ITEM 37

MALTRAITANCE ET ENFANTS EN DANGER.

PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE
- Repérer un risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent.
- Argumenter la démarche médicale et administrative nécessaire à la protection de la mère et de l’enfant.
Zéros MALTRAITANCE ET ENFANTS EN DANGER
- Suspicion : lésions 1. Introduction :
inhabituelles pour - Maltraitance : toute violence physique, cruauté mentale, abus sexuels, négligences
des traumatismes Définition lourdes avec conséquences graves sur le développement physique et psychologique
spontanés - Risque de maltraitance : conditions d’existence risquant de mettre en danger la
- Syndrome de santé, la sécurité, la moralité, l’éducation, sans maltraitance pour autant
Silverman Epidémiologie - 98 000 enfants en danger (19000 maltraités et 79000 en risque)
radiologique
2. Facteurs de risque :
- Troubles du
- Terrain : âge < 1 an, garçon
comportement
Enfants - Handicap ou malformation
- Signes de carences - Pleurs incessant, troubles du sommeil
- Niveau socio-économique défavorisé et monoparentalité
- Bilan systématique :
Parents - Antécédents personnels de maltraitance
o Radio des os du
- Troubles psychiatriques, addictions
squelette
Grossesse - Grossesse difficile, prématurité, multiple, non désirée
o Hémostase
o Fond d’œil
3. Diagnostic :
o Ca/P
o Toxiques Tous symptômes inhabituels, inexpliqués et régressant en milieu protégé
o Photos - Antécédents personnels médico-chirurgicaux
- Antécédents familiaux de fragilité osseuse ou de troubles de l'hémostase
- Accord parental ou - Examen du carnet de santé, déroulement de la grossesse
OPP - Nomadisme médical, retard dans les vaccinations obligatoires
- Signalement Anamnèse - Négation de tout traumatisme
judiciaire et - Incompatibilité entre le traumatisme évoqué et les lésions constatées
administratif - Contradiction d’un interrogatoire à un autre : entre le père et la mère, la nourrice
- Délai entre le traumatisme et la prise en charge
- Certificat médical - Refus d’un traitement médical ou d’une hospitalisation
descriptif + ITTP Conditions - Enfant entièrement déshabillé, examen de la tête aux pieds
- OPP : demande au - Manque d’hygiène, tenue inappropriée
Procureur de la Aspect général - Poids, taille et IMC : retard de développement staturo-pondéral
République - Retard de développement psychomoteur
- Evitement, instabilité
- HSD, HTIC  Comportement - Vigilance gelée : contrôle prématuré des affects
URGENCE Examen - Attachement sans discrimination : absence de peur de l’étranger
- Examen de la fratrie physique - Cutanées : Ecchymoses multiples et d’âges différents
Plaies : boucle de ceinture, brûlure de cigarette
Rachitisme : Alopécie
- Carence en vit. D - Muqueux : plaie du sillon gingival : fracture du cartilage nasal
Photos des Lésions - Neurologique : Signe de focalisation
- Hypotonie et lésions Signes d’HTIC
hyperlaxité
- Fractures : déformations osseuses
ligamentaire
- Oculaire : hémorragies au fond d’œil
- Retard de - Viscéral : lésions des organes abdominaux
croissance staturo- - Syndrome carentiel : anémie, rachitisme
pondérale et de - Révélation par l’enfant de participation à des activités sexuelles
fermeture des Abus sexuel - Comportements hypersexualisés, phénomènes masturbatoires
fontanelles - Examens gynécologique et anal en présence de témoins
- Nouures et Fratrie - Examen de la fratrie si elle est présente
déformations - NFS, plaquettes, électrophorèse de l'hémoglobine
osseuses, genu - Bilan d’hémostase : TP, TCA, TS, fibrinogène
varum Biologie - Bilan phosphocalcique
- Hypocalcémie et - Recherche de toxiques sanguins et urinaires
hypophosphorémie - Bandelette urinaire
- Elévation des PAL - Prélèvements locaux : Recherche de sperme
- Radiologie : Paraclinique Abus sexuels - Gonocoque et chlamydiae : vulvaire, oro-pharyngé et anal
o Métaphyses - hCG
floues - VHB, VHC, VIH, TPHA/VDRL
o Elargissement - Radiographie de tous les os du squelette
en toit de - Scintigraphie osseuse : lésions d'âges différents, cal osseux
pagode Imagerie - TDM cérébrale : recherche hématome sous-dural
o Retard - IRM cérébrale : bilan des lésions axiales et extra-axiales
d’ossification - Echographie abdominale
 4. Syndromes spécifiques :
HTIC : - Traumatismes crâniens dus à un secouement, seul ou avec impact
- Il survient la plupart du temps chez un nourrisson de moins de 1 an
- Macrocrânie Syndrome du - Lésions intracrâniennes : Hématomes sous-duraux (HSD) uni- ou plurifocaux
