Dysfonction érectile

Prise en charge diagnostique et thérapeutique

Définition :

C’est une incapacité persistante ou récurrente pour un homme à obtenir ou à maintenir une érection
suffisante pour permettre une activité sexuelle ;
Elle peut être primitive ou secondaire ;
une évolution du trouble depuis au moins 03 mois est nécessaire pour établir le diagnostic en dehors des
circonstances particulières : chirurgie ; traumatisme
elle est considérée comme un marqueur d’une maladie cardiovasculaire

Intérêt de la question :

Fréquence : motif fréquent en consultation

âge : le risque augmente avec l’âge 05%  40 ans ; 25%  60 ans ;
Gravité : liée au retentissement sur la personnalité de l’homme et sur la vie du couple
Diagnostic : la DE est un symptôme qu’il faut rattacher à une cause par une enquête étiologique
Etiologie : multifactorielle organique ; psychologique
Traitement : à bénéficier beaucoup de progrès grâce à la connaissance de la physiopathologie des
troubles de l’érection

Epidémiologie et facteurs de risque :

Incidence : peu d’étude ; augmente avec l’âge ; 26 nouveau cas/1000 hommes /an
Facteurs de risques : identiques aux maladies cardiovasculaires
Age ; tabac ; diabète ; HTA ; hypercholestérolémie ; surpoids : entre dans le cadre de syndrome
métabolique
Il faut rechercher l’association : DE ; AVC ; Insuffisance coronarienne ; athérosclérose

Rappel Anatomique et Physiologie de l’érection :

Rappel anatomique :
Corps érectiles :

Corps caverneux :- faite de tissu conjonctivo-musculaire délimitant des alvéoles (des espaces
sinusoïdes) qui se comportent comme des éponges actives lors du relâchement de la fibre musculaire
lisse caverneuse permettant le remplissage de ces espaces sinusoïdes (alvéoles) par du sang artérielle.
-L’augmentation de volume des corps caverneux met en
tension l’albuginé et bloque le retour veineux par compression ce qui permet le maintien de
l’érection
Corps spongieux : ventral entourant l’urètre, tumescent lors de l’érection laissant l’urètre libre

Vascularisation :
Artérielle :
Origine : artères pudendales internes (artère honteuse interne).
Terminaison : corps spongieux (artère du bulbe ; artère urétrale) ; corps caverneux (artère caverneuse
donnant des artérioles qui se répartissent jusqu’aux alvéoles via les artères hélicines ; artère dorsale de la
verge)

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Veineuse :
Veines du gland : (forment le plexus rétrobalanique) et se drainent dans les veines dorsales superficielles
et profondes de la verge
Veines du corps caverneux : (forment le plexus sous albuginéal) qui se draine par des veines émissaires
dans les veines profondes de la verge puis le plexus de Santorini et les pudendales internes
Innervation : elle est double :
-Somatique : sensitive et motrice ; Origine : nerf pudendal interne ; Terminaison : Nerf périnéal
profond ; et Nerf dorsal de la verge :
-Autonome :
-sympathique (existe un tonus sympathique inhibiteur permanent) ;
-parasympathique (responsable de l’érection)
- les centres médullaires : en générale S2, S3, S4, ils sont contrôlés au niveau cérébral par des
noyaux situés dans le bulbe rachidien et l’hypothalamus

PHYSIOLOGIE DE L’ERECTION :

- Une érection normale est un phénomène vasculo-tissulaire complexe qui nécessite la mise en œuvre
et la coordination de diverses systèmes de régulation : facteurs psychogènes, facteurs hormonaux,
facteurs neurologiques, facteurs vasculaires et tissulaire.
- A l’état flaccide : le system sympathique maintien les espaces sinusoïdes fermés par la contraction
des FML caverneuses.
- Le déclenchement de l’érection est le résultat d’une cascade d’événement initiés au niveau local par :
-Libération des neuromédiateurs du system nerveux para sympathique (acétyle choline,
NO, VIP, ATP,…)
-Relâchement des FML de la paroi des artères caverneuses
-Remplissage des espaces sinusoïdes par du sang artériel
-Augmentation du volume des corps caverneux et mise en tension de l’albuginée
bloquant par compression le retour veineux sous l’albuginée (veines circonflexes)
-La pression intra caverneuse atteint des valeurs proches de la pression artérielle.

