Hépato-

gastroentérologie
Publié par Toplexil et optimisé par Louis de Mestier
Cindy Neuzillet
Benjarvis pour FUMED Validé par la
Col légiale des universitaires
en hépato'gastroentérologie

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'a6etnno ]ê) sue6 'E-7 sed etassedgp au fOUô xne snpualle slotu êp alqutou al lN)l xny 'uorlsanb €il p frlmryel
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sasuodgr sal alluê selueplo)stp ap alquJou al rns gpuo+ ]sa sa;d11;nu sasuodg.r ç suorlsenb sêp êlo)s al 'tNld ffinffip
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slnÙlM]) suilssffi
: ]DVUANO; SNVO
nNlllu tdtfNtud il ]t silAtuvflt
sil uns untl)lt nv tloNl
 Des éléments de réponse pouvant
apparaître au fil de la progression des
dossiers, il est recommandé au lecteur
de ne pas lire les questions à l'avance.
Cf note de bas de page : page 3

sue s ? @ll llnlloLuêH neo^nou un rostle9r ]ne+ ll )
sue z ? @ll llnllor.uoH nea^nou un rêstlegr lne+ ll g
orPssaf9u ]sa,u êluelsrp ? uêuexo unlne v
z sarer^ suorleullr++e sal luos
sollenb 'oleLuJou ordo)solor lê^e +rlrsod lso] op se) ul
8 uorlsênÔ
lellololol lê)uel ap sJnêlPlo^g
saugldur^s ap sel ua ordolsolol êun lêsrlegr ]ne+ lt
sue ç suep ardolsolor êun rasrlegl ]ne+ lt
plel
snld sue ç @ll llnllouaH nea^nou un rêsrlegr ]nej ll
prel snld sue z @ll ]ln)louraH nea^nou un lastlegr lne+ lt
aluelsrp
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sasuod?r sol
.rua] ? êlrnpuor el lueuro)uof sossne]
]uos sêllanb '@il ]lnl)ouraH ]sa] np alr^rleogu êp sel ul
I uotlsênô
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un ro^nor] ap 9]rlrqeqoJd el ']so] np g^rltsod ap se) ul
g uorlsanb
o)uleroldxo atuololedel 3
aldnos otdo)soptoul6ts-ollor C
luarled np êluar
-?,tgrd el uolos alnsderogpr^ no allanlJt^ otdolsolol
alelol êtdolsolol g
oll llnlloutê11 lsol auQrxnêp un red alglluol V
4 (solqrssod sêsuod?r sJnorsnld) 1sa1
np 9lr^rlrsod ap sel ua rua] ? oltnpuol el ]so allonÔ
s uorlsenÔ
lel)arolol rê)uef un aurultlg gl!^!]e6gu es
sallas ollenb stoul ne,p as^leue,l
lns rosodar lrop lr 'aluesre,rstles gltltqtsuês oun lnod c
le.r.e6 êl ra^e uot]legl oun rns asodal lt
uorlesrlegi
es rnod urn6ues }uêuroAQlgrd un altssa)gu ll
sallas sol suep lerournl NCV,p êq)êqlal el lns asodol lt
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sêsuodgl slnarsnld) oll llnlloLuag lsa} ol ]ueuraluo]
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'o)ue^e,l p suorlsênb sal êIl sed êu èp lna])ol np
gpueuLUo)êr }sê ll 'sratssop sop uotssorôold el êp
lr+ ne arlJeredde lue^nod osuodgl êp sluaLuglg sêc
ê}uêpglgrd êsuodgl aunlne I
sed êlsrxê,u le])arolol iê)ue) ap ( alqte+ ) anbsu a l
sue t/ e,nbsr-
sue oç ap rlred p alplo] êtdo)solol el rns asodè, €
l sln0lelo^è
c sou6rs sop lueluêsgrd s]êlns xne assolpe,s l )
9^al9 sQrl onbsu ? slalns €
) 9^êlg onbsu ? slalns v
I : (salqrssod sasuodgl slnatsnld) ê)uelJ ua le]lololol talu=
np asseur op a6elstdgp np êlqr) uo[elndod el lueuia)u:]
v
€ uollsênÙ
gUleUoLU Pl lns ])edur un ro^e .rnoo
uorlelndod ?l op % 06 sutotu ne red gstle?l al]? ]top l
]uallaLunos Â,s rnb slafns sal Jnod
onbsu un ]ueuodLuol jrse^ut uaulexè un êl]g ]nac O
a^rle69u enrprpgrd JnaleA êuuoq êun Jto^e ltop l
ênbur)gds ]nol IUe^e aJlg ltop g
olqrsuos lnol lue^e or]g lrop v
: aOelsrdgp êp lsal uoq un êlpuocÈ-
z uorlsanÙ
êluanbgj+ ua jtlsoorp ra)uef latuold al ]sè,1 I
selsap%sL
suep êl?rlrurej ourJo+ aun suep aJ6Qlut,s ro)uel êl f
sPl sop 9}uo[eLu ?l suep olqein]
]so lr 'êlo)grd apels un ? gnbt$ou6etp ]so lr,s O
) xneluêpr))o s^ed sorlnE
sal suep aLULuof uotlnututp uê ]sa aluapDut uos
l
roluel Jed gltleuoL! op osnel ê€ el ap ltôp,s E
aluêpr)ut ua +tlsê6tp raf uef êt np 1t6e,s V
: sorer^ suotleLUI#e sal luos sollonb 'èl-?.:
uo le])arolol rêluel np at6oloturgptdg,l ]ueu.la)-:-
I uorlsarÙ
l .]u0LUa!eo+;
êr1o^ suep leDarolot jêlu?l np êsseu ap oôelstdgc 3:
êu6edLuel aun ]utod ne ar4aul êp Ç6reql so]g s-:{
)
S
æl'ë,h.brurpse3
v
ru)Ù
 épidermoide
A ils'agit le plus souvent d'un carcinome
D il fautréaliser une coloscopie à 5 ans.
svmptÔmes ï ir t rÉit le plus souvent d'un adénocarcinome
; i;;i
ii ràaliser une coloscopie en cas de
; i"; hh;tioides constituent un état précancéreux pré-
évocateurs ; ;lË; Ë;"."t se développer à partir de lésions
cancèreuses induites Par l'HPV
l
r àfflt- itô"sent systématiquement la réalisation
Casctinigu@ une douleur anale
d'une- sérologie VIH
p"lus f réquentes dans la population
pour
Monsieur D. vous consulte r Ëf fËt iont
depuis +g h' ce patient antillais de homosexuelle masculine
.iJre euofu.nt particulier' ll
;i;t;; ËriiÀi, àt problème médical
rrooott. uÂ..onrorn*ation tabagique
de 30 pa-quets- -ibt..ii"n
Question 5
ll boit Ù.. chirurgicale est envisagée Quelles
.itie"t .t"iô sevrée il y a une dizaine.année
IàÀpii.tti""t possiblàs peuvent survenir dont vous
par semalne'
environ une bouteille de rhum qul devez avertir le Patient?
À l'int"rtogutoire, il a trois selles par semalne' A la réalisation d'une stomie déf initive sera très
des douleurs lorsque leur co.nsistance
probable
Is.t.l-u;;le papier toilette est parfois taché de sang
".i"tl"^""'À
B incontinence anale
';;ïr; à I'essuYage'
rouqe
rô; û r ia q u et e I co n s u lte est ap pa rue b ruta - c douleurs chroniques
D hypertonie sphinctérienn-e anale
t i

Ët"nt sans facteur déclenchant évident'

une tumé{action E tÉiombose veineuse Prof onde
À l'examen clinique, vous découvrez éjaculation rétrograde
de la marge anale' bleu- F
très sensible située au niveau
anuscopique n'est pas réali-
tée et indurée' L'examen Question 6
Le patient vous
Ë;est. chirurgical a été réaliséI'apparition
sable du fait de la douleur' posto-
.à"iià, .t cons"ultation de suivi,
sont les
Question 1 pËàriir.à o ,"e âysfonction érectile Quelles
duut .tt le diagnostic le plus probable? orooositions vraies ?
chez envt-
A thrombose hémorroidaire interne f,-i"s
'' tiouUt"s de l'érection sont observés
o/o des patients ayant eu cette opération
B thrombose hémorroïdaire externe àï is
a sont le plus souvent transitoires et
C fissure anale - c"s iàuUIes
D abcès de la marge anale ieï."'Of"t grâce à la rééducation par biofeedback
E cancer de I'anus C le sildanéfillst efficace pour les traiter
Ë itiigi;l o, trouble est probablementpsvch-ogène
Question 2
prise en charge
E les iijections intracaverneuses sont eïllcaces
ôr.ft io"t les éléments de la
théraPeutique ? Question 7 Une
l-tniurôiql.s usuels et anti-inflammatoires non ;trl;;r est classée de stade lll selon I'AJCC
iirl*"tf"t.pie adjuvante par FOLFOX (5-f luoro-
stéroÏdiens est décidée'
utu.ifÀ * acide folinique + oxaliplatine)
B laxatif s
vraies?
i incision systématique de la tuméfaction Quelles sont les propositions
À l. S-flroro-uracile est néphrotoxique
D hémorroTâectomie chirurgicale est une neu-
B La principale toxicité de l'oxaliplatine
E antibiothéraPie sYstématique
ropathie PériPhérique
F toPiques locaux
iÀi-iruor'o-uiacile est contre-indiqué en cas
de car-
c
3 diopathie Préexistante
Question
.f itiothérapie nécessite la mise en
place
tri o*ir.ttl raison(s) ce patient doit-il être revu lors ..ti.
d' une chambre imPlantable
d'une consultation ultérieure?
cette chimiothérapie devra être poursulvle
de au
Â-t'episoOe aigu nécessite une consultation
contrôle sYstématique moins un an
B participation au dépistage de masse du cancer r i"ituoÀ rrl correspond à une tumeur avec extension
ganglionnaire
colorectal
hémor-
C àn n"ïo't pas s'arrêter à la constatation d'une
- N/^
une rectorragie
ôiO. chez ce patient pour expliquer
D pour organiser la réalisation d'un traitement aigu
chlrur- Cas clinigue-3 - QCM ++ \X=
- l'épisode séjour où
Licat dJl'affection responsable de Vous êtes appelé dans le centre de moyen
t ii n'est pas nécessaire de revoir le pattent en àJÀ"tp't.ritb Monsieur B' pour soins
une
de,suite
chute
après
méca-
consultation ,"" fËtrr" du col fémoral liée à
nior.. L" motif de votre consultation est une diarrhée
jours'
ouestion 4 Jàur.rrs abdominales évoluant depuis 5
ù"-tàit l'épisode douloureux' la réalisation "iiË pour antécédents : une appen-
"ptès Ce oatient de 73 ans a
une masse végétante ctrcon-
ù'une coloscopie montre
de la ligne ilË;i;-;ans l'eniance, une BPCo post-taba-
iérentielle du bas rectum, à 2 centimètres contrôlée par des
vraie concernant ôiqrà O. stade ll moyennement
Quelle est la proposition d'action et des corti-
"ËaiÀe". fi21Âlteliqr"s à longûe durée
ies tumeurs du bas rectum ?

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red sêg6elnos lo saut6fuoqroq ap sagu6eduol)e -n^ep apoe + aurllr)rxoure,p aureuas ; n)ar e ;t,nb
'sasualur snld enalnop sap ? sgllosse ]uêulauuolleq êp rarssop al suep zauardde sno1 'sluatled sarlne sap
saposrdg sap e ll 'êuteuas aun slndac 'sê9uue salQlu xnor ]ue^p qVZ ap snld snredde luos tnb 'sauglduti{s
-rop srorl sap slol sêre|lujts saposldg sJnalsnld êiloddeJ sa; raluasgrd q raruard al g]g e '€ rnatsuol4 '1lP] ul
lr luop'sanbrpoLuspds'saleltltquo-ugd luauLaledtluttd s uollseno
'sasn+fp ]uos soleululopqe slnalnop sal 'sluaulasslulo^
snaJne anbotolfqde5
ap uorlredde,; :ane srnof êp auleztp aun srndap sagn
1sa a;qesuodsêr ]uauJLuênbgrtr snld a; lua6e,l f
-er66e luos as rnb 'sagsneu ap uostel ua laluaurle,s P
alqesuodsar iuaurle,l gtg6ut 1ueÂe s1afns sa1 snol
senrssar6ord s?llnr#rp sap epoddet ll '(ue I e  y 64 71 zaq: anbugluê luaulalosr un a:e1d ua arilau ]ne] l! C
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aJnssr,t aun sluapg)glue slnas rnod e ll 'loo)le,p sed itoq
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Lêlp!]]!p wntpulsoD ç uorllalul,p areluêurle uorllalur-rxo] aun,p r6e,s ltertnod ;t y
enbsu ap slnêllej sol ]uos s;anb 'g rnatsuot4 zaqJ
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aluesr+,tnsur,p lreranbr;duo: as agqretp el Qo sel al
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suep enbsrr un ]uêteraluasgtd slenbsa; ' g lnatsuol4 e6eÂon ap rnolêr ne an6te agqrJetp
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enbtleuolduÂs ]uaualtet] un
uotlsênô
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9161eu.r srnol g ap sn;d a]ue]srsred qnbre agqretp
sanbrleuolduÂs sape;eu sêrlne sêl iernlln:ordo: êun Jasrlegr p uorlelrpur aun (luos)lsa
(se11anbsal)a11anbe;'saluenrns suorltsodotd sal Ituled
zaq) alDultp wntpulsoD raqlJaqlar êp luar^uol ll 3
apruergdo; Z uotlseno
adfi ap anbrgqrrerprlue un puarduol ]uêualterl al O ur.lorf êp arpeleur I
anbrue;nne1r apr:e êurLUro]]auJ ap esrrd pl q agll agqiletp O
+ êutllDtxoule,l lsa 9pueuJLUolal ]uauJalterl êl J anbrugqrsr allol J
so nd asnarpê+ur aut6tto,p altlo) I
alozepluorl?Lu êl isa 9pueurLuo)ar ]uauialer] al g lepê]olol ro)ue) Y
osnêuta^ellu I
isalqeqord sn;d sal sanbq
aur:Âulo:uerr pl ]sa gpueurLuolar luaulalteJ] al V -sou6erp sesqqlodÂq xnop sal luos sa1;anb 'apels al V
i anbrlnedergql e6reqr ua asr"rd el lueuraluo) (s)aretn ! uotlsanù
(]uos)}sa (s)uorlrsodord (s)allanb 'oullr+uo) as alplUlp
wnpulsoD ç aner6 uou uorpa+ur,p :tlsou6etp e1 t5
']lalo) ]sa anbrueuÂpoLu?q lelg,l }a
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rydfieted eilauowgs l 'ale)gl uorlerguoxa,l red agnuru.rrp 'ar1se6odÂq,; n
snr^elor o elrorp anberlr asso] el suep agsrle)ol 'sauuseds ap adr{l
ryû etq)uaq)sl ) q aluaueured rnalnop aun,p luauallanpe lure;d as p
alp!]]!p wmpulsoD a 'arQ^gs uou enbrldad airbeqdosæ aun rnod apz
e:ol4xo eilapqaà V -erdolued np 1uaua1e69 puard 11 prde;eug red agile-o.
i rarln:rped ua snon-zenbong êllarluêssê VjH aun 1a auruJro+lauJ red glrer] Z adÂl
xnar]la+ur 1ua6e ;anf Ofdg ap anbte uotleqrarexa,p ap alQqerp un,nb rsure 'ourlelse^role,p 1a autttdse,p
aposrdg un,p arppr êl suep saureuros Z e | enbtue; esud e; luenbrpur ll apels ap lnOV aun 'sglequr sap1ol
^
sanbrur;: se3
Cas cliniques

l'émission de selles. Votre patient rapporte également Question 3

une diarrhée depuis environ 2 semaines, faites d'envi- Vos investigations confirment le diagnostic de mala-
ron cinq selles liquides par jour avec parfois des traces die de Crohn. Les diagnostics différentiels ont pu
de sang. La pression artérielle est de '1 35/80 mmHg, la être écartés. Quels arguments présents dans l'énoncé
FC à 80 bpm et la température à 36,8'. L'abdomen est étaient en faveur de ce diagnostic ?
météorisé. La palpation abdominale augmente les dou- A fumeur actif
leurs, en particulier au niveau de la fosse iliaque droite. B antécédent de fissure anale
L'examen cardiovasculaire est sans particularité en C souffle d'insuffisance aortique
dehors d'un souffle aortique diastolique d'intensité 2/5. D origine pakistanaise
Un bilan réalisé en ville montre : E signes cliniques évoquant une atteinte du tractus
. hémoglobine : 0 g/dl;
'1
digestif haut
. VGM : 68 fL;
. CCMH .32 g/dL', Question 4
o GB ; 13 000/mm3; Quels ont pu être, à la coloscople et sur les biopsies
r PNN ; 7500/mm3; réalisées lors de celle-ci, les arguments en faveur
. lymphocytes : 4500/mm3; d'une maladie de Crohn ?
r plaquettes : 550000/mm3; A absence d'intervalle de muqueuse saine entre les
e VS : 55 mm à la première heure; zones atteintes
. CRP : 120 mg/L, B abcès cryptiques
Question 1
C absence d'infiltrats lymphoides
Parmi les examens complémentaires suivants, lesquels D gra n ulomes épithél ioïdes et g ga ntocell
i u la ires
peuvent être utiles à visée diagnostique ? E nécrose caséeuse
A scanner thoraco-abdominal
B iléocoloscopie Question 5
C sérologie VIH Devant l'intensité de la poussée, il existe une
D intradermoréaction à la tuberculine cation à introduire un traitement immunosuppres-
E lgA anti-transglutaminase seur. Quelles précautions préthérapeutiques s'im-
F endoscopie digestive haute avec biopsies posent ?
G coproculture A recherche de foyer infectieux
B imagerie thoracique
Question 2 C intradermoréaction à la tuberculine
Vous réalisez I'imagerie suivante (figure 1). En
D sérologies VlH, VHB, VHC, CMV
dehors de la maladie de Crohn, quelle(s) affection(s)
peut(peuvent) en être responsable(s) ?
E vaccination antiméningococcique
A yersiniose
B maladie cæliaque non compliquée Question 6
C tuberculose Quels sont les risques liés à une corticothérapie au
D lymphome grêlique long cours ?
E amibiase A infections
F maladie de Whipple
B diabète
c cancers de l'appareil digestif
D glaucome aigu à angle fermé
E ostéoporose
F ulcère gastrique ou duodénal
G hypotension artériel le
H cata racte

Question 7
Quelques années plus tard, alors que la maladie
est bien contrôlée par de faibles de doses d'aza-
thioprine, le patient revient vous voir car il se plaint
d'une éruption cutanée persistante évoluant depuis
3 semaines. Celle-ci est faite de plusieurs éléments
arrondis de 3 à 6 cm de diamètre au niveau des
jambes (figure 2)" Ceux-ci sont infiltrés et doulou-
reux. Quel est le diagnostic le plus probable dans ce
contexte ?
A érysipèle
B folliculite liée_ aux corticoldes
C Pyoderma gangrenosum
D érythème noueux
Figure L E eczéma
 ale9qle.lloro uorlPqnlur J areluaurle asud e1 red egluau6ne g
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 Cas cliniques

Question 6 Question 3
L'endoscopie montre un ulcère saignant en nappe. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Quelles sont les propositions fausses ? A adénocarcinome de l'æsophage
A il s'agit d'un stade lla de Forrest B cancer du larynx
B il s'agit d'un stade lb de Forrest C carcinome épidermoïde de l'æsophage
C I'hémostase peut se faire par ligature endoscopique D achalasie
D I'hémostase peut se faire par la combinaison de E æsophagite peptique
deux techniques parmi sclérose adrénalinée, clip et
électrocoagulation Question 4
E un traitement chirurgical devra être envisagé en Votre interrogatoire révèle que le problème consiste
cas d'échec du traitement endoscopique
une sensation de blocage douloureux de localisation
rétrosternale, en regard du manubrium. L'examen
Question 7 endobuccal est normal. Vous palpez un paquet
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des ganglionnaire cervical gauche. Quels sont les signes
complications possibles de I'infection par Helicobacter cliniques orientant vers la nature maligne d'une adé-
pylori? nopathie en général ?
A perforation A signes compressifs (dyspnée, douleur, dysphonie,
B adénocarcinome gastrique otalgie, hoquet...)
C gastrinome B fixité aux plans profond eVou superficiel
D lymphome du MALT C consistance rénitente
E sténose antropylorique D sensibilité à la palpation
F hernie hiatale E toutes les réponses précédentes
Question 5
Cas clinigueâ*- QCM + Quel examen prescrivez-vous en première intention à
visée diagnostique ?
Vous êtes appelé à examiner Monsieur V. hospita-
lisé pour altération de l'état général et dysphagie.
A endoscopie cesogastroduodénale
B transit cesogastroduodénal
Ce patient de 61 ans a pour antécédent un cancer