- Convulsions bébé secoué Lésions cérébrales : anoxique, œdémateuse, contusion
- Vomissements - Hémorragies rétiniennes pathognomoniques si profuses ou éclaboussant la rétine
- Fontanelle - Lésions des muscles du cou, du rachis ou de la moelle cervicale
tendue - Fractures multiples d’âges différents et de topographie inhabituelle
- Regard en Syndrome de - Fractures diaphysaires banales
coucher de soleil Silverman - Arrachements métaphysaires
- Décollements périostés avec hématomes sous-périostés
Syndrome de - Survenue chez enfant d'une maladie simulée et/ou produite par un parent
Secouement
Muchaüsen - Demandes insistantes des parents pour examiner et soigner l’enfant
sans
par - Déni de la connaissance de cause de maladie par le parent responsable
maltraitance
procuration - Disparition des symptômes quand l’enfant est séparé du parent responsable
- Secouement Syndrome de - Allégations de mauvais traitements de la part d’un conjoint
sans impact Kramer contre - Contexte de séparation ou de conflits familiaux
Kramer - L’enfant est alors utilisé comme arme par un adulte contre un autre adulte
- Chute de faible
hauteur
5. Diagnostics différentiels :
- Jeu - Syndrome de l’ostéogenèse imparfaite
- Troubles de l’hémostase congénital ou acquis
- Accouchement
- Malformations artério-veineuses cérébrales, exceptionnelles avant 1 an ;
- Hypoxie ou - Maladies métaboliques (très rares) : acidurie glutarique et maladie de Menkes
anoxie - Traumatismes sans volonté de nuire : cf. ci-contre
- Manœuvres de 6. Prise en charge :
réanimation
- Hospitalisation en urgence systématique avec accord parental signé si possible
Hospitalisation - Si refus : ordonnance de placement provisoire par le Procureur de la République
- Prise en charge pluridisciplinaire médico-psycho-sociale
Ordonnance de
- Procédure civile : Protection de l’enfant et brigade des mineurs
placement
Judiciaire Saisine du juge des enfants
provisoire
- Procédure pénale : saisine du juge d’instruction
- Certificat médical Administratif - Si enfant à risque de maltraitance :
initial : - Saisine du CRIP (comité de recueil d’information préoccupante)
o Description - Mentions indispensables :
des lésions, Identifications : destinataire, rédacteur, parents
sans Signalement Description chronologique des faits
conclusion Constat médical initial avec examen complémentaire
o Refus de soins Hypothèses sur l’origine des lésions
des parents Contenu Mention relative à la gravité de la situation
- Transmission au Précisions sur le suivi envisagé par le médecin
Procureur de la Date, signature(s).
République - Ajouter dans la mesure du possible
Renseignements sur la famille : composition, âges
- Hospitalisation
Modes de garde de l’enfant : parents, nourrice
sans attendre la
Explications fournies par l’entourage sur les lésions
réponse
- Certificat médical initial descriptif : cf. item 8
- Valable 8 jours Certificat - Ne pas porter la conclusion « maltraitance » : c’est une conclusion judiciaire
- ITTP > 8 jours
- Appel non
Traitement - Prise en charge symptomatique des lésions (SAT-VAT)
possible
Administratives - Protection administrative : aide éducative, famille d’accueil
- Information des Mesures au - Non lieu
parents décours Judiciaire - Protection judiciaire : placement en foyer
- Tribunal d’Assise

PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE

- Education sanitaire
des familles Objectifs - Réduction de la morbidité et de la mortalité
- Promotion de la santé maternelle et infantile avec planification des naissances
- Informations sur la
Composition - Pluridisciplinaire : médecin, sage-femme, infirmière, assistante sociale
contraception
Grossesse - Suivi de grossesse : examens prénuptial, prénatals
- Consultations - Examens de santé : dépistage des handicaps et vaccinations
prénatales et - Signalement de la maltraitance
postnatales Missions Petite enfance - Aide à l'insertion d'enfants handicapés
- Contrôle des structures d'accueil des enfants
- Surveillance
- Formation et agrément des assistantes maternelles
médicale des enfants
Epidémiologique - Recueil d'informations en épidémiologie et en santé publique
jusqu’à 6 ans
Planification - Education et promotion des méthodes de contraception
- Prévention : vaccins familiale - Education familiale : maternité et sexualité
<

LE HANDICAP MENTAL.
TUTELLE, CURATELLE, SAUVEGARDE DE JUSTICE
- Argumenter les principes d’orientation et de prise en charge d’un malade handicapé mental.
