CHAPITRE 2 la ménopause :

1- définition
2- la physiologie et hormonologie
3- diagnostic
4- symptômes cliniques de la ménopause
4-1- les troubles vasomoteurs
4-1-1- bouffées de chaleur
4-1-2- sueurs nocturnes
4-2- les troubles vagino-urinaire
4-4- les troubles sexuels
4-5- troubles corporels
4-6- troubles psychiques et mentaux
4-7- troubles algiques
5- les risques liées à la ménopause a long terme
5-1-les risques osseux
6-2- les risques cardiovasculaires
6-3- les cancers :
6-3-1- col utérin et ovaire
6-3-2- sein
6- la prise en charge de la ménopause
7-1- traitements non hormonaux
7-2- traitements hormonaux non substitutifs
7-3- traitements hormonaux substitutifs
7-3-1- définition
7-3-2- indications
7-3-3- les risques liées aux THS
1-Définition

Selon l’organisation mondiale de la santé, la ménopause est définie comme la fin des cycles
menstruels mensuels en raison de l’arrêt de la fonction folliculaire ovarienne et ça veut dire
que les ovaires cessent de libérer des ovules en vue de la fécondation. L’âge auquel la
ménopause naturelle survient se situe généralement entre 45 et 55 ans pour les femmes du
monde entier. On considère que la ménopause naturelle est confirmée après 12 mois
consécutifs sans règles, en l’absence d’autres causes physiologiques ou pathologiques
évidentes et d’interventions cliniques. (1)

2-Physiologie de la ménopause
2-1-Rappel du déroulement d’un cycle menstruel :

Le cycle menstruel de la femme en âge de procréer dure en moyenne 28 jours, Il

commence à la puberté et se termine à la ménopause(2).

Le déroulement du cycle menstruel : il faut en premier distinguer que il y’a deux cycle
utérin et ovarien (3) :

Le cycle ovarien : il passe par trois phases :

 Phase folliculaire 5 à 15 follicules dits «primordiaux» commencent leur

maturation suite à la stimulation par l’hormone folliculostimulante (FSH),
relâchée par l’hypophyse. Un seul d’entre eux atteint la maturité.
 Ovulation Suite à la stimulation par l’hormone lutéinisante (LH), également
secrétée par l’hypophyse, le follicule mûr se rompt et expulse l’ovocyte (futur
ovule).
 Phase lutéale Le follicule se transforme en corps jaune, qui sécrète une
proportion croissante de progestérone jusqu’à un pic au 21e jour. Sans
fécondation au moment de l’ovulation, le corps jaune régresse.

Le cycle utérin :

 Menstruation (règles) Si l’ovocyte n’est pas fécondé, des petits vaisseaux sanguins
sont détruits, ce qui conduit à la desquamation de l’endomètre (muqueuse tapissant la
paroi interne de l’utérus), puis aux règles.
 Phase proliférative Le nombre de glandes et de vaisseaux augmente progressivement
dans l’endomètre, qui s’épaissit en début de cycle pour accueillir l’embryon en cas de
fécondation.
 Phase sécrétoire L’endomètre continue de s’épaissir pour accueillir l’embryon en cas
de fécondation. Si l’ovocyte est fécondé, la grossesse débute et le placenta maintient
l’endomètre grâce à la production de progestérone.
Figure : schéma explicative du déroulement du cycle menstruel

