Gynécologie-Obstétrique

Dr Tabouri

- Les Tumeurs sont :

✓ Prolifération de cellules nouvelles composant un tissu pathologique.
✓ Résultat d’une activité anormale de ces cellules, qui se poursuit sans raison apparente, les
cellules ayant tendance à persister ou à augmenter de volume.
✓ Cette prolifération aboutit à une augmentation du volume d’un organe ou d’une partie de
l’organe ce qui traduit la présence du processus pathologique.
✓ L’accroissement, au développement de tissu nouveau qu’il soit bénin ou malin.
- On distingue 2 types de tumeurs :
✓ Tumeurs Bénignes
✓ Tumeurs malignes

Les tumeurs bénignes

- Ce sont des tumeurs localisées, circonscrites et ne se généralisant pas (sans métastases).

- Elles refoulent simplement les tissus de voisinage sans les envahir et présentent donc un volume limité
- Ces tumeurs n’occasionnent habituellement pas de problèmes pathologiques chez le patient.
- Parmi les tumeurs bénignes, on peut citer par exemple :
✓ Les kystes
o Kyste séreux : paroi mince- liquide citrin- pas végétations
o Kyste mucoïde : liquide séreux épais visqueux
o Kyste dermoïde : substance pâteuse avec débris os, cartilage, poil, dent
o Kyste endométrioide : liquide épais, marron chocolat
✓ Les lipomes constitués de tissu graisseux
✓ Les fibromes (tumeurs dures)
✓ Les verrues
✓ Tumeur solide à paroi homogène : fibrome/thécome

- Tumeurs en apparence malignes :

✓ Kyste présentant des végétations intra –ou extra kystiques, multiloculaires
✓ Tumeur adhérente aux organes pelviens.

Tumeurs malignes

- Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide.

- Elles donnent naissance à une dissémination tumorale à distance (surtout par voie lymphatique et
sanguine) avec éclosion
- Développement de tumeurs secondaires dans d’autres viscères : les métastases.
- Tendance à récidiver après éradication locale.
- L’évolution, en l’absence de traitement, se fait spontanément vers la mort.

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 Le Cancer de L’ovaire

1. Epidémiologie Descriptive
- Âge : Selon le type histologique
✓ Tumeurs germinales : 15 -25 ans.
✓ Tumeurs épithéliales : 50- 60 ans.

2. Epidémiologie Analytique :
2.1. Facteurs endogènes :
Facteurs hormonaux = ovulation :
- Longue vie génitale : puberté précoce/ménopause tardive.
- Nulliparité/ infertilité.
- Age tardif de la 1 è grossesse.
- Inducteurs d’ovulation.
- Traitement hormonal substitutif.
Plus le nombre d’ovulation est grand plus le risque de cancer de l’ovaire est grand.

Facteurs héréditaires :
- Mutations génétiques :
✓ 8 à 12% (Syndrome de prédisposition aux cancers du sein et de l’ovaire par mutation du BRCA)
dont le RR = 4
✓ 2 à 4% entrent dans le cadre de syndrome de Lynch (MMR)
- Une prédisposition évoquée devant :
✓ Âge précoce : 25-35 ans.
✓ Association de plusieurs cancers : (sein, endomètre, colon).
✓ Parente 1er degré atteinte d’un cancer de : l’ovaire, sein, endomètre, colon.

2.2. Facteurs exogènes :

- Alimentation riche en graisses et protéines animales et pauvre en fibres.
- Exposition aux herbicides (triazine).
- Exposition au talc.
- Irradiation pelvienne.
- Obésité, HTA, diabète.

Rôle protecteur :
- Contraceptifs oestroprogestatifs oraux surtout si débutés à 25ans et une durée > 5
ans
- Antécédents de ligatures tubaires, hystérectomie même conservatrice.
- Allaitement.
- Cycles menstruels irréguliers surtout si anovulatoires.
- Multiparité.

