OBSERVATION MEDICALE

EN CHIRURGIE
Présenté par: MENDOUGA FILS Steve EM5
 PLAN

 I- GENERALITES
 1. définitions
 2. règles à respecter par l’examinateur
 II- PLAN DE L’OBSERVATION MEDICALE
 1. identification
 2. motif de consultation
 3. histoire de la maladie
 4. antécédents
 5. enquête des systèmes
 6. examen physique
 7. résumé syndromique
 8. hypothèses diagnostiques
 9. traitement
 10. surveillance
 CONCLUSION
I- GENERALITES

 1. définitions
 Observation médicale: outil de travail, rédigé par le médecin, utile pour la construction
du diagnostic, l'élaboration de la prise en charge du patient et la transmission de
l'information. Rédaction en plusieurs étapes dévelopées plus loin et nécessite des
préalables
 Signe: manifestation d’une maladie observée par l’examinateur
 Symptôme: manifestation d’une maladie ressentie par le patient et rapportée par lui ou
son accompagnateur
 Syndromes: ensembles de plusieurs signes et symptomes en rapport avec un état
pathologique et permettant par leur groupement, d’orienter vers un diagnostic
 2. règles à respecter par l’examinateur
 - être présentable: blouse blanche propre et repassé, être souriant
 - se présenter au patient (nom, fonction)
 - vérifier l’identité du patient
 - être poli et courtois
 - préparer ses instruments et les avoir à portée de main (stylos, carnet de note, matériel
pour examen physique: stétoscope, mètre ruban, marteau à réflexe…)
 - se laver les mains avant et après chaque examen
II- PLAN DE L’OBSERVATION MEDICALE

 1. identification
 - noms et prénoms
 - sexe
 - âge
 -statut matrimonial
 -profession
 - ethnie
 - lieu de résidence
 2- motif de consultation
 - il s’agit d’une plainte rapportée par le malade
 Il peut s’agir:
 - en chirurgie viscérale de : douleur abdominale, troubles du transit, vomissements,
dysphagie…
 - en traumatologie d’impotence fonctionnelle, boiterie, saignement…
 3. histoire de la maladie
 - il s’agit du récit chronologique de la progression de la maladie actuelle
 - ne pas se laisser disperser par le patient
 - orienter l’interrogatoire vers:
• Début de la maladie: date, symptômes (description sémiologique), médication (entreprise par le
patient ou dans une FOSA)
• Evolution de la maladie : modifications ou ajouts de symptômes spontanément ou sous médication
• NB:
• rédiger de manière chronologique
• la dernière phrase de l’histoire doit être le motif de consultation
 PARTICULARITES DE L’HISTOIRE DE LA MALADIE EN TRAUMATOLOGIE:
 elle respecte les étapes suivantes:
 - circonstances de survenue: collision lors d’un AVP, coup lors d’une bagarre…
 - mécanisme lésionnel: chute, choc…
 - réaction immédiate: perte de connaissance, douleur…
 - gestes posés: atèle de fortune, compression de plaie…
 - mode de transport: médicalisé ou non
 - délai d’arrivée
 - bilans primaires: paramètres à l’arrivée selon le ABCDE
 - bilans secondaires après la levée de l’urgence
 4. antécédents
 ils sont:
 - personnels:
• Chirurgicaux (en premier): si chirurgie antérieure: type, date, indications, suites. Si
complications: type, médication
• Médicaux: Pathologie susceptibles de laisser des séquelles (AVC, IDM…)avec date et ttt
entrepris. Si maladie chronique ( HTA, diabète, asthme…): date et circonstances du
diagnostic, ttt initial et ttt actuel, complications éventuelles et ttt entrepris
• Immunoallergiques: Gr Rh, statuts sérologiques
• Toxicologiques: tabac, alcool: fréquence de consommation (rare, occasionnelle, regulière)
 - familiaux: rechercher surtout maladie à caractère familial ou héréditaire. Ils concernent:
• Ascendants (père, mère):
• Collatéraux (frères et sœurs)
• Descendants (enfants)
 3. enquête des systèmes
 - il s’agit du recensement des différents symptômes du jour système par système
 - toujours commencer par le système concerné le cas échéant
 4. examen physique
 Matériel nécessaire: stéthoscope, tensiomètre, mètre-ruban, marteau à réflexe, gel
hydroalcoolique, cache-nez
 Se fait suivant le canevas IPPA(M): Inspection, Palpation, Percussion, Auscultation,
(Mensurations)
 Est topographique en chirurgie: tête et cou, thorax, abdomen, OGE, membres
 Possibilité selon le cas d’ajouter un examen neurologique après cet examen topographique
 5. résumé syndromique
 Rassemble les divers syndromes recensés (ne jamais citer les signes et symptômes de façon
éparse s’ils rentrent dans un syndrome)
 Est fait:
 - d’un bref rappel de l’identification et de l’histoire
 - des antécédents contributifs au diagnostic qui sera évoqué
 - des trouvailles de l’examen clinique du jour avec les syndromes recensés
 6. hypothèses diagnostiques
 Est divisé en:
• Diagnostic positif avec arguments en faveur
• Diagnostics différentiels: avec arguments en faveur et arguments en défaveur
• NB: le dg positif n’a pas d’arguments en défaveur
 7. traitement
 Il est divisé en:
• Mesures générales: alimentation, position…
• Mesures spécifiques: médicaments
 8. surveillance
 Eléments à surveiller selon la cas du patient pour une appréciation de l’évolution de l’état
du patient: paramètres (pouls, TA, FR, Température), plaie, drain, sonde
 CONCLUSION

 Observation médicale= élément clé du diagnostic

 Egalement un exercice pour les étudiants dont ils doivent maîtriser tous les rouages