IE amygdalien droit opéré il y a 3 ans. Monsieur V avait

réalisé après ce diagnostic un sevrage de son impor-
tante consommation alcoolo-tabagique (environ
52 paquets-années et 160 g d'alcool par jour depuis
C nasofibroscopie
D scanner cervical
E tomographie par émission de positons au 18FDG
Question 6
40 ans). ll ne prend aucun traitement. Le problème Votre diagnostic est confirmé. Votre bilan d'extension
actuel est un trouble de la déglutition, qui fait qu il montre une tumeur classée T3N2M0. Quelle prise en
s'alimente très peu et a perdu environ 6 kg en 1 mois charge proposez-vous?
(initialement, il pesait 70 kg pour 186 cm). A chirurgie
B radiochimiothérapie
Question 1
C radiothérapie seule
Quelles caractéristiques de la dysphagie seraient en
D chimiothérapie seule
faveur d'une cause maligne ?
A caractère progressif (aux solides puis aux liquides) E traitement symptomatique
B prédominance sur les liquides Question 7
C association à une dysphonie Quelles autres mesures doivent être associées à la
D association à un méléna prise en charge spécifique ?
E association à des douleurs rétrosternales A soins dentaires
ascendantes B prise en charge nutritronnelle
C traitement de la douleur
Question 2
Parmi ies propositions suivantes, lesquelles sont vraies
D soutien psychologique
?
A une dénutrition est définie par une perte de poids
E prise en charge à 100 %

involontaire supérieure à 10 % en 6 mois ou 5 o/o Question 8

en 1 mois Quelles sont les réponses vraies concernant la prise en
B le bilan biologique de dénutrition comporte les charge nutritionnelle ?
dosages suivants : albumine, préalbumine, CRP et A il faut instaurer d'emblée une nutrition hypercalo-
créatinine rique apportant au moins 40 kCal/kg/j et 1 à 1,5 g/
C une hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L est un kg/j de protides
signe de dénutrition cliniquement significative selon I'importance de la dysphagie, une prothèse
D la dénutrition est considérée à partir d'un indice de æsophagienne pourra être proposée
masse corporelle inférieur à 'l 8 chez le sujet âgé c il faut privilégier la nutrition parentérale
(> 70 ans) D la radiothérapie risque d'aggraver la dysphagie
E I'albumine a une demi-vie plus courte que la E le suivi de la renutrition est basé sur le dosage heb-
préalbumine domadaire de l'albumine
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 Cas cliniques
Cas clinique 8^: QCM_*I_
Monsieur R. consulte pour un ictère
d'apparition
progressive depuis plusieurs semaines. Ce patient de
66 ans, diplomate tout juste retraité boit occasion-
nellement de I'alcool. ll a une BPCO post-tabagique
(tabagisme sevré estimé à 30 PA) traitée par un aéro-
sol de p2-mimétiques de longue durée d'action. ll est
hypertendu et traité par énalapril.
ll se plaint depuis 3 semaines de troubles du transit à type
de selles molles et pâles. Ses urines sont plus foncées que
d habitude. ll a récemment perdu 12 kg et se sent fati-
gué. À I'examen clinique, il existe plusieurs lésions cuta-
nées de grattage. L'abdomen est souple mais sensible
au niveau épigastrique, et vous palpez une tuméfaction
indolore, régulière et rénitente de l'hypochondre droit.
Les premiers résultats biologiques sont les suivants :
. hémoglobine : 1 1,3 g/dl;
o leucocytes .7200/mm3;
o plaquettes : 420000/mm3;
. bilirubine totale : 135 pmol/L (libre : 32 pmol/L);
. phosphatases alcalines : 5,5 N;
. gamma-GT:8 N;
. transaminases: 1,3 N.
Question 1
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
est(sont) exacte(s) ?
:E A ce malade a un ictère cholestatique
B ce malade a un ictère non cholestatique
C l'examen à réaliser en première intention est une
échographie abdominale
D il convient de réaljser en première intention les
sérologies des hépatites virales
E la masse rénitente perçue à la palpation est très
probablement une lésion tumorale
Question 2
Une échographie abdominale met en évidence un
foie d'aspect homogène, ainsi qu'une dilatation des
voies biliaires intra- et extra-hépatiques sans obstacle
visualisé. Le pancréas n'est pas analysable en raison
d'interpositions gazeuses. Parmi les hypothèses dia-
gnostiques suivantes, quelles sont les deux plus pro-
bables dans ce contexte?
A angiocholite aiguë lithiasique
B pancréatite chronrque calcifiante avec compression
cholédocienne
C cholangiocarcinome du bas cholédoque
D cancer de la queue du pancréas
E cancer de la tête du pancréas
F cholécystite aiguë
G migration lithiasique
Question 3
Au vu des résultats précédents, quel examen prescri-
riez-vous pour guider la suite de la prise en charge?
A scanner thoraco-abdomino-pelvien
B IRM abdominale
C écho-endoscopie
D tomographie par émission de positons au rsFDG
E scintigraphie des récepteurs de la somatostatine
Question 4
ll existe un abaissement du TP à 57 Vo. Quelle(s)
peut(peuvent) en être la(les) cause(s) chez ce patient?
A carence nutritionnelle
B pancréatite chronique
C insuffisance hépatocellulaire
D hypovitaminose K secondaire à la cholestase
E I'ensemble de propositions précédentes
Question 5
Vos explorations vous font suspecter un cancer du
pancréas. Si un traitement chirurgical est discuté,
quelle(s) en est(sont) la(les) contre-indication(s) parmi
les propositions suivantes ?
A présence de métastases hépatiques
B envahissement d'un axe artériel péripancréatique
(tronc cæliaque, artère mésentérique supérieure)
C ictère avec bilirubine à 135 pmol/L
D comorbidités importantes
E présence d'une carcinose péritonéale
Question 6
Concernant la preuve histologique de cette affection,
quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) fausse(s) ?
A si la tumeur est résécable et le malade opérable, la
preuve histologique doit nécessairement être obte-
nue avant I'intervention par ponction guidée sous
écho-endoscopie
B si la tumeur est résécable et le malade opérable,
la preuve histologique préopératoire n'est pas
indispensable
C les tumeurs neuro-endocrines représentent 25 %
des tumeurs du pancréas
D si la tumeur n'est pas résécable ou le malade non
opérable, une preuve histologique doit être obte-
nue, par ponction sous écho-endoscopie
E en cas de métastases hépatiques, ces dernières
peuvent être biopsiées afin d'éviter une écho-
endoscopie sous anesthésie générale
Question 7
Le bilan d'extension conclut à une tumeur non résé-
cable. Que comportera votre prise en charge théra-
peutique en tenant compte des symptômes actuels
du patient (une ou plusieurs réponses possibles) ?
A pose de prothèse biliaire
B chimiothérapie
C prise en charge de la douleur
D dépistage des apparentés
E pose d'une prothèse duodénale
Question 8
Vous lisez dans la littérature que les injections de gem-
citabine peuvent se compliquer de micro-angiopathie
thrombotique Quelle(s) anomalie(s) biologique(s)
pourriez-vous constater dans ce cas ?
A anémie et thrombopénie
B TCA allongé
C test de Coombs positif
D haptoglobine augmentée
E LDH augmentés

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 Question 4 Cascliniqa"e"72":-W
Quelle est I'hypothèse la plus probable? Un homme de 60 ans est hospitalisé pour bilan d'un
A hypercalcémie maligne liée à des métastases
ictère. ll a pour seul antécédent une hépatite à l'âge
OSSCUSCS
de 20 ans, survenue 6 mois après un accident de la
B sécrétion paranéoplasique de PTHrp circulation, pour lequel plusieurs transfusions san-
C hyperparathyroidie Primitive guines avaient été nécessaires.
D iatrogène (absorption de sels de calcium, vitamine Le patient rapporte une asthénie progressive ces der-
D ou thiazidique)
niers mois, associée à une perte de 7 kg environ en
E granulomatose (sarcoidose, tuberculose)
6 mois. À l'examen clinique, vous observez un ictère
cutanéomuqueux ainsi que plusieurs angiomes stel-
Question 5
laires. ll existe une hépatomégalie irrégulière sensible
Vous avez confirmé votre diagnostic et le traitement
a été efficace. Deux ans plus tard, cet homme est à la palpation et une splénomégalie. Les résultats du
adressé en urgence à I'hôpital pour malaise, de sur-
bilan biologique sont les suivants :
venue assez brutale. avec perte de connaissance. Son
. hémoglobine : 18 g/dl;VGM : 90 fL; plaquettes :
épouse signale, qu'au cours des dernières semaines,
75000/mm3; GB : 6500/mm3; TP : 40 7o; facteur
Y '. 35 o/o.
il a eu plusieurs malaises résolutifs après la prise a glycémie : 3 mmol/L; fonction rénale normale;
d'aliments sucrés. Par ailleurs, elle vous signale qu'il
ne prend aucun traitement. À I'examen clinique, le
a transaminases : 3 N; phosphatase alcaline : 1,5 N;
patient est en état de coma agité, sans signe de loca- gamma-GT : 10 N; bilirubine totale : 80 pmol/L;
lisation. La glycémie capillaire faite aux urgences est bilirubine conjuguée 60 pmol/L;
de 0,35 glL (1 ,9a mmol/L). Quel traitement immédiat
antigène HBs+; anticorps HBc+; antigène HBe+;
ADN viral détectable.
instaurez-vous ?
A insuline IVSE
B glucagon lM
Question 1
C glucosé 30 %
PO
Quel(quelles) est(sont) votre(vos) hypothèse(s)
D glucosé 30 % lV diagnostique(s) ?
E intubation orotrachéale pour protection des voies A cirrhose post-hépatitique
ilE aériennes

Question 5
Quelles sont les propositions vraies concernant la
B hépatite chronique persistante
C hépatocarcinome sur cirrhose
D cirrhose biliaire primitive
cause de ce coma ?
E hépatite chronique auto-immune
A il peut être attribué à un diabète débutant
B il faut doser les taux de peptide C et d'insuline en Question 2
urgence Parmi les données biologiques de I'observation,
C il s'agit probablement d'une hypoglycémie lequel(lesquels) vous oriente(nt) vers une cholestase ?

organique A transaminases
D il s'agit possiblement d'une hypoglycémie B phosphatase alcaline
fonctionnelle C facteur V
E une épreuve de jeûne est nécessaire au diagnostic D gamma-GT
E bilirubine conjuguée
Question 7
Vous suspectez un insulinome. Parmi les examens sui- Question 3
vants, lesquels prescrivez-vous pour le confirmer? Parmi les données biologiques de
A 5HIAA urinaires lequel(lesquels) fait(font) suspecter un
B chromogranine A plasmatique nome chez ce patient?
C PET-scan aulsFDG A transaminases
D TDM ou IRM abdominale B hémoglobine
E écho-endoscopie digestive haute C glycémie
D VGM
Question 8
L'histoire récente et les manifestations présentées par E l'ensemble des propositions précédentes
le patient il y a 2 ans vous font suspecter une néo-
plasie endocrinienne multiple (NEM) de type 1. Parmi Question 4
les manifestations suivantes, lesquelles peuvent être Parmi les données biologiques de I'observation,
retrouvées dans cette entité ? lequel(lesquels) traduise(nt) une réplication virale B?

A phéochromocytome A phosphatase alcaline

B hémochromatose B antigène HBs
C taches <café au lait> C antigène HBe
D adénome hypophysaire D ADN viral
E hyperparathyroïdie E anticorps anti-HBc
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olxaluor a) suep sgrl)nol luannos sn;d a; saue6ro sa; g anbruorq: xno] V
leuolsa,l }a atoJr êl luos êlxê]uol 1 uot]lê#e êUê) êp anbsu ap slna]lel
al suep sgr-{lnol }ua^nos sn;d e; saue6ro sa1 y sêp luos sa;lanbsa; 'sêlue^tns suorlrsodotd sal tulled
a (s)apexa (s)uorlrsodord
Z uorlsano
(sal)el (]uos)tsê (s)allonô 'aq)uelq auLle :ed arnar.r
-glue êleururopqe are;d aun rnod safuêbtn xne egnbr;duror êrulêr.l f
ptel sn;d srou sanb;anb ]uerled allon zaÂoner snol a;durs arutaq g
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sênbrurl) se)
Cas cliniques

rétrosternale. Elle se plaint également fréquemment plaint d'une douleur thoracique rétrosternale intense
de régurgitations acides post-prandiales. accompagnée d'une dyspnée. La température est à
Cette patiente ne boit pas d'alcool et rapporte un 38,6 "C. Quelle complication redoutez-vous?
tabagisme sevré estimé à 20 PA. Elle ne prend pas
Question 9
de médicaments en dehors d'amytriptyline pour une
La patiente vous reproche cette complication, ainsr
dépression récu rrente.
que de ne pas I'avoir prévenue de la possibilité de sa
Question 1 suryenue. Elle souhaite porter plainte pour obtenir une
Quelles sont les principales causes sténosantes de dys- réparation. Quelle(s) démarche(s) peut-elle engager?
phagie (en citer quatre) ?

Question 2
Quels sont les quatre signes d'alarme à rechercher
Cas cliniq"H,HàI= QROC +
chez cette patiente à I'examen clinique? Vous recevez en consultation Monsieur R., journaliste,
38 ans, pour suspicion de reflux gastro-æsophagien.
Question 3
ll n'a aucun antécédent, rapporte une consommation
Quel(s) examen(s) prescrivez-vous en première
d'alcool mondaine et fume un paquet de cigarettes
intention ?
par jour depuis 1 5 ans. ll mesure 178 cm pour 96 kg
Question 4 (poids stable). ll rapporte des brûlures rétrosternales
L'endoscopie æsogastroduodénale montre un aspect ascendantes de survenue post-prandiale, augmentées
de dilatation de la moitié inférieure de l'æsophage lorsqu'il se penche en avant, depuis 3 mois environ.
contenant des résidus alimentaires en amont d'une ll a parfois des régurgitations acides avec goût métal-
sténose cardiale infranchissable sans anomalie de la lique dans la bouche. ll n'éprouve ni dysphagie ni
muqueuse. douleur à la déglutition. ll n'y a pas de notion d'héma-
L'examen suivant a été réalisé (figure 7). Quel est témèse ou de méléna. La NFS et la CRP sont normales.
votre diagnostic ?
Question 1

Quelle(s) exploration(s) vous semble(ent) nécessaire(s) ?

Sur quels arguments?

Question 2
Quels sont les principes du traitement médicamenteux ?

Question 3
Votre malade revient car la symptomatologie ne s'est
pas améliorée malgré un traitement bien suivi. Quel
examen réalisez-vous et que recherchez-vous?

Question 4
Si cet examen est normal, quel examen de seconde
intention devez-vous lui proposer?
Question 5
En fait, I'endoscopie cesogastroduodénale montre
un aspect typique d'endobrachycesophage. Faites-en
une description macroscopique.

Question 6
Quelle en est la définition histologique?
Figure 7, Question 7
Quel en est le risque évolutif ?

Question 5 Question 8
Quel examen prescrivez-vous pour confirmer votre Quelle prise en charge médicamenteuse proposez-
diagnostic ? vous au patient?