Zéros
Sauvegarde de
justice :
- Mesure d’urgence à
effet immédiat
- Mesure transitoire
- Droits civils et
civiques conservés
- Actes annulés/réduits
- 1 certificat médical
+ déclaration au
procureur de la
république ou décision
du juge des tutelles
- Désignation d’un
mandataire
Tutelle :
- Mesure durable,
complète
- Incapacité civile
presque totale
- Certificat médical +
instruction demandée
par le juge des
tutelles + audition de
l’intéressé
- Tuteur désigné par
le juge des tutelles
Curatelle :
- Mesure intermédiaire
Mandat de
protection future
- Personne de
confiance désignée
à l’avance pour le
jour où le sujet
perdrait de son
état physique ou
mental
ITEM 52
TUTELLE, CURATELLE, SAUVEGARDE DE JUSTICE
1. Sauvegarde de justice :
- Mesure de protection juridique provisoire de courte durée
Principe - Permet la représentation de la personne pour certains actes précis
- Solution d’urgence
Personnes - Personnes majeures souffrant temporairement d’une incapacité
concernées - Personnes majeures dont les facultés sont atteintes durablement mais qui
nécessitent une protection en urgence en attente de la tutelle ou de la curatelle
- Demande par : La personne elle-même
Un membre de la famille, un proche
Décision du Procureur de la République
juge des - Certificat médical : Circonstancié, décrivant les troubles
Procédures de tutelles Identité de la personne à protéger
mise en place Etabli par spécialiste inscrit sur une liste
- Audition par le juge des tutelles
- Aucun recours n’est possible
- Certificat médical par tout médecin
Déclaration - Accompagné de l’avis conforme d’un expert psychiatre
médicale - Adressé au procureur de la République
- Recours amiable possible auprès du procureur
- Conservation de tous les actes de la vie civile
Effets - Exceptions : actes confiés au mandataire s’il a été nommé
- Possibilité d’annuler ou de modifier des actes antérieurs
- Mandataire spécial désigné par le juge pour certains actes spéciaux
- Durée de 1 an renouvelable 1 fois
Durée - La durée totale ne peut pas excéder 2 ans
- Cessation à l’ouverture d’une tutelle ou d’une curatelle ou du décès
2. Curatelle :
- Mesure de protection d’une personne qui a besoin d’être surveillée ou
contrôlée pour les actes importants de la vie civile
Principes - Formes : Curatelle simple : assistance pour les seuls actes civils importants
Curatelle renforcée : le curateur perçoit et gère ressources et dépenses
Curatelle aménagée : adaptation des actes réalisables par la personne
- Demande : La personne à protéger elle-même
Un proche
Le procureur de la République
Procédure de - Certificat médical initial circonstancié par un médecin de la liste du procureur
mise en place - Demande et certificat adressé au juge des tutelles, valables 1 an
- Audition par le juge des tutelles de l’intéressé
- Désignation d’un ou plusieurs curateur(s)
- Le curateur doit rendre compte de sa gestion au juge et à la personne
- Possibilité de recours en faisant appel de la décision dans les 15 jours
- Protection de la personne : Autonomie pour les décisions relatives à la personne
Choix libre du lieu de résidence et des relations
Conservation du droit de vote
Autorisation du curateur pour le mariage
Effets - Protection des biens : Autonomie pour certains actes (entretien de la maison)
Autorisation pour les actes importants (vente de maison)
Possibilité de rédaction seule du testament
- Civil : Inéligibilité
Conservation du droit de vote
Mention de la mise sous curatelle sur le répertoire civil
Durée - Durée fixée par le juge, qui ne peut pas excéder 5 ans
- Possibilité de renouvellement après avis du médecin spécialiste
- Décision du juge, à la demande du majeur, d’un proche, après avis médical
Fin de la - Absence de renouvellement
mesure - Mise en place d’une tutelle
- Décès
 3. Tutelle :
- Mesure de protection d’une personne qui n’est plus en état de veiller sur ses
Principes propres intérêts
- Personnes devant être représentées de manière continues dans les actes de
la vie civile du fait d’une altération des capacités mentales ou corporelles
- Demande : La personne à protéger elle-même
Un proche
Le procureur de la République
Procédure de - Certificat médical initial circonstancié par un médecin de la liste du procureur
mise en place - Demande et certificat adressé au juge des tutelles, valables 1 an
- Audition par le juge des tutelles
- Désignation d’un ou plusieurs tuteur(s)
- Le curateur doit rendre compte de sa gestion au juge et à la personne
- Possibilité de recours en faisant appel de la décision dans les 15 jours
- Protection de la personne : Autonomie pour les décisions relatives à soi-même
Choix du lieu de résidence
Absence de privation de l’autorité parentale
Effets - Protection des biens : Autorisation du tuteur pour les actes importants
- Civil : Mention de la mise sous tutelle sur le répertoire civil
Inéligibilité
Perte du droit de vote
Durée - Durée fixée par le juge, qui ne peut pas excéder 5 ans
- Possibilité de renouveler pour une durée prolongée après avis médical spécialisé
- Décision du juge, à la demande du majeur, d’un proche, après avis médical
Fin de la - Absence de renouvellement
mesure - Mise en place d’une tutelle
- Décès

HANDICAP MENTAL
1. Introduction :
Handicap - Conséquences de la limitation des facultés cognitives
Définition mental - QI < 70 associé à des troubles de l’adaptation sociale
Handicap - Limitation à la participation sociale résultant d’une pathologie
psychique mentale de type psychose, trouble bipolaire ou de la personnalité
- Enfant : 40% des handicaps mentaux ont une origine génétique (T21, X fragile)
Hébergement : Epidémiologie - Adulte : les psychoses chroniques sont au premier rang
- Personne âgée : la maladie d’Alzheimer est prédominante
- Maison d’accueil
spécialisée (MAS) :
handicapés avec 2. Evaluation :
soins constants Enfant/ - Déficience mentale : test de QI
Déficiences Adulte - Déficience psychique : Echelle Globale de Fonctionnement (EGF)
- Foyer d’accueil Sujet âgé - MMS et grille AGGIR
médicalisé (FAM) : Handicap - Evaluation en fonction de l’environnement : MIF et MIF-mômes
handicapés avec
soins réguliers
3. Types de déficience mentale :
- Foyers Type QI Scolarisation Objectifs Cadre de vie
occupationnels : Ordinaire Adaptées adulte
handicapés Légère 50-70 OUI (CLIS) IMP Intégration Famille ou foyer
relativement 85% sociale
indépendants Moyenne 35-50 NON IME Lecture et calcul Foyers médicalisés
- Foyers pour 10%
travailleurs Sévère < 40 NON Langage Etablissements
handicapés : 5% < 20 : profonde rarement acquis spécialisés
handicapés qui
travaillent 4. Orientation :
Intervenants - Acteurs de santé, prise en charge multidisciplinaire
- Famille et aidants extérieurs (associations)
Enfant - Cf. item 51
- Soins en hospitalisation à temps partiel
- Soins avec hébergement sans hospitalisation
Modalités Adulte - Hospitalisation en service de psychiatrie
- Rééducation motrice
- Travail : Etablissement et services d’aide par le travail (ESAT)
Stage de pré-orientation et de rééducation professionnelle
Sujet âgé - Maison de retraite
- Etablissement d’hospitalisation pour personne âgée dépendante
 ITEM 108
ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL ET SANTE.
PREVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS.
ORGANISATION DE LA MEDECINE DU TRAVAIL.
- Expliquer le cadre de l’action du médecin du travail et ses relations avec les autres partenaires de santé.
- À propos des risques liés aux solvants organiques, au plomb, à l’amiante, aux bruits, aux mouvements répétés ou à la manutention, savoir expliquer les
possibilités d’action préventive du médecin du travail.
- Évaluer l’impact du travail sur la santé et rapporter une pathologie aux contraintes professionnelles.
- Mettre en relation pronostic médical et pronostic socioprofessionnel.
Zéros 1. Organisation de la médecine du travail :
- Visite d’embauche : Légal - Mise en place en 1946, médecine exclusivement préventive
fiche d’aptitude Objectifs - Eviter toute altération de santé des travailleurs du fait de leur travail
Application - Concerne tous les salariés en France
- Visite de reprise,
Fonctionnement - Service autonome : 1 service de médecine du travail pour une entreprise
périodique et pré-
- Service inter-entreprise : 1 service pour plusieurs entreprises
reprise
- Amélioration des 2. Rôle du médecin du travail :
conditions de travail - A l’embauche : vérification de l’aptitude au poste de travail
- Protection des - Périodique : Au moins tous les 2 ans
salariés contre les Surveillance effets nocifs et aptitude au travail
nuisances Visites - Reprise : Après maladie professionnelle
Examens obligatoires Accident du travail avec arrêt > 8 jours
- Prévention et médicaux Arrêt de travail > 21 jours
éducation sanitaire : Congés maternité
individuelle et - Surveillance renforcée : < 18 ans, handicapés, femme enceinte
collective Visites - Pré-reprise : à la demande du salarié, du médecin traitant
- 1/3 temps : étude facultatives - Spontanée : à la demande du salarié, de l’employeur
des différents postes Prévention - 1/3 temps de l’activité du médecin du travail : libre accès au lieu de travail
de travail sur le lieu de - Protection des salariés contre les nuisances, surveillance de l’hygiène
travail - Information et éducation des salariés
- Secret médical : Administratif - Plan et rapport annuels d’activité
communication avec - Fiche entreprise : risques auxquels les salariés sont exposés
le médecin traitant si Limites - Pas de dispense de soins (sauf urgence)
accord du patient d’action - Prescription sur ordonnance uniquement dans le cadre de la surveillance
- Secret de fabrication - Pas de délivrance d’arrêt de travail
Secrets - Secret professionnel : accord du patient pour communiquer au médecin traitant
- Protection collective - Secret de fabrication
et individuelle Relation avec - Salarié adressé au médecin traitant en cas d’état pathologique constaté
- Prévention primaire, les autres - Demande d’avis à un médecin spécialiste
secondaire et tertiaire partenaires - Discussion autour d’une maladie professionnelle avec le médecin de la CPAM
- Médecin de l’inspection générale du travail : rôle de conseil et d’agrément

3. Aptitude au travail :
Aptitude au
travail : Légal - Seul le médecin du travail peut juger de l’aptitude
- C’est un acte juridique où il engage sa responsabilité : fiche d’aptitude
- Aptitude : reprise Inaptitude - Inaptitude déclarée après 2 examens médicaux à 15 jours d’intervalle
du travail
- Aptitude avec 4. Risques professionnels :
restrictions : Secteurs Risques Prévention
aménagement du - Industrie - Brûlures - Respect de valeurs limites
poste ou du temps Solvants des - Toxicité neurologique et - Protection respiratoire
de travail organiques peintures et hématologique - Information et éducation
revêtement - Infertilité
- Inaptitude :
- Insuffisance rénale
reclassement
professionnel - Bâtiment - Douleurs abdo, - Interdiction de l’emploi du plomb
Plomb et industrie encéphalopathie, anémie - Remplacement des produits
- Reclassement - Toxicité neurologique, - Protection respiratoire
impossible : démence et infertilité
- Bâtiment - Pleurésie - Interdiction de l’amiante
o Licenciement
Amiante et travaux - Mésothéliome et - Air humidifié, aspiration des poussières
o Retraite
publics asbestose - Valeurs limites
anticipée
- Masque et combinaison
o Statut de
travailleur - Industrie - Surdité - Réduction du bruit
handicapé par Bruits - Seuil : - Troubles du sommeil - Insonorisation et protection auditive
la CDAPH 80dB/ 8h - Audiogramme
Manutention - Tous les - Atteinte des muscles, - Organisation du travail
<
secteurs tendons et nerfs - Formation et éducation des salariés
<
 ITEM 111
SPORT ET SANTE. APTITUDE AUX SPORTS CHEZ L’ENFANT ET
CHEZ L’ADULTE. BESOINS NUTRITIONNELS CHEZ LE SPORTIF
- Conduire un examen médical d’aptitude au sport.
