Rééducation après accident

vasculaire cérébral

E. ANTONELLO – 2014 2015

1
 I. AVC - Définition
 AVC caractérise toute anomalie clinique secondaire à une
lésion anatomique d’un ou plusieurs vaisseaux cérébraux
 AVC ischémique ou infarctus cérébral (80%)
AIC > 24H
AIT < 24H
 AVC hémorragique (20%)
 HÉMIPLEGIE
 Atteinte motrice mais aussi souvent sensitive ou
sensorielle et cognitive

2
 Origine

AVC -traumatique
-vasculaire

 Définition de l’hémiplégie vasculaire: -infectieuse

-tumorale

 Atteinte motrice de l’hémicorps lié à une lésion

unilatérale de la voie motrice principale au
niveau du motoneurone central lors d’un AVC.
 Hémiplégie Droit = lésion cerveau gauche
 Hémiplégie gauche = lésion cerveau Droit
(Revoir les voies de la motricité et de la sensibilité
+vascularisation du cerveau)

 Le + souvent, l’atteinte est corticale, sous-

corticale ou au niveau de la capsule interne.
3
 Rappel: la Fonction motrice

 Lamotricité dépend de structures

nerveuses hiérarchisées dont l’intégrité
est nécessaire pour assurer le
déroulement correct du mouvement.
 processus qui va de la prise de
décision de réaliser une action
jusqu’au contrôle de son exécution
(Jeannerod).
4
 Chaque mouvement nécessite:
 Une force motrice suffisante
 Un tonus musculaire apte à être ajusté en
permanence en fonction des différentes
activités réalisées
 La coordination de différents muscles
 Une sensibilité efficace.
 Des réactions d’équilibration correctes

 Des fonctions supérieures efficientes.

5
.
Proposer une PEC efficace

6
 Proposer une PEC efficace, c’est:
METTRE EN LIEN 3 TYPES DE CONNAISSANCES
 Connaitre la pathologie et son évolution: (cf cours)
 Savoir évaluer (bilans MK+ échelles): établir pente de
progression
 Connaître les différentes techniques de rééducation (leur
niveau d’efficacité)

ÉTABLIR UN PRONOSTIC DE RÉCUPÉRATION

ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE

CONSTRUIRE UN PROJET THÉRAPEUTIQUE adapté au patient

POSER DES OBJECTIFS CIBLÉS tenant compte du projet du patient
7
Que sait on ?

8
I. La récupération après AVC:
(quel pronostic de récupération)

9
1. La récupération neurologique après AVC:

- La récupération après AVC est liée à la mise en jeu de la

plasticité cérébrale.

Enjeu actuel et futur = il s’agit d’ influencer

ces mécanismes par des techniques de
rééducation spécifiques pour réduire les
déficiences du patient.

- La récupération: plusieurs façons de la décrire:

10
 récupération non linéaire: 2 profils
- Les 3 à 6 premiers mois = récupération rapide
- De 3 à 6mois à 1 an = progression lente

 2 modes de récupération:
- Un mode proximo-distal*: + fréquent (atteintes
sylviennes)
- Un mode disto-proximal*: + rare (atteinte Cérébrale Ant)

11
 Récupération et types de mouvements* que le patient
peut effectuer:
- Motricité globale en flex-ext d’un membre.
- Motricité dissociée: possibilité de flex-ext de façon
isolée d’une articulation
- Motricité analytique: mouvements fins et dissociés de
la main et des doigts, pince bi ou tridigitale, prono-
supination possible.

 Stratégies de compensation*: mises en évidence par

AQM
si elles sont non souhaitables → stratégie pour les
combattre
si elles sont nécessaires → les conserver et/ou les
12
améliorer.
2. La récupération motrice liée à la plasticité cérébrale

Selon Stein J, 2004, on distingue:

2.1. Le rétablissement de la fonction
Ce Phénomène postule qu’il existe une représentation
redondante d’une capacité fonctionnelle à l’intérieur d’un
centre nerveux ou d’une région spécialisée (aires corticales
et voies nerveuses)

Ce fait par 4 mécanismes:

- Par régression de la zone de pénombre:

Après l’AVC les parties intactes récupèrent leur
fonctionnement normal (levée d’inhibition de la zone péri-
lésionnelle ou zone de pénombre). 13
- Par la plasticité au niveau de l’hémisphère cérébral
lésé:
Activation des aires corticales péri lésionnelles dès le
stade précoce.
Réorganisation de la représentation somatotopique du
cortex sensori-moteur (par ex: extension de la
représentation de la main vers la face).

- Par l’implication des voies motrices controlatérales:

Cette activation est mise en évidence dès le stade initial de
la récupération.
Mais cette activation bilatérale serait corrélée à une moins
bonne récupération motrice.

- 14
 - Par la mise en jeu de nouvelles voies de conduction
motrice:
Voies poly synaptiques cortico-réticulo-spinales.
Implication du système proprio spinal

2.2. La réorganisation de la fonction: compensation*

Ce phénomène postule qu’une fonction peut
réapparaitre après destruction des centres qui les
gèrent.
La création de nouveaux systèmes fonctionnels est
liée à des stimulations fortes et répétées (motrices,
sensitives, cognitives) dans un milieu extérieur
modifié (enrichi) mettant en place des stratégies
comportementales différentes (apprentissages moteurs).
15
3. Que sait-on d’autre sur la plasticité cérébrale ?
 Il faut agir tôt: intérêt des PEC en UNV suivis par MPR - 3à6
premiers mois(études F. Woimant)

 Eviter la non utilisation acquise++ (voir cours CIT)

 L’âge a une importance pour une meilleure récupération

(plasticité cérébrale - Moindre efficacité avec l’âge)

 Effet accru : rééducation plus précoce chez des sujets plus

jeunes.

 Effet intensité de la rééducation (le + est le mieux)

16
 Plus le tableau clinique est complexe (atteintes multiples
sensitivo-motrices et cognitives), plus la récupération est
difficile; (sans compter les comorbidités du sujet âgé)

 S’il n’y a aucun signe de réapparition de la sensibilité

dans les 15jours post AVC, la récupération du MS ne
sera pas fonctionnelle.

 Les troubles des Fonctions Sup (en particulier la NSU)

sont des facteurs péjoratifs de récupération (plus lent),
idem pour l’incontinence

17
II. L’efficacité des techniques
de rééducation

18
1) Approche traditionnelle
maintien des amplitudes articulaires, renforcement
des muscles parétiques, marche et préhension +/- aidées.