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 3. Dépistage et prévention :
- Le dépistage Individuel : femme à risque via la consultation d'oncologie génétique.
- Pas de dépistage de masse

Carcinogénèse
Invaginations kystiques dans le stroma
Tumeur bénigne
Potentiel dégénératif mal limité
Carcinome invasif
Maladie métastatique

A. Diagnostic positif :
1. Circonstances de découverte :
- Fortuite (échographie pelvienne) :25 % des cas.
- Signes digestifs : 70 %
✓ Douleur s abdominales vagues + troubles du transit +pesanteur abdominale.
✓ Augmentation du volume de l’abdomen due à la tumeur ou à l’ascite : tardif.
- Signes gynécologiques : 35%
✓ Aménorrhée : dysfonctionnement hormonal.
✓ Ménométrorragie : envahissement de l’endomètre.
✓ Algies pelviennes vagues.
- Signes généraux : 15%
✓ Altération d’état général, amaigrissement et anémie.

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- Complications :
✓ Aigues : torsion, hémorragie intra tumorale, rupture ovarienne, infection.
✓ Chronique :
o Compression urinaire : (pollakiurie, retentions d'urine)
o Veineuse (jambes lourdes, varices, phlébite, OMI par compression des veines iliaques)
o Rectale (épreinte et ténesmes).
- Pleurésie métastatique location à droite
- Syndrome paranéoplasique : rare

2. Etude clinique :
❖ Interrogatoire : antécédents personnels et familiaux.
❖ Examen clinique :
- Examen abdominopelvien :
✓ Inspection : augmentation du volume de l'abdomen
✓ Palpation : masse pelvienne (nombre, consistance, fixité).
✓ Percussion : matité déclive (ascite souvent volumineuse).
- Examen gynécologique :
✓ Examen au spéculum : col sain parois dévié d'un côté ou ascensionné.
✓ TV : masse latéro-utérine limitée au début, arrondie, rénitente, séparée de l’utérus par un
sillon, peut être mobilisée sans faire bouger l’utérus.
✓ TR : tumeur enclavée dans le cul de sac de Douglas et apprécie la fixation pelvienne.
✓ TV+TR : la cloison recto vaginale.
- Examen général :
✓ Aires ganglionnaires : sus claviculaire, inguinale et crurale.
✓ Seins : tumeur associée.
✓ Autres appareils (Surtout si signes d’appel)

3. Examens paracliniques :
❖ Imagerie :
A. Échographie pelvienne : sus pubienne et Endovaginale :
- La technique et phase du cycle chez la femme non ménopausée.
- Permet de visualiser la Lésion et son :
✓ Caractère : unique ou bilatéral.
✓ Taille et structure : (liquidienne pure, solide, mixte, homogène ou hétérogène).
✓ En cas de kyste : l'épaisseur des parois, présences de septa unique ou multiples, la présence de
papilles ou de végétation endokystique ou exo kystique.
✓ Signes associés : épanchement de Douglas, ascite, adénopathie, retentissement sur les cavités
rénales.
- Echodoppler couleur : vascularisation et index de pulsatilité.

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 Les critères de malignité de masses ovariennes suspectes sont :
✓ Paroi épaisse nodulaire irrégulière.
✓ Cloisons, surtout si épaisses > 3 mm irrégulières.
✓ Végétations surtout si > 3 mm.
✓ Ascite.
✓ Bilatéralité des lésions.
✓ V > 500 cc, taille > 5 cm.
✓ Consistance solide majoritaire.
✓ Flux doppler artériel au sein des portions solides.
✓ Diminution de l’index de pulsatilité.

B. TDM abdomino-pelvienne :
- Masse de grande taille posant un problème de son origine.
C. IRM abdominopelvienne :
- Indications :
✓ Femme enceinte, obèse
✓ Masse de grande taille.
✓ Kystes dermoïdes et des kystes endométriosiques

❖ Biologie :
- Marqueurs tumoraux :
✓ CA125 :
o Non spécifique mais très sensible.
o Reflète l’atteinte de péritoine.
o Intérêt diagnostic (mucineuses), de pronostic et surveillance.
✓ Autres marqueurs : -
o ACE / CA19.9 : tumeurs mucineuses.
o BHCG / AFP : tumeurs germinales.
o Œstradiol : tumeurs sécrétantes.
o Inhibine A/B : tumeurs de granulosa.

❖ Examen cytologique :
- L’épanchement péritonéal ou de cul de sac de Douglas : diagnostic de malignité avec la précision de
cellules malignes

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 B. Diagnostic de certitude :
❖ Cœlioscopie :
- Biopsie avec examen extemporané.
- CI : tumeur volumineuse, ascite de grande abondance, carcinose péritonéale et adhérences.
- Prélèvement et étude anapath
❖ Laparotomie exploratrice :
- Établi correctement le diagnostic de cancer de l'ovaire.