Question 6
Quel autre examen doit être discuté ?
Casclinigue2L-,-r,-jlBQC-+t
Question 7 Vous voyez ce jour en consultation Madame V pour
Quels traitements spécifiques pouvez-vous proposer
des douleurs abdominales évoluant depuis plusieurs
à cette patiente ?
semaines. Cette patiente de 47 ans a comme antécé-
Question 8 dents une hypertension artérielle traitée par amlodi-
Vous optez pour un traitement endoscopique. Dans pine et un ulcère du f undus gastrique traité à plusieurs
les heures suivant votre intervention, votre patiente se reprises par ésoméprazole. Elle vous signale qu'elle a
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Z uotlsênô 1€urur/00006 : sallanbeld .
i alqeqord snld e; anbrpou6erp asqqlodÂq,1 lsa aglenI :tpt6 S'g: 9H .
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t uotlsano sap $ellnsgl sal ]otual sno^ êlll 91ue;nrrped sues lsa
'êleuruopqe anbrur;r uaurexo,l ap êlsar e1 '1 eperb êp alnnLrJ êun 1a
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-opa:rpuadde aun q luaunsgr as sluapg)?lup sal ar]g lrop sdua] erlenb ua ue;d ;anb uo;a5 'a1e9uo1u9d
'sluaurêssruJo^
asour)ref aun a)uopr^9 uê srLu e uorsualxa,p uelrq êl
xnap no e êlll sareluaur;e sasrrd sa; red sagner66e E uotlsenô
luos as rnb 1a uo;pan-ar np rauJp np sno)gp ne ]uaur
-eprder sanredde luos rnb 'sa;qepoddnsur sê]uerxr+ . (suêLuexa Z)
-suerl sanbrllse6rdg srna;nop sap sarnaq 7 srndap anbrur;:ered uorsualxa,p uellq arlo^ lsê lanô
eluasild sue tç ap aluarled alla) 'saleuruopqe Z uorlseno
srnalnop salualor^ ap rnod O aurppen zonofor snon i anbrlsou6erp esqqlodlq êlednuud aJlo^ lsa êllanô
'ue la^nou np lrnu e; se:ua6rn xne epre6 op ]ue]l I uollseno
ffi-ënblutpse) '( uoleql q sanbeq ) ua salnllêl ap e:uasgrd rane
?r)uarg;Jrp nad anbupe6 aulouolefougpe un,p alua6
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i luauua6nI ap ;edr:urrd "uorlel#nsur,l q sed 1ue)ega,s au sapr6lr sr;d sor6 ap
arQlul al erês ua lanô | aseqd ap anbrlnadergql )a^e )eLuolsa,l ap ê1sêr np gsrlnqn] padse un alsrxa
ressa,palololord un supp arnllur,l zoleqnos sno^ ll peluo) ne lueu6res aJnqlnol epuerb el ap uotleJ
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i anbrisou6erp asqqlodÂq aledr:uud atlon un oluapr^9 uê ]aul leutu.lopqe uêujexa,l uotleluauJ
lsa allanô uorleluaulrle êlnol lueLl)?dua 'spasuo: -t;e,; red sa?luan4ur ned 1a sa uerpelt uou 'anbulseb
son ap xnarno6rl r^rns al 9161eu-r aryos es srndap -tdg xnarr ne sagsrlelol luos slnalnop sas siatlelsa sq
solqoraolur sluaulassruro^ sap aluesgrd allê te) êlnl raluour rnod eup6 e1 rnb po;rra,1 p 1uêuJal++nossa un,p
auuqrrlenb e; sqrde srnol 7 êpeleu e1 zaÂonet snol lute;d es a;;a'anbr6raug erreutpro,C (ue 1 e  1r,nb surour
8 uollsano ap 6) 8 los) 6) gg asgd ]a url ç91. arnsaur A êrueppf{
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ua salue^rns sarnl sal rnod arrnsard q senbrlnadetgql tnb 1a '1p76 g'g q aurqol6orugr.l êun lê^e 'olJa^nolgp
sassell xnap sêl ]uos sa;;anb 'sanbrleuoldu.rfs sluau.r 919 e anudrla+ arurgue aun 'uotlesrlelrdsoq epa: ap
-alretl sal arlng sagldepe sasop p ardetgqlolullq) srnof nV rnol red guudu.ro: ç' l. êuotputnl] led ag]ret]
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uorlsanô / -ou1nd arloqua aun rnod srouJ Le 1r agsrlelrdsoq glg
senbrurl) se)
Cas cliniques
Question 3
Le coefficient de saturation de Ia transferrine est à
82 %. Quel est votre diagnostic? Quel est le stade
de la maladie?
Question 4
Quels sont les cinq éléments indispensables pour
compléter le bilan de I'atteinte hépatique?
Question 5
Quels sont les six éléments indispensables pour com-
pléter le bilan de I'atteinte extra-hépatique ?
Question 6
Vous trouvez I'hémoglobine glyquée à 7,7 %. Qu'en
pensez-vous ?
Question 7
Vous suspectez une origine génétique. Quel est
gène généralement impliqué, quelle est la principale
mutation à rechercher?
Question 8
Quelle est la principale mesure thérapeutique à pro-
poser au patient ?
Question 9
Le traitement que vous instaurez se révèle efficace.
Lors d'une consultation de suivi, Monsieur L. vous rap-
porte tout de même une aggravation de ses problèmes
rhumatologiques. En effet, cela fait plusieurs semaines
que sa main droite le fait souffrir, en particulier les ll et
lll. Les douleurs sont à prédominance nocturne et sont
accompagnées de fourmillements. ll existe également
une dysesthésie au toucher. Par ailleurs, votre patient
se plaint depuis quelques jours d'une douleur inhabi-
tuelle du genou droit, qui est chaud, rouge, doulou-
reux à la palpation, et augmenté de volume. ll vous
montre la radiographie du genou droit réalisée à la
demande de son rhumatologue (figure 9).
Figure 9.
euel est votre diagnostic pour I'atteinte de la main
Question'10
Quel est votre diagnostic pour l'atteinte du genou?
Cas cl i n ique 27, ":_"QRQÇ_iit _
Vous recevez dans votre cabinet de consultation
Monsieur T., 43 ans, pour altération de l'état géné-
ral. Ce patient rapporte une consommation d'alcool
d'environ quatre bières à 7" et deux bouteilles de vin
à 12" par jour, d'augmentation récente. ll fume un
paquet de cigarettes par jour depuis 20 ans.
Vous remarquez immédiatement un ictère cutanéo-
muqueux intense. ainsi que plusieurs lésions de grat-
tage. Les constantes sont normales, la température
est à 37,9 "C. ll existe une hépatomégalie à bord
inférieur tranchant ainsi qu'une circulation veineuse
collatérale. L'examen neurologique est normal. Le
bilan réalisé la veille sur la demande de son médecin
traitant montre :
le
. Hb : 10,5 g/dl; VGM : 107 fL; leucocytes : 24000/
mm3 dont 88 % de PNN; plaquettes : 65000/
mm3; TP '. 40 o/o; facteur V : 44 o/o;
. ASAT; '185 Ul/L;ALAT: 169Ul/L, gamma-GT: 146
Ul/L; phosphatases alcalines : 320 tJl/L', bilirubine
totale : 124 pmol/L.
Vous évoquez une hépatite alcoolique aiguë sur pro-
bable cirrhose alcoolique.
Question 1
Quel est votre principal diagnostic différentiel ? Par
quel examen l'élimineriez-vous ?
Question 2
Comment apprécier Ia sévérité (et le seuil retenu) de
cette pathologie ?
Question 3
Quel examen complémentaire est indispensable pour
conf irmer le diagnostic ? Quel est le résultat attendu ?
Question 4
Quelle précaution faut-il prendre avant d'initier le traite-
ment spécif ique ?
Question 5
Quelle est la mesure principale de votre prise en
charge immédiate ?
Question 6
Vous revoyez Monsieur T. 2 ans plus tard, cette fois-ci
aux urgences de votre hôpital, où votre ancien patient
se présente pour des vomissements de sang. À I'exa-
men clinique, les constantes sont les suivantes : PA :
110/65', FC : '1 04 bpm, tempéra|ure 3-7,4 "C, SpOr:
92 %. Monsieur T. semble avoir maigri depuis 2 ans. ll
n'y a pas de troubles de la conscience. Vous notez plu-
sieurs angiomes stellaires et une érythrose palmaire. ll
existe un astérixis. Le toucher rectal ramène un méléna.
Quel est votre diagnostic ?
Question 7
Quels facteurs déclenchants devez-vous rechercher
pour expliquer I'astérixis ?
? euestion g
Quels sont les trois éléments majeurs de votre prise en
charge (hors endoscopie) ?
'aurdrpoluJe ]a ludeleug'lolougle'êurlelseruole'auurdse
'ouru.uollêur'êprzellrl6'aurlnsur : auodurol ]uourale.r]
uos 'ue I srndap ê6eJ^ês op srnof ua ausr6eq?] ]o arur
-gprdrls^p 'aureluol }a aqluol uolas ll ap?]s ap srnauê+ur
sêJquJauJ sop êluer9]rlqo alugue ']uals un,p asod el grirl
-sn[]ue^e opr?lo^ru np sn]lr?]ur 'allougye uorsuafad^q
'7 adfi ap alQqelp : sluapg)gtue rnod e ]a u: gt 1 rnod
6Z rct asqd g1 senbruolql saleuru.lopqe srnalnop sap
rnod 'sue tS 1 rnarsuot4 uorlellnsuol uê za^o)ol sno1
ffiënb!ury)se)
i snon-zasodord luaulalretl ;enf
'% Vl Al lo % ç dl: slue^rns sêl luos senbr6o;orq
sle]lnsgJ sa1 enbruerguJ uorlelrlua^ aun ]a uorleqnlut
aun luergnbar 'aner66e,s apeleu êrlon op anbr6ol
-ornau ]e]g,l 'egldepe e6reqr ua esud e; ar6;e6
g uotlsano
a uorleuruegr ep senbrleuuoldulÂs sernsau sep
sJoqap uo apelpu arlo^ op enbrlnadergql a6reqr ue
asud e1 ep sanbrlngds sornsauJ erlenb sal ]uos sollonô
/ uorlsonô
i senbr6olorlg
senbrlsou6erp sasqqlodÂq sror] so^ ]uos sollonô
9 uotlsênô
i;r-1-alsrsuo: ronb
u3 annardg,p xnaln)roqnlrlue luêLllolrel] un Jalnel
-sur,p gpngp lsa ll 'asnagsel asor)gu ap sed 'auo;nu
-er6 ap sed 'enbrdÂle alerlgqtrdg uor1er91;ord ap sed
'anbr;r:gds uou en6reqns uorleLuuellut êun ]uêrluoul
sanbrqruorq sersdorq se1 enrle69u ]so alelognle
-oqluorq e6enel Lns >g-U)d el 'palp ne luelsrsgl
-olooll?-opoe olp)eq ap sed ennorler au anbrqruorq
uorlerrdse,l êl?L.uJou 1sa enbrqtuorq ardo:sorqrl e1
'san6olourneud serqr,Luo: son p apeleul al zêl+uol sno1
€ uorlsenô
i saledr:uud
sanbrlsou6erp sasqqtodÂq erlenb son luos sollanô
Z uorlsenô
sanbrurl) se)
'11arn6;1
i:'ti irii ii;liiÈtrllilr..4ir
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#TS ff {pgppr}*m
i snon-zasod rr1sou6erp ;anf
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el .lue.rj arQpr un ]o sontlleêl ]a senbrrlgu.rÂs 'srsoÂuu
ua sallrdnd sap '7 eper6 arqledo;eqdgrua aun zê]ou
snon'anbrurlr uaurexa,lV luelqure ne ua o/o 96 : zods
:utw/Zz1 : 31 16puur LOI/1S1 :Vd :)" ç'l€ :arnlel
-9due1 : solue^rns sêl luos soluelsuol sal leul;ou ]so
tnb 'rnaugya,l p gsrlegl anbrledgq re;ddo6-oqt9 un 1a
'(1 1 ern6tl) slue^rns suaurexa sap slellnsgr sol arluotl
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sap glorxolo]?dgq I rruangrd ap uUe erpuerd q
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t uorlsonô
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ê1ue^rns aue6eur,1 rêstlegJ q luaslnpuol snon anbn
-eloq] ?qllll e; rns sanbr,Lr4dse sêrleuJoue soc
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sgp auq6rlue,l op ,ttpeul anbruorqt a6epod un rnod
gggT srndap zaltns êl sno71 raÂo1 uê 1t^ la ro;due sues
'lu?+ua sues 'al|eleqtlg) lsa ll atugqlse lê aqlQs xnol
tnod '1667 srndap atuell uê ]ue^t^ 'sue 0t 'uatup]
-uneur ' J lnatsuol^ uotlp]lnsuo) ua zo^o)ol sno
ffi97*ënb1u1psel
i noue6 np alutêile,l rnod :rlsoub
-erp ailo^ lsa lanô . uauJexo 1êl ap sl?lglut xnap sal
luos s;anb 1a ardotsopue,l ap uorlestlegt e; rnod setres
-salgu sêlqelegrd suorlrpuo) xnap sol ]uos sallanô
6 uor]senO
Cas cliniques
ll rapporte des douleurs péri-ombilicales depuis 6 mois,
survenant en période post-prandiale précoce, accom-
pagnées parfois de vomissements, responsables d'une
crainte de s'alimenter et d'un amaigrissement de 6 kg
en 3 mois. ll rapporte également une tendance à des
selles liquides depuis plusieurs semaines. L'ensemble
des symptômes s'est installé de façon progressive.
L'examen physique abdominal, réalisé en dehors d'une
période douloureuse, trouve un abdomen pléthorique,
souple, sans masse palpée. Le toucher rectal est normal.
Question 1 96 fL; réticulocytes : 120 000/mm3; GB : 7800/mm3;
Devant ce syndrome douloureux abdominal chro-
nique, quel diagnostic évoquez-vous ? phosphatases alcalines, la bilirubine et le temps de
Question 2
Quel en est le mécanisme physiopathologique le plus
probable ?
Question 3
Quel examen d'imagerie prescrivez-vous pour
I'objectiver ? Quel en est le mode de transmission
Question 4
Monsieur T. n'a pas eu le temps de réaliser cet exa-
men et vous le retrouvez aux urgences pour une
douleur abdominale aiguë. À ses dires, il s'agit de
la même douleur que celle décrite auparavant, mais
persistante, beaucoup plus intense, et accompagnée
de nausées et de vomissements, ainsi que d'une diar-
rhée sanglante. Les constantes sont : PA : 117/73
mmHg; FC : 105 bpm; SpO, .90 %; température :
37,9 "C. Vous notez une défense généralisée à la pal-
pation abdominale, ainsi qu'une diminution des bruits
hydroaériques. Quel est votre diagnostic?
Question 5
Quel(s) examen(s) demandez-vous pour le confirmer?
Question 6
Quels sont les quatre principes de votre prise en
charge thérapeutique ?
Question 7
Quel est le mécanisme physiopathologique possible le
plus probable ici?
Question 8
Quel geste thérapeutique peut se compliquer classi-
quement de ce tableau ?
Question 9
Quelle est la séquelle la plus fréquemment observée
chez les malades survivants à cette maladie?
Cas clinig"aeS0 - QROC +
Vous recevez en consultation un jeune homme de
25 ans pour perturbation du bilan hépatique. ll est
d'origine portugaise, vit en France depuis 6 mois,
n'a pas d'antécédent personnel notable, consomme
modérément de l'alcool et ne fume pas. Son frère aîné
est décédé accidentellement il y a 5 ans au Portugal.
D'après le patient, il avait une maladie neurologique
indéterminée et présentait comme principaux signes
des tremblements et une rigidité des membres.
Cliniquement, I'examen abdominal est normal, en
particulier il n'y a ni hépatomégalie ni signe d'insuffi-
sance hépatique ou d'hypertension portale.
Le bilan biologique a été réalisé à la demande du
médecin du travail de sa nouvelle entreprise et les
résultats sont les suivants:Hb: 10.5 g/dl; VGM:
ASAT:2,3 N;ALAT:2,6 N;gamma-GT: 1,5 N. Les
Quick sont normaux.
Vous suspectez une maladie de Wilson.
Question 'l
Quel en est le mécanisme physiopathologique?
Question 2
?
Question 3
Quelles sont les deux manifestations extra-hépatiques
les plus fréquentes?
Question 4
Quels sont les trois modes de présentation possible de
I'atteinte hépatique de la maladie de Wilson ?
Question 5
Quel signe clinique en est pathognomonique?
Question 6
Quels sont les deux examens biologiques simples à
réaliser à visée diagnostique? Quels en sont les résul-
tats attendus?
Question 7
Sur quoi repose le traitement de la maladie de Wilson
au stade initial ?
CC mixtes
Cas clinigae-?I --mirte ++
Madame P., 62 ans, fumeuse à 30 paquets-années,
consulte pour des douleurs abdominales chroniques,
évoluant depuis de nombreuses années. Ces douleurs
étaient habituellement spasmodiques, migratrices et
accompagnées de ballonnement abdominal. Jusque-là,
elles étaient d'ordinaire soulagées par l'émission de
selles, dures, sans trace de sang. La patiente était motns
gênée en période de vacances. Une coloscopie avait
été réalisée 9 ans auparavant et était normale. Depuis
5 mois environ, les symptômes se sont modifiés, avec
une augmentation de I'intensité des douleurs et une
tendance dianhéique. À I'examen clinique, vous trou-
vez la patiente fatiguée et un peu pâle. La palpation
 lll apels un,p lt6e,s l! g 2 aluarled apet aluasatd autolpuÂs ;anf
ll apels un,p 1r6e,s ll I '(7; arn6rl) êlue^tns arra6eur,l zastlpgr snol 6ues
lnlels al ap sê)pll sanb;anb ouQu-ier tarl6rop a; ta alqedled
luugp Jnod suotl6ue6 ap luauluestj+ns sed e ll l asseu-r ap sed e Â,u lt 'êpt^ ]sa a;epar elnodure,l 'le]lal
zN opels un,p ]t6e,s
^,u lt o raq)no] nv sêlqtl luos salterurêq saltluo sal sluasqe
LN opels un,p ]t6e,s l! ) luos senbugeorplq slrnrq sal arn]lelluol tu asua+gp
tf rnoulnl êun,p ll6e,s ll g sues 'sasn#rp srnêlnop sap ê^noll uorled;ed e1 anblu
zl rnournl êun,p lt6e,s ll v -eduÂ] 1ênpualstp lso uauopqe,l 'anbrull: uêLuexa,l
a sarel^ suotltsodold sal ]uos sêllênô luepuad êplolel?+ luaulasstuJoA un p elll utleu af
'aluelstp ? uorsgl aun)ne aluapl^g stndap ze6 ap sn;d 1a 'salnaq 97 srndap sallas ap
ua ]aLU au uar^lad-outruopqe-oleloql louuels al 'sg^ sn;d e,u alll
(@xepoj) lo6orreui ap asud e; 9r6;eur
-olgrd suorl6ue6 tf lns sanbtlelselgu] suotl6ue6 ]tnq sau reLuas san b;an
b srndap luauLanrssar6o.rd a9net66e
alsrxa ll 'asnalnlsnur el luelllt+ul 'aplou6ts np gDualgj lsa,s uorledrlsuo) eS ';ou.re19:eted ap esud e; ted
-jlp uêlq uêruqn)rêqatl êLUouDrelougpe : ênbt6oloq] sêgtlllel uou 'êlltan e; srndap ]uenlo^? saluêlot^ saleu
-edouroleue ,tllluljgp npuêJ aldulol al zê^afol sno4 -ruropqe srnalnop sap tnod ptel snld srout 9 satuabtn
êgsrlegr glg luêualeur,t e a;etr6tnlrq) uot]losêl êun xne ]rnu aun zannorlal ?l sno4'an^ ap zaprad e1 snon
lA)O - / uorlsano 1e slursard suouexa sal gstlegl sed e,u d êtuepef{
)ouÔ - ? uorlsêno
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ia;e:r6rnrrq: uorldo arnaJ;rauJ el lsa e11anf a:uabrn @]ln)lou-rêH )
ua aluarled e1 rarado,p gpt)gp lsa ll 'olelæl a)uel+,tnos aleur6enopua
ep eu6rs ap sed e Â,u ;1 a;edrruud asEqlodÂq ellon lo aleuruopqesuell euuarnled arqderôoqr9 g
aurr+uo) e:ua6tn ua gstlegl 9palur uou lêuue]s ê-l ardo:so;o: y
1)o-guorlsênÔ a aluarled êna) zaql
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aura] unol ç saJqrssod suorletrJdu.ro: sal luos sallanô lsuJrx/00008t : sallanbe;d.
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1)o-Suorlsênô serreg;rnuÂ;od ap o/o Zg luop) ,u.rut7gg06 : g9 .
'71ern6;1 :tpt6 Og : Ht/\Jf .
1t+ 89 : tAtgA .
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lellarolol la)ue) v
4 souuêt)ue sanbruorq: slnalnop sêl lueulafuol
anbrlsou6erp asEqtodÂq a;edourrd ollo^ lsê allan}
l )Ô-IuorlsenÔ
'lpuJlou lsa
lellêr roqlnol e1 ]a aq:ne6 anberp
asso+ el ap gltltqtsuas aun,nb a^norl au êleutu.topqe
Cas cliniques
Question 8 - QROC
Un traitement complémentaire est-il indiqué dans ce
cas, si oui lequel ?
Question 9 - QCM
Quelles sont les modalités de surveillance de la
patiente à l'issue de cette prise en charge?
A une coloscopie totale dans les 6 mois si elle n'avait
pas été possible en préopératoire
B une coloscopie à 2-3 ans puis tous les 5 ans si elle
est normale
C un test Hemoccult@ tous les 5 ans
D un scanner abdomino-pelvien tous les 3 mois pen-
dant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans,
puis annuellement
E il est possible d'alterner scanner et échographie
abdominale pour limiter I'irradiation
F le dosage de I'ACE n'a pas d'intérêt dans cette
situation
Ca s cl i n iqu.e. "
32 --mbrter--
Madame E., 42 ans, vient vous consulter après avoir
lu un article sur le test Hemoccult ll@ dans une revue
grand public. Elle n'a pas d'antécédent personnel et
est asymptomatique sur le plan digestif.
Question 1 - QROC
Rappelez quelle est la population cible de ce test de
dépistage de masse.
Question 2 - QCM
que son père est décédé d'un cancer
Elle vous signale
colorectal à l'âge de 45 ans et que son frère de 38 ans
est actuellement pris en charge pour un cancer du
bassinet du rein gauche.
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
A il y a une indication à réaliser un test Hemoccult ll@
chez cette patiente
B il n y a pas d'indication à réaliser un test Hemoccult
ll@ chez cette patiente
C il y a une indication à réaliser une coloscopie d'em-