2) Rééducation sensitive et sensorielle

Stimulation de toutes les sensibilités pour assurer le
rétrocontrôle du geste moteur.
3 types de rétroaction: vision, proprioception et vestibules
voir rééducation par plateforme

19
Utilisation des différentes entrées sensitives
chez le patient hémiplégique
 Six conditions possibles de stimulation:
 toutes modalités sensitives

 absence d’afférences visuelles

 afférences visuelles distordues

 afférences proprioceptives distordues

 absence d’afférences visuelles + afférences

proprioceptives distordues
 afférences proprioceptives et visuelles distordues

(conflit visuo-vestibulaire)
 Dépendance excessive des patients AVC vis a vis
des afférences visuelles => renforcer afférences
vestibulaires et sensitives +++
Bonan I, Yelnik A, et al, Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:274-8 20
3) Techniques neuromotrices de 1ère génération
- Bobath :cf cours.
Utilisation de réflexes et réactions automatiques primaires de
stimuli sensitifs dans le but de faciliter une réponse motrice
après avoir inhibé la spasticité.

- Knott et Voss ou Kabat « proprioceptive neuromuscular

facilitation » : recherche de facilitation par des schémas
de facilitation en spirale ou diagonale.

4) Technique sensitivomotrice cognitive: Perfetti

 recherche de la commande motrice voire sensitive avec
stimulation des fonctions cognitives.
 Le mouvement est construit à partir d’ informations
sensitives et se régule par la sensibilité (cf cours) 21
5) Techniques fonctionnelles etTechniques
neuromotrices de seconde génération
Les principes :
 une mobilisation précoce du malade,

 un travail tronculaire,

 un réveil proprioceptif.

+
a) Techniques électriques fonctionnelles (SEF)
b) Techniques dynamiques de seconde génération
« Motor relearning program » CARR ET SHEPHERD (
voir cours)

22
 Techniques Techniques
électriques dynamiques de 2nde
fonctionnelles génération
 Entraînement de tâches
 EMG biofeedback fonctionnelles répétées
 SEF stimulation [Carr et Shepherd (MRP)] =
électrique fonctionnelle
Apprentissages moteurs et
muscle ou nerf
Réentraînement à l’effort
 Améliore phase

oscillante
 Suspension partielle du poids
 EMG stim
du corps et marche
 Utilisation forcée du membre
supérieur ou inferieur
23
déficitaire (TCI)
 a) Techniques électro-physiologiques
 But de l’EMG biofeedback : favoriser la récupération
motrice la plus sélective possible et inhibant la spasticité
mais … bénéfice plus fonctionnel qu’analytique!

 But de la SEF : stimulation électrique excito motrice en

vue d’obtenir une contraction musculaire et inhiber la
spasticité.

 But de l’EMG-STIM : l’amorce de contraction dans un

territoire entraîne la stimulation accrue de ce même
territoire.

De nombreuses études montrent que ces techniques sont

efficaces couplées à aux techniques de rééducation neuro-
motrices
24
b)Technique fonctionnelle:
Tâche orientée / répétition de gestes (Voir cours)

 La répétition de la tâche concrète (que le cerveau

connaît) améliore l’apprentissage moteur.
 Utilisation d’objets concrets comme cibles.
 La tâche peut être séquencée pour faciliter
l’apprentissage
 La répétition du geste d’un innombrable nombre
de fois permet l’apprentissage.
 La compensation n’est pas permise,
 la correction est contrainte par manipulation de
l’environnement (rôle du MK)
25
 La reconnaissance de l’efficacité de la
technique fonctionnelle (ou tâche orientée
répétition de gestes ) →
 l’apparition du concept de marche précoce
(tâche orientée) →
 la marche en suspension

 la marche mécanisée

 L’apparition du concept de contrainte

 CIT

 Marche contrainte, tronc contraint….

27
 c) Marche « allégée »: les dispositifs
 Suspension et allègement + marche au sol entre
des barres parallèles

 Suspension et allègement + marche sur tapis

roulant
 Avec assistance physique (un à trois thérapeutes)

 Sans assistance physique (marche mécanisée)

• Gait Trainer (Dr Hesse, Berlin)

www.reha-hesse.de
• Lokomat (G Colombo, Suisse)
www.hocoma.ch
• Réo Ambulator (motorika, USA)
www.motorika.com
28
 Principes « marche allégée »
 Vitesse du tapis roulant confortable mais recherche vitesse
plus rapide que la déambulation normale
( rôle tapis roulant / générateur spinal de marche, rôle de la vitesse
dans la récupération de la marche )

 Reproduire des mouvements articulaires les plus proches

possible de la normale, le plus tôt possible et le plus
longtemps possible*
(favoriser l’extension de hanche, alternance flexion/extension du genou,
placement du pied (éviter l’utilisation d’orthèses)

 Synchronisation et coordination entre les deux membres inférieurs

en phase portante/ phase oscillante.

29
 Éviter l’appui des membres supérieurs, favoriser la
coordination épaules et bassin (gait trainer > lokomat).
Nouvelle formule du lokomat permet les mouvements du bassin (2014)

 Rechercher un grand nombre de répétitions de cycles de

marche (en fonction de la fatigabilité) ++++
3 à 5 séances par semaine, 30 à 60 minutes, 1 à 5 mois, à
la phase aigue ou chronique

30
 Résultats de la rééducation de la marche allégée
 Résultats intéressants, sans conclusion définitive
 Chez des patients très dépendants n’ayant pas
acquis la marche
 Pas d’indication à ne pas faire marcher les patients
++
 Effet spécifique de la tâche (apprentissages
moteurs)
 Effet de la répétition précoce des cycles de marche
 Mise en jeu du générateur spinal de marche
Gait trainer
 En routine dans les protocoles de rééducation ?

Réentraînement de la marche, global, intensif, répétitif

améliore le contrôle moteur sans augmenter la spasticité
31
Moseley et al 2003, Teasell et al 2003
 d) Contrainte Induite (voir cours)

 Concept d’apprentissage de la non utilisation acquise

 Technique qui consiste à empêcher l’activité du membre
sain pour susciter l’activité du membre hémiplégique +++
 Principe de « Façonnage »*
 CIT études pour le MS (Taub)
 Résultats : > autonomie AVQ + Fonction motrice MS
 Technique qui ne peut pas être utilisée d’emblée car
nécessite un minimum de contrôle moteur ++
(technique complémentaire)

 CIT études pour le MI (rééducation robotisée)

 CIT études pour le tronc

32
6) Autres types de Rééducation (cf cours)
Types de rééducations qui s’ajoutent aux rééducations
sensitivo motrices de base pour augmenter le temps de
rééducation 
apprentissage des techniques pour pouvoir gérer de
façon autonome
 Technique Bon St Come (technique spécifique, effets sur
la NSU)
 Le mouvement imaginé
 la rééducation en miroir (effets sur douleur, sur NSU)
 La réalité virtuelle et robotisation
 La stimulation magnétique transcrânienne ou application
d’un courant continu transcrânien
 Technique apprentissages moteurs éco-contraints 33
 WWW.has-santé.fr

