CIRCONSTANCES DE

DECOUVERTE ET STRATEGIES EN
UROLOGIE PEDIATRIQUE
I- INTRODUCTION
1- La pathologie des voies urinaires de l’enfant regroupe
schématiquement trois types d’affection
a) Les malfaçons anatomiques congénitales = les plus fréquentes.
b) Les affections acquises = essentiellement représentés par les
lithiases.
c) Les anomalies fonctionnelles parmi lesquelles :
- Les lésions neurologiques sont les plus classiques
- Les troubles de la maturation vésico-sphintérienne sont les
plus récemment individualisés.
2- Les acquisitions récentes de l’urologie pédiatrique portent
essentiellement sur :
a) Un diagnostic de plus en plus précoce des malformations ;
Ceci permet une correction chirurgicale complète très tôt.
N.B. le praticien tient ici un rôle important dans la précocité du
diagnostic.
b) Une meilleure compréhension des troubles fonctionnelles ;
Par exemple les problèmes d’incontinence sont mieux cernés grâce
au développement des explorations urodynamiques. Ainsi toute une
pathologie fonctionnelle se trouve extraite du « tiroir psychologique »
où l’avaient rangé l’incompréhension et le dénuement thérapeutique.
b) L’uroscanner permet actuellement une meilleure exploration des
voies urinaires et a détrôné l’UIV.
II- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE ET STATEGIES
Il est nettement concevable de classer les symptomatologies d’appel
révélatrices d’une uropathie en fonction de l’âge.

A- AVANT LA NAISSANCE
Durant ces dernières années, le développement considérable de l’échographie
obstétricale permet de suspecter certaines anomalies :
- dès la 18ème semaine de grossesse
- et à priori à l’échographie de la 32ème semaine.
Il s’agit essentiellement de distensions rénales :
- soit de nature kystique
- soit en amont d’un obstacle.

L’alerte anténatale :
- a pu dans certains cas très rares, permettre un geste palliatif de drainage in
utéro ;
- mais elle permettra surtout une confirmation et une thérapeutique très
précoce à la naissance.

B- DE LA NAISSANCE A SIX MOIS

Au cours de cette période une anomalie peut être dépistée dans trois
circonstances principales.
1- UN CONTEXTE MALFORMATIF
En effet toute polymalformation mais aussi des malformations isolées telles
que les anomalies :
- anorectales (anus imperforé ou mal perforé)
- faciales (fentes faciales, oreilles anormales)
- cardiaques
- pieds bots, rachidiennes,
 justifie la recherche systématique d’une anomalie associée du tractus urinaire
par l’échographie, la radiologie ou l’uroscanner.

2- UNE MASSE ABDOMINALE

Une tumeur de l’hypochondre (surtout de l’hypochondre droit) palpée en
général de façon fortuite à cet âge, doit évoquer une pathologie rénale
souvent, plus qu’une tumeur vraie. Il s’agit :
- d’une distension par obstacle (hyponéphrose en particulier)
- ou bien d’une dysplasie kystique
C’est dire, l’importance d’une palpation soigneuse et systématique de
l’abdomen chez tout nourrisson; l’échographie abdominale est le premier
complémentaire à demander pour préciser la nature liquide ou solide de la
masse palpée.

3- UN ETAT INFECTIEUX
La fièvre est le dénominateur commun de beaucoup d’affections du
nourrisson parmi lesquelles l’infection urinaire est à évoquer facilement.
L’examen cytobactériologique de l’urine doit donc être réalisé facilement
et avant toute thérapeutique antibiotique devant un état fébrile voire
septicémique chez le nourrisson.

C- DE SIX MOIS A TROIS ANS

Des poussées fébriles à répétition résument la symptomatologie.
En effet à cet âge, le caractère discordant avec la discrétion des signes ORL
doit suffire :
- à faire suspecter une infection urinaire
- à la confirmer par la bactériologie
- et à en chercher la cause par l’imagerie.
N.B. : A ce propos il faut savoir que chez l’enfant toute infection urinaire fébrile
 - est synonyme de pyélonéphrite
- et implique d’emblée, après stérilisation ses urines, un uroscanner (ou
une urographie intraveineuse) et une cysto uretrographie mictionnelle.

