Tumeurs des voies excrétrices

supérieures et de la vessie
 Tumeurs des voies excrétrices
supérieures et de la vessie
• Anapath :
– carcinome à cellules transitionnelles : 85%
= tumeur urothéliale ou urothéliome
– carcinome épidermoïde : 5%
– adénocarcinome : 1%
– tumeurs bénignes : 10%
Tumeurs urothéliales : généralités (1)

• maladie de tout l’urothélium : des fonds de calices

jusqu’aux premiers cm de l’urètre chez homme et
femme
• lésions multifocales (4 à 20% au moment de la
découverte) et récidivantes
• Voies excrétrices supérieures = du fond des calices
jusqu’au méat urétéral
 Tumeurs urothéliales : généralités (2)
• Localisation des voies excrétrices supérieures : pyélique et
urétérale ++ :
– point de départ : calices, bassinets, uretères
– extension locale :
* intraluminale= lacune,
* en profondeur= striction,
* dans le sinus du rein ou la graisse périurétérale=
infiltration
– extension ganglionnaire : rétropéritoine
– métastases : poumon, foie…..
Tumeurs urothéliales : généralités (3)
• Localisation vésicale :
– extension locale :
intraluminale = lacune,
en profondeur = sous muqueuse, détrusor,
dans le pelvis = infiltration des organes
– extension ganglionnaire : rétropéritoine
– métastases : poumon, foie….
 Tumeurs urothéliales : diagnostic
• Endoscopie : UPR, cystoscopie
• Imagerie :
– Écho : diagnostic d’une lésion vésicale ou rénale. Recherche d’obstacle (urétéro-
hydronéphrose).
– UIV : intérêt pour le haut appareil mais désormais dépassée par URO scanner
– Scanner : idéal pour haut appareil, imparfait pour la vessie. Diagnostic : temps
vasculaire et temps tardif. Intérêt dans le bilan d ’extension.
– IRM : pas de première intention
• Bilan d’opérabilité de certaines lésions vésicales (≥ T3)
• Séquences tardives : moins performante que scanner : effet T2 du Gadolinium
concentré dans les urines
• Séquences d’URO IRM (HASTE, RARE..) : Intérêt dans la localisation d’un
obstacle urétéral
 Sémiologie : échographie

– Vessie +++ : épaississement pariétal sessile ou pédiculé,

signe indirect (hydronéphrose).

– Voies excrétrices sup : diagnostic difficile, tumeur rénale

ou pyélo-urétérale, signe indirect (hydronéphrose)
Lésion rénale infiltrante
Lésion polypoïde des VES (bassinet)
Epaississement plan de la paroi vésicale
Epaississements polypoïdes de la paroi vésicale
caillot déclive dans le fond vésical
Epaississements polypoïdes de la paroi vésicale
Signaux vasculaires au Doppler Couleur
Epaississement polypoïde trigone vésical
Voie endorectale utile
 Sémiologie :
scanner temps vasculaire
• Polype urétéral ou vésical :
– rehaussement de la tumeur : tumeur vascularisée
contrastant avec les urines hypodenses.

T
U

• Lésion intra rénale : lésion infiltrante hypodense par rapport

au parenchyme sain
Polype urétéral ou vésical

IV -
Polype urétéral ou vésical

Contraste positif
 Polype urétéral ou vésical

IV - Contraste positif
Polype urétéral

Contraste positif
Polype vésical

Contraste positif
 Lésion intra rénale

Lésion infiltrante hypodense par rapport au parenchyme sain

 Sémiologie :
UIV ou série tardive au scanner

• Tumeur intra luminale d’origine muqueuse : polype

– Lacunes dans les VES ou la vessie
– signe de Bergman (uretère) = dilatation de
l’uretère en aval de la lacune
 Sémiologie :
UIV ou série tardive au scanner
• Temps excrétoire :
– lacune intra luminale : calice, bassinet, uretère, vessie

T
T
U
Lacune

Polype des VES :

bassinet droit
polypes de l’uretère
gauche

Lacunes
 Lacune

Polype des VES :

bassinet droit
 Lacunes

Polypes des VES :

bassinets droit et gauche
 Lacune

Polype des VES :

bassinet gauche
Signe de Lacune (polype)
Bergman
Dilatation d’aval
Polype vésical

