Les Masses Pelviennes

Dr AMIRI H E
 Plan:
• Introduction
• Rappel Anatomique
• Définition
• Démarche diagnostique
• Etiologies
• Prise en charge
Rappel Anatomique
Organes Pelviens:
 Definitions

Augmentation du volume des

organes pelviens : utérus,
annexes, intestins , vessie et
espace rétropéritonéal
 APPROCHE DIAGNOSTIC

1. Interrogatoire
2. Examen clinique
3. Examens complémentaires
 Interrogatoire
• Âge +++
• Symptômes (et évolution) PRESSION‐DOULEUR à
rechercher. Relation au cycle menstruel
• ATCD (chirugicaux‐médicaux‐gynéco‐sexuels)
- DDR ++++
– Contraception
– Hx infertilité (endometriose‐Hydrosalpinx)
 Interrogatoire
– Facteurs de risques “adhérentiels”
– Nulliparité
– SAIGNEMENT ASSOCIÉ (grossesse‐patho
endométriale)
• ATCD FAMILIAUX (néoplasies familiales ‐ sein,
ovaire,endomètre, GI)
• Symptômes associés (Fièvre, État général)
• Symptômes urinaires et digestifs
 Examen clinique
Etat général, température
Examen des seins
Abdomen: ascite, masse+++( caractères
sémiologiques)
Palpation des aires ganglionnaires
Examen gynécologique: +++
 Examen clinique
• Un utérus globalement augmenté de volume:
- Il faut savoir reconnaître un utérus gravide
augmenté de volume et mou dans un contexte
de retard de règles.
- Il en précise les dimensions
- Il note la régularité des contours ou l'existence
de voussures qui déforment ces contours
 Examen clinique
 une masse latéro-utérine
dépendante de l'utérus :
Sans sillon de séparation
Les mouvements imprimés au
col par les doigts vaginaux
sont transmis à la main
abdominale
le TV précise sa taille, et la
régularité de ses contours
• Une masse latéro-utérine
indépendante de l’utérus
Avec sillon de séparation car
elle est séparée de lui par
un sillon et qu'elle ne
transmet pas à la main
abdominale les
mouvements imprimés au
col utérin par les doigts
vaginaux
 Examen clinique
• une masse du cul-de-sac de Douglas :
- soit fixée et aux contours mal limités un
cancer de l'ovaire, digestif ou endometriose
- soit régulière, plus ou moins mobile, lésion
bénigne prolabée dans le douglas
- A ne pas confondre avec un fécalome
(lavement
 Examen clinique
• TR: masse ou nodules

• Examen des membres inférieurs

 Examens complémentaires
Examens systématiques en 1ère intention (à
savoir)
– hCG plasmatiques quantitatifs: recherche une
grossesse / élimine une GEU +++
– Echographie pelvienne abdo/endovaginale: GEU /
pathologie annexielle, etc.
 Examens complémentaires
Examen selon le contexte clinique
-Si patiente fébrile : NFS-CRP / hémocultures / plts
locaux / ECBU / bilan IST
– Si hémorragie génitale: NFS-P / hémostase: TP-
TCA, etc.
– Marqueurs tumoraux
• CA 125
• CA 19/9
• ACE
• CA 15/3
 Examens complémentaires
- Pour préciser la masse:
L’hystérosalpingographie
Elle recherche une masse intracavitaire, des
modifications de la cavitaire utérine
Scanner abdomino-pelvien
• Analyse les relations de la masse avec les
organes voisinages.
• L’état des noeuds lymphatiques
 Examens complémentaires
L’imagerie de résonance nucléaire (IRM)
• Imagerie dans les trois dimensions : sagittales,
axiales, frontales.
• Analyse les caractéristiques physiques : liquide
ou solide.
 Examens complémentaires
L’endoscopie
• La coelioscopie diagnostique:
Elle permet de classer, de préciser le stade, l’extension intra-péritonéale de la
tuméfaction :
la biopsie pour l’examen histologique
les prélèvements péritonéaux et bactériologiques
• L’hystéroscopie
Elle recherche une pathologie endométriale ou tumeur sous
muqueuse.
 Etiologies
Extra-gynécologiques Gynécologiques

Urologiques Utérines

Gastro- Tubaires/
intestinales paratubaires

Pariétales et
Ovariennes
péritonéales
 Causes extra-gynécologiques:
• Causes urologiques:
-Globe vésical
-Tumeur vésicale (seulement si avancée)
-Kyste ou tumeur de l’ouraque
-Rein pelvien
• Causes gastro-intestinales:
-Abcès appendiculaire
-Diverticulose
-Fécalome
-Carcinome du caecum, sigmoïde ou de l’appendice
-Textilome
• Causes pariétales et péritonéales:
-Kyste d’inclusion péritonéal
-Adhérences
Causes Gynécologiques:
 Masse pelvienne par fréquence et groupe d’âge

nfance Pré Adolescence Reproducti- Péri- ménopause

puberté ve ménopau-
se
Kyste Kyste Kyste Kyste fibrome Tumeur
Fonctionnel Fonctionnel Fonctionnel Fonctionnel ovarien

Dysgermino Dysgermin Grossesse Grossesse Tumeur Kyste

me ome d’origine Fonctionnel
épithélium
Dermoïde fibrome Kyste Tumeur GI
Fonctionnel
Obstruction Tumeur Métastases
vaginal ou d’origine
anomalies épithélium
utérines (ovaire)
Tumeur
d’origine
 Masse pelvienne
• Néonatal

• Découverte lors d’un examen, secondaire à la

stimulation des ovaires néonatales par les hormones
maternelles.