AVC:méthodes de reeducation de la fonction motrice chez l’adulte

– argumentaire scientifique - (juin 2012)
 Autres évaluations plus récentes (voir site ci-
dessus)
 Montrent des effets sur certains paramètres
de la rééducation pris isolément soit en
phase chronique soit en phase subaigüe
 mais peu de résultats marquants à long
terme

34
Au total qu’en penser ?.

35
 Rééducation de l’ancien…
au nouveau …
 Les anciennes techniques
 Toujours enseignées

 Efficacité non prouvée

 Mais aussi non invalidée

 Les nouvelles techniques

 Un petit peu plus de preuves …

 Du matériel : un coût important …

36
 ET…..
 Si aucune méthode n’a su se montrer supérieure à
une autre, la rééducation a sa place dans l’arsenal
thérapeutique

 Il importe qu’elle soit commencée tôt avec des

temps de soins de rééducation importants

 A la phase sub-aigue, un travail de qualité associant

techniques neuromotrices et effet de répétition de
tâches orientées est proposé de principe tout en
visant à limiter les complications et à améliorer le
résultat fonctionnel

37
 La quantité de travail étant un +, on ajoute à ces
techniques, des techniques compléméntaires

 A la phase chronique, les études montrent que

la rééducation motrice est toujours efficace et
qu’elle doit être continuée si le potentiel moteur
continue d’évoluer

 L’information du patients et de son entourage

fait évoluer la prise en charge vers
l’autorééducation

38
III. L’évaluation des troubles
(bilan kiné)

39
 Pourquoi évaluer ?
 Quantifier la sévérité des troubles et plus tard,
quantifier l’efficacité du traitement
 Guider choix techniques et programme thérapeutique

 Evaluer pour prévoir, anticiper en tenant compte des

connaissances précédemment citées, réaliser une
prise en charge de kinésithérapie dans le cadre d’un
programme de soins personnalisé.

 Démarche bénéfice / risque : prise en charge en

kinésithérapie selon les bonnes pratiques
professionnelles.

40
 Quoi évaluer ,
 Les différentes fonctions pouvant être
atteintes:
Fonctions supérieures, cutané-trophique,
respiratoire-déglutition, sphinctériennes,
douleur, articulaire, tonus postural,
contrôle musculaire volontaire, motricité
segmentaire et globale MI et tronc ,
équilibre, marche, motricité segmentaire
et globale MS et préhension, AVQ,.
41
 Comment évaluer: Les échelles…
 Glasgow coma scale, Glasgow outcome scale, NIHSS
 Mini Mental State

 Nottingham Sensory Assessment (modifié)

 EVA, EN, DN4,Doloplus2,…

 Trunk control test, Indice de Bourgès, posturologie, PASS,

BREF
 Berg balance scale, Timed up and go, Tinetti (personnes
agées..)

 Medical Research Council, Held et Pierrot-Deseiligny,

Motricity index (Demeurisse)…

 Ashworth modifiée, Held et Tardieu, spasmes de Pen

42
 ARAT, Fugl Meyer, Nine Holes Peg, classification
fonctionnelle de la préhension d’Enjalbert, Frenchey Arm
Test,…

 Vitesse de marche 10m, 6mn, périmètre de marche,

Functionnal Ambulation Classification modified,…MIF,
index de Barthel,

 Echelle d’Hamilton
 London handicap scale
 Sickness impact profile, medical outcome study

Et toutes les autres échelles…..

43
BILAN KINE

44
 1. Etude du dossier médical:

Prise d’informations essentielles avant le bilan

kiné plus ciblé

Age, situation sociale (activité, mode de vie, habitat),

Lunettes ?, surdité ? antécédents médicaux , latéralité,
histoire de la maladie, bilan neurologiques (mode
d ’installation du déficit, état de conscience du malade…),
examens complémentaires, diagnostic médical, traitement
médical.

Aboutit à une prescription de rééducation.

45
 2. Bilan MK:
 Bilan des fonctions cognitives:
 Les troubles de la communication (aphasie)
(écrit + oral) Aphasie:
Broca,
Wernicke, mixte
 Les troubles praxiques,
 Les troubles perceptuels (schéma corporel),
 Troubles de l ’organisation spatiale,
 Les troubles de l ’attention et de la mémoire,
 L’ Abstraction, jugement, raisonnement
(dysexécutifs)

3 grands tableaux selon la localisation et le type de

lésion:
46
 Troubles des fonctions cognitives

Lésion hémisphère Lésion hémisphère Lésion diffuse des

Gauche Droit Hémisphères

Hémiplégie droite Hémiplégie gauche Hémiplégie

HLH HLH sensitivo motrice
Aphasie NSU + schéma corporel droite ou gauche
Apraxies gestuelles Apraxie constructive +
Apraxie habillage Toubles dysexécutifs
+ et/ou
Troubles attention syndrome frontal
non latéralisée

47
 Bilan cutané, trophique, circulatoire:
 Escarres ou irritations cutanées, œdèmes du
MS ou du MI (AND ou phlébite).
 Bilan cardio-respiratoire:
 FC max, FC repos, VO2 max, SaO2, calcul
FC cible pour réadaptation à effort dès le
début de la PRC.
 Surtout à la période flasque, recherche

d ’encombrement, respiration paradoxale,

troubles de déglutition.
 Bilan sphinctérien:
 Recherche d’une incontinence persistante
(pronostic défavorable)
48
 Bilan articulaire (goniométrie)
Réalisé de façon systématique sur toutes les articulations
des membres, y compris le côté sain. Rechercher:

 Une subluxation fréquente de l ’épaule atteinte

 Des rétractions capsulaires ou capsulo-tendineuses
 Des structures douloureuses à la mobilisation (Abd + RL
épaule++) ou à la palpation
 Un œdème des tissus mous (poignet main) et des
troubles vasomoteurs.
→ doit faire penser à un SDRC 1

 Des hypo-extensibilités et rétractions : attitude

« classique » (flex MS, Ext MI, recul hémi-bassin H)
 (Les POA : para ostéo arthropathies) 49
 Les douleurs:

 Neurologiques , morales, ostéoarticulaires, spasticité,

rachialgies, digestives, uro-gynécologiques, post chutes, …

 de l ’épaule associée ou non à la subluxation gléno-

humérale:
craindre une algo-neuro-dystrophie-réflexe ou syndrome
épaule-main, ou SDR 1, marquée par 3 étapes d ’évolution:

 douleur et signes inflammatoires, œdème de la main,

troubles vasomoteurs, chaleur des
téguments, hypersudation
 capsulite rétractile et raideur
articulaire des doigts.
 récupération progressive Pb : retard de la
rééducation

50
 Tests utilisés, réponses
 Le bilan sensitif:
 Examen de la sensibilité (Nottingham Sensory
Assessment revised)
 superficielle, profonde+++

 Possibilité d ’hyperpathie (atteinte du thalamus)

 Possibilité d ’extinction sensitive (FSup)
 Reconnaissance tactile des objets : stéréognosie
(trouble cognitif)