blée chez cette patiente
D il n'y a pas d'indication à réaliser une coloscopie
d'emblée chez cette patiente
E aucun examen de dépistage n'est indiqué chez
cette patiente
F elle appartient à la population à risque moyen de
cancer colorectal
G il y avait une indication de dépistage individuel
chez cette patiente dès I âge de 40 ans
Question 3 - QCM
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont fausses
en ce qui concerne la réalisation d'une coloscopie?
A elle est réalisée le plus souvent sous anesthésie
locale
elle nécessite de suivre un régime riche en fibres
dans les jours précédents
un arrêt des traitements anti-agrégants plaquet-
taires et anticoagulants est indispensable en cas de
biopsie
D une couverture antibiotique est indispensable en
cas de biopsie
E elle nécessite I'injection intraveineuse de 3-4 litres
de PEG la veille au soir de l'examen
Question 4 - QCM
L'examen réalisé met en évidence une lésion bourgeon-
nante située à 10 cm de la marge anale. Les biopsies
concluent à un adénocarcinome lieberkûhnien bien dif-
férencié. Parmi les examens suivants, lesquels sont indi-
qués dans le cadre du bilan d'extension de la maladie?
A dosage sanguin de I ACE
B scanner thoraco-abdomino-pelvien
C IRM pelvienne
D écho-endoscopie rectale
E tomographie par émission de positons au 18FDG
F échographie pelvienne par voie endovaginale
Question 5 - QCM
Le bilan conclut à une tumeur classée T3 envahissant
la graisse périrectale jusqu'à 1 mm du fascia recti. ll
n'y a pas d'envahissement à distance. Quelle propo-
sition est exacte ?
A il y a une indication à réaliser une radiochimio-
thérapie puis proctectomie avec exérèse totale du
mésorectum
B aucun traitement préopératoire n'est nécessaire
car la chirurgie d'exérèse emportera le mésorec-
tum avec la tumeur
C le dossier devra être discuté en RCP dès la période
postopératoire
Question 6 - QROC
Vous suspectez une forme familiale de cancer colorec-
tal, laquelle ?
Question 7 - QCIV
Concernant ce syndrome oncogénétique, quelles sont
les propositions vraies ?
A le cancer du frère ne s'inscrit pas dans le spectre
B il est lié à une mutation du gène APC
C il est lié à la mutation d'un gène codant pour une
protéine du système MisMatch Repair
D il doit être suspecté devant toute tumeur colorec-
tale présentant une instabilité des microsatellites
il se transmet selon un mode autosomique
dominant
une consultation d'oncogénétrque n'est indiquée que
si I'ensemble des critères d'Amsterdam sont présents
Cas cl i ni.qu-e 33-= mixte ++
Monsieur D., 23 ans, étudiant, vous consulte pour
des rectorragies. ll ne fume pas et boit occasionnel-
lement de l'alcool lors de soirées, au cours desquelles
il consomme également de I'ecstasy et du poppers.
ll rapporte de nombreux rapports homo- et hétéro-
sexuels non protégés. Les rectorragies sont apparues il
y a 3 jours, accompagnés de douleurs anales d'abord
à Ia défécation puis vite devenues permanentes, avec
sensation de corps étranger intrarectal. ll rapporte
également des faux besoins et des émissions afécales
glairo-sanglantes, 3 fois par jour. ll signale enfin une
1 6plurut
O9l09 : Vd : sêlup^tns sal luos soluelsuo) sal alnls4 lê^e un ]ê aleu? abieu e; ap un 'xnegutrgd sqt
êllra^ el 1uêtuêlelnrq glnqgp lueÂe sluer-uassrulo^ sap -qe,p sluêpÇlglue sap auoddeL alll raueu as lgluatq
? sagr)osse 'sasn#tp 'sêsuê}ut sêleuluJopqe sJnalnop e^ 1a loo)le,l ap luouallauuotse)lo ltoq 'sue 9 srndap
sap rnod sarua6tn xne pJe] sn;d srouu 9 luatlal êlll rnof red separe6o ep lanbed un oLUn,t au.ru:e;-a6es
'an^ ap aluarled e; zaprad sno^ steLu ]uêul aluerpnl9 a11a3 'saleue slnêlnop sap lnod 'sue ZZ
-alrerl a) snos alqeJo^?+ ]sê uotlnlo^9,1 aluatel-snos 'lA allosrouap?N uotlellnsuof uê za^a)al sno^
orpeleu el ap luaua]let1 a1 tnod anuêlêJ g]g e arder
-9r1lo)ruol aun p gr)osse rnassaiddnsounLULUt luaLu ruënfiaryse2
-alrer] un,p uorleltpul,l ';e9uugd nbre eposrdg,; ap
ê)elrj+a luauêlrel] sqtdy 9u.lr;uo: 1sa :rlsou6erp a1
ialqeqord snld a; :rlsou6etp al tsa ;anf aupôorler no
)OUô - / uorlsenô asnar]lê+ur eur6uo aun ?ile)g 1uêualeut+ za^e sno
s1uap9:gtd suauJexê sal sno] :l )ouÔ - 9 uorlsenÔ
elgrb np a;nsderogprn 6
. suouexê sap
tACl-or?lua no t/\ul-olgluê ) sle]lns9r sap êlualle,l su?p aula] unol p e6leq: ua
alneq anrlsa6rp ardorsopua g
asud arlon ap slueyodu.l $uaulglg storl sêl ]uos slanô
salsdorq tene ardorsolologll V
elttlseLd )ouÔ - s uorlseno
4
snon-za^êp slanbsal 'slueAtns suauJexê sal tul.led ;eur6enorrrua: stllol] J
l )o-9uorlsênÔ 391 ar6o;otgs 3
e1 ap anbrur;t êJtolstq,lanbong sno^ ênô
ggl ar6o;ot9s q
aêpeleur -tuo^-vHdl
)ouÔ - s uorlsano )
914 ar6oloL9s g
I (sasuodgt xnap) lueueprder êurlnlrêqnl el P ucl v
êr^næ ua srul sed lsa,u luêLualtetl a) ts snon-zalnopal i sgnbrpur luos sanbrurpeted
n6re aposrdg lê) ap saneL6 suorlerr;duor sa;;en[ suaurexa slenb 's1ue6e sa) ap aqllaq)ol el êJlnO
)OUO - ? uorlsenô l )Ô-tuorlseno
a aletpgtutul a6teq: ua isanbrdotsopuared slueutanp;9rd sap led 9p
asud e; asodar s;anbsal tns sa1se6 xnap sol luos s;anf -orrd ua Jaqlraqlar q s1ua6e atlenb sa;1uos slanb 'a11
)OUô - € uorlsênô -)ar ê]]ar p asnatllêjut asnef oun,p asqqlodlq,; sueg
)ouÔ - € uorlsenÔ
i eldorsnue,; Âse1s:e,p
q alqrsr^ uorlenglglns e11ad e1 puodsarro: ronb y uotleurLuosuo) pl ? agtl alt]lal J
anbrleunerl alt])al C
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Cas cliniques
FC : 110/min; température : 38,3 "C; FR : 24/min;
SpO, : 100 oÂ. Ala palpation abdominale, on ne note
aucun signe d'irritation péritonéale ni masse palpable.
Les résultats des premiers examens biologiques
montrent : Hb : 13 gldL, Ht : 55 %; plaquettes
300 000/mm3; GB : 9600/mm3; Na : 127 mmol/L; K
5,6 mmol/L; glycémie : 3,3 mmol/L; créatininémie :
120 pmol/L; urémie : 13 mmol/l. Un scanner abdo-
mino-pelvien sans injection de produit de contraste
s'avère normal.
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique?
Quelle en est l'origine?
Question 8 - QCM
Parmi les propositions suivantes, quels éléments sont
indispensables à la prise en charge immédiate?
A ECG
B traitement de I'hyperkaliémie : insuline rapide
C perfusion de bionolyte G 5 % (glucosé 5 o/o + NaCl
4 glL + KCI 2 g/L)
D hémisuccinate d'hydrocortisone en urgence
E antibiothérapie en urgence
Question 9 - QCM
Ayant repris un suivi régulieç votre patiente désor-
mais mariée et apparemment en bonne santé (clini-
quement) vous fait part de son désir de grossesse.
Quelle(s) est (sont) la(les) réponse(s) exacte(s)?
A le risque de transmission de la maladie à l'enfant
dépasse 10 %
B la grossesse est contre-indiquée en cas de traite-
ment immunosuppresseur
grossesse est contre-indiquée par
la la maladie
sous-jacente
D un dosage de folates est utile
E aucune des propositions n'est vraie
Ca s c I i ni-queJ5-=-mixl,es*-
Vous recevez Madame R. en consultation pour une diar-
rhée. Cette secrétaire âgée de 32 ans, mariée (voyage
de noces 2 ans plus tôt au Kenya) et mère d un bébé
de 4 mois, se plaint depuis plusieurs années de selles
molles voire liquides à raison de quatre à cinq exoné-
rations par jour, moins si elle saute un repas. ll n'y a
pas d'autre antécédent qu'une appendicectomie dans
l'enfance. Madame R. pèse 48 kg pour 'l 68 cm, alors
qu'elle pesait 56 kg à l'âge de 20 ans. Les constantes
sont les suivantes : PA 120/70; FC : 80 bpm; tempé-
rature : 36,9 "C. À I'examen, vous notez une pâleur
conjonctivale, des ongles cassants et des cheveux fra-
giles. L'examen abdominal est sans particularité, et le
reste de l'examen clinique est normal, en dehors d'un
souffle systolique minime. Elle rapporte deux épisodes
récents de malaise avec crispation des mains.
Question 1 - QCfvt
Concernant cette diarrhée :
A elle est chronique
B elle est subaiguë
C le mécanisme est probablement une malabsorption
D le mécanisme est probablement sécrétoire
E le mécanisme est probablement moteur
Question 2 - QCM
Parmi les propositions suivantes, lesquelles peuvent
être à I'origine d'une diarrhée par malabsorption ?
A hyperthyroïdie
: B syndrome de l'intestin irritable
: C maladie de Crohn iléale
D pullulation microbienne chronique du grêle
E consommation excessive de magnésium
F insuffisance pancréatique exocrine
G prise excessive de laxatifs osmotiques
Question 3 - QROC
Quels sont les trois examens à prescrire en première
intention à visée étiologique chez cette malade ?
Question 4 - QROC
Quels éléments histologiques seraient en faveur d'une
maladie cæliaque (quatre items) ?
Question 5 - QROC
Le diagnostic que vous suspectiez est posé. Quel trai-
tement faut-il proposer à Madame R. ?
Question 6 - QCM
Madame R. s'inquiète du risque que son bébé développe
la même maladie. Quelles propositions sont exactes?
A la grossesse est contre-indiquée au cours de cette
maladie
il existe un risque d'environ 10 % que I'enfant
développe une maladie cæliaque au cours de sa vie
un dépistage du nouveau-né par recherche des
lgA anti-transglutaminase est recommandé avant
la diversif ication alimentaire
D l'introduction du gluten dans la diversification de
l'alimentation de son enfant devra avoir lieu après
12 mois
E la surveillance de I'enfant doit porter sur le
transit intestinal et la courbe de croissance
statu ro-pondérale
Question 7 - QCfvt
Plusieurs mois après, vous revoyez en consultation
Madame R. Elle s'est nettement améliorée sur le plan
clinique mais suit mal son traitement. À quelles com-
plications est-elle exposée en cas de non-observance ?
A récidive clinique de la maladie
B ostéoporose
C accident cardiovasculaire
D adénocarcinome colorectal
E lymphome T intestinal
F maladie de Hashrmoto
Question 8 - QROC
La sceur de la patiente, asymptomatique mais inquiète,
a réalisé un bilan ayant révélé un titre élevé d'lgA anti-
transglutaminase. Quelle est la conduite à tenir?
Cas clinigue-3â.- mi-te +
Vous recevez aux urgences Monsieur W., 65 ans, pour
une douleur abdominale aiguë et vomissements asso-
ciés à une fièvre évoluant depuis 4 jours. Ses princi-
paux antécédents sont un pontage ilio-fémoral droit
il y a 3 ans pour une artérite oblitérante des membres
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tnod aru.roltelsÂtg;oLll aun 'srnauglul
lr orerlrq aserqlr;
Cas cliniques
la technique chirurgicale de référence pour la sig-
moïdectomie prophylactique est une intervention
de Hartmann
toutes les propositions précédentes sont vraies
C a s cl in igue3T-.- -mixtet-
Madame V, 38 ans, d'origine guyanaise, mère au
foyer de six enfants (âgés de 6 mois à 14 ans) vous
est adressée par son médecin généraliste pour éléva-
tion des transaminases. Dans ses antécédents, vous
trouvez : HTA traitée par amlodipine et diabète gesta-
tionnel au cours de sa dernière grossesse, ayant alors
nécessité une insulinothérapie pendant quelques
semaines. Elle n'a pas de consommation de tabac
ni d'alcool. Actuellement, elle pèse 106 kg pour
159 cm. Sa dernière grossesse s'était accompagnée
d'une prise de 18 kg environ qu'elle n'a pas réussi
à perdre. Sa seule plainte fonctionnelle consiste en
des céphalées matinales avec somnolence diurne. Son
périmètre abdominal est de 108 cm. L'élévation des
transaminases était déjà présente sur un bilan systé-
matique il y a 4 mois; elle était modérée et prédomi-
nait sur les ALAT. Le bilan biologique montre : glycé-
mie à jeun : 12 mmol/L; triglycérides : 1,8 g/L; LDLc
2,1 mmol/L, HDLc : 0,6 mmol/L;ALAT: 92 Ul/L(N < 40
Ul/L); ASAT :71 UllL (N < 35 Ul/L); GGT : 125 UllL (N <
40 UIIL) , PAL : 82 Ul/L (N < 120 UIIL); bilirubine totale :
8 pmol/L; TP : 98 %; créatininémie : 105 pmol/l.
L'échographie abdominale montre un foie homo-
gène, augmenté de volume, aux contours réguliers,
globalement hyperéchogène, sans anomalie focale
ni signe d'hypertension portale. Les vaisseaux du foie
sont perméables.
Question 1 -
QROC
Quel syndrome clinico-biologique diagnostiquez-vous
chez cette patiente ?
Question 2 - QClvt
Quelles sont les principales causes à chercher en
première intention pour expliquer I'élévation des
transaminases ?
A surcharge en fer
B stéatohépatite non alcoolique
C hépatite virale chronique B ou C
D maladie de Wilson
E hépatite auto-immune
Question 3 - QROC
Vous discutez une ponction-biopsie hépatique. Quelles
en sont les cinq principales contre-indications?
Question 4 - QROC
La ponction-biopsie hépatique montre une stéatose
macrovésiculaire, associée à des lésions nécrotico-
inflammatoires lobulaires constituées d'un infiltrat
inflammatoire et d'une ballonisation des hépatocytes,
et une fibrose minime centrolobulaire. Quel diagnos-
tic retenez-vous ?
Question 5 - QCM
Quelles sont vos recommandations thérapeutiques
A réduction pondérale avec pratique d'une activité
physique régulière
B équilibre du diabète
c traitement de la dyslipidémie
D traitement par corticothérapie pour réduire les
lésions d'hépatite
E toutes les propositions précédentes.
Question 6 - QROC
Parmi les autres affections décrites par la patiente, les-
quelles peuvent être imputées à I obésité?
Question 7 - QCU
Malgré vos recommandations bien suivies pendant
1 an, la patiente n'a perdu que 5 kg. Parmi les propo-
sitions suivantes, lesquelles sont vraies?
A une perte de poids d'au moins 10 % est classi-
quement considérée comme cible pour I'obtention
d'un bénéf ice clinique
une chirurgie de I'obésité est indiquée si : IMC
> 40 et pas de contre-indications à la chirurgie, et
échec du traitement médical
une chirurgie de l'obésité est indiquée si : IMC
> 35 avec complications de l'obésité et pas de
contre-indications à la chirurgie et échec du traite-
: ment médical
D le bypass est la seule technique chirurgicale validée
dans le traitement de l'obésité
la pose d'un ballon intragastrique peut être pro-
posé aux patients souhaitant perdre du poids et
ayant un IMC < 25
Question 8 - QROC
La réalisation d'un bypass est décidée. Quel risque
principal secondaire à ce geste chirurgical nécessite
un suivi dans les mois suivants I'intervention ? Quel en
est le mécanisme?
Cas clini-g:ue'l8 - mixte ++
Monsieur T. vous est adressé en consultation spéciali-
sée par son médecin traitant pour prise en charge d'un
reflux gastro-cesophagien rebelle. Ce patient de 56 ans
est restaurateur et boit en moyenne deux bières, trois
apéritifs et une demi-bouteille de vin par jour. ll est
ancien fumeur (tabagisme estimé à 25 paquets-années).
ll pèse 87 kg pour 175 cm. Son traitement quotidien
comporte de l'ibuprofène en automédication pour des
lombalgies communes chroniques, de la terbutaline
pour une BPCO de stade I actuellement bien contrôlée,
de I'amlopidine pour une HTA essentielle et de I'ator-
vastatine. ll vous déclare également prendre du zolpi-
dem (Stilnox@) pour ses difficultés d'endormissement.
Monsieur T. se plaint depuis une dizaine d'années
de régurgitations acides, pour lesquelles il prend de
I'oméprazole (10 mg) et un alginate en cas de besoin,
mais les troubles persistent, à une fréquence d'envi-
ron 4 fois par semaine. Ces régurgitations sont asso-
ciées à un pyrosis typique.
Un bilan standard a été réalisé et montre: Hb: 11,5
g/dl; VGM :93 fL; plaquettes:230 000/mm3; GB:
? 5600/mm3.
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sa:ue6tn xne gnalgrd anbr6o;orq ueltq np slellnsgl sal 'a6elnno,p
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ur' ua aruolr4)upenb ua allnpoldal a6eul .tr1 etn6l1
-se6rdg xnoil np uorledled el ? xnalnolnop '?suog]gul
tsa uauropqe,l 'êlQll,p sed e {,u ll')" ( L€: alnleJ
-9dua] | o/o
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-assrLUo^ ap saposrdq xnap gluasgrd e ll lêluaultle,s
ap lueq:gdua,l 'êleslop uolletpell p sasualut sQJl
luasgrd p ]uos sêlll 'agsole luaularQrlnltl.led aq.rros
aun,p srnolgp ne srnof 7 e  ;r luaualelntq santedde
luos sinalnop sê-l 'sue ç; srndap rnol .red sel1are6o
ap lenbed un aurnj ]a ]uautalter] ep sed puatd eu
ll 'uolr^ua ue ; e  lt altelruls aposrdg un na qlgp e
;t,nb 1a 1nol-led elpon ap I Z uolt^ua auiu.rosuot ;r,nb
arpuelduor lre,t sno^ sreuu 'sre)ueL,t uatq sQr] sed a;red
au ;1 en6re êleurutopqe lnêlnop Lnod 'sue g€ 'aqlas
aurbr.ro,p 'Z lnarsuol4 se:ue6tn xne zana)al sno1
m-ïË-ënDlurpse)
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rrlsou6erp lanô (tI etn6r;) satreluêp sape)le sap
uotsgl el lns aulalxo atdplgr.llolper l urr /t ? oo) zaruêsqo lê oleugponporlse6osæ erd
uorlPluor.utle,l ap ]uêLU -ofsopua êun zasrlegj sno^ xneuljou ]uos soltpu
-assrqlrJua 1e so lad salteluêLutle slueuglduor o -uor;6ue6 salte sap uaulexê,1 enb rsure al?ul"uopqe
anbrdorsorpeL 1a anbrdo:sopua alglluo) alqnop uotled;ed el stouJ g ua 61 1 nprad e ll êJteluaultle
snos euuar6eqdosæ aspqlord aun,p ateld ua astut ) e6ero;q êp uotlesuas aun,p lure;d as 1a 9n6r1el 1sa
a;ergluared uotlulnu I ll 'prel sn;d sue 9 anb luerled etzaÂoner ou sno4
enbrdo:sopua aron )OUô - S uorlseno
red a9ue1n:tad aruolsorlse6 ep apuos eun,p asod y
êllauuotlulnu a ]uarled a>
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a6req: ua asr.rd el lêrotlgrue tnod agldepe snld e; q rasodord snon-zeurnod a^tleuJalle a;1enb ,lrnpuot
arlg lered snon a;;anbe; 'salue^tns sêJnsêul sal tuJed uarq lplrpgiu luau.laltel] np glt)elt#êut,p sel ul
'alqessrrlluel,t uou alelstp auuar6eqdosæ asougls aun )OUô - t uollsonô
êrluoul aleugponpollse6osæ erdorsopua,l êlproulnl
êlgriuo) ap ardo:sopue fê^e sauteuês g luepuad
uorssarbotd aLllueJ,t aun,p rnane+ uê lsa uotlenle^ggr
asop aura;d ç suolord q aduod el op enêltqtqut G
êp rêuuefs al '(6) g ep apad nea^nou p) sptod ap
algrluol ap ardo:sopua fa^e sauteulas y luepued
apad 1a ar6eqds{p el êp uot}eJofeut :ene aloug}9p
esop eure;d q suolotd p aduod ?l ap srna]tqrqut J
as luarled np glues êp le]g,l 'luauo]teJl a: 916;ey1
]ll np a]91 el êp uorle^glgrns g
ll)ô-guorlsênô e;ergpuod uotpnpgl 1a anbrloorle ê6ej^as V
Z ]uarled a: ep a6teq: ue asud el lu?ulaluol sê]lexa
i ardergqlolutlql allal oun,p uotlestlegr êp luos sallanbsal 'sê1ue^tns suorlrsodotd sal ttxJpd
suorlrpuo) sal lueuraluor slueuodu.rr slueu9;9 arlenb ll)O-tuorlsano
sal ]uos s;anf eurle;dst) ]a alneJn-olonl]-ç ap aseq ç
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Question 1 - QCM
Le diagnostrc de pancréatite aiguë repose sur (une ou
plusieurs réponses possibles) :