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 La prostaglandine E1 (PG E1) ou Alprostadil (EDEX) en IIC (injection intra caverneuse) agit en stimulant
l’Adényl cyclase qui transforme l’ATP en AMPc, ce qui facilite la libération du monoxyde d’azote (NO),
on obtient un relâchement des FML, Remplissage des espaces sinusoïdes par du sang artériel,
Augmentation du volume des corps caverneux et mise en tension de l’albuginée bloquant par
compression le retour veineux sous l’albuginée (veines circonflexes), donc érection.

On distingue 03 types d’érections :

psychogène : initiée par les structures supra spinales (audiovisuelle ; fantasme)
nocturne : lors des phases de sommeil paradoxal sous l’influence de l’imprégnation hormonale
reflexe : à des stimulations génitales

Etiologies des dysfonctions érectiles :

Vasculaire : pathologie cardiovasculaire ; HTA ; diabète ; dyslipidémie ; tabac ; chirurgie ou radiothérapie

pelvienne.
Neurologique centrale : SEP ; maladie de Parkinson ; atrophie multi systématisée ; tumeur ; AVC ; atteinte
de la moelle épinière
Neurologique périphérique : diabète ; alcoolisme ; poly neuropathie ; IRC (urémie) ; chirurgie pelvienne
ou retro péritonéale.
Anatomique : maladie de Peyronie ; fracture de la verge ; incurvation congénitale de la verge ; micro
pénis ; hypospade ; épispadias.
Hormonale : hypogonadisme ; hyperprolactinémie ; dysthyroidie ; maladie de Cushing
Médicamenteuse : antihypertenseur (diurétique et B bloquant) ; antidépresseur ; neuroleptique ; anti
androgène ; antihistaminique.
Psychique : comportementale ; relationnelle ; psychiatrique

Evaluation des patients présentant une dysfonction érectile

Interrogatoire et entretien initial :

Une question simple : avez-vous des difficultés sur le plan sexuel ?

Un climat de confiance est nécessaire en associant si possible le conjoint.

Histoire sexuelle:
Age du patient et du partenaire ; activité sexuelle.
Nature du trouble : anérection ; difficulté à obtenir ou la maintenir ; pénétration possible ou non ; rigidité
Troubles sexuels associés : de l’éjaculation ; de libido ; anorgasme.
Date de début ; mode d’installation ; facteurs déclenchant.
Conservation ou non des érections matinales.
Contexte psychosocial : situation familiale affective professionnelle ; relation du couple anxiété de
performance.

Histoire médicale :
Habitudes toxiques : tabac ; alcool ; toxicomane
ATCD médicaux : cardiovasculaire ; diabète ; syndrome dépressif
ATCD chirurgicaux : prostate ; vessie ; rectum ; retro péritoine ; verge.
Traitements habituels : HTA ; diurétique ; vasoconstricteurs ; antiulcéreux ; antidépresseurs ;
hypolipémiants ; anti androgène

Echelle d’évaluation : plusieurs échelles ont été proposées pour évaluer la sévérité des troubles dont le
plus récent est le score de rigidité (érectile hardness score)
Absence d’érection

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Pénis rigide mais ne permettant pas de pénétration.
Pénis rigide permettant une pénétration de qualité moyenne.
Rigidité complète

Examen physique :

Signes génitaux urinaires :

Palpation des corps caverneux : élasticité ; plaques de Peyronie
Examen testiculaire.
TR : prostate (HBP ; ADK), tonus anal
Signes endocriniens :
Hypogonadisme : hypotrophie testiculaire ; caractère sexuel secondaire (poils ; taille ; voix) troubles de
l’humeur
gynécomastie
Signes vasculaires : TA ; FC ; pouls
Signes neurologiques : examen périnéal ; troubles sensitivomoteurs des membres inférieurs

Examens complémentaires :

Bilan sanguin :
-Bilan général : NFS. Créat ; glycémie à jeun; bilan lipidique : cholestérol T, HDL, LDL,TG, transaminase
-Bilan hormonal : testostéronémie (signe d’hypogonadisme) ; LH ; FSH ; prolactine
Œstradiol, TSH

Autres examens : de 2eme intension

Pléthysmographie nocturne : enregistrement des érections nocturnes

Injection intra caverneuse : si test positif insuffisance artérielle ou dysfonction veino-occlusive
Echo doppler : des artères à destinées génitale avec test pharmacologique d’érection.
Artériographie et cavernometrie : mesure des débits d’initiation et de maintien des érections.
Examen électro physiologique : mesure du temps de latence du reflexe bulbo caverneux et des potentiels
évoqués

Prise en charge thérapeutique :

Règles hygiéno-diététiques :
Arrêt du tabac
Normalisation du poids
Pratique d’activité physique régulière
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire

Prise en charge psychologique :

Objectif :
Réduire l’angoisse de performance.
Comprendre le contexte conjugal
Sensibiliser à la dimension psychologique et modifier les préjugés sexuels.
Identifier et diminuer la résistance aux traitements pharmacologiques.