Bonne coopération patient

Démarche méthodique
Variabilité des performances : doigts / tronc

51
 Le bilan des troubles du tonus:
 La spasticité touche préférentiellement les muscles
fléchisseurs du MS et les extenseurs au MI.
 Échelles d ’évaluation de la spasticité :
• Échelle d’ASHWORTH , ASHWORTH modifié (globale)
• Échelle de HELD et TARDIEU (plus précise)

 Syncinésie : contraction involontaire d'un muscle qui

apparaît à l’occasion d’un autre mouvement, celui-ci
volontaire.
 Globale - de coordination - d’imitation

 Dystonie : contractions musculaires involontaires,

puissantes suivies de contractures toniques prolongées.
L'origine se situe entre les noyaux gris centraux et le
cervelet.
52
 Bilan de la motricité volontaire:

 Evaluation de la commande motrice volontaire

selon « HELD et PIERROT-DESEILLIGNY
(générique)

 « Motricity index » (validation internationale)

Demeurisse, Wade+++

 « Trunk control test ». (validation internationale)+

Recommandations HAS
53
 Ex à tester au membre inférieur
 Maintien du membre inférieur en flexion, talon au sol,
 Contrôle de l'abduction de hanche,
 Contrôle de l‘Add + RI de hanche, L’atteinte prédomine
 Soulèvement du bassin, sur:
•Psoas
 Flexion de cuisse, genou étendu,
•Abducteurs
 Abduction de cuisse, genou étendu, •Rot Int Hanche
 Extension du genou, hanche fléchie, •Flech genou
•Releveurs pied
 Flexion dorsale du pied, genou fléchi,
 Flexion dorsale du pied, genou étendu,
 Flexion du genou, hanche étendue,
 Extension de hanche, genou fléchi,
 Contrôle du varus en extension du membre inférieur.

 Mais aussi : cou et tronc : spinaux, abdominaux, … 54

 EX à tester au membre supérieur
 Maintien de l'épaule en antépulsion,
 Bras au corps et coude fléchi à 90°,
 Maintien du poignet, main ouverte en supination,
 Antépulsion de l'épaule,
coude étendu, L’atteinte prédomine sur :
 Flexion, extension du coude, • abducteurs et rotateurs
bras tendu, externes de l’épaule
 Prono-supination, coude étendu, • extenseurs de l’avant-
 Extension du poignet, coude à 90°, bras, du poignet et des
doigts,
 Flexion des doigts sans flexion
du poignet, • supinateurs
 Extension des doigts sans flexion • inter-osseux
du poignet, • opposants
 Extension de doigts et du poignet,
 Ecartement dissocié du pouce,
 Opposition du pouce. 55
 Examen du tronc et activités globales associées:
Séquence de redressement et Indice de Bourges : EPA - EPD

 Décubitus dorsal : asymétrie faciale, inclinaison de la

tête, du cou et du tronc (fermeture du côté atteint),
hypotonie, R.O.T., contrôle position hanche et genoux
fléchis.

 Décubitus dorsal à décubitus latéral : possibilité ou

non, d’un côté et de l’autre, repérage d’un point fixe,
synergie MS / MI avec flexion du MI, trouble visuo-
spatial suspecté.

56
 Décubitus latéral à assis : par le côté atteint et / ou
par le côté sain : possible ou non, gêné par
syncinésies.

 Station assise : possible ou non (EPA)

 maintien du tronc,

 étude des réactions d’équilibration et parachutes :

déséquilibres antérieurs, postérieurs et latéraux,
 étude de la répartition du poids du corps sur les
ischions .

57
 Quadrupédie : cette position ne peut pas toujours
être explorée en raison de la précarité de
l’équilibre et des risques pour le membre
supérieur.
 Étudier la stabilité, la position des ceintures,
les possibilités de déambulation.

 A genoux dressé : possible ou non, commande

frontale et sagittale du bassin, hanche fléchie,
syncinésie d’extension du MI, déséquilibre
adducteurs / chaîne externe, évaluation du
passage vers debout (seul, avec aide, avec
appui)

58
 Évaluation du passage assis debout :
déficit des rotateurs internes de hanche avec MI placé
en rotation externe, contraction prédominante des
muscles varisants du pied, bascule du coté HP possible
ou non : transfert du poids du corps sur le côté atteint /
sain ; contrôle du genou ; appui total

 (EPD)

 Évaluation du passage de la position bipodale à

unipodale

 Évaluation de l’oscillation du membre inférieur

hémiplégique en décharge.

59
 Examen de l’équilibre:

En partie testé à travers la séquence de redressement +

 Tester le sens de la verticalité et le sens du droit

devant

 TUG, PASS, Berg balance scale et autres tests

(Mini Best test pour les + évolués)

 Evaluation de l’équilibre debout et de la répartition

des appuis (Plate forme Satel)

60
 Le bilan fonctionnel : maintien et déplacements,
transferts, marche, préhension:
 Le bilan fonctionnel décrit non seulement les
incapacités mais aussi les conséquences sur les
habitudes de vie de l ’individu.

 La récupération fonctionnelle n’évolue pas au même

rythme que la récupération proprement neurologique
car elle fait intervenir des mécanismes d ’adaptation.

 Les épreuves de motricité fine de la main (préhension

fine et vitesse d ’exécution) ne s ’adressent qu’à une
minorité de patients (20%).

 La marche représente un des principaux objectifs de la

rééducation de l ’hémiplégique 61
 Le bilan fonctionnel de la marche

 Son évaluation détaillée est importante pour définir :

 le type de marche, (pas portant, pas oscillant, pas
ant, pas post, égalité du pas dans le temps, dans
l’espace, défauts de marche, spasticité gênante)
 la nécessité d ’aides techniques et/ou d ’orthèses,

 Evaluer le plafonnement des acquisitions.

 FAC, TM 6, 10 m chrono, périmètre de marche, step-
test, escaliers

 Evaluation de la cinématique et de la cinétique (AQM)

62
 Le bilan fonctionnel du membre supérieur (1)

 Si atteintes globales :
 La fonction transport d’objet (complexe épaule-
scapula + flex-ext coude)
 la fonction orientation de la main (prono supination)

 La fonction de saisie et les différentes prises

 La manipulation bi manuelle

 Echelles utilisée pour tester la fonction globale du MS:

 ARAT

 Fugel Meyer

 Nine Hole Peg Test…..

63
 Le bilan fonctionnel du membre supérieur (2)

 Si atteinte frustre :
 Faire les cornes, index montreur,

 Ouvrir et fermer rapidement la main, claquer

des doigts,
 Attraper une balle de ping-pong qui rebondit
sur la table, la renvoyer, la faire rouler,
 Adaptation à 2 volumes différents, 2 poids,

 Attraper une pièce sur une table, tourner une

clé (prise bidigitale, latéro-pulpaire),

Mais aussi à la face (facial inférieur, diminution de la mimique) 64

 Bilan fonctionnel: AVQ

Les activités de la vie quotidienne (A.V.Q.) distinguer :

 les activités corporelles élémentaires (A.C.E.)