A clinique + amylasémie > 3 N

B clinique+ lipasémie > 3 N
C clinique + lipasémie > 3 N
D clinique + lipasémie > 3 N +amylasémie > 3 N
E le dosage de I'amylasémie n'a plus d'indications

Question 2 - QROC
Prescririez-vous un examen d'imagerie? Si oui lequel
et dans quel délai ?

Question 3 - QCM
Vous concluez à une pancréatite aiguë non grave
d'origine alcoolique. Parmi les propositions suivantes,
lesquelles sont des causes de pancréatite aiguë ? A
A hyperglycémie
B hypocalcémie
C tumeurs pancréatiques
D hypertriglycéridémie majeure (2 10 g/L)
E auto-immune
F ampullome vatérien
Question 4 - QROC
Quels sont les quatre items importants de la prise en
charge du patient?
Question 5 - QCM
Vous êtes appelé en service d'hospitalisation quelques
heures plus tard car Monsieur Z. est agité, confus,
désorienté et apeuré. Parmi les causes suivantes,
laquelle vous semble la plus probable?
A syndrome de Gayet-Wernicke
B hématome sous-dural
C delirium tremens
D encéphalopathie hépatique
E crise comitiale
F bouffée delirante aiguë
Question 5 - QROC
À quel moment autoriserez-vous I'alimentation orale
Question 7 - QCw
Vous revoyez Monsieur Z. 6 mois plus tard à votre
consultation. Entre-temps, il est rentré dans son
pays et a notamment été hospitalisé 15 jours en
réanimation suite à un nouvel épisode plus grave, à
la suite duquel il a nettement diminué sa consom-
mation alcoolique. Son motif de consultation est
une persistance des douleurs épigastriques asso-
ciée à une perte de poids (4 kg). À l'examen, il
est apyrétique, I'hémodynamique est stable, il n'y
a pas d'ictère. En revanche, il existe une voussure
épigastrique sensible à la palpation. Vous réali-
sez l'examen suivant (figure 15). Quel diagnostic
pourrait expliquer I'ensemble des constatations cli-
niques et d'imagerie ?
Figure 15.
abcès intra-abdominal
B pseudo-kyste pancréatique
C cancer du pancréas
D kyste hydatique
E pancréatite chronique calcifiante
F anévrysme de I'aorte abdominale
Question 8 - QCM
Concernant la prise en charge de votre patient,
quelle(s) mesure(s) pourrait-on discuter?
A sevrage alcoolique en ambulatoire
B nutrition entérale
C duodéno-pancréatectomie céphalique
D drainage endoscopique
E antibiothérapie
Question 9 - QROC
Lepatient est en situation irrégulière en France depuis
environ 2 ans. À quelle prise en charge sociale peut-il
prétendre ?
Casclini.ilt*e*4Q*-mixte-+tl-
Monsieur H., 53 ans, vous est envoyé en consultation
par I'addictologue qui le prend en charge pour une
troisième tentative de sevrage alcoolique. Ce patient,
sans emploi et séparé de sa femme, consommait
?
jusqu'à il y a 1 mois, en moyenne et par jour, deux
bouteilles de vin à 'l 2', trois pintes de bières à 5" et
un demi-litre de whisky à 40'. Par ailleurs, ce patient
souffre depuis 23 ans d'une hypertension artérielle
traitée par amlodipine et depuis 4 ans d'un diabète de
type 2 traité par metformine. ll se plaint depuis plu-
sieurs années de douleurs abdominales évoluant par
crises, de siège épigastrique avec irradiation dorsale.
ll rapporte également des troubles du transit depuis
environ 2 ans, consistant en cinq selles pâteuses et
grasses par jour. ll pèse 81 kg pour 176 cm, soit une
perte d'environ 12 kg en 2 ans. L'examen abdominal
ne montre pas d'anomalies, en dehors d'une hépa-
tomégalie à deux travers de doigts. ll n'y a pas de
signes d'insuffisance hépatocellulaire. Monsieur H.
présente également un trouble de la sensibilité des
deux jambes, avec des sensations de picotement qui
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Cas cliniques
I'information donnée à Monsieur H. doit
consignée dans le dossier médical
Cas
Monsieur M., 40 ans, d'orrgine camerounaise,
consulte pour des anomalies du bilan hépatique
constatées à plusieurs reprises depuis 2 ans. ll est en
France depuis 7 ans, boit de I'alcool occasionnelle-
ment, ne fume pas et ne consomme aucune drogue.
ll n'a aucun antécédent notable.
L'examen clinique est normal. Les résultats du bilan
paraclinique sont les suivants : ASAT : 2,5 N; ALAT:
3,3 N; gamma-GT : 3,1 N; phosphatases alcalines :
1,5 N; bilirubine totale . 14 pmol/L.
Une échographie hépatique montre un foie aug-
menté de volume, sans ascite, sans voies de dériva-
tions ni nodule visible. Les vaisseaux sont perméables
et les voies biliaires sont fines.
Vous suspectez une hépatopathie chronique.
Question 1 - QROC
Citer les trois causes les plus fréquentes en France
potentiellement responsables de ce tableau clinique.
Question 2 - QROC
Quels sont les deux premiers examens à prescrire
visée étiologique ?
Question 3 - QCM
Votre hypothèse principale est confirmée. À quel pro-
fil sérologique cela correspond-il ?
A AgHBs+, Ac-HBs+, AgHBc+, Ac-HBc+
B AgHBs-, Ac-HBs+, Ac-HBc+
C AgHBs+, Ac-HBs-, Ac-HBc+
D AgHBs-, Ac-HBs+, Ac-HBc-
E aucune des propositions suivantes
Question 4 - QCM
Votre hypothèse est confirmée. Vous recevez les résul-
tats biologiques suivants; Hb : 12 g/dl;VGM : 83 fL;
albumine . 29 g/L; CRP : 5 mg/L; créatininémie
70 pmol/L; fP . 650/o; sérologies VlH, VHC et VHD
négatives. Concernant les explorations complémen-
taires à réaliser, lesquelles sont vraies ? Concernant l'évaluation du degré de f ibrose dans I'hé-
A il existe une indication à une ponction-biopsie
hépatique
B il faut doser l'alpha-fcetoprotéine
C I'endoscopie æsogastroduodénale n'est pas justi-
fiée initialement
D la charge virale (PCR-ARN) est utile à la décision
thérapeutique
E les méthodes non invasives d'évaluation de la
fibrose (FibroScan@, Fibrotest@) peuvent remplacer
la ponction-biopsie hépatique (PBH)
Question 5 - QROC
Quels sont les trois marqueurs d'activité de la maladie
Question 6 - QROC
Une ponction-biopsie hépatique est réalisée et montre
des lésions A2-F3 selon le score METAVIR. Quels sont
être les deux traitements spécifiques de I'hépatite B chro-
nique disponibles en France?
Question 7 - QCVI
Concernant la prise en charge de votre patient,
quelles sont les propositions vraies
:
A prise en charge à 100 %
B dépistage des proches
C la surveillance du risque d'hépatocarcinome n'est
pas nécessaire en I'absence de cirrhose prouvée
D vaccination VHA, VHD, grippe, pneumocoque
E inscription sur liste d'attente de transplantation
hépatique
Question 8 - QROC
Comment limiter le risque de transmission materno-
fætale de cette maladie à la naissance?
Cas
Vous recevez en consultation Monsieur U., 46 ans,
pour asthénie. Dans ses antécédents, vous trouvez
une appendicectomie dans l'enfance et une hospi-
talisation en réanimation pour accident de la voie
publique en 1978. ll ne prend pas de médicament.
ll fume un demi-paquet de cigarettes par jour depuis
à
l'âge de 20 ans, dit boire trois verres de vin par jour au
plus et n'a jamais touché aux drogues.
ll pèse 87 kg pour 177 cm. L'examen clinique est
normal en dehors d'une hépatomégalie non dure
évaluée à deux travers de doigts. Le bilan prescrit par
son médecin traitant montre : NFS : normale; ASAT :
2 N; ALAT : 2,7 N; gamma-GT : 1,6 N. Les sérologies
virales sont les suivantes : antigène HBs négatif, anti-
corps anti-VHC positif.
Vous suspectez une hépatopathie virale C chronique.
Question 1 - QROC
Comment complétez-vous votre bilan paraclinique
spécifique dans le cadre de I'infection virale C (deux
: items)?
Question 2 - QCM
patite virale C, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s)
exacte(s) ?
A la fibrose peut s'estimer par les signes cliniques
d'hypertension portale et le score de Child-Pugh
B le Fibrotest@ repose sur la mesure de l'élasticité
hépatique
C le Fibrotest@ est un score de marqueurs spéci-
fiques (alpha-2-macroglobuline. haptoglobine,
apolipoprotéine A1, bilirubine totale, gamma-GT,
ALAT)
D le Fibrotest@ et le FibroScan@ sont validés chez
les patients ayant une hépatite C narVe de tout
?
traitement et sans autre cofacteur de cirrhose
associé
E la ponction-biopsie hépatique doit être réalisée si
un traitement est indiqué
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osseLu oun zane:rad sno4 tnolnop allagJ sues olqrsuas enbrledgq arsdorq-uor1:uod e1 'p1y1-or6ue ua no
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agnbrlerL êlquês eluerled arlon 'enbrurl: uourexê,1 V (sal1anbsal)a1;anbe;'saluenrns suorlrsodord sal tuled
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eprorÂql el ap alellnpguJ oLuounrpl g -eJl xnap ç er;e6aLuoledgq êun,p sroqap uo leLulou 1sê
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loo)le,p gLuuJosuol tu guJn+ sreute[ e,u a;;3 agtgdo
919 sreue[ e,u ]o lollnltped 1uapgt91ue,p sed e,u a;11 an6re alrlegrtued 1
]rnu êp ouluJo) rnol ep lueuaruns 'saaltu;rl leul 'glts anbr6o;oleugq glllrxol l
-uê]ur êlqre+ op saluautLurolut saleutuopqe slnalnop ap ureu-pard auorpuÂs q
lueue;e69 1ure1d as a1;3 sgtg6rp uou sluaLutle sop lueu arptotÂq1sÂp 3r
-aluol 'aletpueLd-]sod epougd ue 'esnarrgdur uo)etr ap uorssardgp g
lueuaruns 'saprnbl; suotsstLUg sop stouJ 9 uorrnua srndap leddu6-opnesd auuorpuÂs y
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ieueôro,p saluesr++nsut sap sroqop ua luaulaltejl
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sa;edourrd erlenb se; ua-zê1tJ 'aru.r9ur;nqo;6ofir )OUô - ? uotlsêno
aun lleredde ]uarled allo^ op r^rns np slno) nv
ll)Ô-6uorlsenô aaletltut egrnp eJlenb rno4 i lanba1 enbrl
-ngds luauellerl un lênltlsut zaltellnos sno4 .ZJ-ZV
0lqtsuas-otutq) ]sa ElAVlltA êrors al t-fHA ad{1oueb un,p 1r6e,s ;1
sQJ] rnêun1 aun lsa erre;n;;etoledgq auJour)rel ol f )OUÔ - € uorlsêno
Cas cliniques
A 1. rate, 2. estomac, 3. aorte
B 1. rein gauche, 2. estomac, 3. aorte
c 4. lésion hépatique tissulaire d'allure métastatique
D 5. lésion hépatique tissulaire d'allure métastatique
E 5. lésion hépatique hyperdense d'allure kystique
Question 4 - QROC
D'autres coupes de I'imagerie précédente ont permis
de mettre en évidence une tumeur de I'intestin grêle.
Quel est votre diagnostic? Par quel moyen simple
pourriez-vous le confirmer ?
Question 5 - QCM
Après concertation pluridisciplinaire, vous déci-
dez d'opérer la tumeur primitive puis proposez une
chimiothérapie pour les métastases hépatiques com-
portant, notamment, du 5-fluoro-uracile. Parmi les
propositions suivantes concernant le 5-fluoro-uracile,
laquelle(lesquel les) est(sont) exacte(s) ? un critère de jugement principal doit être simple,
A c'est un agent antimétabolite
B c'est un agent alkylant
C il a une action potentialisée par I'acide folinique
D Ies effets secondaires principaux sont : digestifs
(diarrhée, mucite. nausées), cutanés (syndrome
main-pied) et médullaires (cytopénies)
E I'apparition d'une douleur angineuse au cours
d'une perfusion doit faire évoquer un spasme
coronarien
Question 6 - QROC
Lors de la quatrième cure de chimiothérapie, votre
patiente rapporte de nombreux épisodes de vomisse-
ments survenant au décours des cures. Quels sont les
trois moyens thérapeutiques que vous pouvez théo-
riquement lui proposer afin de traiter ce problème ?
Question 7 - QCM
Madame E. réalise deux autres cures de chimiothé-
rapie puis part en vacances, et vous ne la revoyez
qu'un mois plus tard. Elle vous raconte avoir initia-
lement perdu du poids, mais qu'elle a récemment
repris 3 kg. EIle se sent vraiment fatiguée. Depuis
trois semaines, elle a I'impression d'avoir le ventre
ballonné, et souffre de douleurs abdominales spas-
modiques post-prandiales, d'intensité croissante,
cédant brutalement et bruyamment avec l'émission
d'une diarrhée importante. Elle rapporte plusieurs
épisodes de ce type, dont certains étaient associés à
des vomissements. À I'examen clinique, vous notez
une augmentation du périmètre abdominal. Le tran-
sit est conservé. L'abdomen est sensible dans son
ensemble, et il existe une matité déclive. Parmi les
propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont)
vraie(s)?
A il existe un syndrome de Koenig
B celui-ci peut être lié à une obstruction du grêle par
la carcinose péritonéale
C il existe probablement une ascite pauvre en
protides
D rl existe manifestement une insuffisance hépatique
E l'examen à réaliser en première intention est un
scanner avec injection de produit de contraste hors
contre- in d ications
F il existe une hypertension portale
Question 8 - QROC
Vous décidez d'inclure votre patiente dans une étude
de phase lll évaluant l'exérèse des métastases hépa-
tiques associée ou non à une chimiothérapie intra-
péritonéale. Quelles sont les quatre caractéristiques
d'une telle étude ?
Question 9 - QCM
Concernant le critère principal de jugement de cette
étude, quelles propositions sont vraies ?
A le meilleur critère serait la survie globale
B la survie sans progression peut remplacer la survie
globale comme critère de jugement principal dans
les maladies à évolution lente
unique, reproductible, objectif
D un critère de jugement principal peut être un cri-
tère combiné
E il ne peut y avoir qu'un seul critère de jugement
secondaire
Cas
Un homme âgé de 64 ans est admis aux urgences
la veille de Noë|, pour la survenue le jour même de
deux malaises successifs, de type lipothymique. Cela
fait quelque temps qu'il fait ce type de malaises, mais
ils sont de plus en plus rapprochés.
À I'admission, ce patient signale être épuisé. ll est d'ail-
leurs en arrêt de travail depuis 1 mois et avait même
renoncé à partiren vacances l'été précédent. Vous remar-
quez néanmoins un teint hâlé. ll a maigri de 8 kg durant
les 6 derniers mois. ll ne prend aucun médicament.
Sa femme précise qu'il se plaint de douleurs abdomi-
nales depuis 3 semaines. ll dit qu'il n'a pas d'appétit
depuis plusieurs jours et signale des vomissements ali-
mentaires depuis 48 h.
À l'examen clinique, la température est à 38 "C,
la pression artérielle est mesurée à 90/10 mmHg.
La fréquence cardiaque est régulière à 100/min.
L'auscultation pulmonaire ne révèle rien de particulier
de même que I'examen neurologique. L'abdomen est
souple et non douloureux à la palpation.
Devant I'absence de signes en faveur d'une cause
chirurgicale, vous évoquez une origine métabolique
pour expliquer les symptômes.
Question 1 - QCtvt
Quelles sont les trois causes métaboliques de douleurs
abdominales constituant une urgence thérapeutique ?
A insuffisance surrénalienne aiguë
B hyperkaliémie
C hyponatrémie
D décompensation acidocétosique d'un diabète
E hypercalcémie
Cas cliniques

Question 5 - QROC A exploration chirurgicale

Quels sont les trois examens complémentaires qui B élargissement de i'antibiothérapie
peuvent confirmer le diagnostic évoqué ? c exploration endoscopique
D traitement symptomatique et surveillance
Question 6 - QROC
Le patient est traité par antibiotique depuis 48 h.
Question 8 - QROC
L'état de conscience s'est normalisé. La pression arté-
Six mois plus tard, il vient vous voir avant de partir
rielle est à 110n0 mmHg, la température à 38,5 'C,
en Égypte. Quelle prophylaxie est indiquée pour éviter
la fréquence cardiaque à 7Olmin et la fréquence res-
une maladie similaire (trois items) ?
piratoire à 16 cycles/min. Cependant, les douleurs
abdominales s'intensifient et on note une défense Question 9 - QCM
généralisée concomitante d'un arrêt du transit. Le Parmi les parasitoses suivantes, lesquelles se trans-
toucher rectal déclenche une douleur au niveau mettent par voie oro-fécale ?
de cul-de-sac de Douglas. A lambliase
Quelle complication redoutez-vous (une seule B ascaridiose
réponse) ? C oxyurose
Question 7 - QCM D amibiase
Parmi les propositions suivantes, quelle décision E hydatidose
thérapeutique devez-vous prendre (une seule F Taenia saginata
réponse) ? G Taenia solium
 uu))rvv rdu\drH zLUc er
a I o o t a1u
1
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uorlrlnugp e; ep sanbrpou6erp sarqlu: sal ]ueuloluoJ
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(auQlol)eq'elesordLrLo:e i anbr;oot1e
'auoxêrileu) sanbr1Âloprppp sal lns luauallêtluassa a6elnas np suorle:r1du.ro: saledourrd xnap sal
asodar enbr;oo:1e a6eues np a6teqr ua asud e1 q luos sallanb 'sêlueArns suorlrsodord sel tLUred
% 0S ? arnarrgdns ]sa abelnas ap a^tlplual êlQLu
-ard êun sqtde alqetnp aluêutlsqe,p allllqeqord e1 1 z w)Ô
suorsln^uo) ap no/la suêuJall ulntJtlap ap sluapgrgl
-ue,p ê)uasqe,1 ua a;qrssod ]sa êJrolelnque a6elnas aJ g
uotsel)o
s1u epuadgp-o;oo:;e
aur?r.u êun,p srnol ne lootle,p 6 99 suroul ne,p
slnêleuruosuo) xnP assêlpe,s êAQlq uotluêAlê]ul,l v
uorleuuJosuot e; ç puodsu)o) 6ut4utJp-a6wq a1 I
: (salrexa suorlrsodo.rd slnersn;d no êun)
sluepuadgp-oloolle sJnalpuuJosuof êp uorl
aruepuadgp-oloolle,l ap a6leqt ua esud el lueuloluo)
-llur ç'L 1e sluepuadgp-oloollp uou anbsu ? stnal
s w)è -euLuosuo) ap suotlltu.t ç'Z uol^uo e  1r 'atuetg ua 3
I lïlr (rrcnv'vrrc)
J saldu.rrs sarreuuorlsanb sap red anbrlerd ua eglsrdgp
o allaugyp uorssard el anurutp
J arlg ]nad antssa)xo anbr;oot;e uotleululosuo) el €
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(!. loorle,p ê^rsse)xa anbruotqr uotleulutosuo) el l aruepuadgp
Irt ê]rl^?ur]lnLU ad{1 ap luaur ap sau6rs sap p agt)ossp ?lues e1 tnod anr:ou
-anbrssel:'enbugqdrrgd êtqledornau ap anbr;duro: uorlesrlrln aun q puodsarrol loolle,p snqe,l )
as loolle,p a^rssa)xa anbruolq: uotleululosuo) el O uorlPrj.rurosuo)
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-e1rn red alrprl as a1:rutan4-1a,ieg ap êulo.lpuls a1 1 -9rd e1 red arur,Lgp 1sa anbrsÂqd a:uepuadgp e; g
loo)lP,p êAtssê)xè uolleuiuJosuol el êp ê]la.llp uotl aLLrurêJ el zêr.l)
-e:r;duot êun lsa a1:ruta7i4-1a,ieg ap êu.loJpuÂs a1 g V6 OZ p êt.utuoq,l zaqt tfi 69 ç atnaugdns loolle,p
suorlelnqej lê sa)uessteuuo)êl sêssnej uorleurLllosuor eun red aruUgp lsê a:uepuadgp e1 y
'ersou6osoue : alfosse ++o)esJo) ap auuorpuÂs a; y (s)appxê
a
4 sateln suorlrsodotd sal luos sal;enb 'êuJstloolle,l (]uos)]sa (se11an bsal)a11an be; 'eruep uadgp-o;oor
ç sa9r1 sanbr6ololnau suorlerrldu.ro: sal ]ueuJêluo) -le,l lueulêluol salup^tns suorlrsodotd sêl l"uled
, w)Ô L W)Ô
ru)b
QCM

E la préalbumine a une demi-vie plus longue que QCM 10

les plus fré-
I'albumine Quels sont les deux agents infectieux
'F le MNA (mini nutritional assessment) est un test du".."nt incriminés dàns les toxi-infections alimen-
chez
de Oàpistage et d'évaluation de la dénutrition taires collectives ?
le sujet âgé (>70 ans) A Escherichia coli
mg/L est
C un dosage de préalbumine inférieur à 50 B Salmonella non tYPhi
un signe de dénutrition sévère C Shigella
D CamPYlobacter
Ê StaphYlococcus aureus
QCMT "_ __ *- F Clostridium Perfringens
Parmi les éléments suivants, lesquels
peuvent contri- G StaphYlococcus ePidermidis

buer à la dénutrition du sujet â9é?- H Salmonella tYPhi

A isolement
(stade
ï ÀoJiri..tions des fonctions physiologiques
1 de Bouchon) QCM 11.
plus efficace
c mauvais état bucco-dentaire Parmi les mesures suivantes, quelle est la
D décès du conjoint pour réduire la transmission interhumaine des agents
E dysfonction érectile infectieux ?
F chutes A filtration de I'eau du robinet
G polymédication B lavage des fruits et légumes
C hygiène des mains
D décontamination des locaux
QCM 8 *. E respect de la chaîne du froid
Concernant la prise en charge de la dénutrition F port d'un masque et d'un charlotte
à"Oeie. J, sujet âgé (>70 ans), quelle(s) est(sont) G stérilisation du matériel de préparation
la(les) proposition(s) exacte(s) ?

À' .ii.' r."pot" en première intention sur la nutrition

parentérale QCM 12."
B elle repose en première intention sur la nutrition Parmi les affirmations suivantes, laquelle(lesquelles)
moitié
entérale si les ingestas couvrent moins de la .iitràntl exacte(s) concernant Ia renutrition d'un
des besoins malade dénutri sévère?
Ëtte repote en première intention sur la
nutrition
C
- A il faut administrer une alimentation comportant
ài.r" ànri.hie si les ingestas couvrent plus de la d'emblée 25 à 30 kCal/kq/j
moitié des besoins B le refeedln g syndromelait courir un risque vital par
D le suivi pondéral doit être quotidien hypokaliémie et hypophosphorémie
f le suivi biologique repose sur une albuminémie C protéino-calorique doit être associé à un
hebdomadaire
- l'âpport vitaminique, et notamment en vitamine
apport
de
-
F la durée de l'assistance nutritionnelle est souvent a.'port prévenii la survenue d'un syndrome de
llordre de 2-3 mois et plus prolongée que chez le
Gayet-Wernicke
sujet <70 ans D la carence en vitamine B', s'installe plus rapide-
la îutrition parentérale soit être réservée
au cas ou folates
G ment que la carence en
le tube digestif n'est pas fonctionnel E toutes les propositions précédentes sont fausses