– Kystes folliculaires
 Masses pelviennes
Quelques mois après la naissance
• Kystes fonctionels sont rares et leur découverte
devrait évoquer la possibilité d’un processus
néoplasique.
• Tumeur de Wilms
• Neuroblastome
• Anomalies gastro-intestinal

• La majorité des tumeurs gynécologiques sont

d’origine germinale
 Masses pelviennes
ADOLESCENCE

• Anomalies du développement Mullérien

peuvent causer des obstructions de
l’appareil reproducteur.

• Hématocolpos/hématomètre
 Masses pelvienne
ADOLESCENCE

Grossesse
Intra-utérine
Extra-utérine (ectopique)

Dans ce groupe d’âge, la majorité des masses seront des

kystes fonctionels.

• Tumeurs : plus commun sera le kyste dermoïde ou

tératome bénin.

• Dysgerminome et les tératomes néoplasiques sont

moins commun.
 Masses pelvienne
(ADOLESCENCE)
TÉRATOME BÉNIN
• 5 à 10 cm de diamètre
• 15 % seront bilatérals
• Prend naissance dans la lignée des cellules
souches multipotentes.
• Peut contenir plusieurs types de cellules et
tissus incluant des dents, du cartilage, des
cheveux, du fluide sébacé, etc…
 MASSE PELVIENNE
Age de procréation
Grossesse
INTRA-UTÉRINE
EXTRA-UTÉRINE
Facteurs de risques
Salpingite infectueuse
Histoire de grossesse ectopique
Chirurgie tubaire
Techniques de reproduction assisté
Endométriose, cigarette, progestérone,
stérilet
 MASSE PELVIENNE
(Age de procréation)
LÉIOMYOME (FIBRÔME)
• 30 % de toutes les masses – 99.9 % sont
bénignes

• Risque trois fois plus élevé chez les Afro-

Américains et les Asiatiques

• Léiomyosarcome (<0,1 %) - rare.

 MASSE PELVIENNE
(Age de procréation)
MASSES ANNEXIALE
Les plus communes sont d’origine ovarienne et sont
des kystes ovariens fonctionels.
-CYSTADÉNOME
Le type le plus commun, suivi par les dermoïdes
-Endométriome, kyste hémorragique
-Torsion ovarienne
-Hydrosalpynx
-Infectieus processus
Salpingite
Abcès tubo-ovarien
 MASSE PELVIENNE
(Age de procréation)
CANCER OVARIEN
Très rare avant 40, mais le
diagnostic devrait être considéré
 MASSES PELVIENNES

PÉRIMENOPAUSIQUE ET POSTMÉNOPAUSIQUE

• La possibilité d’une tumeur maligne augmente avec l’âge

• Dans ce groupe, les masses annexiales sont encore plus

fréquemment bénignes, mais le risque de néoplasie augmente

• Des kystes fonctionels peuvent être observés mais mérite une

attention spéciale après la ménopause

• La possibilité d’une masse d’autre origine doit être considérée

 CARACTÉRISTIQUES ASSOCIÉES AUX
MALADIES ANNEXIELLES BÉNIGNES vs
MALIGNES

BÉNIGNES MALIGNES

Âge de la Procréation Prépubère, péri et

patiente postménoposique

Localisation Unilatérale Bilatérale

Consistance Kystique Solide ou mixte

Taille < 5 cm > 5 cm

Forme Lisse Irrégulière

Mobilité Bouge librement Fixe

Douleur Présente Absente

Ascites Rares Communes

Nodules Rares Communs

péritonéaux
Résultats Simple kyste Complex solide kystique
échographiqu Parois minces mixte, projections
es papillaires, nodularité
Indice de >1 <1
pulsabilité
Doppler
Indices de risques de malignité
INDICE DE RISQUE DE MALIGNITÉ

• RMI > 200 ------> Consultation Gynéco-

oncologie

Tingulstad et al., The Risk of Malignacy Index to Evaluate Potential Ovarian Cancers in Local Hospitals, BJOG,
1999;93:448-52
 IMPRESSION ET CONDUITE
THÉRAPEUTIQUE
• Si myome asymptomatique==== abstention
• Si myome+ ménorragie === TRT progestatif
• Si résistance au TRT ou >8cm==== myomectomie
Si GEU: TRT médical score de Fernandez <13
TRT chir si score >= 13
Si hydrosalpinx : ATB
• Si KO fonctionnel: abstention et refaire l’écho après 6
semaines
• Si KO organique: exérèse
• Si néoplasie ovarienne:
 conclusion
• Les masses pelviennes sont un problème
fréquent chez la femme
• On doit éliminer d’abord le cancer!
• L’approche est clinique selon l’âge de la
patiente, les facteurs de risque et les
caractéristiques échographiques