2-2- la péri-ménopause :
Est une phase durant laquelle des symptômes de la ménopause sont observés et qui précède la
période entrant dans la définition de la ménopause d’un un an de l’aménorrhée. Elle peut
débuter 5 ans avant les dernières règles.
Les irrégularités du cycle ont été analysées par Sherman et Korenman. Au fur et a mesure de
l'âge, les cycles se raccourcissent progressivement (18 a 21 jours), la phase folliculaire va
devenir plus courte (8 jours), l'ovulation précoce et la durée du corps jaune initialement
normale vont ensuite diminuer. Une élévation modérée de la FSH est observée a ce stade. La
per ménopause débute vers 40 ans et sans doute avant, des 35 ans pour certaines. Les cycles
irréguliers correspondent a une alternance de périodes ou l'ovaire est réfractaire aux
sollicitations hypophysaires des gonadotrophines (avec hypo-oestrogenie), et d'autres ou il
reste sensible (avec hyperoestrogenie relative).
L'inhibine est une glycoprotéine isolée du liquide folliculaire chez différents mammifères et
dans l'espèce humaine. Elle a été purifiée et séquencée. Elle est formée
de deux sous-unités α et β. Son isolement dans le liquide folliculaire humain a été confirme.
Sa synthèse est effectuée par les cellules de la granulosa et l'inhibine B est un excellent
marqueur de la présence de ces cellules, donc des follicules. Son action inhibitrice s'exerce
surtout sur FSH, a un degré moindre sur LH. La diminution de l'AMH, autre protéine
secrétée par les cellules de granulosa des follicules prénataux, est un autre marqueur de la
disparition du capital folliculaire.
La raréfaction des follicules diminue le taux d'inhibine B et d'AMH circulantes ;la FSH plus
sensible a ce rétrocontrôle va progressivement s'élever, la LH restant normale.
L'élévation de FSH a pour effet :
■ d'accélérer la maturation des follicules restants, raccourcissant
donc la phase folliculaire ;
■ d'élever le taux circulant de E2.
Les corps jaunes obtenus a partir de follicules vieillis secrètent des quantités moindres de
progestérone, expliquant le déséquilibre oestroprogestatif d'aggravation progressive.
Plus tardivement, malgré des taux de FSH élèves, d'E2 notables et malgré l'existence de
quelques pics de LH asynchrones, les ovulations deviennent rares, avant de disparaitre. Les
cycles sont alors irréguliers, souvent anovulatoires ou avec un corps jaune inadéquat. Le
déséquilibre oestroprogestatif s'accentue (augmentation du rapport E2/P). Les
gonadostimulines, face a la résistance périphérique ovarienne, s'élèvent, FSH isolement
d'abord, puis FSH et LH. La clairance métabolique de ces polypeptides n'étant pas modifiée
par l'âge, il s'agit bien d'une augmentation de la sécrétion hypophysaire. (4)

Figure : la physiologie
De la péri-ménopause

2-3- la ménopause confirmé

Lorsqu'elle est installée, la carence en inhibine B et d'AMH étant complète, les valeurs
sériques de LH et de FSH augmentent, celles de FSH étant plus élevées que celles que l'on
observe au cours du cycle menstruel (y compris lors du pic ovulatoire). Des études récentes
dans le plasma ou l'urine ont révèle une élévation de la GnRH endogène. Tout ceci représente
donc la riposte hypothalamo-hypophysaire a :
■ la raréfaction des follicules ;
■ la chute du taux des stéroïdes, E2 ;
■ l'absence complète d'inhibine B et d'AMH.
La sécrétion des gonadotrophines est pulsatile en post-ménopause comme lors de l'activité
génitale, mais l'amplitude des pics sécrétoires est accrue. (4)
Figure : hormonologie du trois phase dans la vie de la femme

Figure :

3- Diagnostic
Le diagnostic de la ménopause est avant tout clinique (5). Il repose sur l'absence de règles
depuis 12 mois chez une femme d'environ 50 ans avec la présence du syndrome
climatériques. Aucun examen n'est nécessaire dans les cas physiologiques. (6) même le test
au progestatif n’est pas recommandé pour faire le diagnostic.
Dans certain cas : (5)
 Chez une femme de plus de 45ans en aménorrhée du fait d’une contraception
hormonale : faut une interruption de la contraception hormonale et suivi clinique
(aménorrhée persiste ?)
  Chez une femme ayant un antécédent d’hystérectomie inter-annexielle : indication de
bilan hormonal avec diagnostic de ménopause si dosage répétée de FSH est supérieur
ou égale à 40 UI/l associé à un œstradiol bas (inferieur à 20 UI/l)
 Doute ou difficulté diagnostique : il est recommandé le bilan hormonal
 Suspicion d'insuffisance ovarienne précoce (âge< 40 ans) : aussi le bilan hormonal a
un intérêt