QCM I QCM 13
Concernant les toxi-infections alimentaires collectives Parmi les virus suivants, lesquels peuvent être
respon-
triÀèi. qr"rf <s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? sables d'une héPatite f ulminante ?
À- ,;; itnc t"
- définit par au moins deux cas simi- A VIH
Ëir", d'épisode digestif dont on peut rapporter la
B VHC
cause à une même origine alimentaire C VHB
B la définition de TIAC ne s'applique qu'au contexte D VHA
de restauration collective E VHE
C les épidémies d'infection à Staphylococcus aureus
- F HSV
pÀuu.nt se compliquer d'un syndrome hémoly-
jeu
iique et urémique mettant potentiellement en
le pronostic vital
QCM 14 "
O tes ftnC doivent être déclarées aux autorités la transmission des virus responsables
Concernant
sanitaires eVou vétéri nai res
d'une héPatite virale, laquelle(lesquelles) est(sont)
E toute suspicion de TIAC impose la mise en route
exacte(s) ?
d'une antibiothérapie par fluoroquinolone
QCM
c elle peut être responsable d'atrophie villositaire
D le traitement repose sur les nitro-imidazolés
E il existe des formes subaiguës voire chroniques
F le diagnostic est sérologique
QCM 23.
Concernant I'infection par un taenia, quelle(s)
est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A une hyperéosinophilie modérée est possible
B il existe deux formes selon I'hôte (porc ou bæuf)
C le diagnostic parasitologique est difficile
D elle peut être prévenue par la cuisson de la
viande
E elle peut se manifester par des signes de migration
larvaire (syndrome de Loeffler)
QCM 24
Concernant I'oxyurose, quelle(s) est(sont) la(les)
proposition(s) exacte(s) ?
A elle se manifeste essentiellement par une diarrhée
de malabsorption
B elle atteint surtout les enfants sur un mode
épidémique
C elle se diagnostique par le scotch-test
D elle peut être responsable de dénutrition
E il est conseillé de traiter I'entourage en plus du cas
index
QCM 25
Concernant I'ascaridiose, quelle(s) est(sont) la(les)
proposition(s) exacte(s) ?
A elle peut se manifester par des signes de migration
larvaire (syndrome de Loeffler)
B elle est fréquemment révélée par la présence d'an-
neaux dans les sous-vêtements
C des formes latentes peuvent mettre en jeu le pro-
nostic vital en cas de traitement immunosuppres-
seur, et imposent un déparasitage préventif par
ivermectine chez les malades originaires de zone
endémique
D le mode de transmission est oro-fécal
E elle peut se transmettre par ingestion de viande
insuffisamment cuite
QCM 26
Concernant I'amibiase, quelle(s) est(sont) la(les)
proposition(s) exacte(s) ? par des intervalles de muqueuse saine
A elle peut se manifester par un syndrome
dysentérique
B la forme initiale est fréquemment accompagnée
de fièvre
C elle peut se compliquer d'abcès hépatique
D elle s'accompagne d'hyperéosinophilie
E son traitement repose sur I'association d'antipara-
sitaires de contact et systémiques
QCM 27
Concernant la diarrhée du voyageur, quelle(s) est(sont)
la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A le traitement repose sur un antibiotique associé à
un antidiarrhéique et une réhydratation contenant
du glucose et du sodium
B elle est parasitaire dans la majorité des cas
c son association à une fièvre doit faire systémati-
quement rechercher un paludisme
en cas de diarrhée du voyageur prolongée (plus de
14 jours), il faut prescrire une coproculture et deux
à trois examens parasitologique des selles
le germe le plus souvent incriminé esI Escherichia
coli entéro-toxinogène
le germe le plus souvent incriminé esT Escherichia
coli entéro-invasif
QCM 28
Concernant la nutrition artificielle, quelle(s) est(sont)
la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A il faut préférer Ia nutrition parentérale pour sa
moindre morbidité et sa simplicité en comparaison
de la nutrition entérale
B la principale complication de la nutrition entérale
est I'inhalation
C la principale complication de la nutrition parenté-
rale est la septicémie sur cathéter
D la nutrition parentérale au long cours doit être
accompagnée d'une supplémentation systéma-
tique en vitamines et oligo-éléments
E la nutrition parentérale au long cours peut se com-
pliquer d'hépatopathie dysmétabolique
QCM 29
Concernant la maladie de Crohn, quelle(s) est(sont)
la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A elle est favorisée par le tabagisme
B elle peut s'accompagner d'érythème noueux
C elle augmente le risque de cancer colorectal
D c'est une maladie d'origine multifactorielle (géné-
tique, environnement, alimentation)
E sa survenue après I'âge de 40 ans est rarissime
QCM 30
Concernant le diagnostic de maladie de Crohn,
quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A les lésions endoscopiques peuvent être séparées
B les anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA)
ont une très bonne sensibilité et spécificité pour le
diagnostic
C les ANCA ont une très bonne sensibilité et spécifi-
cité pour le diagnostic
D on observe en histologie des granulomes épithé-
lioïdes et gigantocellulaires dans plus de 50 % des
cas
 tuauanbrleugls^s uels-dlf un rasrleêr HIA ]ê f HA '9111 sar6olorgs g
arp+ ]lop sênbtled9q sêselsel9u ap aluês9Jd el f xeroql ap arqdeLborpel y
uPl9lourJr,p 1ê aurl . ur.lor) op arpeleur êun,p srnol ne lNl-rlue leuol)
-eldrlexo,p 'alr)ern-oronl+-ç ap aseq P suorler)osse -ouou.r sd.rorrlue un arursard ap lue^e (s)êJressargu
sêp lns ]uasodar êrdpJgqlolutlql ap salololoJd sêl o (]uos)]sa (s)uaurexa (sê))}a) ap (slanbsêl)lênbal
êuuorAlad --t€
nul aun }a asseq aro^ red ardolsopuê-or.il9 aun
w)ô
luaurênbtleugls^s ]nllut anbtlnadelgti]gld ueltq al )
luauanbrun Al sêpels enberprer a:uanbgr; 9
sal ]uauraluol atdergLlloltutq) el ap suorle)tput sal g êulunqle I
+rlernr luêur sA no du) l
-alrerl np êseq Pl anlrlsuor lelr6rnrql ]uaualreJl al v aurqo;6our9q q
a (s)ê1]exa arnlergdure] )
(s)uorlsodord (sal)el (luos)lsê (s)êllanb'enbr;o: ra:uer salue;6ues-o.rre;6 suorssru.rg g
np ]uaurallerl np sadrrur.rd spuer6 sal lueura)uo3 rnol red sallês ap êrquou V
*'l,g c aleurlsaiul anbruorq: aroleuruellur arpelPr.rr
w)Ô ap anbre agssnod aun,p glJg^gs el ap uorlenlp^?
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anbr6o;o1srq w)ô
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-rad a6elsrdgp ap uaurexa lnas al ]sa ardo:so;or e1 1
ardorsolor el ? alelrpgur uorlelrpur-arluo) (êlueururop anbruLosolne uorssrusueri) yo 0S
op sel ua agsodord arlg lned êllanpr^ ardo:so;o: e; 1 ap 1sê ê)uepua)sop el p uorssrrxsuerl ap anbsrr a1 3
luarled e; red ardo:solol el op sn+êr anbr6elougq a]rlolollêr el ap uorsuêlxê,p uplrq
ap sel ua agsodord ar]g ]nad allanpr^ ardo:so;or e1 q al suep NU;-orgluê aun lê aleugponporlse6osæ
ardorsolor e1 Lns asodar lvd no qruÂ1 a1;ru:err ardo:sopua êun rosrlegr ap ?pueuuo)al lsa lr C
aun ? ]ueuê]redde sluarled sa; zaq: a6elsrdgp a; 3 anbrberrougq alrlolopor ap rrlsou6erp ne
xêpur sel np rrpou6erp np a69,1 lue^e sue ç no aluesr++ns ]a aressofgu 1sa arsdorq el rns êuolnu
sue gy ep rped q erdo:so1or aun rosrlegr lne+ p 'sue 09 -er6 ap a)uasqe,l 'aroleururellur alrlol êun ]ue^op )
luene -er6ap rarurard ne lerlr.l.te,t ]uapglg ue,p se) ua salernursue.ll
I
rêluel al êp luauanbrdÂ] ]uos suorsgl sal 'luêuJanbr6o;o1srq g
anbsu ap gr6ap uos ]ros anb ;anb sue ?/ ? 0S ap aures asnanbnu êp salle^iê1ur sap red sagr
auuosrad alno] zaql gsrlegr ar]e llop @lln))ouraH,l V -edgs luauanbrdÂl ]uos senbrdotsopua suorsgl sal V
1 (s)apexa (s)uorlrsodord . (s)êpexau!
(sal)el (]uos)lsa (s)e11anb 'lelrarolol rêruel np :rlsou6 (s)uorysodord (sal)el (luos)]sa (s)e11anb'anbr6ej
-elp ap 1a a6elsrdgp ap sanbruq:a1 sal 1u?ulêluo3 -rourgLl allolol)ar ap rrpou6erp al ]ueula)uo)
9Ê W)ô z€ w)Ô
aner6 an6re êlrlo) ap sreuue[ anbr;du.ro:
a6e1srd9p np uorlerorlgure,; q a:gr6
ês au alla 'uqoJf ap arpelpur pl ap arelluor ne J
sêguue sarQrurêp 16urn sa: ênurulrp e a)uêpour uos f suorle:r;duo:
sue 0ç
êp ênua^Jns el ]uesuo^e] rna]lel un lsa leqe] al o
sqrde sanbry:gds anbsu ap slna]le] êp 1o sauJgl
anrlruud aluesoJgl)s a1r6ue;oq:
-durIs ap aluasqe,l red rurlgp lsa ueÂou.r anbsu e; q
ap anbslr np uorleluaubne aun q agnosse 1sê êlla )
( olqte+
Irlsouold sren
anbsrl > ne puodsero: a;er9u96 uorlelndod e1 1 -neu ap srnêl)e, sêp luos sa;eguugd-oue suotsgl
aluerl uê êruapr)ur uê Ja)ue) êurQrsror] np 1r6e,s 11 g ap a:uasgrd e; ]e a:uergnbar-ofruo) e;'aunafa6g,; g
o)ueJl
sQlqe sap ]a salnlsrl
ua ue red sef xnea^nou 000 ap lse ê)uêpour,l V
Zl y
sap 'sosna.rqr+ sasou?ls sêp sta^ lanlo^g lnad a;;a
a (s)al)pxa (s)uorlrsodord (sal)el (tuos)tsa (s)êllanb
a (s)êpexo (s)uorlrsodord (sal)el (luos)lsa
'le]larolol rafuel np ar6o;orugprdg,l lueulaluo)
(s)a11enb'enbrbe,ou.rgq altlo)opal el lueuJaluo)
'9Ë
W)ô rc w)Ô
9)l I lAul-or9lua aun
xnarpê,tur la{o1 ap aq)laq)al f ]a aleugponporlse6oseo ardo:sopua eun'erdotso;
ra)ue) ap aqlJêr.llar o -ologlr,lap snld uê lalJodLuol ]top letltut ueltq ]nol
au!l ar6o1o1srq,;
ç a:gLb Jêsrlegl p êloe,t
-nlroqnl el e uorpegror.urapprlur no4a uorglluenb 3 15ê alPUrlsalur asoln)aqnl aun )a^e uorpurlstp el
1i)Ô
QCM
QCM 38
Concernant le cancer rectal, quelle(s) est(sont) la(les)
proposition(s) exacte(s) ?
A l'lRM pelvienne permet de guider la décision
thérapeutique
B il se manifeste souvent par une hémorragie diges-
tive basse
C la chirurgie de référence ne comporte plus I'exé-
rèse totale du mésorectum depuis l'avènement de
la radiochimiothérapie
D les cancers du moyen et du haut rectum sont trai-
tés comme des cancers du côlon
E en cas de cancer du bas rectum, I'amputation
abdomino-périnéale avec stomie déf initive est
systématique
F la chirurgie du rectum entraîne toujours une incon-
tinence fécale
QCM 39
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les affir-
mations vraies ?
A le diagnostic du syndrome de Lynch repose sur les
critères d'Amsterdam
B le syndrome de Lynch est dû à la mutation du gène
APC
C le syndrome de Lynch est dû à une anomalie d'un
des gènes de réparation de I ADN
D le diagnostic de polypose adénomateuse familiale
repose sur I'examen coloscopique
E les femmes atteintes de polypose adénomateuse
familiale ont un risque de 40 % de développer un
cancer de I'endomètre
F les cancers des voies urinaires, gastriques et des
voies biliaires font partie du spectre des cancers du
syndrome de Lynch
Concernant les facteurs de risque du cancer de I'esto-
mac, quelles sont les propositions vraies ?
A I'infection chronique à Helicobacter pylori es|
responsable de plus de 50 % des cancers de
l'estomac
B les patients ayant un antécédent d'ulcère gas-
trique ont plus de risque de développer un cancer
gastrique
l'incidence du cancer gastrique distal a diminué
dans les pays développés par I'abandon de la
conservatron alimentaire par salaison
D tout ulcère gastrique est un cancer jusqu'à preuve
du contraire
des antécédents de maladie de Biermer ou de
Ménétrier ou de gastrectomie partielle sont des
conditions précancéreuses pour I'adénocarcinome
gastrique
QCM 41
Concernant la prise en charge diagnostique et théra-
peutique du cancer de l'estomac, quelle(s) est(sont)
la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A l'écho-endoscopie doit être systématique dans le
bilan d'extension
B le TEP-scan doit être systématique dans le bilan
d'extension
C il faut systématiquement rechercher et éradiquer
Helicobacter pylori chez les apparentés au premier
degré d'un cas index
D le traitement curatif des formes opérables repose
sur la chirurgie d'exérèse souvent associée à une
chimiothérapie
E I'aspect endoscopique de gros plis rigides doit farre
évoquer une linite gastrique
QCM 42
Concernant les cancers de l'cesophage, quelle(s)
est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A l'endobrachycesophage est une lésion précancé-
reuse
B obésité et reflux gastro-æsophagien sont des fac-
teurs de risque d'adénocarcinome
C le cancer épidermoide survient sur un terrain
éthylo-tabagiq ue
D le cancer épidermoide est plus fréquent chez la
femme
E l'adénocarcinome de la jonction cesogastrique est
favorisé par Helicobacter pylori
QCM 43.
Concernant le cancer cesophagien, quelle(s) est(sont)
la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A le bilan préthérapeutique comprend une endosco-
pie ORL et une bronchoscopie en cas de terrain
alcoolo-tabagique
B le bilan préthérapeutique comprend un transit
cesogastroduodénal systématique
un transit æsogastroduodénal n'est utile qu'en cas
de sténose æsophagienne
D l'écho-endoscopie permet d'apprécier l'extension
pariétale
le bilan préthérapeutique comprend une évalua-
tion nutritionnelle
QCM 44
Concernant la prise en charge du cancer de l'cesophage,
quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A le traitement repose sur une radiochimiothérapie
quel que soit le stade de la maladie
B en cas de dysphagie responsable d'une dénutri-
tion, la pose d'une prothèse æsophagienne doit
être discutée
 an6re êlrle-ar)ued
. uorlrlnu?p :l
êrurgprdrls^p o
anbtloqua-oqurolql alpeleul
uorssajdgp g
alQqelp v
. segrlued np Joluef al rpd sêgsuo^ej
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79 w)ô
)lsou6erp np luauour ne alqel
-9s9r rnêurnl aun luo sapeleu sap % 08 êp sQJd
sgrgdo sapeleu-l
sal zaql % 08 P ornêu9dns lsa sue ç q ar^lns el o
uou no êlqel9s9.l lros rnauinl el
ênb ênbrleurgls^s ê.rl? lrop ardorsopua-oLl)? snos
êrsdorq red ênbr6ololsrq a^naJd aun,p uorlualqo,l J
au.lourfre)ou9pe êJlne no asel
-saloq) 'êlQqe!p ap sel uê ia^ê19,s lnad 6-6 I v) êl g
anbr+r)gds la alqrsuos anbr]
-souord la lr1sou6erp rnanbreu un Fê 6-6 1 Vf êl V
a (s)a]rexa (s)uorlsodoid (sal)el
(luos)lsa (s)êllênb 'se?r)ued np ra)upf al ]ueurê)uo3
Ls w)Ô
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segl)ued
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anbruorq: alrlegttued ap a5^)-opnasd
l'l1r
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o .rê)ue) af ap lptltuJel ]uapglglue
c\ )eqel g
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09 W)ô
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aluelltaruns aldurs aun,p lapt)gp O
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aru-ropalol oun aglquJê,p rasodord g
arreuuo{rqura-ounJef euq6r1ue, ; lasop V
: (sê1:exa sasuodgr
srnersn;d no aun) lne+ lr 'tll 1 ep glnrrpgd adÂ;od
un,p erdo:sop.rpu.r6ls-o1:al led apanno:9p op sel ul
6f w)Ô
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1^l)Ô
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pJepuels anbruq:a1 ua glleq ]uotuê^el V
: anbsu lneq ç s1alns
) sal zaLl) 'lel)êrolol raluel np uorluangrd e1 asodar
;anba; rns rn;a: lanbrpur 'que^tns suoulexa sal tured
8b w)è
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ap suorle)rJr.olel sap p sgr)oss? srnolno1 ]uos slt l
senbrlegttued xneuef sap apet6orlgr
uorle:r,u:edo,1 ap sJol sgstlenst^ sreuel luos êu slt C
l (sairer;rq no senbrlegttued xneue:)
saluarefpe sêJnl]nlls sa; tau.rudu.ro: luannad s1r 1
arua:sa:9u96gp ap enbsr.r ep sed lualuasgrd au sp g
arqder6oq:g uo aJrelnssll a)uelstsuol ap ]uos sll V
Z (s)a]lexa (s)uorlrsodord
(sal)el (tuos)]sa (s)e;1anb 'se9r:ued np salsô1-opnasd
sal lueurê)uol salue^rns suorlrsodold sa; tuled
lf w)o
an6re alrpÂrgloq) oun J
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anbrledgq êllq np ialuef un )
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segrrued np ê191 el êp Jalue) un V
a solue^rns saspqlodÂq sal ru.rred 91uoud ua za6
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-ula+ arel^rol)ruJ êrurgup aun aururer6ougq,l q 1ueÂe
l ]a 'or^QU aun lê êJQ1)t un 'anbulse6rdg lna;nop aun
c 1uêuJanrssa)lns iueluasgld sue S/ ap apeleu un zaq)
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'êlnlrsg^ assor6 aun 1a er;e69uo1ed9q aun adled ug
êJ^Qrj ru rnalnop sues ntedde êJQllt un e 969 lalns u1
9' W)ô
sêssne+ luos suorlsodord sa; sa1no1
(arrolerrdsar ê)upst+]nsut rarlnrrped uê) lê)uel
e1 addolangp as lanba; lns uteiia] al ta^e alqrled
-uro)ur ]ua^nos aptno; ar6lnlrql oun 1sa 'a;qrssod
I a;;e,nbro; 'a6eqdosæ,9 êp laluef np uotpasgl el
anbrleuglsÂs
]sa aruolsorlse6 ap êpuos êun,p asod e; 'uor1rr1
-nugp aun,p alqesuodsar erbeqds{p ap sel ua
QCM
QCM s3
Parmi les propositions suivantes concernant les
tumeurs kystiques du pancréas, lesquelles sont vraies ?
A les adénocarcinomes peuvent être kystiques
B les lésions kystiques du pancréas les plus fréquentes
sont les pseudo-kystes de pancréatite chronique
C les cystadénomes communiquent avec le système
canalaire pancréatique
D les cystadénomes séreux ne dégénèrent pas en
adénocarcinome
les tumeurs intracanalaires papillaires et muci-
neuses du pancréas (TIPMP) peuvent dégénérer en
adénocarcinome
QCM s4 _._-
Devant une hépatomégalie, en cas de suspi-
cion d'hydatidose, quel examen ne doit pas être
effectué ?
A échographie
B sérodiagnostic
C hémogramme
D biopsie du kyste
E tomodensitométrie
F écho-endoscopie
QCM 55_
Concernant le kyste biliaire simple, quelle(s) est(sont)
la(les) proposition(s) exacte(s) ? la biopsie n'est pas indispensable au diagnostic si I'as-
A c'est la lésion bénigne du foie la plus fréquente
B il peut dégénérer en carcinome hépatocellulaire
C il communique avec I'arbre biliaire
D il apparaît en hypersignal en T2 sans paroi ni cloi-
son ni nodule mural à l'lRM
E il nécessite une surveillance échographique pério-
dique
QCM 56
Concernant les tumeurs bénignes du foie, quelle(s)
est(sont) la(les) proposition(s) inexacte(s) ? est(sont) la conséquence d'une malabsorption
A I'adénome est favorisé par la prise prolongée de
contraceptifs oraux
B toute tumeur bénigne du foie doit être biopsiée
C l'adénome a un aspect typiquement hypervascu-
laire à l'imagerie
D I'hyperplasie nodulaire focale comporte un aspect
de cicatrice centrale
E l'hémangiome a une prise de contraste périphé-
rique <en motte)
QCM s7.
Concernant les tumeurs bénignes du foie, quelles
sont les propositions exactes?
A l'hyperplasie nodulaire focale peut dégénérer
B l'adénome peut se compliquer d'une hémorragie
ou d'une transformation maligne
C l'hyperplasie nodulaire focale et I'hémangiome ne
nécessitent aucun traitement ni surverllance
D I'adénome ne nécessite aucun traitement ni sur-
veillance
E les adénomes mesurant plus de 5 cm ou compli-
qués doivent être réséqués
QCM 58
Concernant le carcrnome hépatocellulaire, quelle(s)
est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A sa vascularisation est essentiellement portale
B il se développe exclusivement sur une cirrhose
C au cours de la cirrhose, il survient avec une inci-
dence d'environ 10 % par an
D le diabète de type 2 est un facteur de risque de
CHC
E la majorité des cas restent diagnostiqués à I'occa-
sion de complications (tardives) de la cirrhose ou
de la tumeur
QCM s9-
Concernant le diagnostic du carcinome hépatocellu-
laire, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A I'alpha-fætoprotéine est un marqueur sensible et
spécifique
tout nodule suspect doit être biopsié pour obtenir
la preuve du carcinome hépatocellulaire
pect à l'imagerie (lRM ou TDM) est typique
D I'aspect typique à I'imagerie est celui d'une
hypovascularisation au temps artériel et prise de
contraste intense au temps portal
l'aspect typique à I'imagerie est celui d'une hyper-
vascularisation au temps artériel et lavage du pro-
duit de contraste au temps portal
QCM 60_* __
lndiqueç parmi les signes suivants, celui(ceux)
dique :
A anémie par carence en vitamine B,
B anémie par carence en vitamine 8,,
C anémie par carence martiale
D hypocalcémie par carence en vitamine D
E troubles de l'hémostase par carence en vitamine K
QCM 6t___,_
Concernant les diarrhées aiguës, quelles est(sont)
la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A une diarrhée aiguë se définit par l'évacuation d'au
moins trois selles molles à liquides par jour, évo-
luant depuis moins de 1 mois
B les cas de diarrhée aiguë sont fréquents, généra-
lement bénins et régressent le plus souvent sous
antibiothérapie
 zlta{ ap a;6ue,1 ap }uoule ua }uoul an6re a;etrn alrledgq aun f
-au6res un,p stnofnol au6rou-r91 asQtugleugq aun g arre;n;;eroledgq aulouole) un O
zltê{ ap a16ue,1 ep le^e uê }uaul anbr1e1se19ur
raluef un )
-auOres un,p srnolno1 eu6routrgi arbelol:ar êun V anbruorq: a1r;oqtor6ue aun g
a (s)apexo (s)uorlrsodord (sal)el (tuos)tsa allelog^le asolloloutq)g aun v
(s)a11anb 'senrlsa6rp sar6elrougq sa1 lueuloluoJ : (salqrssod suorlrsodotd slnarsnld) q enp
ar19 lnad arra6eu.rr,; p alelnpou ar;e69uo1ed9q au1
O/ W)ô *"s9
w)ô
salPutulopqe sJnalnop sêp
red ralsaruueu as lned alre/rouedg.rp asu) aun f saJqr+ uê eqru eulr6gl un 3
aleutuopqP unlpos 1a esox;6 ua podde un q
Jnalnop ap a1uanb9tl asnef êun pa arrÂqdtod e; g ltsuPll np slnasstlualel sap )
anbrporrgd xneutlsalut sanblldesrlue sap g
atpeleu aun tenbong elre; llop ê.ltoleuluel+ut alero uorlelelpÂqgl aun y
aurorpuls un ? goosse luentpngl arQpplel al ) : (salq rs
êso]g)opDe -sod suorlrsodord s.rnarsn;d) 1uauanbr1eu.rg1sÂs la1
aun renbong êJte+ llop 11 adIl ap anbrlgqerp un -rodLrio: lrop an6re agqlretp el êp luauê]tell ol
zaqr enbre aleututopqe lnalnop êun,p anuêruns el g "b9
an6te auuar;eugtins aluest#nsur êun tenbong atrel W)ô
lua^rop arulgr;e>1odÂq aun ]a arugrleuradÂq aun V
i an6re aleutuJopqe lnal
-nop êp sanbrloqelgut sêsn?l sêl lueula)uof sê]fexa a!d
luos sa1;anbsal 'salue^tns suorlrsodold sal tuJed -ergLllorqrlup sqtde no snos ]ueuê^lns agqjletp I
'69 ê]tellar ap uosteLu ap alxêluol ua agqlletp 3
W)ô ardergqlorurql snos aJ^Qt+ )a^e agqJletp O
a6eIon un,p rnolar ne agqrjerp )
agssnod
arreuoulnd otloqua l uê alputlsalur anbruorqr aJtoleuuel+ut êtpeletu g
oltolp oseq e; ap erqledou.rnaud q a^t]lêllol alteluautle uotpê]ut_txol
anbrlgqerp asolg)opt)e J
v
: (sa1:exa suorlrsodo.rd
anbrledgq-snos an6re a1r:rpuadde g arlenb) êp sp) uê luauanbrleulglsÂs agsrleaL êJ]g ]top
an6re a1r1s{rgloql V sallês sol suep alDultp wntpulsol) êp aqllaqlaj e-l
lTL i gluorrd ua lanb
-o^g p s)rlsou6erp xnap sal ]uos slanb '1. 6€ ? êJ^Qr+ €9 W)ô t
o )ê^e lroJp arpuoqrod{q,l ap Jnalnop êun lue^aq
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1â 99 w)ô alxaluol a; llos anb ;anb sue g1
ap sn;d ap apeleui un zaqf ]ueuê^lns agLllletp g
gurud
erreuoulJnd arloqtua j -9pounulult apeleu un zêq) lueua^Jns agqlletp I
lnatJglut apreroÂu.r np snplelur O
atuJo+ugloql eulotpuÂs la^e agqJletp êtno] l
gro,uad aJQlln ) n
anbruglldas au.ro;pu{s )a^e ogqlJetp o}nol O
enbrpoe uot]lasstp g -E
anbrrglues{p au-rotpu{s lê^e agqJrerp ê}no} )
an6re allegttued y abeÂon ap lnolal np ogqlJetp g
a sluentns sa; ruled tanbong snon a
êuteLuos
I q etnaugdns aglnp êp agqlr?rp V
-zê^ap sltlsou6erp s;anb 'sagsneu ap agu6eduo::e
olplnlq uorluedde,p enbulse6rdg lnalnop aun ]ue^aq a salue^tns suorlrsodotd
sa; rurred atnl;nro.rdo: êp suotle)tput sal ]uos sallanô
r,9 w)Ô -29 W)ô
(s)
anbrurglsÂs ardetgqlorurqt 3
anbrledgq uorlelueldsuerl q êJli''T,ï;
] u a ur arr er 1 r u a n b r u r ; r er ed u o r ]ero r
a:uanbgt;orpet 3 df
uorlesrloquê-oillJtq) g au en6re êgqlJetp aun 'se) sap glrroteu el suep
a1e:rbtnlrqr uotpas?r V uorlelerpÂq,p
I atre;n;1a:oledgq auJout)le) np slnaleln) luêulêl ]el9,l rns luêulurelou'gn6re agqletp aun,p -!
l
-1ar1ua1od sanbrlnedetgql suaÂou-r sap êutulol sagJgp luaurassrlualar a1 tan;eng rnod anbrleu:g1sÂs
-rsuo) luos sa;;anbsa; 'salue^tns suorlsodotd sal tulled ar]O ]rop anbr6olorq uepq un,p uorldu:setd e;
uorlelerp,{qsap
9e w)ô el ]sa Qn6!e agqlletp eun,p anbsr.r ;edrrurrd a1 I
N)Ô
QCM

c un méléna témoigne le plus souvent d'un saigne- A infection du liquide d'ascite

ment en amont de I'angle colique droit B thrombose porte
D une rectorragie associée à un état de choc doit c encéphalopath ie hépatique
faire rechercher une origine digestive haute D syndrome hépatorénal
E la cause la plus fréquente de rectorragie abon- E décompensation cedémato-ascitique
dante est d'origine diverticulaire