C. Diagnostic différentiel :
- Kystes fonctionnels de l'ovaire - GEU.
- Syndrome de l'ovaire poly kystique. - Torsion annexielle.
- Léiomyome, kystes dermoïdes, - Hydrosalpinx
endométriome. - Tumeurs de Krukenberg

BILAN D’EXTENTION :
1. Clinique : à la recherche de :
- Ascite : matité déclive dans les flancs
- Nodules de carcinose.
- Hépatomégalie métastatique.
- Pleurésie métastatique.
- Adénopathies inguino-crurales et sus claviculaire gauche
2. Paraclinique :
❖ TDM abdomino-pelvienne :
- Diagnostic de localisation péritonéale (péritoine pelvien, mésentère, gouttière pariéto-colique, coupole
diaphragmatique, petit épiploon) sous forme de nodule, épaississement linéaire, masse épiploïque.
- Extension aux organes de voisinage.
- Statu ganglionnaire : Adénopathie pelvienne et para-aortique.
❖ TDM thoracique :
- Épanchement pleural, localisations secondaires pulmonaire.
❖ cysto-rectoscopie: si symptômes.

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 BILAN PRE-THERAPEUTIQUE :
1. Clinique : OMS.
2. Biologique :
✓ Bilan nutritionnel : protidémie, albuminémie, ionogramme sanguin.
✓ Bilan rénale et hépatique.
✓ Bilan d'hémostase, NFS complète, groupage sanguin et sérologie.
✓ Marqueurs tumoraux.
3. Evaluation de la fonction cardio-respiratoire
4. Audiogramme : (Risque de surdité par les sels de platine utilisé dans la chimiothérapie)
FACTEURS PRONOSTIQUES :
- Le stade d'extension tumorale.
- Type histologique : tumeurs mucineuses ou à cellule claire =mauvais
pronostic.
- Degré de différenciation cellulaire.
Facteurs liés à la tumeur - Taux C125 (cinétique) : absence de normalisation après 3 cures de
chimiothérapie => mauvais pronostic.
- Volume du reliquat tumoral après chirurgie (> 1cm = mauvais
pronostic).
- Intervalle libre.

Facteurs liés à la patiente - L’état général (indice de performances).

- Âge moins de 40 ans : bon pronostic.

TRAITEMENT :
- Buts :
✓ Curatif : Stade précoce
✓ Palliatif : Stade avancé
- Les moyens :
✓ Traitement spécifique :
o Chirurgie
o Chimiothérapie
o Thérapie ciblée
✓ Traitement symptomatique
I. Traitement spécifique
1. La chirurgie :
- Intérêts :
✓ Diagnostic et stadification.
✓ Thérapeutique : curatif ou palliatif.
✓ Pronostic et surveillance.
- On qualifie la chirurgie de :
✓ Complète : lorsque le résidu tumoral postopératoire est nul ;
✓ Optimale : quand le résidu tumoral est inférieur à 1 cm ;
✓ Sub-optimale : quand le résidu est supérieur à 1 cm ;
✓ Palliative : quand aucun geste d'exérèse ne peut être réalisé.

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- Types de chirurgie :
✓ Exérèse de stadification complète : stade précoce
✓ Chirurgie conservatrice.
✓ Chirurgie de réduction tumorale
✓ Chirurgie palliative

❖ Exérèse de stadification complète :

- Annexectomie bilatérale et hystérectomie totale
- Une stadification complète doit être réalisée sous réserve des conditions d’opérabilité et doit
comporter au minimum :
✓ Une cytologie péritonéale
✓ Des biopsies péritonéales multifocales incluant des biopsies des deux coupoles
diaphragmatiques
- Une omentectomie
- Une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale
- Une appendicectomie surtout dans les formes mucineuses

❖ Chirurgie conservatrice :
- Chez la femme désirant une grossesse ; patiente parfaitement consentante à une surveillance
régulière : Stade IA, IB, grade 1 et2, cancer non à cellules claires.
- On réalise une stadification complète
✓ Si la tumeur est unilatérale : annexectomie unilatérale et vérification de l'ovaire
controlatérale.
✓ Si la tumeur est bilatérale : annexectomie bilatérale.
- Conservation de l'utérus dans la cavité doit être vérifié par hystéroscopie et curetage.
- Après les enfants désirés (ou après 40 ans en absence de grossesse est recommandée après discussion
avec la patiente) : Hystérectomie totale avec annexectomie controlatéral

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 ❖ Chirurgie palliative : colostomie/néphrostomie.
- Complications de la chirurgie :
✓ Plaies vasculo-nerveuses ou organiques
✓ Fistules digestives et urinaires.
✓ Péritonite, abcès.