(Barthel, M.I.F.) qui explorent la déambulation, les
transferts, la toilette, l’habillage, l’utilisation des
W.C., l’alimentation, la communication,
l’interaction sociale...

 les activités dites instrumentales : faire ses

courses, se faire à manger, retirer de l’argent à la
banque, téléphoner, gérer son budget etc...
Font intervenir les fonctions cognitives.

65
 Mesure d’indépendance fonctionnelle:

 MIF: mesure d’indépendance fonctionnelle

 reprend les item de Barthel en plus sensible

 ajoute de nouvelles catégories d’importance: la

communication et le comportement
psychosocial.
 Au total 18 activités réparties en 6 domaines
principaux, 7 niveaux de mesure suivant l ’aide
apportée à la réalisation de l ’activité.

 Score sur 126, indiquer les items qui font chuter le

score.

66
DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE

67
 Démarche orientée (mise en lien l’ensemble des
bilans)
 Pronostic MK : (se poser des questions, anticiper)
Quels sont les objectifs à atteindre ?
Sont ils réalistes et réalisables en fonction du
patient et des moyens disponibles?
Comment évaluer leur progression?

 Proposition thérapeutique (objectifs hiérarchisés)

 Critères permettant d’évaluer l’efficacité du geste

et/ou du soin réalisé

 Traçabilité, communication
68
OBJECTIFS DE LA REEDUCATION

69
 Réamorcer la commande volontaire
 Mobilisation-manuelle,sollicitation-sensorielle,
sollicitation des synergies primitives et motricités
réflexes, techniques de facilitation, répétition de tâches
orientées, finalisation du geste, tonification
musculaire, électrostimulation fonctionnelle,
rééducation mécanisée, balnéothérapie….

 Prévenir les répercussions orthopédiques

 Éducation aux risques spécifiques, installation
segmentaire, posture manuelle ou instrumentale,
éducation à l’utilisation d’orthèses et d’aides
techniques, éducation posturale et gestuelle (auto
mobilisation)

70
 Récupérer la posture et l’équilibre en station assise et
debout (implication tête, tronc, MI), travailler le sens de la
verticalité et du droit devant.

 Développer la marche précoce, la mobilité du MS et la

préhension et leur utilisation en vie quotidienne

 Développer des compensations fonctionnelles

 Apprentissage analytique et global des
compensations, choix et éducation à l’utilisation des
aides techniques, mises en situations fonctionnelles
variées, éducation gestuelle, adaptation de
l’environnement.

71
LES PHASES DE LA REEDUCATION

72
 On distingue 3 grandes phases:
Phase initiale : (UNV) éviter les troubles de décubitus et
stimuler la motricité déficitaire

Phase secondaire : (MPR)

 redonner au patient “ l’envie de faire ” (motivation et
stimulation motrice),
 réorganiser le schéma corporel et spatial,
 redonner des sensations variées,
 réadapter à l’effort,
 redonner une indépendance dans activités corporelles
élémentaires : élément clé de la réinsertion sociale et
familiale. Adaptation posturale, équilibre, transferts,
Déplacements, marche, préhension

 Phase tertiaire: (MPR) réadaptation et développement

des compensations si récupération s’arrête . 73
Détail du traitement au cours des différentes phases
 Phase 1 : Choc, coma, hypotonique communication très perturbée
ou absente,

 Phase 2 : Emergence de la conscience, réponse aux ordres simples,

apparition de la spasticité, Positionnement en phase
 Phase 3 : Conscience normale, capacité aiguë +Déglutition+ΣANDR

à exécuter des enchaînements moteurs +/- complexes,

 Phase 4 : Travail centré sur l’équilibre, la station debout et le

transport d’objets pour le MS, Spasticité, Bobath, ….
 Phase 5 : Sélectivité du mouvement :

adresse et vitesse d’exécution et prises pour le membre supérieur,

équilibration et adaptabilité pour le membre inférieur, marche,
74
escaliers, terrains variés.
QUELQUES POINTS CLES DE
LA REEDUCATION

75
1) Intérêt du positionnement

du patient hémiplégique en

phase aiguë

76
 Le positionnement
 Composante importante du programme de réadaptation
dès la phase aiguë.
 Technique d’installation des patients dans des positions
thérapeutiques permettant de lutter ou de réduire le
risque d’apparition de troubles toniques, trophiques,
orthopédiques ou algiques.

Les consignes
 Attention à l’épaule +++
 Organisation spatiale de la chambre
 Ne pas faire à la place du patient
 Autorisation médicale de premier lever

77
 Les consignes
 Stimuler le coté hémiplégique
 Placer le membre supérieur hémiplégique dans le champ

visuel du patient.
 Lutter contre troubles neuro-orthopédiques et œdème.

 Stimuler l’intégration du coté hémiplégique dans le

schéma corporel.

 Entraîner le malade
 Aux changements de position dans le lit,

 Aux transferts,

 Au maintien de l’équilibre assis et à la position debout.

78
 Positionnement d’un patient
hémiplégique
 Choix des supports
 De couchage

 D’assise au fauteuil

 Au lit trois alternatives de positionnement

 Couché sur le côté atteint

 Couché sur le côté non atteint

 Couché sur le dos

 Au fauteuil ou au fauteuil roulant

79
 Positionnement au lit d’un patient
hémiplégique sur le côté atteint
Quand ? Pourquoi?

 Le plus tôt possible après l’accident vasculaire

cérébral
 Pas en position fœtale
 Prise de conscience du côté atteint
 Favorise la normalisation du tonus postural

80
 Positionnement au lit d’un patient
hémiplégique sur le côté atteint
• Dégager l’épaule hémiplégique en
abduction et rotation externe sans tirer sur le
bras.
• Légère Flexion du coude , main tournée
vers le plafond.
• Idéalement, tourner le patient sur le côté à
30 ° / coussin ou cale.
• Bras non atteint sur le corps ou en arrière
vers le coussin dorsal.