D- A PARTIR DE L’AGE DE TROIS ANS

En plus des signes précités s’exprime une symptomatologie fonctionnelle
pouvant motiver à elle seule la consultation.

1- LES DOULEURS ABDOMINALES

* Très fréquents chez les enfants qui les localisent toujours à l’ombilic et font
volontiers craindre une inflammation appendiculaire ;
* Mais cette inflammation appendiculaire une fois éliminée sur avis
chirurgical, il est nécessaire d’évoquer devant la répétition des douleurs une
étiologie urinaire qui sera recherchée par une exploration urinaire suivante :
- une cytobactériologie des urines
- une radiographie de l’abdomen sans préparation
- une échographie abdominale.
Ces examens peu agressifs permettent au moins de ne pas méconnaître :
- un petit rein pyelonéphritique sur reflux,
- une lithiase urinaire,
- une distension pyelocalicielle.

2- DYSURIES ET INCONTINENCES
En effet c’est à partir de cet âge que les parents se soucient :
- de la qualité du jet urinaire de leur enfant du moins chez le garçon
- ainsi que de la propreté diurne et nocturne.

a) Les modifications du jet urinaire

Au mieux les inquiétudes des parents doivent être confirmées par le simple
fait de voir l’enfant uriner, ce qui demande parfois une certaine patience.
* Un jet trop faible peut traduire un obstacle :
- soit anatomique (valve urétrale)
- soit fonctionnel (col vésical ou surtout sphincter strié s’ouvrant mal à la
miction)
 Une débimétrie et une cysto-urétrographie mictionnelle précisent la cause.

* Un jet trop fort peut révéler un méat étroit

Fréquent dans l’hypospadias mineur.
* Un jet bégayant
Traduit une contraction sphinctérienne intermittente contrariant la miction
qui est "hachée" et témoignant d’une dysynergie vésico-sphinctérienne.

b) Les brûlures mictionnelles

* Chez la fille
- fréquentes
- et répondent souvent à une infection urinaire basse avec urétro-cystite.

* Chez le garçon
Les causes sont :
- une balanite par macération sous prépuce rétréci
- ou une méatite érosive banale.

* Chez ces enfants,

L’intensité de la brûlure mictionnelle provoque la pollakiurie accompagnée
ou non :
- de fuites urinaires
- et parfois une rétention aiguë d’urines par crainte.
c) L’incontinence d’urine
* Motif quotidien de consultation en urologie pédiatrique
- certains répondent à une cause organique évidente (épispadias –
neurovessie)
- d’autres sont de diagnostic moins facile (abouchement extra vésical d’un
uretère ectopique)
- la plupart témoignent d’une immaturité vésico-sphinctérienne responsable
d’une vessie dite instable.
* Cliniquement le diagnostic de vessie immature est facile à évoquer.
L’enfant tente de réprimer des contractions vésicales inférieures en croisant
les cuisses en s’accroupissant, et il mouille sa culotte le jour et très souvent la
nuit.
L’évolution spontanée vers la guérison spontanée est plus ou moins longue
et se fait d’abord le jour.
Un traitement anticholinergique permet d’accélérer la guérison.

CONCLUSION
* La pathologie urinaire de l’enfant n’est pas exceptionnelle ; le praticien
joue un rôle essentiel dans le dépistage.
* Si les uropathies infantiles sont nombreuses et variées ; deux doivent être
dépistées de façon impérative et précoce :
- l’infection ascendante du reflux qui justifie une exploration radiologique
complète dès la première infection urinaire
- la dilatation en amont d’une obstruction qui justifie :
* une palpation systématique de l’abdomen chez tout enfant
* et une échographie facile devant toute douleur abdominale.