Lacune
Polype vésical

Lacune

Vessie : attention si remplissage excessif à l’UIV et au scanner

=> Non visibilité des petits polypes
Polype vésical

Lacune
Polype vésical
Lacune
 Tumeur vésicale

Temps portal Temps tardif

Rehaussement
Lacune
 Sémiologie :
UIV ou série tardive au scanner

Tumeur engainante : striction

Sténose
Amputation d’un calice
Obstacle voire rein muet
 Sténose

Striction
amputation

Striction
sténose

sténose
striction
Obstacle : hydronéphrose gauche
Obstacle : hydronéphrose gauche
 Classification TNM
Cancer de la vessie : stade T
T0 : pas de tumeur décelable
Tis : carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)
Ta : carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale)
T1 : Tumeur franchissant la membrane basale et envahissant le chorion
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
T2 : tumeur envahissant le détrusor
• A : envahissement superficiel (moitié interne)
• B : envahissement profond (moitié externe)
T3 : Tumeur envahissant la totalité du muscle avec atteinte de la graisse périvésicale
• A : atteinte microscopique
• B : atteinte macroscopique
T4 : tumeur envahissant les structures de voisinage
• A : atteinte des organes avoisinants
• B : atteinte de la paroi pelvienne ou abdominale
 Classification TNM
Cancer de la vessie : stade T

• Tumeur superficielle : n’atteint pas le

détrusor : T0, Tis, Ta, T1
• Tumeur profonde : atteint voire dépasse le
détrusor : T2 à T4

• Différenciation superficiel vs profond :

importante car pronostique

RTUV = résection
transurétrale de vessie et
analyse anapath des
copeaux
 RTUV

Tumeur
Tumeur profonde
superficielle

Pas de bilan d’extension Bilan d’extension

Recherche 2ème localisation aux VES

uroscanner
 Bilan d’extension : tumeur profonde
Stade T

– Indication imagerie : grosse tumeur T3 ou T4 = Bilan d’opérabilité

• Extension macroscopique périvésicale : T3a vs T3b
– Recherche de nodules (1 cm et +) dans la graisse périvésicale
– Attention aux images « en flammèche » (post RTUV) = faux +
• Atteinte des organes environnants : T4

Faire une IRM du pelvis

 Bilan d’extension : tumeur profonde
Stade T

• IRM du pelvis :
– Séquences T2, T1 (plans
multiples) +/- Séquences
dynamiques après
gadolinium
– T3 ou T4
– Bilan d’opérabilité

Extension digestive = T4
 Cancer vessie : scanner

• Atteinte périvésicale : T3 ?
– Attention aux
remaniements post RTUV
= faux +
 Classification TNM
Cancer de vessie : stade N

• N0 : absence d’adénopathie régionale.

• N1 : adénopathie unique et homolatérale à la tumeur < 2 cm.
• N2 : adénopathie unique de 2 à 5 cm ou multiple < 5 cm.
• N3 : adénopathie > 5 cm unique ou multiple.
 Imagerie du stade N vessie
• Taille : adénomégalie ?
– Amélioration fiabilité avec coupes fines
– Thorax :
• analyse du petit axe : limite 10 mm
– Abdomen :
• analyse du grand axe : limite 10 mm
– Pelvis :
• analyse du grand axe : de 6 à 9 mm (iliaque int, ext,
primitif)
• Forme du ganglion : ovale, arrondie
• Contenu : centre graisseux, comparaison avec tumeur primitive.
 Imagerie du stade N vessie
• Scanner :
– Méthode actuelle imparfaite (Se ≅ 80%, Sp ≅ 90%)
– Analyse morphologique (fonctionnalité = 0)
– Risques d’erreurs :
• faux + (inflammation)
• faux – (micrométastases)
– Nécessité d’optimisation +++ :
• Coupes fines
• Analyse multiplanaire taille, forme, densité
• Confrontation avec tumeur primitive
 Imagerie du stade N vessie

• Localisation des ganglions N + :

– Pas de gg « sentinelle »
– Localisation préférentielle mais non systématique : (iliaque
externe sous veineux)
 Imagerie du stade N vessie

Cancer vessie : adénomégalie iliaque externe sous veineuse gauche

 Classification TNM
stade M Vessie

• M0 ou M1
• Localisations à distance
• Exclusion des organes avoisinants (T4)
• Diffusions préférentielles :
– poumon, foie, cerveau
 Classification TNM
stade M Vessie