- Exposer les bénéfices et les inconvénients de la pratique sportive chez l’enfant et l’adulte.
- Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif enfant et chez le sportif adulte.
- Argumenter les précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive.
Zéros 1. Examen médical d’aptitude au sport :
- Rôle préventif pour - Identifier ceux qui ne paraissent pas aptes à la pratique sportive
les facteurs de risque Objectifs - Evaluer le développement somatique et son adéquation avec le sport souhaité
cardio-vasculaire, - Conseiller un type d’activité sportive qui soit plus adapté à la condition de l’enfant
l’ostéoporose et les - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
cancers - Prise de traitement
Anamnèse - Examen du carnet de santé
- Conseiller la - Facteurs de risque cardio-vasculaire
pratique d’un sport - Antécédents sportifs
adapté - Signes fonctionnels : dyspnée, syncope, épilepsie…
- Evaluation des - Poids, taille et calcul de l’IMC : courbes de croissance
apports nutritionnels Examen - Examen cardio-vasculaire complet : recherche d’un souffle
physique - Examen neurologique complet
- Examen médical - Examen orthopédique : étude de la statique et de la marche
d’aptitude au sport - Examen ORL : otoscopie pour les sports de plongée
o Cardio-vasculaire - Aucun examen complémentaire obligatoire : orienté par la clinique
ECG Paraclinique - ECG recommandé +/- échographie trans-thoracique et épreuve d’effort
recommandé - EFR
mais non - Certificat de non-contre-indication à la pratique sportive obligatoire en France
obligatoire Certificat "Je soussigné Dr ----------- certifie avoir examiné ce jour l’enfant ----------né le ------
o Examen -- et ne pas avoir constaté cliniquement de contre-indication à la pratique de/du ---"
orthopédique
o Epreuve d’effort
2. Bénéfices et inconvénients de la pratique sportive :
si cardiopathie
- Acquisition d’un capital santé optimal au seuil de la vie adulte
- Surveillance de la Bénéfices - Amélioration de la condition physique
croissance et de la - Favorise le développement neuro-musculaire : coordination, équilibre, force
maturité sexuelle - Favorise le développement du squelette et un pic de masse osseuse optimal
- Certificats : de non Inconvénients - Cf. ci-dessous
contre-indication, de
dispense 3. Besoins nutritionnels chez le sportif enfant et adulte :
Energétique - Evaluation des apports et des dépenses
- Risque de
- Adaptation des apports en fonction des dépenses
l’entrainement
- Glucides : Minimum 55% des apports
intensif :
Jusqu’à 65-70% des apports selon les sports
o Ostéochondrose
Nutriments Glucides d’absorption retardée avant l’exercice
(apophysite de
Glucides d’absorption rapide pendant et 2h après l’effort
croissance 
- Lipides : 20-30%, pas d’indication à l’augmentation des apports
repos sportif
- Protides : 10-15%, aucune indication à l’augmentation des apports
avec contre-
Eau et - Apports hydriques importants : 500mL dans les 2h qui précédent
indication
électrolytes - Apports d’eau et de NaCl pendant l’effort : 1L/h avec 1,2g/L de NaCl
temporaire)
- Après l’effort : 150% de la perte de poids avec 1,2g de NaCl
o Fractures de
Vitamines - Besoins couverts par l’alimentation normale : pas besoin de supplémentation
fatigue
o Arrachement
tendineux 4. Précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive :
o Retard de - Durées de pratique sportive > 10 heures par semaine
croissance - Ralentissement de la croissance et retard pubertaire
o Aménorrhée Risques - Tendinite et enthésite : Osgood-Schlaster : tubérosité tibiale antérieure
Sewer : insertion calcanéenne du tendon d’Achille
- Attention aux Sinding-Larsen-Johansson : pôle inférieur de la rotule
produits dopants : - Fractures de fatigue : tibia, péroné, métatarsiens
EPO, cocaïne, - Vaccinations non à jour
amphétamines Temporaires - Pathologie aiguë
Besoins - Tendinite, enthésite, épiphysite vertébrale (Scheuermann)
nutritionnels : Contre- - Types de mouvements (vitesse, charge, posture…)
- Augmentation des indications Partielles - Capacité à l’effort : « à ménager »
besoins énergétiques - Environnement (milieu aquatique pour l’épilepsie)
- Glucides : principal - Cardiopathies et insuffisance respiratoire chronique
substrat Absolues - Insuffisance rénale avancée
- Pas d’augmentation - Handicaps neurologiques sévères
des protides et lipides Précautions - Surveillance régulière de la croissance et de la maturité sexuelle
- Hydratation +++ - Respect d’un délai de convalescence lors des blessures
 ITEM 167
THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES ET NON
MEDICAMENTEUSES. CADRE REGLEMENTAIRE DE LA
PRESCRIPTION THERAPEUTIQUE ET RECOMMANDATIONS
- Argumenter une prescription thérapeutique en tenant compte du rapport bénéfice sur risque et des informations médicales et socio-économiques concernant
le malade et des responsabilités légales et économiques.
- Expliquer les modalités d’élaboration des recommandations professionnelles et conférences de consensus, ainsi que leur niveau de preuve.