2. Traitements médicaux :
A. Chimiothérapie :
- Un standard de Carboplatine-paclitaxel toutes les 3 semaines
- Les options :
✓ Schémas hebdomadaires
✓ Voie intra-péritonéale
❖ Autres modalités de la chimiothérapie :
Chimiothérapie intra péritonéale (standard ou hyperthermique) :
- PAXLITAXEL 135 mg/ m² 24h j1 + CDDP 75 mg/ m² IV j2 ou CDDP 100mg /m² IP j2 + PAXLITAXEL 60mg/
m² IP j8 en 6 cycles.
- Réalisée par équipe chirurgicale expérimentée.
- La chimiothérapie est diluée dans plusieurs litres de liquide qui va être chauffé à 42°C. Ce liquide
circule ensuite dans l’abdomen du patient pour une durée variant de 30 à 90 minutes en fonction du
protocole décidé par l’équipe médicale. Tous les viscères (organes contenus dans la cavité péritonéale)
et la paroi de l’abdomen sont ainsi baignés par la chimiothérapie

❖ Place de la chimiothérapie curative :

1. Chimiothérapie néoadjuvante :
- Indiquée lorsque la chirurgie initiale ne peut être optimale.
- Permet de réduire le volume tumoral.
- Permet une chirurgie d’intervalle.
- Généralement 3-6 cures
2. Chimiothérapie adjuvante :
- Après chirurgie optimale.
- Traite la maladie microstatique.
- Améliore la SG et SSP
- Protocole : Carboplatine-Paclitaxel.

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 ❖ Place de la chimiothérapie palliative :
- Buts :
✓ Traite la maladie métastatique.
✓ Augmente la SG et améliore la qualité de vie.
- Choix thérapeutique : basé sur état général et intervalle libre.
✓ Première ligne : taxane + sel de platine.
✓ Deuxième ligne : selon l’intervalle libre
- Sensibilité au platine : IL plus de12 mois
- Sensibilité partielle au platine : IL de 6 - 12 mois.
- Résistance au platine : IL mois de 6 mois.
- Platine réfractaire : progression sous platine.

B. Thérapie ciblée :
- Bevacizumab anticorps monoclonal ciblant l‘ Angiogènese
- Première ligne métastatique +carbo + paclitaxel

II. Traitement symptomatique

- Des effets secondaires des traitements spécifiques : Anémie, neutropénie fébrile, vomissements,
diarrhées, HTA, Sd Hémorragique….
- Décompensations des pathologies préexistantes
- Prévenir les complications des métastases
- TRT de la Douleur

III. Support psychologique

- De la patiente et de son entourage
- Détecter précocement une dépression

SURVEILLANCE :
- Moyens :
✓ Clinique : examen général + TP.
✓ Biologique : marqueurs tumoraux.
✓ Radiologiques :
o Échographie ou TDM pelvienne.
o TTX ou TDM thoracique.
- Rythme :
✓ Examen clinique + marqueur biologique :
o Tous les 2 mois pendant 1 an.
o Tous les 3 mois pendant 2 ans.
o Tous les 6 mois pendant 2 ans.
o Tous les ans à partir de 5 ans.
✓ Examens radiologiques : en cas de symptomatologie

10 | P a g e
 SURVIE ET PRONOSTIC :
- Survie et pronostic : survie à 5 ans
- Au total : survie à 5 ans : 30 à 39 %
- Globalement, les tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire constituent des tumeurs de mauvais PC.

CONCLUSION :
- Le cancer de l’ovaire reste de mauvais pronostic.
- Découvert dans 2/3 des cas à un stade avancé.
- Y penser devant des troubles abdominaux persistant chez une femme de 50ans (Echographie
endovaginale)
- Rôle important de la chirurgie optimale dans l’amélioration du pronostic.

11 | P a g e