Figure : Le profil hormonal en périménopause ou en ménopause confirmée

4- les symptomes cliniques de la ménopause

La plupart des femmes souffrant de la péri-ménopause ou de la ménopause remarquent une
variété de symptômes dus à la fluctuation des niveaux Hormonaux particulièrement
l’hypoestrogénie . Ces symptômes peuvent affecter tous les aspects du corps comme :

4-1- Amenorrhée secondaire :

Une aménorrhée secondaire est l'absence de menstruations depuis plus de trois mois chez une
patiente antérieurement bien réglée(7).mais dans le cas de la ménopause elle est définitive. Le
diagnostic est clinique sur l’interrogatoire avec disparition des règles depuis au moins un an chez une
femme de plus de 45ans. La carence oestrogénique est complète. Cette aménorrhée ne répond pas au
test aux progestatifs(5).

4-2-Les trouble vasomoteurs :

Les bouffées de chaleurs (BDC) et les sueurs nocturnes (SN) sont les symptômes
vasomoteurs de la ménopause (SVM) les plus fréquents : environ 75% des femmes en
souffriront, avec un pic de fréquence 1 an après la ménopause.(8)
4-2-1- les bouffées vaso-motrices BVM :

Elles sont appelées aussi les bouffées de chaleur et elles présentes chez
sept femmes sur dix et se traduisent par :

 la survenue inconstante de frissons, de tremblements, d'une impression de malaise

et de vertiges ;
 une brusque sensation de chaleur intense, montant du torse jusqu'à la face et au cou
et suivie d'une rougeur ;
 des palpitations, des sueurs abondantes et des frissons, précédant un retour à la
normale.
Brèves, les bouffées de chaleur durent rarement plus de quelques minutes. Elles peuvent être
occasionnelles ou survenir plusieurs fois par heure.
Elles se manifestent surtout la nuit et perturbent le sommeil. Elles apparaissent également la
journée : elles sont alors favorisées par la chaleur ambiante, la prise d'un repas, l'alcool,
l'exercice et l'émotion. Elles sont présentes pendant quelques mois, mais durent parfois
pendant plusieurs années(9).
4-2-2- Les sueurs nocturnes

Environ 70 % des femmes ménopausées signalent avoir des sueurs

nocturnes. Tout comme les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes
sont des sueurs excessives qui se produisent pendant la nuit.
Essentiellement, la sueur nocturne est une bouffée de chaleur grave
qui se produit pendant la nuit(10).

Le centre thermorégulateur du cerveau, ou hypothalamus, détecte la réduction d’œstrogène

en circulation et réagit en donnant au corps le faux signal qu’il est trop chaud. Le corps essaie
ensuite de débarrasser le corps de cet excès de chaleur fictif en dilatant les vaisseaux sanguins
superficiels de la peau et en générant beaucoup de sueur(10).

4-3- Les troubles uro-vaginales :

Le vagin et la vessie contiennent de nombreux récepteurs aux œstrogènes. Ces organes sont
très sensibles à l’environnement hormonal. Ils restent souples, humides, toniques
tant que la sécrétion d'œstrogènes s’effectue (11).
4-3-1- Vaginale :

4-3-1-1-Atrophie vulvo-vaginale :
Touchant environ 40 % des femmes ménopausées, l'atrophie
vaginale peut être une source d'inconfort, mais aussi de complications
comme des infections urinaires répétées(12).
Il est un amincissement des parois vaginales, une réduction de
l’élasticité des muqueuses. Il est dû à la diminution des sécrétions d’œstrogènes(13).
4-3-1-2-Sècheresse de la muqueuse vaginale :
Par un manque de lubrification du vagin dû à la carence en œstrogènes. Cette baisse des
hormones qui nourrissent la muqueuse vaginale et entretiennent la flore entraîne une atrophie
de la muqueuse. Elle devient plus fine et moins souple. Il y a aussi moins de lactobacilles et
de sécrétions(14).
4-3-1-3- Infections vaginales :
Avant la ménopause, le microbiote vaginal est dominé à plus de 90 % par des souches
de lactobacilles, qui ont un effet protecteur vis-à-vis des
agressions en maintenant un pH acide antimicrobien au sein du
vagin grâce à la production d’acide lactique.
Le changement hormonal brutal lié à la ménopause peut perturber
l’équilibre du microbiote vaginal, qui verra sa composition
changer avec une importante diminution du nombre de
lactobacilles. Cette diminution induit un changement du pH qui
devient moins acide et rend le vagin plus sensible aux
infections(15).
 4-3-2- Urinaire :