• Membre inférieur atteint : si possible,

rectitude de hanche, flexion du genou.
• Oreiller sous la jambe (confort). 81
 Positionnement au lit d’un patient
hémiplégique sur le côté non atteint
• Tête sur un oreiller.
• Guider l’épaule en avant par
l’omoplate.
• Placer le bras devant, sans le
tirer, sur un oreiller.
• Placer la hanche et le genou en
flexion sur un oreiller ou un
coussin.
• Si possible garder le tronc en
rectitude. 82
Positionnement d’un patient
hémiplégique sur le dos
• Peut accroître un tonus musculaire
anormal.
• Risques d’escarres.
• Troubles fonctions : respiratoire,
intestinale.
• Surélever l’omoplate.
• Avant bras sur un oreiller, coude
en extension, main à plat;
• Rouler une alèse sous l’hémibassin
et la cuisse pour éviter la rotation
externe de la hanche.
83
Positionnement d’un patient
hémiplégique sur le dos

84
 Aide au positionnement

Cale de latéralisation Mémoflex ®

Cale de décubitus Alova ®

85
 Positionnement segmentaire
à l’aide d’orthèses

 Pour soutenir un membre pendant la marche

(pas systématique)
 Écharpe

 Pour suppléer une fonction

 Releveur

86
 Premier lever
 Prescription médicale
 Surveiller la tension artérielle
 Contention des membres inférieurs
 Choix fauteuil et coussin anti-escarre
 Redressement si possible côté atteint
 Recherche de l’équilibre assis au bord du lit
 Écharpe de soutien du membre supérieur
 Passage au fauteuil
 Durée … progressivement croissante

87
 Retournements et transferts

 Absence de coopération du patient :2 soignants

 Coopération active du patient : 1 soignant

 Utiliser le côté sain (au début)

(attention!!! apprentissage de la non utilisation)
 Consignes simples
 Ne jamais tirer/ pousser sur l’épaule hémiplégique

88
 Principes de positionnement au
fauteuil roulant

 Bassin : stabilité, équilibre des appuis

 Hanches en flexion 90°
 Genoux et pieds : hauteur cale-pieds
 Tronc : soutenu, largeur dossier adaptée
 Épaules et bras : gouttière avant bras
 Tête : regard à l’horizontale

89
 Conclusion
 Le positionnement contribue à la prévention de
phénomènes douloureux pouvant être à l'origine d'un retard
dans la récupération fonctionnelle.

 Travail d’équipe : consensus sur les positionnements et la

périodicité de leurs changements.

 Concilier confort du patient / ergonomie des soignants

 Éduquer le patient et sa famille.

90
2) Rééducation du MS déficitaire

91
 Quand le bilan MK montre:
 sensibilité et/ou la motricité du MS ne récupère

pas dans les 15j qui suivent l’AVC

MS non fonctionnel à terme

 Le pronostic fonctionnel du MS est sombre pour son

utilisation dans les AVQ

 L’Objectif majeur de la rééducation devient:

éviter le Σ ANDR-1

92
 Eviter le SANDR-1

 Installation du MS au FR et écharpe de soutien de

gléno-humérale en position debout ou strapping
(pas systématique - surtout quand il y a douleur)

 Ne jamais tirer sur l’épaule hémiplégique (ne pas

aggraver le diastasis)

 Stimuler les muscles sustenteurs de la gléno-

humérale (deltoïde, rotateurs, long biceps) =
stimulation électrique, stimulation du contrôle
volontaire, renforcement..)
93
 Prévenir ou diminuer la douleur et les troubles
trophiques (drainage lymphatique, position
déclive, massage , bains écossais…infiltration
de corticoides)

 Conserver les amplitudes articulaires

(mobilisation douce active aidée si possible, en
deçà de la douleur)

 Éviter la spasticité , élément de majoration du

syndrome inflammatoire ( traiter les épines
irritatives, utiliser toute technique de régulation
de l’hypertonie)
94
3) Rééducation des troubles de
déglutition

95
 AVC et troubles de la déglutition
 Approche pluridisciplinaire
 médecin, kinésithérapeute, orthophoniste, infirmière,

aide-soignante, diététicienne …
 Les troubles de la déglutition existent dans 50% des cas
d’AVC
 10% génèreront des complications

 Triple système de contrôle

 Centre bulbaire de la déglutition : contrôle de l’activité
réflexe
 Cortex par les voies pyramidales : contrôle de
l’activité volontaire
 Voies cérébelleuses : coordination

 Les problèmes : inhalations, fausses routes,

troubles de déglutition à dépister ++
96
 Physiologie de la déglutition
 Temps buccal : volontaire
 prise alimentaire, mastication, fragmentation,
insalivation du bol alimentaire, propulsion des aliments
vers le pharynx

 Temps pharyngien : automatico-réflexe

 ascension du larynx et fermeture du rhino-pharynx

 Temps œsophagien : réflexe

 Relâchement du sphincter supérieur de l’œsophage,
progression du bol vers l’estomac, redescente larynx et
os hyoïde et reprise de la respiration
97
 Quelques éléments de bilan
 Bilan de la phase orale
 Bavage

 Anomalies de prise en bouche (hypertonie des masseters,

position de langue / de la tête,…)

 Difficulté à mâcher  temps trop long pour former le bol

 Difficulté à nettoyer la bouche

 Bilan de la phase de compression

 Pas de déglutition

 Étouffement ou toux « contemporaine »

 Toux à la ré-inspiration

 Reflux par le nez

 Sensation de nourriture « dans la gorge »

Soins de bouche +++

98
 Conduite à tenir
 Évaluer les troubles de déglutition

 Adapter la texture alimentaire et de l’hydratation

 Mixé, mouliné, normal

 Épaississement des liquides, eau gazeuse, eau

plate
 Évoluer vers le plus sec, aliments peu homogènes
en dernier
 De la cuillérée à la cuillère à soupe

 Position de sécurité pour la déglutition

 En décubitus : fausses routes ++

 Redressement du buste à 60°

 Assis, flexion du tronc à 110°, inclinaison côté sain

99
 Quelques précautions
…par rapport au repas
 Dans le calme, prendre le temps nécessaire !
 Présenter la cuillère vers la bouche sous la ligne du
regard du patient
 Introduire les aliments horizontalement
 Presser la cuillère sur la langue => fermeture bouche,
élévation langue
 Ôter la cuillère horizontalement
 Ne pas récupérer les aliments bavés
 S’assurer de l’évacuation du bol alimentaire

100
4) Spasticité

101
 Définition (Lance 1980)
 Hyperactivité de l'arc réflexe myotatique entraînant une
augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique
d'étirement avec exagération des R.O.T.

 Un des éléments du syndrome pyramidal auquel s'associent

la paralysie et la perte de sélectivité du mouvement

 Elle n'est responsable que d'une partie de la gêne

fonctionnelle liée à la lésion des voies descendantes:
 Trouble de la commande volontaire,

 Spasmes en flexion et en extension,

 Syncinésies

 Dystonies

 Mouvements anormaux

 Troubles sensitifs
102
 Evaluation clinique

 Phénomène MIS EN EVIDENCE par l'examen passif

 Evaluée selon la cotation de:
 Tardieu et Held.

