5/28/2013

Hernies parietales de l’enfant

Hernie inguinale
• pathologie liée à la persistance
du canal péritonéo-vaginal
• le plus souvent bénigne,
mais risque d’étranglement
herniaire -> risque de nécrose
d’intestin ou des gonades
• 1-4% des enfants, plus fréquente sur le cote droite
• 50% se manifestent avant de l’age d’1 an
• 85% des cas chez les garçons
• Terrain particulier: prématurité, dérivation ventriculo-
péritonéale, maladies (Ehlers-Danlos, Marfan,
mucopolysaccharidose)

Embryologie

• évagination du péritoine dans le canal - canal péritonéo-vaginal -

à la fin du 3eme mois
• L’évagination accompagne le gubernaculum testis chez le garçon
-> canal péritonéo-vaginal;
• L’évagination chez la fille
accompagne le ligament
rond -> canal du Nuck

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• Chez le garçon

• la migration du testicule - à partir du 5eme mois de grossesse, en

arrière du canal péritonéo-vaginal
• en fin de grossesse->premier mois de vie - résorption du canal
péritonéo-vaginal sur tout son trajet inguinal, ne laisant que la
vaginale testiculaire
• Absence du fermeture du canal péritonéo-vaginal:
- hernie inguino-scrotale par persistance du canal péritonéo-vaginal
large et total
- hernie inguinale par persistance du canal péritonéo-vaginal large,
mais perméable seulement dans la partie proximale
- hydrocèle communicante par persistance du canal péritonéo-
vaginal fin et total
- kyste du cordon communicant par persistance du canal péritonéo-
vaginal fin et total - le liquide péritonéal distend la partie terminale
du cordon
- hernie inguinal et hydrocèle par persistance d’un du canal
péritonéo-vaginal large dans la partie proximale et fin dans la partie
distale

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• Chez la fille

• le canal de Nuck se résorbe à la fin du grossesse->

premières mois de vie
• La persistance du canal de Nuck:
- hernie inguinale - persistance du canal de Nuck
large - avant de l’age d’1 an hernie de l’ovaire (le
plus souvent); après l’age d’1 an hernie à contenu
intestinal
- kyste du canal de Nuck par persistance du canal de
Nuck fin (très rare)

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• Dgs positif
• Garçon: - tuméfaction inguinale ou inguino-scrotale, arrondie,
molle, indolore, intermittente
- réduction soit spontanément, soit par taxis - pression vers le haut et
en dehors (axe du canal inguinal)
- impulsion aux cris ou à la toux
- testicule homolatérale palpé dans la bourse
- parfois impossible d’évidentier l’hernie durant l’examen local

• Fille: - nouveau-née/nourrisson - hernie de l’ovaire fréquente

- tuméfaction inguinale ou de la grande lèvre, ovalaire, ferme,
bien délimitée, roulant sous le doigt - ne forcer pas la
réduction - risque de traumatiser l’ovaire, ou entraîner une
torsion d’annexe
- >1 an: contenu intestinal et mêmes caractéristiques que chez
le garçon

• Dgs différentiel:
• Autres formes de hernie:
- hernie inguinale directe - très rare chez l’enfant
- déficit musculo-aponevrotique
- hernie crurale ou fémorale - rare chez l’enfant
- plus fréquente chez les filles et sur cote droite
- tuméfaction située sous la ligne de
Malgaigne et en dedans des vaisseaux
fémoraux
• hydrocèle - tuméfaction localisée a la
bourse, ferme, lisse, transilluminable
• kyste du cordon - tuméfaction sur le trajet du
cordon spermatique,
- arrondie, ferme, lisse, parfois sensible,
- entre l’orifice inguinal superficiel et le testicule
- palpe de manière indépendante; transilluminable
• cryptorchidie: début d’examen: palper les testicules dans la bourse
• adénopathie inguinale

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• Evolution:
• Guérison spontanée - possible si hernie de petite taille
• Etranglement herniaire
- le risque le plus élevé si hernie à collet étroit
- parfois difficile à réduire en raison des phénomènes
inflammatoires, mais possible par une pression appuyée
=> hernie engouée
- réaction inflammatoire peut s’aggraver au niveau du
collet, avec diminution du retour veineux mésentérique
-> diminution/arrêt total du flux artériel avec ischémie
intestinale et gonadique => H étranglée et irréductible

!! L’hernie simple n’est pas un processus inflammatoire.

La principale complication: étranglement herniaire!