- Distinguer les différents cadres juridiques de prescription.
- Expliquer la prescription d’un médicament générique.
Zéros 1. Introduction :
- Evaluer le rapport Légal - Prescription encadrée par les codes de Santé Publique, Déontologie et Sécurité Sociale
bénéfice/risque - L’ordonnance est un acte médical qui engage la responsabilité civile, pénale et ordinale
Ordonnance - Destinataire : patient, pharmacien, autres professionnels de santé et la SS
- Respecter les RMO
- Elle est rédigée après interrogatoire et examen clinique soigneux
- AMM délivrée par
l’AFSSAPS 2. Règles de prescription thérapeutique :
Médicament -Prescription nécessaire pour la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins
générique : Règles de -Respects des indications et contre-indications, posologies et interactions
- Même composition prescription -Prend en compte le rapport bénéfice/risque
quantitative et -Prescription la plus économique possible pour la qualité des soins
qualitative en -Prise en compte des références médicales opposables (RMO)
principe actif - Prescripteur : Nom, adresse et numéro de téléphone
- Même formule Qualité ou titre
pharmaceutique Numéro d’immatriculation à l’Ordre des Médecins
- Bioéquivalence - Malade : Nom, prénom, sexe, âge, poids pour les enfants
- Principe de - Médicament : Dénomination : DCI ou nom commercial
substitution Posologie et mode d’emploi
Simple Durée avec les nombre de boites ou tubes
Stupéfiants : - Mention « à renouveler » ou « à ne pas renouveler »
- Prescription sur - Date et lieu
ordonnance sécurisée - Cachet et signature du médecin
- En toutes lettres - Valable 1 an si première délivrance dans les 3 mois
- Durée limitée : 7-28 - Quantité délivrée de médicaments pour 1 mois
jours - Exceptions : Contraception œstro-progestative : 3 mois
Médicaments en Ordonnances Certains médicaments ALD : 3mois
ATU : - Ordonnance utilisée pour la prescription de stupéfiants
- Ordonnance avec grammage et filigrane spécifique
Réservés à l’usage Sécurisée - Numéros ADELI et FINESS du médecin
hospitalier : - Numéro d’identification du lot d’ordonnance
- Prescription par - Nombre de médicaments prescrits à inscrire dans un carré
médecin Bi-zone - Zone supérieure pour les prescriptions en rapport avec une ALD
hospitalier - Zone inférieure pour les prescriptions sans rapport avec une ALD
- Délivrance par - 4 volets : 1 à conserver par le patient
une pharmacie Médicaments 2 à adresser avec la feuille de soins de remboursement
hospitalière d’exception 1 à conserver par le pharmacien
- Administration
Hors listes - Médicaments en libre accès : Médicaments conseils
dans une structure
Médicaments grand public
de soins
- Cadre vert sur l’emballage
Prescription Liste II - Renouvelable sauf indication contraire du prescripteur
hospitalière : - Délivrance sur ordonnance simple datée de moins de 3 mois
- Prescription par - Durée maximale de prescription : 12 mois
un médecin - Délivrés pour 1 mois, sauf exceptions
Médicaments Liste I
hospitalier - Cadre rouge sur l’emballage
- Délivrés en ville - Non renouvelable sauf indication du prescripteur
- Cadre rouge sur l’emballage
Prescription initiale
- Ordonnance sécurisée avec prescription en toutes lettres
hospitalière :
Stupéfiants - Délivrance pour 7 ou 28 jours
- 1ière prescription
- Adresse du patient nécessaire
par un médecin
- Médicaments sécurisés dans armoire fermée à clef
hospitalier
ATU - Médicaments avec autorisation temporaire d’utilisation
- Renouvellement
par tout médecin
3. Médicament générique :
Réservé à certains - Même composition qualitative et quantitative en principe actif
spécialistes Définition - Même forme pharmaceutique et bioéquivalence démontrée par étude
Surveillance - Excipients différents
particulière - Nécessité d’une AMM délivrée par l’AFSSAPS
- Spécifiée sur Cadre légal - Le pharmacien peut délivrer un générique en prenant en compte les excipients
l’ordonnance <
- Le médecin conserve un droit de veto avec la mention « non substituable »
 ITEM 183
ACCUEIL D’UN SUJET VICTIME DE VIOLENCES SEXUELLES
- Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime de violences sexuelles.