Moyens :
Psychothérapie psycho dynamique.
Epreuve de concentration sensorielle
Reprogrammation cognitivo-comportementale

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Thérapie du couple.

Traitement médical :

Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE 5)

Mécanisme d’action : inhibition de l’enzyme qui dégrade la GMPc dans les corps caverneux
Molécules : trois
Sildénafil (Viagra) :
le chef de fil
1er traitement oral utilisé
Efficacité prouvée dans les dysfonctions érectiles quel que soit son origine
Tadalafil (Cialis) :
Demi-vie plus longue que sildénafil
Dose : si fonction rénale normale 10-20mg ; 30 mn à 12h avant l’acte
Vardénafil (Levitra)
Puissant et très sélectif
Dose : si fonction rénale normale 05-20mg ; 25- 30 mn avant l’acte
Effets secondaires : (peu fréquent) céphalée ; nausée ; bouffées vasomotrice ; myalgie ; vision anormale
des couleurs
contre-indication : pathologie cardiaque invalidante ; association avec des dérivées nitrés médicaments
donneur No. Association avec doxazosine ,angine de poitrine instable ,IDM réc ent (03 mois) ou AVC ( mois
de 6 mois ) .NYHA plus de 2 (IC).hypotension .HTA non contrôlée. insuffisance hépatiques ou rénale sévères.
effets ophtalmologiques suite à un usage antérieure des IPDE 5

Injections intra caverneuse :

Technique :
Nécessite un apprentissage du patient
L’injection se fait à la face latérale de la verge sur un coté en évitant l’urètre et le gland
La dose est variable selon le degré de dysfonction érectile
L’érection est obtenue 5-15 mn après l’injection
L’efficacité 55-93%
Molécules :
Chlorhydrate de papavérine 20-80mg
Α bloquant
Produit de référence : prostaglandine E1 (PGE1) : (Alprostadil) : 10-20 µg
Indication : si IPDE 5 inefficace ou contre indiqué
Effets secondaires : peu fréquent
Erection prolongée
Douleur des corps caverneux
Hématome ou une fibrose localisée
Priapisme : la complication la plus redoutée < 1%

Traitements locaux :
Application (Topiglan) ; gel urétral (muse)
Indication : résistance au traitement ; patient refuse les injections intra caverneuses
Vacuum :
Pompe manuelle permettant d’obtenir un afflux de sang par dépression autour de la verge ; l’érection est
maintenue par un anneau élastique placé à la base de la verge.
Intérêt surtout dans la rééducation précoce de la fonction érectile après traitement du cancer de la
prostate (préserver la longueur et la circonférence du pénis)

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Androgénothérapie :
Indication : si hypogonadisme clinique et biologique (Testostéronémie< 08 nmol/l)
Contre-indication : cancer de la prostate
Evaluation pré thérapeutique : TR ; PSA, signes urinaires

Traitement chirurgical :

Chirurgie vasculaire :
Indication : sujet jeune en cas de traumatisme pelvi périnéal ou malformation artérielle
La revascularisation se fait par anastomose entre l’artère épigastrique avec soit l’artère dorsale
dominante soit la veine dorsale profonde
Chirurgie prothétique :
Indication : échec thérapeutique ; solution définitive de la dysfonction érectile
Prothèse : semi-rigide soit gonflable
Risques : infectieux ; problème mécanique avec la prothèse ou la tubulure

Conclusion :
La compréhension physiopathologique permet d’améliorer la prise en charge diagnostic et thérapeutique
de la dysfonction érectile
Les IPDE5 permet d’apporter une réponse symptomatique à de nombreux patients
Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge initiale de la dysfonction érectile (DE)

Dysfonction érectile

ATCD médicaux et psychosexuels :

- troubles sexuels associés
- principales causes de DE
- facteurs de risque réversibles
- statut psychosocial

Examen clinique ciblé :

- malformation du pénis
- pathologie prostatique
- hypogonadisme
- troubles cardiovasculaires ou neurologiques

Examens complémentaires :
- glycémie à jeun et bilan lipidique
- testostéronémie totale ou libre