 Ashworth Modifié

 Variable en fonction de nombreux facteurs :

 environnement,température,bruits, états émotionnels,

 changements de position,

 contractions contre résistance, efforts physiques,

 épines irritatives,

 perturbations de la sensibilité,

 décalage entre étirement passif et mouvement

volontaire.
103
 Options de prise en charge de la spasticité
Rééducation Traitement médical Chirurgie (neuro-
orthopédie)
Première intention
Première intention Spasticité sévère

èContrôle spasticité: èGénéral

è inhibition (Bobath,…) è agents oraux (baclofène, dantrium, è Neurotomie
benzodiazépine,...) è Neurectomie
è Conservation:
è efficacité modérée è Geste associé
è capital articulaire è Régional è tendineux
è extensibilité musculaire è baclofène en intra-thécal è osseux

è Renforcement des antagonistes è peu efficace AVC è articulaire

è Entretien + amélioration de la
è Focal
fonction è injection toxine botulique-A
è bloc par phénolisation

104
 Traitements médicaux/ chirurgicaux de la spasticité

 Par voie générale :

 Dantrolene, baclofene, benzodiazepines, tizanidine
(sirdalud), catapressan, periactine, dihydan, tegretol,
progabide

 Localement :
 alcoolisation, toxine botulinique, baclofene intrathecal

 Techniques non conservatrices sélectives , but : rééquilibrer la

balance agonistes / antagonistes et prévenir les déformations
orthopédiques.

 Chirurgie orthopédique : allongement du tendon d’Achille,

valgisation du jambier antérieur
105
 Kinésithérapie et parésie spastique
 Techniques de base
 Installation, positionnement, mobilisations, auto-
mobilisations, postures, étirements

 Techniques neuromotrices
 Technique de Bobath, de Kabat, de Brunnstrom

 Techniques sensitivo motrices

 Technique de Perfetti, de Rood

 Electrothérapie
 Electrostimulation, stimulation électrique fonctionnelle,
biofeedback, vibrations tendineuses

 Physiothérapie
 Cryothérapie, thermothérapie

106
107
108
Parésie spastique et étirements musculo-tendineux

 Mk : vitesse lente, sous le seuil de déclenchement du

réflexe myotatique, plusieurs secondes …. Efficacité
entre 30 mn et 3h/jour

 Patient : programme d’auto-étirements entre les séances

de rééducation
 Facteur de croissance musculaire (Cox, Kelley,
Carson..)
 Facilite la commande volontaire (Tremblay, Carey,
Brouwer)
 Diminue le réflexe à l’étirement / spasticité

 Lutte contre les rétractions

Moseley1997, Singer 2002

109
 Parésie spastique, marche et énergie
 Un muscle spastique augmente sa consommation en oxygène
car:
 augmentation du travail mécanique (stiff knee, équin),

 baisse rendement musculaire (spasticité, co-contractions)

 vitesse : une marche lente entraîne une augmentation
consommation d’énergie

 Augmentation de la consommation liée au travail mécanique total

 l’augmentation du travail mécanique « vertical » du membre
inférieur sain pour élever et accélérer le centre de masse

 production de la marche
 double appui majoré coté sain,

 ½ pas antérieur par le membre hémiplégique,

 augmentation ++ du travail du membre inférieur sain

donc il convient de renforcer le membre sain. 110

 Toxine botulique de type A :
indications et résultats
 Bloque la jonction neuromusculaire en empêchant la sécrétion
d’acétylcholine au niveau de la membrane présynaptique des
terminaisons nerveuses

 Action dès J 2, pic à 1 mois, durée 3 à 4 mois

 Muscles cibles en fonction de l’évaluation

 Nombre de muscles injectés en moyenne 4 à 5 groupes, après

repérage par électrostimulation

 Résultats des études sur patients AVC stade chronique

 Amélioration nursing membre supérieur (grade 1)
 Amélioration motricité active membre inférieur et de la
marche (grade 2)
 Diminution des douleurs et amélioration du positionnement
spontané des membres
111
 Rééducation et toxine
 Prise en charge en kinésithérapie immédiate

 Etirements des muscles toxinés

 maximal et prolongé ++

 voire orthèses ou plâtres de posture diurne ou

nocturne

 Travail des muscles antagonistes en position courte

 Travail fonctionnel orienté vers la tâche (redonner un
nouveau schéma de marche)

112
 Conclusion
 L'alcoolisation nerf du sciatique poplité interne diminue la spasticité
du triceps et peut démasquer la commande des releveurs du pied.

 L'injection de toxine botulinique est efficace sur la spasticité du

triceps et améliore le déroulement du pas. Efficacité 3 mois.

 La chirurgie de la spasticité se discute si l'état est stable et la

spasticité fonctionnellement gênante.

 Les neurotomies fasciculaires sélectives sont efficaces sur la

spasticité du triceps et la griffe des orteils.

 La chirurgie orthopédique est indiquée en cas de rétractions

tendineuses.

 Pied spastique rétracté.

 Pied syncinétique et dystonique ?
 L'efficacité comparée de la neurotomie et de la chirurgie
113
orthopédique reste à évaluer.
5) Rééducation posturale
et de l’équilibre

114
 Conséquences des troubles
posturaux
 Limitation d’activité (cf CIF)
 Chutes et peur de la chute
  objectifs de la rééducation posturale
 Prévenir le risque de chute

 Améliorer l’autonomie

 Restitution fonctionnelle : rééducation de

l’équilibre
 Compensation : augmenter la base de support par
cannes, fauteuil, main courante

115
 Pourquoi évaluer les troubles posturaux ?

 Quantifier la sévérité des troubles

 Quantifier l’efficacité du traitement
 Guider les choix techniques et le programme
thérapeutique
 Mécanismes de compensation

 Asymétrie d’appui

 Problème d’orientation et /ou de stabilisation par

rapport à la verticale

116
 Programme de rééducation
posturale
 Évaluation et rééducation posturale sont
indissociables

 Excellents outils de sévérité de mesure des

troubles de l’équilibre (PASS, Berg, TUG,
posturographie)

 Grande sensibilité aux changements de ces 4

outils

117
 Rééducation des troubles posturaux: pourquoi?
 Principal problème post AVC
 équilibre instable, asymétrique (manque de sensibilité, manque de
force, mauvaise appréciation de la verticalité, NSU…)
 perte de capacités d’ajustement postural rapide

 perte d’autonomie, risque de chutes ++

 Rééducation basée sur

 la rétro-information

 Stimulation de la notion de verticalité , espace droit/espace gauche

 l’exploration de l’ espace : engagement postural

 l’exécution spécifique de tâches posturales

 l’entraînement implicite à contrôler l’équilibre

 l’optimisation des ressources attentionnelle

 l’utilisation d’ orthèses

 l’ajustement aux capacités des patients

118
D. Perennou et al 2005
 Un cadre théorique pour
l’amélioration de l’équilibre (1)
 Troubles par problème mécanique
 Instabilité par pied équin

 Optimiser les effecteurs

 Améliorer la commande motrice, développer la

force musculaire
 Optimiser le traitement de l’information sensorielle
 Capture, transmission, pondération sensorielle

