LE TROUBLE DEFICIT DE L’ATTENTION

/ HYPERACTIVITE
chez l’enfant et l’adolescent
DR BRIOT
CHEF DE CLINIQUE EN PÉDOPSYCHIATRIE
2022

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 Le TDAH : quizz !
• Le Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité :
1) Est lié à une éducation parentale inadaptée
2) Est lié à l’augmentation des écrans ces dernières années
3) Est un défaut de volonté de l’enfant (peut se concentrer
sur des jeux par exemple mais pas les devoirs)
4) Un enfant calme pendant la consultation ne peut pas
avoir un TDAH
5) Le TDAH ne peut pas exister à l’âge adulte
2
 Le TDAH

• Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité

• Un trouble fréquent et très étudié, décrit dans la littérature
depuis le 18e siècle
• Une médiatisation variable, beaucoup d’idées reçues
– « La maladie de société »
– « La maladie des écrans »
– « La mauvaise éducation »

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 Définition
• Un trouble du neurodéveloppement

Trouble déficit Trouble du Troubles de la Troubles

Troubles du d’attention TSA développement de communication Troubles moteurs spécifiques des
neurodéveloppement /hyperactivité l’intelligence sociale apprentissages

Troubles du Trouble
Trouble des
comportement oppositionnel avec
conduites
perturbateur provocation

Trouble disruptif
Troubles de l’humeur Idem adulte avec dysrégulation
émotionnelle

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 Epidémiologie
• Prévalence de 5,9 % des enfants d’âge scolaire (Willcutt, 2012)

• Plus fréquent chez les garçons (ratio 2/1) (Willcutt, 2012)

• Aucune différence significative dans la prévalence entre les différents

continents (Polanczyk et al., 2014)
• Aucune augmentation de la prévalence au cours des trois dernières
décennies mais plus grande reconnaissance par les cliniciens donc plus
susceptible d’être diagnostiqué (Rydell et al., 2018 ; Song et al., 2019 ; Xu et al., 2018)
5
 Définition
• Se manifeste par une triade de symptômes, à un niveau
inapproprié par rapport à l’âge de développement :
– Inattention
– Impulsivité
– Hyperactivité

• Entraînant une souffrance (scolaire, familiale ou sociale)

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 Critères d’inattention (6/9)
• Fait beaucoup de fautes d’inattention
• Difficultés à soutenir son attention dans les jeux ou le travail
• Semble ne pas écouter quand on lui parle personnellement
• Difficultés à suivre les consignes
• Difficultés à organiser ses travaux ou activités
• N’aime pas ou évite les taches qui demandent un
effort mental soutenu
• Perd ses affaires
• Facilement distrait
• Oublis fréquents dans la vie quotidienne 7
 Critères d’impulsivité et hyperactivité (6/9)
• Remue souvent les mains ou les pieds, se tortille sur sa chaise
• Difficultés à rester assis
• Court ou grimpe partout
• Difficultés à jouer tranquillement
• Souvent sur la brèche, monté sur ressorts
• Parle trop
• Se précipite pour répondre aux questions
• Difficultés à attendre son tour
• Interrompt les autres, impose sa présence
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 Autres critères diagnostiques DSM 5

• Début des symptômes avant 12 ans (vs 7 ans pour le DSM 4)

• Pendant au moins 6 mois

• Dans au moins deux milieux

• Les symptômes entraînent une souffrance

• Aucun autre trouble n’explique mieux les symptômes

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 Sous-types cliniques de TDAH

- Forme combinée (50-75%)

- Forme avec inattention prédominante (20-30%)

- Forme avec hyperactivité / impulsivité prédominante (< 15%)

10
 Les causes du trouble

• Trouble neurodéveloppemental = accumulation de facteurs de risque

génétiques et environnementaux
• Facteurs génétiques : polygénique probable, Héritabilité 70-80 %
• Facteurs environnementaux = très grande prématurité ou très faible poids à la
naissance, HTA gravidique, Obésité maternelle, toxiques ...

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 Diagnostics différentiels
• Comportement approprié à l’âge, « enfant turbulent »
• Autre TND : - Trouble du développement intellectuel
- TSA
- Troubles spécifiques des apprentissages
• Trouble psychiatrique : - Anxiété
- Symptômes dépressifs, trouble de l’adaptation
- ESPT
- Trouble bipolaire
• Déficit sensoriel : cécité, surdité
• Epilepsie
• Hypo/hyperthyroïdie
• Traitements (corticoïdes…)
• Carence psychoaffective
• HPI dans environnement peu stimulant, TOP isolé 12
 Comorbidités

• Trouble oppositionnel (50%) ou trouble des conduites (20%)