QCM 76
QCM 71 Parmi les affections suivantes, lesquelles peuvent
Parmi les examens suivants, quels sont les deux qu'il vous entraîner une occlusion intestinale par strangulation ?
semble important de réaliser en urgence devant des rec- A maladie de Crohn
torragies abondantes associées à un état de choc? B hernie inguinale
A coloscopie C occlusion sur bride
B endoscopie cesogastroduodénale D volvulus du sigmoïde
C angioscanner abdominal E cancer du sigmoïde
D vidéocapsule
E rectoscopie
QCM 77
Dans une occlusion du sigmoïde par obstruction,
QCM 72 quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
Parmi les marqueurs suivants, lesquels sont de bons A les vomissements sont précoces
marqueurs de gravité d'une hémorragie digestive? B le météorisme est périphérique
A abondance du saignement extériorisé C les bruits hydroaériques sont nombreux, témoi-
B fréquence cardiaque gnant d'un mécanisme de Iutte
C pression artérielle D il peut exister une vidange du segment inférieur se
D pâleurcutanéomuqueuse traduisant par une diarrhée abondante
E taux d'hémoglobine E les niveaux hydroaériques radiologiques sont géné-

F taux d'hématocrite ralement plus hauts que larges

QCM 73. QCM 78

Parmi les propositions suivantes, lesquelles font par- Dans une occlusion du grêle par strangulation.
quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
tie du traitement spécifique d'un ulcère gastrique ou
duodénal hémorragique ? A les vomissements sont précoces
A inhibiteurs de la pompe à protons lV B le météorisme est central
B sandostatine lV C les bruits hydroaériques sont nombreux, témoi-
C érythromycine lV en vue de I'endoscopie gnant d'un mécanisme de lutte
D métoclopramide lV D il peut exister une vidange du segment inférieur
E les niveaux hydroaériques radiologiques sont plus
E endoscopie pour suture de l'ulcère
F hémostase endoscopique par clip eVou injection hauts que larges
d'adrénaline diluée
QCM 79 "

QCM 74 Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des

complications possibles d'un syndrome occlusif ?
Parmi les propositions suivantes, lesquelles font partie
du traitement spécifique de varices æsophagiennes
A pneumopathie d'inhalation
hémorragiques ?
B perforation digestive
A inhibiteurs de la pompe à protons lV
C thrombose mésentérique
B D insuffisance rénale aiguê fonctionnelle
sandostatine lV
C érythromycine lV en vue de I'endoscopie
E insuffisance hépatocellulaire
D métoclopramide lV
E endoscopie pour ligature
F hémostase endoscopique par clip ou/et injection QCM 80.
d'adrénaline diluée Quel est I'examen morphologique de référence pour
le diagnostic d'occlusion digestive ?
A cliché d'abdomen sans préparation
QCM 75_ B TDM
Quelles sont les complications possibles d'une hémor- C IRM
ragie par rupture de varices æsophagiennes chez un D endoscopie digestive
patient cirrhotique ? E aucun, exploration chirurgicale d'emblée
 QCM

QCM 90 la transplantation hépatique doit être discutée en

I'absence de contre-indication
Concernant le traitement d'une première pous-
sée d'ascite cirrhotique, quelle(s) est(sont) elle impose une antibioprophylaxie systématique
la(les)
proposition(s) exacte(s) ? en raison des ponctions répétées
elle peut être traitée par des perfusions d'albumine
A une ascite abondante peut nécessiter une ponc-
seu les
tion évacuatrice avec compensation par albumine
B toute ascite doit être ponctionnée à visée
exploratrice
C les diurétiques ne sont pas introduits systémati- QCM 94
quement pour prévenir Ia récidive en cas d'acite Quelles anomalies l'échographie hépatique doit-elle
abondante spécifiquement rechercher au cours de la cirrhose?
D la recherche d'un facteur déclenchant est A foie dysmorphique
indispensable B calculs vésiculaires
E l'inscription sur une liste de transplantation hépa- C perméabilité et flux porte
tique est impérative D nodules suspects
E présence d'une ascite
F voies de dérivation porto-systémiques
QCM 9T
Concernant le traitement par diurétiques de l'ascite
cirrhotique. quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) QCM e-5
exacte(s) ? Quel est le rythme du dépistage du carcinome hépa-
A les diurétiques épargneurs de potassium sont tocellulaire chez les malades attetnts de cirrhose ?
moins efficaces que les diurétiques de i'anse A tous les 3 mois
B I'efficacité est jugée sur la perte de poids B tous les 6 mois
C I'efficacité est jugée sur la fréquence cardiaque C tous les 12 mois
D la tolérance biologique s'évalue sur le ionogramme D tous les 2 ans
et la créatininémie E pas de rythme fixe, à chaque épisode de décom-
E un surdosage peut entraîner une encéphalopathie pensation
hépatique
F ils doivent être suspendus en cas d'infection du
liquide d'ascite QCM 96.
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont
exactes concernant la prophylaxie de la rupture de
QCM 92- varices cesophagiennes chez le cirrhotique?
Concernant le traitement de I'rnfection du liquide de A un traitement par B-bloquants est nécessaire en
I'ascite chez le cirrhotique, quelle(s) est(sont) la(les) présence de varices æsophagiennes quel qu'en
proposition(s) exacte(s) ? soit le grade
A elle nécessite la mise en route d'une antibiothé- B un traitement par B-bloquants n'est nécessaire
rapie dès la réception des résultats de la ponction qu'en présence de varices æsophagiennes de
d'ascite grade supérieur ou égal à 2
B l'antibiothérapie est probabiliste et repose sur I'une C la prophylaxie secondaire repose sur I'association
des trois classes suivantes : p-lactamines, C3G ou B-bloquants + ligature
f luoroqu inolones D la tolérance des p-bloquants s'évalue essentiel-
C en cas d'infection grave, I'adjonction d'un amino- lement sur Ia fréquence cardiaque et la tension
side est nécessaire artérielle
D l'ascite doit systématiquement être évacuée E en cas de ruptures de varices æsophagiennes répé-
E les perfusions d'albumine ne sont nécessaires tées malgré un traitement optimal, la mise en place
qu'en cas de ponction évacuatrice d'un TIPS peut être proposée

QCM 93 QCM 97
Parmi les propositions suivantes concernant les possi- Parmi les propositions suivantes, lesquels sont des cri-
bi lités thérapeutiques de l'ascite réf ractaire, lesquelles tères du syndrome dysmétabolique chez un homme?
sont exactes ? A tour de taille > 102 cm
A le TIPS est contre-indiqué en cas d'encéphalopa- B pression artérielle < 130/85 mmHg sous traite-
thie hépatique ment par antihypertenseur
B les ponctions itératives avec compensation par C glycémie à jeun > 1,10 g/L
albumine constituent la meilleure alternative en D triglycéridémie àjeun > 1 g/L
termes de qualité de vie E hDLc <0,49/L

lr
 QCM

QCM 107 QCM 112

Concernant les affections auto-immunes du foie, Parmi les médicaments suivants, quels sont ceux qui
quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? peuvent provoquer une constipation ?
A les anticorps antimitochondries sont associées à la A lopéramide
cirrhose biliaire primitive B analgésiques opiacés
B les anticorps antimuscles lisses et anti-LKMI sont C anticholinergiques
associés à I'hépatite auto-immune D antidépresseurs tricycliques
les ANCA sont des marqueurs très sensrbles pour la E vincristine
cholangite sclérosante primitive F metformine
la cirrhose biliaire primitive est fréquemment asso- G colchicine
ciée à une rectocolite hémorragique
leur traitement repose toujours sur les corticordes

QCM 113
QCM 1Q8- Parmi les éléments suivants, lesquels ont une valeur
La découverte d'une thrombose portale doit faire d'alarme chez un patient ayant une constipation
chercher (une ou plusieurs propositions exactes) chronique ?

A une cirrhose
:
A âge > 50 ans
B un syndrome myéloprolifératif B perte de poids
C un cancer digestif C rectorragies
D un foyer infectieux intra-abdominal D anémie
E une cardiopathie E apparition récente d'une alternance diarrhée-
constipation
F douleurs abdominales chroniques
QCM 109
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des
causes d'iléite ? QCM 11.4
A prise d'AINS À propos de la constipation (une ou plusieurs réponses
B maladie de Crohn exactes):
C tuberculose intestinale A sa définition exige une fréquence de moins de trois
D RCH selles hebdomadaires
E yersiniose B le temps de transit colique permet d,éliminer une
constipation terminale
C la manométrie ano-rectale peut permettre d,expli-
QCM 11,0_"_ * quer une constipation terminale
Quelles sont les propositions exactes concernant la D le traitement de la constipation terminale repose
constipation fonction nelle ? sur le biofeedback
A elle peut être due à un ralentissement du transit ou E le premier traitement de la constipation terminale
à un obstacle fonctionnel terminal est I'administration d'un laxatif osmotique
B la coloscopie est indispensable devant toute consti-
pation d'apparition récente
la coloscopie est indispensable chez tout patient
constipé après 50 ans même si la constipation est QCM 1.15__
ancienne Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) est(sont)
l'émission de selles liquides élimine formellement à demander en première intention chez un constipé
le diagnostic de constipation chronique, sans signe d'alarme, consultant pour la
les laxatifs osmotiques sont le traitement de pre- première fois ?
mière intention A un bilan biologique comportant NFS, créatininé-
mie, calcémie, TSHus et glycémie
B temps de transit oro-fécal
QCM 11T. C coloscopie
Parmi les pathologies suivantes, lesquelles sont des D manométrie ano-rectale
causes de constipation ?
E il n'est pas justifié d'effectuer d,examens dans
A sclérose en plaques cette situation
B maladie de Parkinson
C hyperthyroïdie
D diabète QCM 11"6
E cancer colorectal Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) est(sont) à
F hyperkaliémie demander en première intention chez un patient pré-
G hypocalcémie sentant une constipation résistante aux traitements ?
 sQ)qP o lll auJou op sêlQlul sap a:uesgtd 3
asou9]s ) anbrurp uatuexa,l ap gltlptutou O
sallas ap
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W)Ô
 QCM

E péritonite primaire c renforcement acoustique postérieu r

F polype colique D mobilité avec la position du malade
E épaississement de la paroi vésiculaire

QCM 126
Parmi les propositions suivantes concernant les com- QCM 131
plications de la diverticulite, lesquelles sont exactes?
Parmi les signes survants notés lors d'une échogra-
A tout abcès doit être drainé radiologiquement phie, lesquels sont des signes de cholécystite?
B toute diverticulite compliquée nécessite un traite- A contenu vésiculaire hyperéchogène
ment chirurgical en urgence B douleur lors du passage de la sonde sur Ia vésicule
C la durée d'antibiothérapie en cas de péritonite doit C épaississement de la paroi vésiculaire
être d'au moins 2 semaines D dilatation des voies biliaires intra-hépatiques
D toute sténose colique dans un contexte de diverti- E vésicule non vue lors de l'examen
culose doit faire éliminer un cancer
E toute fistule colique dans un contexte de diverticu-
lose doit être opérée
QCM 132
Parmi les propositions suivantes concernant les fac-
QCM t2Z teurs de risque de la lithiase vésiculaire. lesquelles
sont vraies ?
Quelles sont les propositions exactes concernant les
hernies inguinales ? A âge avancé
A le diagnostic repose sur I'examen clinique en posi- B sexe masculin
tion allongée C multiparité
B le risque d'étranglement est plus élevé que dans D surpoids
les hernies crurales E hémolyse chronique
C en raison d'un risque d'étranglement élevé, les F traitement par fibrates
hernies inguinales doivent systématiquement être G drépanocytose
opérées H traitement par statine
D les hernies inguinales asymptomatiques ne doivent
pas être opérées
E toutes les propositions précédentes sont fausses QCM 133.
Parmi les techniques d'imagerie suivantes, quelles
sont les trois plus sensibles pour le diagnostic de
QCM 128 lithiase du cholédoque ?
Une hernie inguinale étranglée est (une ou plusieurs A échographie hépatique
réponses exactes) ? B scanner abdominal
A douloureuse c bili-rRM
B non impulsive à la toux D CPRE
C volumineuse E écho-endoscopie bilio-pancréatique
D réductible si de petite taille
E parfois accompagnée de dysurie

QCM 134" ,_
QCM 129: Quelles sont les complications possibles de la lithiase
La hernie inguinale dans sa forme oblique externe biliaire ?
:

A est une affection toujours congénitale A cholangiocarcinome du cholédoque

B peut être due chez le garçon à la persistance du
B pancréatite aiguë
canal péritonéo-vaginal C pancréatite chronique
C se caractérise par un sac herniaire passant par D cholécystite aiguë
I'orifice inguinal profond et longeant le cordon E angiocholite
spermatique
D peut avoir une variété scrotale
E passe par Ie fascia transversalis QCTVT 13s
Parmi les signes suivants, lesquels, devant un tableau
de pancréatite aiguë, sont des signes évocateurs de
QCM 13,0 *_**_ son caractère nécrosant ?
Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) échogra A iléus paralytique
phique(s) d'un calcul vésiculaire non compliqué ? B contracture abdominale généralisée
A hyperéchogénicité endovésiculaire C hyperleucocytose
B cône d'ombre postérieur D oligurie

Ç
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mL w)Ô asualur aleuruopqe rnalnop l
1)Ô
 QCM

QCM 145 D endobrachyæsophage

E méga-cesophage id iopath iq ue
Les trois causes les plus fréquentes de péritonite sont
A l'ulcère perforé
B la cholécystite compliquée
QCM 157
C l'appendicite compliquée
Parmi les situations suivantes, quelles sont celles pou-
D la diverticulite compliquée
vant favoriser la survenue d'un reflux gastro-æsopha-
E I'angiocholite compliquée
gien ?
A grossesse

QCtvt 146,, _**_ B

C
achalasie
sclérodermie
En cas de péritonite diverticulaire, il existe classique- D anorexie mentale
ment : E surcharge pondérale
A une contracture généralisée F alcool
B une défense localisée en fosse iliaque gauche G benzodiazépines
C un toucher rectal douloureux H morphiniques
D des rectorragies
E pas de pneumopéritoine
QCM 152"
Parmi les examens suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux)
QCM 142" qui vous permet(permettent) de poser le diagnostic de
ref lux gastro-æsophag ien ?
Quelles sont les propositions exactes concernant la péri-
tonite liée à un ulcère gastrique perforé vue en urgence 7 A manométrie cesophagienne
A une fièvre est habituelle B transit æsogastroduodénal
B le patient décrit une douleur abdominale d'appari- C endoscopie æsogastroduodénale
tion brutale D écho-endoscopie
c il existe une contracture parfois localisée E pH-métrie cesophagienne
D il existe un pneumopéritoine
E il faut confirmer le diagnostic par une endoscopie
digestive haute QCM 1s_3
Quelles sont les propositions exactes concernant le
ref lux gastro-æsophagien ?
A il peut être acide ou non acide
QCM 14â B il est favorisé par des contractions inappropriées
Parmi les éléments suivants, quels sont ceux présents du sphincter inférieur de l'æsophage
en cas d'appendicite aiguë rétrocæcale? c il se complique d'æsophagite dans 70 % des cas
A une défense de la fosse iliaque droite D il peut provoquer un endobrachyæsophage qui
B un psorTis correspond à une métaplasie intestinale
C une pollakiurie E il est favorisé par I'infection à Helicobacter pylori
D une douleur au toucher rectal
E une hyperleucocytose à PNN
QCM 154
Parmi les situations suivantes, lesquelles peuvent être
QCM 149 dues à un reflux gastro-cesophagien ?
En cas d'appendicite aiguë pelvienne, existent :
A céphalées
A une défense de la fosse iliaque droite eVou B sinusite
de I'hypogestée C décompensation asthmatique
B un psoitis D douleurs pseudo-angineuses
C une pollakiurie E dorsalgies
D une douleur au toucher rectal F laryngite postérieure
E une hyperleucocytose à PNN G gingivite à répétition

QCM 1s5
QCM 150 Parmi les propositions suivantes concernant le traite-
Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles ment du ref ux gastro-cesophagien, laquelle(lesquelles)
I

qui correspondent aux complications æsophagiennes est(sont) exacte(s) ?

d un RGO? A les règles hygiéno-diététiques sont très efficaces et
A ulcérations constituent le traitement de première intention
B sténose peptique B il repose sur les inhibiteurs de la pompe à protons,
C hernie hiatale à vie

l
I
 êur)exollo I auQ6org)ln luêur
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suolord P êdLuod el êp Jnêlrqrq
-ur,p sêreluaurglddns sêurpurês / e- t red g]?lduror
6gL W)ô
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-e)rpeJ9,p luaLuêlrerl êl 'anbrJlseo arQ)ln,p ser ua f nrql luêruêlrerl
le)r6r
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aun,p luoualrerl un 'leugponp arQ)ln,p se) ua o anbt)eJoqlPllul
auJouDrerougpe ad^] ap sa^rlsê6rp
lsa erpJe) 3l 'luaualnor Jed aleletq atulêq el suep o
sêrseldogu saureuol ap luaurê]reJl al suep alues
luaualnor red alPl
-r]!+ns
arlg nad uol^d JaDeqDryaH,p uorle)rperg,l ) -erq aruraq el ap uorle)tlduo) el lsê ]uauasstl6 al J
auroqduJ^l ad^l êp sa^rlsa6rp a^uduJaj
sêrseldogu saureua) ap ]uaualrerl al supp alues êrur?ue aun Jesnef g
]nad alelerq otulaq aun
-r++ns ar]g $ad uol^d JêDeqûryaH,p uorle)perg,l g uar6eqdosæ-orlse6
sJnol 6uol ne êro]9J)?srluP luouJê]rer] xnl+ar un ianbildxê lnod aluest#ns la êltessalgu
un,p asuadsrp uol/{d JêDeqo)lpH,p uor}e)rpprg,l v uorlrpuol aun lsa luautassrl6 red aleletLl atulaq aun v
. (s)allexê (s)uorlrsodord .êlelerq oruraLl el ]ueurafuol
(sal)el (]uos)lsa (s)allênb'aleu?ponporlse6 osnar (s)allexê (s)uorlrsodord (sêl)el (tuos)tsa (s)ollanô
-9)ln orpeleur el ap ]uaualer] np arpel al suec * ggl
*T9r w)ô
W)ô
a?r)ossP ar6eLlds^p I
sassnej luos sêsuodgl sal sê]nol l
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ardo)sopua êun la^p,nb ]re,L aJ]g lnêd au ,o/fd
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JaDeqo)tpH q uorDalur,p apnlrlrê) ap lrlsou6erp al o
xnl]êr êp sanbrd^] saurgldLu^s )a^e sue g? ap ]ofns g
uo[d raDeqûryaH p uor]
-lalur,p )rlsouoerp ol rnod ê9luaur6ne glr|lqrsuas
aurels,p êu6ts sues uat6eL{dosæ-ol}se6
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aun luo sarsdorq sol 'anbr6eror.ugr] êpougd ua )
arQlln,l op sê6Jêq sap la sanbrpun] 'salerlue sêrsdorq . suolord q aduJod
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SNIV C aulele,p au6ts sues uot6pqdosæ-olFeb
anberlæ) atpeleul ) xnllar ap sênbrd^l sêrlgldul^s )a^e sue €t êp }êlns V
uqorf êp arpeleur g a uorlualur arQrurard ua aleu
alddrqM ap arpeleu V -gponporlse6osæ êtdolsopua aun q uotl?ltpul aun
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-rpD9r xneu?ponp sêlQ)ln,p sssnpf sal luos sallanô --gçL
w)ô
09r w)Ô
sasuodgj sap aun)ne l
SNIV rnêloru alqnorl un 9uel9
sap au?6org)ln lê#ê,1 ]uêsrlerlualod saploltuol sal f Io^e sQrde agnbrput ]uauluJênbgr+ lsa at6jnltLll el o
auQ60rg)ln luauJal ênbll
-lorlualod ]sa saroleuJLuel+ur-rlue sasop p autJtdse,l o -eurgls^s ênbrdolsopuê êlgJluol un altssa)gu lt )
rA)Ô
 QCM

c métronidazole D ulcère gastrique compliqué : 4 semaines

D clarithromycine E ulcère gastrique, simple ou compliqué :4 à
E pantoprazole 8 semaines