• Examen systématique :
– Scanner TAP

• Si symptômes évocateurs : autres examens

– scanner cérébral, scintigraphie osseuse, IRM rachis ….
Synthèse : bilan extension cancer de vessie

• Uniquement tumeur profonde

• Bilan d’extension locale = IRM (stades T3 ou T4)
– Stade T (+/- N pelvien)
– Bilan d’opérabilité
• Bilan d’extension ganglionnaire (N) et métastatique (M) = scanner TAP
– Stades N et M
– Autres localisations tumorales aux VES
Localisation aux VES
 Cancer de vessie : traitement
• Degré d’envahissement :
– Tumeur superficielle : RTUV itérative +/- instillations
– Tumeur profonde : traitement radical si possible
• Chirurgie :
–vessie : cystectomie partielle ou totale (Bricker
ou Camey)
• Chimiothérapie : si envahissement ou métas
 Suivi post thérapeutique
• Type de traitement
• Gravité (TNM ou pTNM, autres…)
• Caractéristiques :
– Durée
– Rythme
– Examens à pratiquer
• Intérêt :
– Diagnostiquer et traiter le plus tôt possible une récidive
locale ou à distance
 Surveillance :
cancer de vessie

• Tumeur superficielle :
– Durée = 15 ans
– Cystoscopie tous les 3 à 6 mois / 2ans puis tous les ans : résections
itératives, instillations.
– recherche 2ème loc (uroscanner / 2ans)

• Tumeur infiltrante : surveillance après cystectomie :

– Durée = 10 ans (récidives tardives possibles)
– Scanner TAP : tous les 6 mois / 2 ans puis tous les ans.
– recherche 2ème loc (uroscanner / 2ans)
Néo-vessie de type BRICKER
Aspect post opératoire

Néo-vessie de type CAMEY

 Classification TNM
Tumeur des VES : stade T
T0 : pas de tumeur décelable
Tis : carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)
Ta : carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale)
T1 : Tumeur franchissant la membrane basale et envahissant le chorion :
A : tumeur n’atteignant pas la musculaire muqueuse
B : tumeur dépassant la musculaire muqueuse

T2 : tumeur envahissant le muscle

T3 : Tumeur envahissant la totalité du muscle avec atteinte de la graisse environnante

(péripyélique ou périurétérale) ou le parenchyme rénal.
• A : atteinte microscopique
• B : atteinte macroscopique

T4 : tumeur envahissant les structures et organes de voisinage ou la graisse périrénale au

travers du rein.
 Classification TNM
Tumeur des VES : stade N

• N0 : absence d’adénopathie régionale.

• N1 : adénopathie unique < ou = à 2 cm.
• N2 : adénopathie unique de > à 2 cm et < ou = à 5 cm ou
multiples < ou = à 5 cm.
• N3 : adénopathie > 5 cm unique ou multiple.
 Classification TNM
Stade M Tumeur des VES

• Mx : diffusion non évaluée

• M0 : absence de métastase à distance
• M1 : présence de métastase(s) à distance

• Exclusion des organes avoisinants (T4)

• Diffusions préférentielles :
– poumon, foie, cerveau
Diagnostic-bilan extension Tumeur des VES

• Diganostic :
– Cytologie urinaire et Uroscanner de première intention
– UPR ou urétéroscopie souple de seconde intention
• Bilan d’extension loco régional et à distance (TNM)
– Scanner TAP
Tumeur urothéliale intra rénale
Tumeur urothéliale dans un calice
 Tumeur urothéliale du bassinet

21
juin
2012

05
Dec
2013
 Tumeurs des VES : traitement

• Chirurgie :
–Néphrourétérectomie totale (référence)
–Urétérectomie segmentaire ou traitement
enurologique (urétéroscopie souple) si tumeur à faible
risque.
• Chimiothérapie : si envahissement T3 ou T4, N+ ou M+
 Surveillance :
Tumeur des VES
• Après NUT : Durée = 5 ans au moins
– Tumeur superficielle :
• Cystoscopie/cytologie urinaire à 3 mois puis tous les ans
• Uroscanner tous les ans
– Tumeur infiltrante :
• Cystoscopie/cytologie urinaire à 3 mois puis tous les ans
• Uroscanner tous 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans

• Après traitement conservateur : Durée = 5 ans au moins

• Cytologie, uroscanner à 3 mois puis 6 mois puis tous les ans.