• Troubles spécifiques des apprentissages (jusqu’à 50%)
• Troubles anxieux (25%)
• Troubles dépressifs (10 à 30 %) avec augmentation risque suicidaire
• Trouble du développement de la coordination, déficit de l’écriture
• Tics et syndrome de Gilles de la Tourette
• Troubles du sommeil (50 %)
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 Comorbidités somatiques
• Obésité
• Asthme et allergies
• Diabète de type 1
• Autres maladies auto-immunes et inflammatoires

 en lien avec le stress oxydatif, l’inflammation et la

résistance à l’insuline

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 L’impact du TDAH

• Scolaire
– Comportement
– Apprentissages
• Social
• Familial
• Conséquences sur l’estime de soi
• Schémas « d’impuissance apprise »

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 Risques et conséquences
Problèmes scolaires Baisse de l’estime de soi
Mauvaises interactions sociales Echec professionnel
Baisse de l’estime de soi Abus de substance
Conséquences légales, Problèmes relationnels
Troubles du tabagisme Traumatismes/accidents
comportement et traumatismes Problèmes avec la justice

Maternelle Primaire Collège Lycée/ formation Age adulte

Troubles du comportement
Problèmes scolaires Baisse de l’estime de soi`
Mauvaises interactions Échec scolaire
sociales Échec professionnel
Baisse de l’estime de soi Abus de substance
Traumatismes/accidents

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 Un pronostic variable
• 20 % : disparition du trouble à l’adolescence (phénomènes de
maturation et d’adaptation)

• 60 % : persistance de symptômes (notamment attentionnels mais

souvent l’hyperactivité/impulsivité diminue (Faraone et al., 2006)),
mais bonne adaptation à l’environnement

• 20 % : persistance du TDAH avec gène fonctionnelle ou troubles

psychiatriques associés

-> Prévalence du TDAH à l’âge adulte estimée à 2,8 % (Fayyad et al., 2017)

17
 Evaluation diagnostique

• Diagnostic clinique

• Proposer une évaluation médicale initiale standardisée

1) Entretien : anamnèse, recueil des symtomes
2) Questionnaires

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 Evaluation diagnostique

• Entretien clinique :
– Histoire développementale : facteurs de risque péripartum,
retard dans les acquisitions, inquiétudes précoces...
– Recherche des symptômes : au domicile, à l’école, avec les pairs
– Recherche des comorbidités : anxiété, TOP, thymie,
apprentissages...

19
 Evaluation diagnostique
• Entretien clinique : Eliminer les diagnostics différentiels :

→ examens
supplémentaires :
- ORL,
ophtalmo ++
- Bio :
NFS, glycémie, TSH
- Evaluation du sommeil :

Interrogatoire
20
± polysomnographie
 Evaluation diagnostique
• Entretien clinique :

- Evaluation du retentissement :
Familial : - Conflits familiaux, parentaux, avec la fratrie
- Isolement, rejet de l’enfant, isolement social de la famille
- Pas de personnes ressources pour prendre le relais
Scolaire : - Troubles du comportement : punitions, exclusion
- Stigmatisation, rejet, isolement, difficultés d’intégration
sociale
- Difficultés dans les apprentissages
- Refus scolaire
Emotionnel / thymique : - Symptômes dépressifs
- Dévalorisation, faible
estime de soi 21
 Evaluation diagnostique
• Questionnaires en complément (SNAP IV, ADHD-RS, K-SADS…), ne
posent pas le diagnostic seuls

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 Evaluation diagnostique
• Bilan neuropsychologique :
- WISC V : connaître les compétences et fonctionnement cognitif de
l’enfant
- Bilan attentionnel (TEA-ch, KITAP) : évalue l’attention sélective,
attention divisée, attention soutenue, distractibilité, impulsivité)

• +/- Bilan orthophonique ou psychomoteur selon évaluation

• Le TDAH ne peut pas être diagnostiqué uniquement par des échelles

d’évaluation, des tests neuropsychologiques ou des méthodes
d’imagerie cérébrale.
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 Les difficultés de l’évaluation
• Contexte du bilan = contexte « idéal » pour le maintien de l’attention
- Le déficit attentionnel peut ne pas apparaître au cours des
entretiens et des bilans
- Intérêt d’interroger l’entourage : parents, enseignants,
professionnels
• Prendre en compte le retentissement au niveau des compétences et
des apprentissages
• Être attentif aux données cliniques : fatigabilité en fin de matinée,
demande de répéter les consignes, variabilité des résultats, réussite
aux items les plus difficiles et échec aux plus faciles, etc.
24
 Prise en charge :
indications au terme du bilan

Psychoéducation ++

Comment orienter ?
→ PCO si pas de suivi pédopsychiatrique
→ Pédopsychiatre ou neuropédiatre

Permettre la prise en charge des rééducations = penser à la
mise en place du dossier MDPH pour :
- Aménagements scolaires si besoin AESH voire DITEP
- AEEH pour financer les prises en charge