4-3-2-1- Incontinence urinaire :

L’incontinence urinaire se présente sous deux formes :
 incontinence d’urgence se caractérise par le fait qu’une personne n’a pas le temps de
se rendre aux toilettes sans laisser échapper quelques gouttes ou même plus.
 incontinence d’effort est l’écoulement involontaire de petites quantités d’urine
provoqué par un éternuement, une toux, un rire ou un effort.
L’incontinence urinaire, sous toutes ses formes, touche de 10 % à 30 % des femmes
ménopausées (16).
4-3-2-2- Infections urinaire :
A cause de la diminution de l’œstrogène due par la ménopause : les muqueuses de la zone
urogénitale s’amincissent, s’assèchent et se font plus sensibles. L’urètre, le canal qui relie
la vessie à l’orifice externe (le méat urétral), est déjà particulièrement court chez les femmes.
Désormais plus fragile, il devient plus simple pour les bactéries de le remonter pour aller
coloniser la vessie(17).

Elle se manifeste par de différents signes :

 fréquentes envies d’uriner pour quelques gouttes,

 sensation de picotement ou de brûlure lors de la miction,
 et, parfois, l’urine qui se teinte de sang (hématurie) ou qui devient trouble (17).
4-4- Les troubles sexuels :
La ménopause, si elle marque la fin de la période d’activité de la reproduction, ne signe pas le
glas de la sexualité, mais les modifications hormonales de la ménopause affectent la réponse
sexuelle féminine incontestablement par un ensemble de mécanismes. Les troubles les plus
souvent évoqués à la ménopause sont :
-Baisse de la libido :
La chute des androgènes diminue le désir, car la testostérone a un rôle de dans les
composantes de motivation et de satisfaction de la sexualité des femmes. (18) Dans une étude
sur les femmes ménopausées chirurgicalement, de fortes doses de testostérone ont été
administrées, permettant une augmentation du désir sexuel et des fantasmes (19)
-Troubles d’excitation :
La défaillance de l’œstradiol joue sur l’attractivité et entraîne une diminution du flux sanguin
vers le vagin, ce qui provoque un amincissement des tissus vaginaux et des lèvres, qui
deviennent moins sensibles à la stimulation sexuelle. La diminution du débit sanguin affecte
également la lubrification vaginale et l'excitation générale. De plus, la baisse de la dopamine
entraîne un désintérêt et une plus grande fatigabilité (20).
-Dyspareunie :
Selon une étude sur les rapports sexuels douloureux chez les femmes ménopausées réalisée par la
Northwestern University Feinberg School of Medicine, entre 13 % et 84 % des femmes
ménopausées souffriraient de dyspareunie. (21)
la baisse du taux d’œstrogènes liée à la ménopause qui peut engendrer une sécheresse
vaginale importante. Cette conséquence va rendre les rapports plus douloureux et
provoquer une dyspareunie profonde ou superficielle. La dyspareunie évoque des rapports
intimes douloureux impactant directement la sexualité Les symptômes ressentis vont être des
douleurs au début ou au cours des rapports, des spasmes vaginaux, une sensation de
brûlure ou d'irritation et l'assèchement du vagin. (22)
-Trouble d’orgasme : l’orgasme enfin sera plus lent à venir, moins intense et plus court,
interfère également, même si le plaisir émotionnel, élément essentiel, reste inchangé. (23)

4-5- Troubles corporelles :

Les modifications suivantes sont celles qui ont le plus d’impact sur l’image de soi.