(rééducation multisensorielle vestibulaire)

 Optimiser la coordination inter segmentaire
 Recalibrer le système de coordonnées biaisés
 Ex : erreur sur la notion de verticale

119
 Un cadre théorique pour l’amélioration
de l’équilibre (2)
 Changement de stratégie de stabilisation : nouvelles
synergies musculaires
 Si incapacité de contrôle musculaire de cheville : passer
en stratégie de hanche
 Le côté sain ipsi lésionnel ne compense pas le côté

hémiparétique donc augmenter la force du membre sain

 Changement de segment de référence à stabiliser :

souvent la tête est stabilisée mais cela peut être le tronc

comme par exemple dans les pathologies vestibulaires
 Développer l’apprentissage moteur
 Répétition de tâches posturales

 Favoriser la mise en place de stratégies de compensation

120
 Un cadre théorique pour l’amélioration
de l’équilibre (3)
 Réponses aux perturbations
 Entraînement postural à des tâches spécifiques
 apprentissage moteur par répétitions +++
 Bio feed back postural
 assis ou debout sur plate forme
 Rééducation posturale implicite
 mettre du poids à gauche par exemple // aller vers des
cibles à gauche  augmentation d’appui sur le membre
parétique
 Optimisation des ressources attentionnelles
 ex : double tâche en fin de programme de rééducation
 Ajuster les exercices au niveau de confiance du patient
121
 Rééducation du sens de la verticalité
 Marche et hémiplégie

 Validation de la toxine botulique ( Burbaud et

al 1996)

 Pas d’ études comparatives: chirurgie (

neurotomies ou tendineuses) vs toxine B , vs
orthèses

 Etudes controlées en cours: neurotomies vs

toxine (P Dehail, E Cuny), toxine vs orthèse
Chignon, toxine+orthèse ( JY Salle)
122
 Conclusion
 Où en est-on de la rééducation posturale ?
 Les bases neuro physiologiques sont
mieux comprises
 Rééducation efficace en globalité

 Mais augmenter le niveau de preuve

 Précocité des exercices ??

 Effet de l’intensité quotidienne de la

rééducation ??

123
6) Ré entraînement à l’effort et AVC

124
 Ré entraînement à l’effort et AVC
 Les patients AVC sont susceptibles d’être
globalement déconditionnés à l’effort : inadéquation
entre les dépenses requises et le crédit énergétique
insuffisant.
 altérations musculaires

 altérations des réactions à l’effort : pathologies

cardiaques, inactivité, syndrome d’immobilisation.

 Les programmes de ré entraînement sont autorisés

– initialement
– et à distance
 limites dues à la spasticité ??????

125
 Le déconditionnement et AVC
 Diminution de 28% de la VO2 max, de 26% du débit cardiaque

 Mais aussi …
 atteinte des muscles extenseurs et anti-gravitaires

 diminution de la fonction contractile,

 amyotrophie,

 modifications de métabolisme musculaire,

 modifications de la typologie fibrillaire,

 apparition de micro-lésions de la myofibrille.

 Et donc …
 fatigabilité,
 diminution du goût à produire une activité, altération de la qualité de vie,
 diminution de l’indépendance fonctionnelle dans la vie quotidienne .

126
 Efficacité du réentraînement
à l’effort : pourquoi ?

 Evolution des paramètres cardiaques, vasculaires,

circulatoires

 Gain de force :
 hypertrophie musculaire,

 adaptation de la forme de la myosine,

 modification des angles de pennation musculaire,

 modification des propriétés contractiles,

 modification de la visco-élastcité.

 Participation neurologique
 modification qualitative et quantitative de la
réorganisation de la commande de l’acte moteur 127
 Réentraînement à l’effort

 Renforcement musculaire (INABA 1973, LOGIGIAN 1983,

SHAEP 1997)
 Réentraînement et exercices cardiovasculaires sur cyclo
ergomètre
 améliore VO 2 max, diminue la fréquence cardiaque de
repos
 améliore distance au test de marche de 6 mn

• 2 à 3 séances par semaine, 30mn, 30 à 50% de P

max ou 60% fréquence cardiaque de réserve

 Efficace sur :
 gain de force musculaire (ADA 2006),

 améliore la capacité de locomotion (PATTERSON 2007),

128
 améliore le fonctionnel sans augmenter la spasticité.
Renforcement musculaire …côté sain et côté parétique!
 Evaluation de la force au dynamomètre en excentrique
 4/5 RM maxi pour muscler

 Cycloergomètre, travail en résistance directe progressive

 La force du quadriceps après renforcement améliore la
vitesse de marche sans augmenter la spasticité
(Rouleaud, Ann Radapt Med Phys 2000)

 Programme d’exercices actifs à effort maximal pendant une

durée déterminée (ex: nombre de mouvements en 1 mn)

 Evaluer par : index moteur, Ashworth, consommation

de pharmacologie, MIF/ Barthel, vitesse de marche (TDM6,
10m chono), temps de montée des escaliers, cadence de
marche, qualité de vie,… 129
 Conclusion
 Difficile de déterminer la supériorité d ’une technique par
rapport à une autre.
 Efficacité de la rééducation des troubles moteurs et
cognitifs d’origine vasculaire.
 Importance de l’effet thérapeutique fonction de la
précocité, et de l’intensité du traitement. (rééducation de
base et rééducations complémentaires MK +
pluridiscipinaire)
 Même si le début est tardif la rééducation peut apporter un
bénéfice.
 Leur rôle joué dans la récupération neurologique n ’est pas
prouvé.
 Dépression post AVC
130
 BIBLIOGRAPHIE
 G.Rode; S. Jaquin-Courtois; A. Yelnik; Rééducation des
AVC – Cofemer (Module système nerveux central et
MPR) – 2008
 Le Breton F; Davenne. B; Accident vasculaire cérébral
et MPR. Actualités en 2010 –
 I. Bonan; Le MS après AVC: les nouvelles techniques
de rééducation en pratique courante -2010
 Sous la direction de J. Frager; J. Pelissier; Rééducation
instrumentalisée après cérébro-lésion vasculaire –
problèmes en médecine de rééducation – Elsevier
Masson – 2008
 www.has-sante.fr :Accident vasculaire cérébral:
Méthodes de rééducation de la fonction motrice chez
l’adulte (argumentation scientifique) - 2012
131
 J. Carr, R. Shepherd: Stroke rehabilitation.
Butterworth-Heinemann –Elsevier Science – 2003.

 Roberta Shepherd, Janet Carr : Rééducation

neurologique: les données de la science pour la
pratique clinique - Kinésithérapies, les Annales N°
38-39 - Fév- mars 2005, p 42-49.

 J.P. Didier: La plasticité de la fonction motrice.

Collection de l’Académie Européenne de Médecine
de Réadaptation – Springer – Verlag France, Paris,
2005, p 317-406.

132