Zéros 1. Introduction :
- Par un médecin - Sans contact physique : harcèlement, exhibitionnisme
sénior Abus - Avec contact : attouchements, baisers, caresses
sexuel - Viol : Tout acte de pénétration sexuelle effectué contre la volonté de la personne
- Rassurer et préparer par surprise, menace, violence ou contrainte
aux examens - Accueillir et informer
- Examen clinique, Objectifs - Examiner avec soin
gynécologique et de l’accueil - Prélever afin d’identifier l’agresseur
proctologique - Prévenir les complications : infections, grossesse et séquelles psychologiques
- Rédiger un certificat médical
- Schéma daté et
signé, photographies 2. Accueil et information de la victime :
- Conserver les Vérifier la - Vérifier que la victime a porté plainte
vêtements plainte Plainte déposée : examen et certificat médicaux requis
Plainte non déposée : prise en charge urgente si agression < 72h
- Prélèvement vaginal
Psychologique - Vécu psychologique de la victime
- Recherche d’IST - Vécu de culpabilité et pressions subies
Préparation à - Examen médical nécessaire et impératif
- -hCG
l’examen - Explication du déroulement de cet examen
- Certificat médical
descriptif 3. Etapes de l’examen clinique :
- Psychothérapie de Entretien - Date, heure et personnes présentes
soutien - Attitude et comportement au cours de l’entretien
- Antécédents médico-chirurgicaux
- Traitement préventif Victime - Antécédents gynécologiques : Contraception
des IST Anamnèse Activité sexuelle antérieure
- Contraception Date des dernières règles
d’urgence - Notion de trou noir (intoxication au GHB)
- Type de sévices
- Signalement au Agression - Signes fonctionnels au moment de l’agression
procureur de la - Réalisation d’une toilette ou changement de vêtements
République obligatoire - Signes fonctionnels actuels
si sujet mineur ; avec - Lésions : Description : plaie, hématome, contusion…
accord si sujet majeur Général Localisation des lésions : cuir chevelu, face…
Taille et ancienneté
Certificat
- Schéma daté et signé + photographies
médical descriptif
- Inspection : Face interne des cuisses
Cadre : Vulve et hymen
Examen Gynécologique - Examen au spéculum si possible avec prélèvements
- Obligatoire
physique - Toucher vaginal
- Rédaction avec - Examen anal : inspection + toucher rectal
prudence pour ne - Prélèvements : Le plus tôt possible (< 3-5 jours)
pas être complice Sans toilette préalable
de fausses Prélèvements Nombre pair si contre-expertise nécessaire
allégations Etiquetés et numérotés
- Localisation : Peau, vulve, vagin, col, anal, buccal, vêtements
Rédaction :
- Prélèvement de poils de l’agresseur, de salive…
- Nom du médecin, - Bilan IST : VIH 1 et 2, VHC, VHB, TPHA-VDRL
numéro ADELI, Biologie - Préthérapeutique : NFS, iono, bilans hépatique et rénal
date, lieu, cachet, Paraclinique - -hCG
nom de la victime - Recherche de toxiques sanguins et urinaires
Prélèvements - Recherche Chlamydia, Gonocoque, Mycoplasme
- Personnes
présentes
4. Conduite à tenir :
- Description du Orientation - En ambulatoire ou en hospitalisation selon les conditions
récit de la victime : Infectieux - Traitement préventif des IST : doxycycline pendant 8 jours
« la victime dit… » - Traitement antirétroviral cf. item 202
- Examen clinique Grossesse - Contraception d’urgence : pilule du lendemain : Norlevo® ou Ellaone®
complet Judiciaire - Signalement obligatoire au Procureur de la République si victime mineure
- Signalement avec accord de la victime si victime majeure
- Nombre et Psycho- - Prise en charge psychologique
localisations des social - Assistante sociale
prélèvements - Arrêt de travail
- Conclusion Surveillance - Psychologique
- Sérologies VIH, Chlamydiae, Syphilis, hépatites B et C

ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES :
DEFINITIONS
- Définir un accident du travail, une maladie professionnelle, une incapacité permanente, une consolidation.
- Se repérer dans les procédures et en comprendre les enjeux.
Zéros
Accident du travail
- Tout accident survenu
par le fait ou à l’occasion
du travail + accidents de
trajet
- Présomption
d’imputabilité, caractère
soudain, temps et lieu
- Déclaration à
l’employeur dans les 24h
- Employeur : déclaration
à la CPAM dans les 48h
+ attestation de salaire
+ feuille d’accident de
travail remis à la victime
- Médecin : certificat
médical initial + ITT/ de
prolongation/final
(guérison/consolidation) :
IPP ; rechute possible
Maladies
professionnelles
- Pas de présomption
- Tableaux : titre,
symptômes, délai de
prise en charge,
professions concernées,
durée minimum
d’exposition
- Si pas de tableau :
comité régional de
reconnaissance des MP
- La victime envoie le
formulaire de déclaration
de la maladie
professionnelle + CMI +
attestation de salaire à la
CPAM
- Reclassement ou
licenciement
Conséquences :
- Nature :
o Prise en charge à
100%
o Exonération du
ticket modérateur
- Espèces :
o Indemnités sans
délai de carence
o Indemnisation :
capital si < 10%;
rente si > 10%
- Arrêt des prestations à
la guérison
- Protection contre le
licenciement
ITEM 109
ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES
1. Accident du travail :
Définition - Accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail
- Caractère accidentel : apparition soudaine d’une lésion
- Présence d’une lésion corporelle
- Caractère professionnel : Salarié ou personne travaillant
Validité Quelque soit le titre ou le lieu
- Lien de causalité : présomption d’imputabilité pour la victime
- Critères d’exclusion : Suspension du contrat : grève, mise à pieds, congés
Salarié soustrait à l’autorité de l’employeur
- Accident survenant sur le parcours normal aller-retour effectué par le salarié :
Entre le lieu de travail et sa résidence principale