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 Prise en charge :
indications au terme du bilan
1 Hygiène
Hygiènededevie
vie
Alimentation,
Alimentation,sommeil,
sommeil, 2
activité
activitéphysique,
physique,écrans
écrans Traitement
Traitement
comorbidités
comorbidités
5 Traitement
Traitement
non
nonpharmacologique
pharmacologique 3
Psychothérapie
Psychothérapie/ /TCC
TCC Aménagements
Aménagements
Remédiation
RemédiationCognitive
Cognitive TDAH École,
École,famille,
famille,travail
travail
etetMétacognitive
Métacognitive
Habiletés
Habiletéssociales
sociales
Relaxation
Relaxation/ /Méditation
Méditation 4
Rééducation
Rééducationneurovisuelle
neurovisuelle 6 Psychoéducation
Psychoéducation
Psychomotricité
Psychomotricité Guidance
Guidanceparentale
parentale
Traitement
Traitement Famille,
Famille,jeune
jeune
pharmacologique
pharmacologique

26
 A propos Du Méthylphénidate

• Ritaline, Concerta, Quasym, Medikinet

• Traitement psychostimulant mais ce n’est pas une amphétamine
• Effet immédiat et durée d’action sur la journée
• Ce n’est pas un traitement curatif du TDAH
→ permet les apprentissages et l’insertion scolaire et sociale

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 Généralités

Taux de prescription en France : 0,6 % des < 18 ans en 2019 contre 0,4 % en
2006 (vs 3.9 % en Hollande, 2.2% en Allemagne, 3.7% aux USA)

Durée médiane du traitement : 5,5 ans (Ponnou et al. 2022)

¾ des prescriptions = garçons

Population majoritaire = 6-11 ans


Traitement continu ou limité aux périodes scolaires

Des phases périodiques d’interruption du traitement permettent la
réévaluation du rapport bénéfices-risques.
 Modalités de prescription


Règles de prescription très restrictives
- ordonnance sécurisée
- prescription limitée à 28j
- préciser la pharmacie
- délivrance dans les 3 jours après prescription
- écrire en toutes lettres


Prescription initiale par spécialiste puis annuelle (psychiatres, neurologues,
pédiatres, médecin sommeil) → plus seulement hospitalier depuis septembre 2021

Renouvellement mensuel et adaptation de posologie par tout médecin (souvent
médecin généraliste ou pédiatre)
 Modalités de prescription

Nom, poids

Lieu, Date

RITALINE LP gélules vingt

milligrammes

Une gélule le matin pendant vingt- huit jours,

soit ving-huit gélules

Pharmacie

Signature
1
1
 Formes disponibles

CONCERTA LP : gros comprimés (parfois compliquée si enfants), plus longue durée action

MEDIKINET LM : pas de libération prolongée si à jeun donc à prendre pendant le petit
déjeuner ++

MEDIKINET LM / RITALINE LP / QUASYM LP : gélules pouvant être ouvertes et mélangées
avec du liquide ou de la nourriture

RITALINE LI = cp
 Contre indications

Glaucome à angle fermé

Phéochromocytome

Hyperthyroïdie

Trouble psychotique, anorexie, dépression et anxiété sévère

Trouble cardiaque (HTA grave, insuffisance cardiaque, angine de
poitrine, infarctus du myocarde, troubles du rythme cardiaque)

Trouble vasculaire cérébral (anévrisme cérébral, accident vasculaire
cérébral)

Réaction anaphylactique, allergie prouvée

Association avec vasoconstricteur décongestionnant oral ou nasal ;
IMAO jusqu'à 14 jours suivant son arrêt
 Bilan pré-thérapeutique


Poids / taille / IMC

Bilan biologique : bilan complet + ferritine et VitD

Avis cardiologique : Examen physique (auscultation cardio-vasculaire, FC, TA) et
ECG
 Instauration

Une prise le matin, pendant ou après le petit déjeuner

Posologie optimale 0,3 à 1,2 mg / kg / j

Max 60 mg / j

En pratique : débuter à 0,5 mg / kg /j (ou dose la plus faible) pour
réévaluation avec augmentation svt à 1 mois

Prescription de la dose la plus faible possible

Notion de répondeur préférentiel = si une forme ne marche pas
essayer les autres
 Surveillance

Tolérance / mois : apparition effets indésirables (dose dépendant)


Fréquence cardiaque, Pression artérielle / mois


Poids / taille / IMC / 6 mois


Bio (NFS, plaquettes, fonctions hépatiques) si long cours
 Effet indésirables

Céphalées précoces et transitoires

Maux de ventre

Diminution de l’appétit → surveillance poids ++

Troubles du sommeil (= pas de prise après 12h)

Modification des tics

Effet rebond à l’arrêt de l’effet du traitement

Tachycardie
Merci pour votre attention