• Dgs positif:
- pleurs inhabituels du nourrisson
- vomissements (parfois)
- tuméfaction douloureuse, dure, tendue, irréductible
- si le dgs n’est pas fait dans les 1eres heures => signes
occlusifs
- augmentation du volume du testicule ou de l’ovaire a
l’examen
• Dgs différentiel:
- en urgence parfois difficile de différencier en urgence un
kyste de cordon un peu inflammatoire et une hernie inguinale
étrangle
- la torsion du pédicule spermatique sur cryptorchidie ou
ectopie testiculaire est possible, mais l’absence du testicule
dans la bourse est très évocatrice

Hernie inguinale étranglée

• Souvent de petite volume,

• Irréductible dans les 1eres heures
• Réduction par taxis - parfois nécessaire bain chaud ou
sédation
• Etranglement tardif - 12-24 heures - réduction
souvent impossible, intervention en urgence

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• Traitement:
- résection du canal péritonéo-vaginal chez le garçons,
- résection du canal du Nuck chez les filles
- contrairement a l’adulte, la réfection pariétale est inutile!
- pendant une hospitalisation conventionelle ou, après l’age de 6
mois, en ambulatoire
- incision horizontale dans le pli abdominal inférieur, puis résection
du processus vaginal, avec ou sans ouverture du canal inguinal

Indications: - toute hernie inguinale

diagnostiquée doit être opère pour
éviter tout risque d’étranglement herniaire

Conduite chez une hernie inguinale non compliquée

• programmation de l’intervention dans les jours ou les semaines
qui suivent a la consultation
• expliquer a la famille comment réduire une hernie inguinale
(après le biberon ou le repas pour éviter la recidive immediate),
en poussant la hernie inguinale en haut et en dehors
• expliquer a la famille les signes d’une hernie étrangle et la
nécessité d’un traitement en urgence
• chez le prématuré l’intervention chirurgicale est effectuée
lorsque l’enfant pèse plus de 2000g

• Chez une hernie de l’ovaire non compliquée l’intervention est

programmée dans les 2-3 jours qui suivent le diagnostic, pour
éviter tout risque d’étranglement

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Conduite chez une hernie inguinale compliquée

• adresser l’enfant en urgence vers un centre spécialisé
• Ø signes de nécrose intestinale: tentative de réduction par taxis!
-> pression ferme et prolongée en haut et en dehors, toujours dans
l’axe du canal inguinal
• si le taxis thérapeutique est
efficace en obtenant la réduction
de la hernie  hernie engouée =>
cure de la hernie dans 2-3 jours
• réduction impossible => intervention en urgence

Contre-indications du taxis thérapeutique:

- hernie de l’ovaire étranglée - la pression peut endommager
définitivement l’ovaire
- hernie inguinale étranglée évoluée: signes locaux inflammatoires,
sdr occlusif franc, altération de l’état général

Hernie inguinale: points essentielles

• pathologie très fréquente, liée a une absence de

fermeture du canal péritonéo-vaginal
• pathologie bénigne, le plus souvent
• risque vital intestinal et gonadique en cas
d’étranglement
• le dgs positif est clinique, même le dgs différentiel
• toute hernie inguinale constatée doit être opérée

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Hernie ombilicale
• hernie au travers de l’orifice ombilical, ou était située la hernie
physiologique chez l’embryon (ou passaient les vaisseaux ombilicaux
et l’ouraque chez le foetus)

• dans les premières semaines de vie

• augmentation progressive du volume
• évolution vers la guérison spontanée, dans la grande majorité des cas,
avec la fermeture de l’anneau ombilical, au cours des premières 2
années de vie (dans la race noire -> 6 ans)
• la hernie ombilicale se rencontre a 15-20% des enfants nées à terme et
80% des enfants de moins de 1500g

• Clinique:
• tuméfaction centrée sur l’ombilic,
intermittente
• extériorisation aux pleurs
et a la poussée abdominale

• palpation: tuméfaction molle, facilement réductible, en percevant

bruits hydro-aériques (contenu intestinal)

• après réduction - palpation du collet herniaire - anneau dur

• souvent associée diastasis des droits abdominaux
• chez le nourrisson asymptomatique
• chez le grand enfant parfois gène douloureuse
• étranglement herniaire exceptionnel – douleurs très vives et
irréductibilité
- si dgs tardif sdr occlusif par arrêt du passage du contenu
intestinal au niveau de l’intestin étranglé

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• Traitement
• l’abstention thérapeutique! dans l’immense majorité des cas jusqu’a l’age de 2
ans, même si la hernie est très volumineuse et inquiète beaucoup la famille
• rassurer les familles -> patiente
• bandage herniaire - peu efficace, mais peut produire lésions
cutanées

• traitement chirurgical
- après l’age de 2 ans,
si la hernie persiste
• résection du sac herniaire péritonéal
et fermeture de l’anneau ombilical
(suture musculo-aponévrotique)

Hernie de la ligne blanche (épigastrique)

• orifice anormal sur la ligne blanche, avec extériorisation de la

graisse pré péritonéale ou l’épiploon

• tuméfaction sous-cutanée, arrondie, ferme,

sensible a la palpation
• douleurs durant les activités sportives
• réduction douloureuse, mais pas indispensable

• indication opératoire si la hernie devient trop gênante

• Traitement: suture musculo-aponévrotique