4-5-1- les seins :

Diminution de la taille et de la pigmentation des mamelons, associée à une perte de leur
pouvoir érectile (27). Atrophie du parenchyme avec disparition des lobules (27), involution
progressive du système canaliculaire (une dilatation kystique des canaux persistants survient
fréquemment (34).
Le tissu conjonctif devient plus dense et homogène, avec altération des fibres
élastiques et collagènes aboutissant à une ptose mammaire. Le sein de la femme
ménopausée devient essentiellement constitué de tissu adipeux (35).
La glande mammaire s’atrophie mais le volume du sein ne diminue pas toujours, compensé
par l’augmentation des tissus graisseux. Ainsi, il n’est pas rare, paradoxalement, d’observer
une augmentation de la taille des seins après la ménopause, en raison de la prise de poids
souvent observée à cette période de la vie d’une femme (36).
Sommaire
1-Définition............................................................................................................................................2
2-Physiologie de la ménopause..............................................................................................................2
2-1-Rappel du déroulement d’un cycle menstruel :............................................................................2
2-2- la péri-ménopause :.....................................................................................................................3
2-3- la ménopause confirmé...............................................................................................................4
3- Diagnostic..........................................................................................................................................5
4- les symptomes cliniques de la ménopause.........................................................................................6
4-1- Amenorrhée secondaire :............................................................................................................6
4-2-Les trouble vasomoteurs :............................................................................................................6
4-2-1- les bouffées vaso-motrices BVM :......................................................................................6
4-2-2- Les sueurs nocturnes............................................................................................................7
4-3- Les troubles uro-vaginales :........................................................................................................7
4-3-1- Vaginale :.............................................................................................................................7
4-3-1-1-Atrophie vulvo-vaginale :...................................................................................................7
4-3-1-2-Sècheresse de la muqueuse vaginale :...............................................................................7
4-3-1-3- Infections vaginales :.........................................................................................................7
4-3-2- Urinaire :..............................................................................................................................8
4-3-2-1- Incontinence urinaire :......................................................................................................8
4-3-2-2- Infections urinaire :...........................................................................................................8
Bibliographie
(1) La ménopause par l’Organisation mondiale de la santé ; disponible sur :
(https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/menopause#:~:text=Pour%20la
%20plupart%20des%20femmes,en%20vue%20de%20la%20f%C3%A9condation.)
(consulté le 02 janvier 2024 à 19 :42)
(2) Le cycle menstruel ; disponible sur : (https://cngof.fr/espace-grand-public/le-cycle-
menstruel/) ( consulté le 02 janvier 2024 à 20 :02)
(3) https://pulsations.hug.ch/sites/pulsations/files/infographie/cyclemenstruel-avril-mai-
juin2020.pdf ( consulté le 15 janvier 2024 à 20 :26)
(4) Le livre de Gynécologie pour le praticien de Jacques Lansac et Henri Marret. Elsevier
Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux © 2018
(5) Le livre de Gynécologie obstétrique, la référence iKB, édition 2022, par pr Blandine
COURBIERE et pr Xavier CARCOPINO.
(6) Ménopause ; disponible sur :
(https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/menopause/symptomes-diagnostic)
( consulté le 13 janvier 2024 à14 :32)
(7) Aménorrhée- chapitre9 item 40 – UE2 disponible sur
(http://www.cngof.net/E-book/GO-2016/16-ch09-77-86-9782294715518-
amenorrhee.html#:~:text=L'am%C3%A9norrh%C3%A9e%20est%20d%C3%A9finie
%20par,Elle%20peut%20%C3%AAtre%20%3A&text=primaire%20%3A%20absence
%20de%20m%C3%A9narche%20(apparition,premi%C3%A8res%20r%C3%A8gles)
%20%C3%A0%2016%20ans%20%3B&text=secondaire%20%3A%20arr%C3%AAt
%20des%20r%C3%A8gles%20pendant,une%20femme%20ant%C3%A9rieurement
%20bien%20r%C3%A9gl%C3%A9e.) (consulté le 15 janvier 2024 à 21 :26)