Résidence secondaire en cas de stabilité de celle-ci (week-end)
Accident de Lieu de travail et celui ou il prend habituellement ses repas
trajet Pendant les horaires habituels du salarié
- Les détours sont compris dans le parcours normal si :
Nécessité de la vie courante : acheter du pain, accompagner un enfant
Nécessité de l’emploi
- Imputabilité réalisée par le médecin conseil de la CPAM
Imputabilité - Présomption d’imputabilité : Le travailleur ne doit pas apporter la preuve
La CPAM doit apporter la preuve si litige
Non valable pour les accidents de trajets
Victime - Doit déclarer l’AT à son employeur dans les 24h
- Choisit le médecin pour rédiger le certificat initial descriptif
- Déclare dans les 48h l’accident à la CPAM
Employeur - En cas de carence : la victime a 2 ans pour déclarer l’accident
- Remet à la victime une feuille d’accident du travail  100%
Déclaration - Remet à la victime une attestation de salaire
- Etablit le certificat médical initial descriptif
- Durée de l’incapacité temporaire de travail et durée des soins
Praticien - 4 feuillets : 2 pour la CPAM, adressés dans les 24h
1 pour le salarié
1 pour l’employeur (sans données médicales)
CPAM - Délai de 30 jours pour instruire le dossier
- Incapacité temporaire de travail : arrêt de travail
- Exonération du ticket modérateur
Nature - Tiers payant : absence d’avance des frais
- Prise en charge à 100%
- Non licenciement pendant l’arrêt de travail
- Indemnités journalières :
Conséquences Versées dès J1 (pas de délai de carence)
60% du salaire jusqu’à J28 puis 80%
Plus importantes que dans l’arrêt de travail simple
Espèce - Majoration des indemnités de licenciement en cas de non
aptitude à la reprise
- Si incapacité partielle permanente
< 10% : capital versé au salarié (une seule fois)
> 10% : rente mensuelle
- A chaque fin de délai de soin et d’arrêt de travail
- Soins non terminés : certificat de prolongation
- Soins terminés : Certificat médical final avec :
Surveillance Guérison : absence de séquelle
Consolidation : Séquelle sans possibilité d’amélioration
Détermination d’une IPP
Prise en charge des soins post-consolidation
Priorité de reclassement
- Visite de reprise par le médecin du travail si arrêt de travail > 8 jours
- Aggravation ou nouvelle lésion imputable à l’accident sans cause extérieure
Rechute - Nécessite un traitement actif
- Ne peut survenir qu’après guérison ou consolidation
- Le salarié ne bénéficie plus de la présomption d’imputabilité
 2. Maladie professionnelle :
IPP : - Toute maladie inscrite dans l’un des tableaux des maladies professionnelles
- Incapacité partielle Définition et contractées dans les conditions mentionnées dans le tableau concerné
permanente - Etat pathologique d’apparition progressive et insidieuse dû au travail
- Un tableau par risque professionnelle : amiante, hydrocarbure…
- Déterminée par le Tableau de - 3 colonnes : A gauche, le nom de la maladie
médecin conseil de la maladie Au milieu : Délai maximum de prise en charge
CPAM après professionnelle Délai minimum d’exposition
consolidation A droite : Professions concernées
- < 10% : capital Listes limitatives ou indicatives
versé au salarié (une Employeur - Remet une attestation de salaire à la victime
seule fois) - Rédige le certificat médical initial descriptif en 4 feuillets :
Renseignements médicaux cliniques et paracliniques
- > 10% : rente Praticien Les suites probables
mensuelle La date de la 1ière consultation
La durée des soins et celle de l’arrêt de travail
Déclaration - Prévient l’employeur
Maladie à Victime - Remet à la CPAM : Déclaration de ses employeurs et postes
caractère Attestation de salaire
professionnel : - Délai de 15 jours après le CMI pour effectuer la déclaration
- Maladies non - Enquête administrative et médicale
désignées dans les Médecin de - Examine le dossier et le patient  calcul du taux d’IPP
tableaux de maladies la CPAM - Délai de 3 mois pour statuer (+3 mois si dossier complexe)
professionnelles - Remet au patient la feuille de maladie professionnelle
- Prise en charge à 100%
- Maladie - Exonération du ticket modérateur
essentiellement et Nature - Tiers payant : absence d’avance de frais
directement causée - Protection vis-à-vis du licenciement si absences
par le travail habituel répétées dues à la maladie professionnelle
du salarié - Priorité de reclassement si inaptitude
Avantages - Indemnités journalières versées dès J1 si d’arrêt de travail
- Conséquence :
décès ou IPP > 25% - Si incapacité partielle permanente
< 10% : capital versé au salarié (une seule fois)
- Procédure de Espèce > 10% : rente mensuelle
reconnaissance par - Indemnités de licenciement majorées si inaptitude
expertise médicale - Amiante : Allocation de cessation anticipée d’activité
des comités Fonds d’Indemnisation des Victimes de l’Amiante
régionaux de Employeur - Obligation de reclassement dans l’entreprise si inaptitude
reconnaissance des - Augmentation du taux de cotisation à la Sécurité Sociale
maladies - Litige avec la Sécurité Sociale : Commission de Recours à l’Amiable
professionnelles Recours Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale
- Litige sur le taux d’IPP : Tribunal du Contentieux de l’Incapacité

3. Arrêt de travail en dehors d’un accident du travail ou maladie professionnelle :

- Nature : Indemnités journalières
Avantages Délai de carence : perception à partir de J4
Moins importante que dans l’accident du travail : environ 50%
- Observance des prescriptions du médecin
- Soumission aux contrôles organisés par le service de contrôle médical
Obligations - Respect des heures de sorties autorisées
- Heures de sorties autorisées < 3h consécutives par jour
- Abstention de toute activité non autorisée