QCM 16_4. ***_ QCM 168 "

Parmi les situations suivantes, laquelle(lesqueiles)
nécessite(nécessitent) I'association d'un inhibiteur de
la pompe à protons au traitement par AINS ?
A traitement concomitant par morphinique
B traitement concomitant par warfarine
C antécédent de reflux gastro-æsophagien
D
âge supérieur à 65 ans
E E aucun contrôle nécessaire en cas de régression
durée du traitement AINS prévue d'une semaine
Parmi les situations suivantes d'ulcères liés à Helicobacter
pylori,laquelle nécessite un contrôle de l'éradication de
Helicobacter pylori par le seul test respiratoire ?
A ulcère duodénal non compliqué
B ulcère duodénal compliqué
C ulcère gastrique non compliqué
D ulcère gastrique compllqué
des
signes cliniques

QCM 165 QCM 169

Concernant les gastrites, quelle(s) est(sont) la(les) Parmi les situations suivantes concernant les ulcères
proposition(s) exacte(s) ? liés à I'infection Helicobacter pylori, lesquelles néces-
A la gastrite est une entité histologique et non cli- sitent un contrôle de l'éradication de Helicobacter
nique ou endoscopique pylori par endoscopie ?
B les gastrites à Helrcobacter pylori représentent A ulcère duodénal simple
la majorité des gastrites dans la population B ulcère duodénal compliqué
f rança ise C ulcère gastrique simple
C L'infection par Helicobacter pylori évoluent vers D ulcère gastrique compliqué
un adénocarcinome gastrique dans 1 à 2 % des E aucun contrôle nécessaire en cas de régression des

IF
cas signes cliniques
D L'infection par Helicobacter pylori évoluent vers un
adénocarcinome gastrique dans 10 % des cas
E la gastrite auto-immune entraîne une carence QCM 170
en vitamine Be, responsable d'une anémie Un ulcère de la face postérieure du bulbe duodénal
macrocytaire peut se perforer dans les structures anatomiques sui-
F les gastrites chroniques actives à Helicobacter pylori vantes (une ou plusieurs réponses exactes) :

peuvent évoluer vers un lymphome gastrique A tête du pancréas

QCM 166-.
La maladie de Biermer (plusieurs réponses exactes)
A est souvent associée à un diabète de type 2
B est associée à la présence d'anticorps dirigés
contre le facteur intrinsèque et les cellules parié-
tales gastriques
C survient le plus souvent chez I'homme
moins de 50 ans présentant un terrain d'auto-
immunité
D peut être associée à une sclérose combinée de la
moelle
E peut se compliquer par I'apparition de tumeurs
neuro-endocrines de l'estomac
QCNI 167
Concernant la durée totale du traitement par inhibi-
teurs de la pompe à protons d'un ulcère gastroduodé-
nal lié à Helicobacter pylori, quelle(s) est(sont) Ia (les)
B cholédoque
C artère gastroduodénale
D veine cave inférieure
:
E artère mésentérique supérieure
QCM 171"
Concernant les hémorragies digestives, quelle(s)
est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
de
A une anémie en rapport avec une hémorragie diges-
tive aiguë est typiquement microcytaire
une anémie en rapport avec une hémorragie diges-
tive chronique est typiquement microcytaire
une anémie en rapport avec une hémorragie diges-
tive aiguë est typiquement normocytaire
une anémie en rapport avec une hémorragie diges-
tive chronique est typiquement macrocytaire
l'absence d'anémie n'élimine pas une hémorragie
digestive chronique significative
QCW| 172 "

proposition(s) exacte(s) ? Parmi les examens suivants, lesquels sont utiles à I'ex-
A ulcère duodénal non compliqué : 1 semaine ploration d' une anémie microcytaire ?
B ulcère duodénal compliqué : 4 semaines A ferritine
C ulcère gastrique non compliqué : 1 semaine B vitamine B,
 c anbruorq) a?qrerp aun,p sallauuotl luauanbrleuglsÂs reqleq: q agqlletp
-)uo+ suotleioldxa sal lueuraluo) (s)allexo (luos)}sa ap osnel êun lsê gdr1suot np agqlptp ossne+ el )
(se1lanbsel)al1anbel'sêlue^rns suorUsodord sal ruJled srou-r I ap snld srndap
-z8r anlo^g alla rs anbruolqt ê1p ]sa agqlletp êun g
w)ô srour E êp snld srndap
anlo^g alla rs anbruotqr o]tp 1sê aglllptp êun V
( (s)êpexa (s)uorlrsodord (sal)el (]uos)]sa
algl6 np aptout)re) rnaun] :l (s)a11anb'senbruorqr sagqlretp sal ]ueulaluoJ
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lênlrqeq ]sa uorlprguoxa,p xnarJgdur utosaq un o -orqr ,u1sabrp luautau6res un q êgtl alulgue aun supO
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Irlsouberp
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sa;lanbsa; 'uorldrosqe;eul led segqlerp sap :r1sou6 ielrelÂ:otrru.r atLuque aun lanb
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;r 'enbruorqr êqqlJerp ep alure;d êlno] ]ue^ap o duf )
N)o
QCM

A un trou osmotique fécal augmenté doit faire C æsophagite peptique

rechercher une prise cachée de laxatifs D cesophagite à éosinophiles
B une diminution de la clairance de I'alpha-1-an- E diverticule du bas æsophage
titrypsine oriente vers une entéropathie exsudative
C la pullulation microbienne du grêle se recherche
par un test respiratoire à l'urée-13C QCM 187
D le test au rouge carmin permet de documenter une Dans I'achalasie, la dysphagie :
diarrhée exsudative A est progressivement croissante pour les solides puis
E la coproculture fait partie du bilan systématique de les liquides
toute diarrhée chronique B peut être intermittente
C n'est pas constamment associée à une perte de
poids
QCM 183, D n'est pas associée à des symptômes de reflux
Parmi les examens suivants, lesquels sont utiles à I'ex- gastro-cesophagien
ploration d'une diarrhée sécrétoire ?
n'est jamais douloureuse
A cortisolémie
B thyrocalcitonine
C chromogranine A+ 5 HIAA urinaires
D peptide vaso-intestinal (VlP) QCM 188:
E PTH Dans le cancer de l'cesophage. la dysphagie :
A est progressivement croissante pour les solides puis
les liquides
QCM 184. B est souvent intermittente
C est souvent associée à une perte de poids
Parmi les propositions suivantes concernant les diar-
D ne s'associe jamais à des symptômes de reflux
rhées chroniques, lesquelles sont vraies?
gastro-cesophagien
A le gastrinome est responsable d'une diarrhée
E n'est pas douloureuse
volumogénique
B la maladie de Crohn peut être responsable d'une
diarrhée par malabsorption
la maladie de Crohn peut être responsable d'une QCM 189"
diarrhée exsudative Dans la manométrie de I'achalasie, il est classique
D la pullulation microbienne du grêle est responsable d'observer :
d'une diarrhée par maldigestion A une absence de relaxation du sphincter inférieur
l'hypercalcémie peut être responsable d'une diar- de l'æsophage
rhée motrice B une relaxation excessive du sphincter inférieur de
l'cesophage
C une hypertonie du sphincter inférieur de
QCM 185_ l'æsophage
D une atonie du corps de l'æsophage
Quelles sont les propositions exactes concernant la
dysphagie ?
E des spasmes diffus du corps cesophagien

A toute dysphagie impose la réalisation d'une endos-

copie cesogastroduodénale
une dysphagie est dite paradoxale si elle prédo- QCM 1910
mine sur les solides Parmi les causes suivantes d'cesophagite, les-
une dysphagie intermittente est en faveur d'une quelles n'entraînent pas une cesophagite sténo-
cause organique sante ?
le transit æsogastroduodénal fait partie du bilan A æsophagite peptique
de première intention devant une dysphagie B radiothérapie
la découverte de troubles moteurs du bas æso- C absorption d'un caustique
phage chez un sujet âgé nécessite de rechercher D prise d'AINS
un trouble moteur secondaire (infiltration pariétale E aucune des propositions précédentes
néoplasique)

QCM 191
QCM 186 Quelles sont les'solutions thérapeutiques possibles
Quelles sont les deux principales causes de dysphagie dans I'achalasie ?
organique ?
A la dilatation pneumatique du cardia
A cancer cesophagien B les injections de toxine botulique
B tumeur bénigne de l'æsophage C la prescription d'antispasmodiques
 . ên6te as^loLugq
red alQ]lt,p se) uê 9AAl9 luêtuAleuloue ]sê xnel al
luop xnê) ]uos slênb 'slue^tns sluêulglg sal tulJpd
961 W)ô
ltel ne ?+el saqle] I
segrlued np êuulopua-oJnau rnaulnl f
atplol^qleledladÂq q xnerlue: srr6 xne{ou sa; tnod anbrxo} }se aurqnJtltq el J
eprorÂql el ap alrpllnpguJ êuJout)le) ) aJqtl autq
arresÂqdodÂq êuougpe g -nJlllq q alQpt,p se: ue luanb-al; sn;d 1sa lunrd e; q
êuloil)oruolq:o9qd y
,salue^ -nr'tq p êrQ])r un luanbone ,"u,",:ï3tJ:;ir"rï
a sagqlJaq)al ar]g luê^top sa1;anbseg ,
-rns suorlla++e sa1 rulred 'l ed& ap /\lN êp se) ul agn6n[uo:
-ô02 aurqnllltq p arQllt un luanbong sagluo+ sauun sop g
w)ô aselsaloq)
ap au{uouÂs }sê autqnllltq el ap uot}e^glg aun V
a sêrel^ sêsne) sêl luos sa1;anb
enbr6o;orper 'aJQpr,l
êlgrluol snos senbrledgq suotsgl sap aun,p arsdorq I lueula)uol salue^tns suorlrsodord sol tut.lpd
-ç6r
DCI'L ne suolrsod ap uotsstrug ted arqder6ouol q w)ô
surn6ues xnelou.tn] stnanbteu 1
ardotso;or g
êleugponpollse6osæ ardotsopue y aleurlsalut uotsnll)o êun 3
,uarn;ed êuuêtuglfpllur uorsuelladÂq aun q
atêsrlegr p uoulexa raruratd a; 1sa ;anb
-ouruJopqs-oleroq] ncl ne a)uêpt^g uê sasruJ agu anbrlgqerp asolglopt)e aun )
-rtulalgpur aur6uo,p senbrledgq sêsplsplgtu ap sel assesso.r6 ap enbrqleduÂs au6rs un g
ul
n6re ;euruopqe eu.rolpuÂs un y
66r W)ô : (salqrssod sasuodgt stnars
-n;d) luanbong 1a[ ua xneut]euJ s]uau.tasstulo^ sèO
sqruoo] êp Fal J b6r w)ô
IAUI ]
lud) o uotlelequt,p arqledoulnaud 3
enbrledgq arqder6oq4 1
arular;e>1odIq q
v\cr s ssra14-Âro;1e4 ap aulorpuÂs 1
anbrleg.nued-or;rq ardotsopua-oqlg V
arrolelrdsar êsole)le g
iagn6n[uo: autqnllltq p êlQ]lt un 1ueÂe luar]ed un
zaql uotlualur atqruard uê rêsrlegJ p uêtupxê,1 iso lanô êltelnlla)eJlxa uorleletp{qs9p y
: (sa;qrssod sasuodgt stnars
-t:61. -n;d) ap tanbr;du.ro: es luennad sluaulasstuJo^ saq
N)ô
Ë61 W)ô
(ue)9lou ut, I luop) sluourelrpguJ
sureilar ap uolleutultlg,p lnpigp led ,ener6 sro; s9:erdo sa; ted slrnpur $uaulassLlo^ sap luot.u
-red aupborlet glotxol ap aur6rro,; q arlg lnad a;1a
3 -alreil ne s?ruas9J luos $uelrd?tde ia suorlgs sa1 3
ssalls al no al^QU e; ted agsuoney,agn6nluor
aurzeurdolgu-r e1 ]a aprLuetd
ourqnltltq el ap uotie^9lg aun,p au6eduot:e,s a;;a q -opolqul a1 luapodu.ro: s;ansn sanbrlgul?-rlue sêl O
aste)uetrt
uorle;ndod el ep % 0L q E zaq) eluasgtd lsa êlla ]uêuJassil.uo^
) np osne) e1 lros enb a1;anb 1ueu.ranbr1eu.r91sÂs
lvLIgn uê letol ]t]+gp un ? agrl lso allê g 9rnelsut allg ]top sanbrigurg-r1ue ted luau.ralrel] êl
LVl1gn ua ;arped ]ot]gp un q agtl $a êlla V )
asne) el 1os enb a1;anb anbrleuglsÂs atlp
1 satpr^ suorlrsodold
lrop enbu1seb uorlelrdse,p apuos aun,p esod e; g
sal luos sa1;anb 'ilaqllg ap êtpeleut el lueulêluo)
al tessa)gu
sroped 1sa rar;elrdsoq natltul ua uorleletplqgr oun V
t6I w)ô : allnpe,lzaql sluaulasstujo^ sêp luôur
-ê]reJ] êl lueuJa)uol sê]ue^tns suorlrsodotd sal lutJpd
aurqol6ougq I *"*26"t
)df l w)ô
sa1Â:o;nrrlgl o
HC-I f a6eqdosæ,;
autqnltltq s êp rnau9]ut sJat] np e;etr6rnlrqr uorpasgl pl
eurqol6oldeq V
l
aru.roloÂuorple) pl O
1i)Ô
 sd^rdsdr 5.lLOrP 5rrol 5v5 uo55cw rdr^d5lf tLUa :
a B o o,ta1u
1
a o 4s a3 - o1o d z,
oleugponporlse6osæ êrdo)sopua aun zasrlegr sno1 'alqels ]sa oluarled el op anbruieuÂpouL9q,-1
asqqtodÂq allal ap anb rr6e,s lnad au 1r 7+
alqeqord sn;d luarnap asqqtodÂq,1 l+
asaqlodÂq 1
rns ta#a unlne 0
alqeqord surour luar^ap esaqtodÂq I l-
agulrxrlg ]uauLanbrlerd 1sa asqqlodÂq,1 Z-
: alenbgpe alquas sno^ rnb uorlrsodord el zarnolul
sue 97 srndap
e, p a^rssolxa u0rleururosuo)
lo0)l sauuat6eqdosæ
z+t+0t-z- aun 1uaua1e6g e apeleu el anô salueA ap arnldnr aug 67
arsdadsÂp aun rnod aloz souuar6eqdosæ
z+t+01-(.- -erdauo red aalrerl ]sa apeleu el anù sa)ue^ ap arnldnr au1 '1J
sue 97 srndap
lo0lle, p aArssalxa u0rleururosu0)
z+L+0t-î aun luaua;e69 e apeleu el anô anbr6erougq anbrrlse6 aralln un gZ
sar6lequLol
sap rnod uorle)rpgtlolnP ua aua]
(.+t+0t-(.- -ordnqr 1 ap puard êpeleur el anô anbr6eloL-u9q anbulse6 arQlln un VZ
"'eras âsQrllodÂq,1 lns 1aga,1 "zauerdde snon srole,nb 13 "'ç zasuad sno^ !S
Z uorlsênô
alqesuadsrpur Z+
êlqelreqn0s ]a alrln l+
9]lsota6uep el no glrlrtn I rns ]a#a sues 0
alselgu 1g1n1d no alr1n nad l-
gnbrpur-erluorluaLxnlosqe
: elenbgpe alquras snon rnb uorlrsodord el
- zarnolul
lp/6 ç ? 1sa ,an1oLl911,1 anb 13
g'1g: arnlergdural anbrlnadergql alsa6
l"TIr ç|.: ll arlne lnol ]uene 'a:ua6tn ua aleuap
a+t+0t-z- 0g/çg : vI: ]uos satuetsuol sal anÔ -onporlse6osæ ardorsopua aun 'g I
*J
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t/l z+t+0t--
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arlo^ ap aruaulgad el rns laga,'l "'zeusrdde snon srole,nb 11 "'raslleil zàllEqnos sno^ !s
I uorlsênô
alerqUoug+ red aglrerl aru;
-oralsa;oqrredÂq eun la allarluassa êllaugue uorsualradÂq oun'saguue-slanbed g1 ç anbrbeqel uorleulurosuol
êun zê1ou snon 'sluapg)glue sas suec êsQurgleLugq inod sarua6rn xne aguêuJe ]sa sue 19 op auluJa+ aui
L S)t
(Sff) ldgns ap
o)uepJo)uo) ap lsol
Test de concordance de script (TCS)

Question 3
5i vous pensez à.. Et qu'alors'vous observez lors de
l'EoGD...
3A. Une rupture de varices æso- Au niveau de l'æsophage :
-2-10+1+2
phagiennes. lmage reproduite en
quadrichromie en fin d'ouvrage.

38. Un ulcère gastrique hémorra- Au niveau de l'æsophage -2-10+1+2

gique. lmage reproduite en quadri-
chromie en fin d'ouvrage.

3C. Un ulcère gastrique hémorra- Au niveau de I'estomac :

-2-10+1+2
gique. lmage reproduite en quadri-
chromie en fin d'ouvrage.

Entourez la proposition qui vous semble adéquate :

-2 l'hypothèse est pratiquement élimrnée

-1 I'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+1 I'hypothèse devient plus probable
+2 il ne peut s'agir que de cette hypothèse
Vous retenez le diagnostic d'ulcère hémorragique de la petite courbure gastrique, traité avec succès par injection
de sérum adrénaliné et pose de clips.

Question 4
5i vous pense? que',. Et qulalots vous apprenez què,". L'effet sur I'hypothèse sera..
4A. Cet épisode est lié à une infection Une sérologie à H. pylori est positive -2-10+1+2
à H. pylori
48. Cet épisode est lié à une infection Une sérologie à H. pyloriest négative -2-10+1+2
à H. pylori

4C. Cet épisode est lié à une infection Des biopsies réalisées au cours de -2-10+1+2
à H. pylori I'examen sont négatives pour la
recherche de H. pylori
 anbroerougq alrlo)opal eun,nb
z+t+0t-z- aures asnanbnuJ ap sallP^ralur s3c tQlnlduqorl ap arpPleu aun 'BZ
anbrOerorugr.l alrlololrar aun,nb
z+t+0t-z- a^rsnl)xa ale]lor aluraile aun Iglnld uqorl ap arpeleu aun'vz
"'iËrj, l ?sQqtodÂr{i lnsrrq*i$,
z uorlsenÔ
'sêrsdorq )a^e alelol ardorsolo:og;r aun zêstlegr sno
asaqlod^q ailal ap anb r6e,s lnad au 1r g+
alqeqord snld luat^ap asaqlod^q,l t+
asaqtodÂq,1 rns ta#a un)nP 0
alqeqord sutoul ]uat^ap asaqtodÂq,1 l-
agurrxrla tuauanbrlerd ra
asqqtod,{q,1 Z-
: alenbgpe alquras snon rnb uorlrsodord el zernolul
'a6ernno,p ur;
ua aruorqlupenb ua alrnpordar a6eu1
: srnau9jur sarqurOul sap nea^ru ne 'anbrberrougq alrlo:olrar aun,nb
(.+t+0t-z- uorsgl ap adfi ar aluasgrd apeleu a1 l9Uld uqor) ap arpeleu aun ')l
fÎ\
saauue sarQrurap z sap srno) ne lPue
ç) sQ)qe p aposrda un la saleue salnss4 anbr6erougq alrloropal aun,nb
ft
(!" z+t+0t-z- ap saposrdg xnap apodder apelerx al tglnld uqorS ap arpeleur eun 'g t
(fI
a)uaurtsqe,p sue 61 sqrde iaurnJ e anbr6elougq a1r;o:opar aun,nb
z+t+0t-z- 9)UAUruro)êl luaurura)9r e spPleLU al ]glnld uqor) ap arpeleu aun 'Vl
t ri ç.!$Eitp$1'1$ion ;5
I uorlseno
'srouJ e  ô1
9 1r t1 atluol '61 99 luauLal;enpe asqd 1a
anbtugqlse ]sa ll 'sallas sal suep sattel6 ap aruas-erd sroped :ane lnol red sallês xls q,nbsnI ta1;e luennod êgqlletp
ap adÂ1 P ltsuell np salqnol] ap la 'stotu 9 uolt^ua srndap saluenpnl+ sèleututopqe stnalnop ap luleld as ll êleu[
-sa1utenbtuolq) êJtoleuruellur êrpeleu ap uoDrdsns rnod uor1e1;nsuol ua gssajpe lsa sno^ sue çt ap auulor.l un
z s)r
asaqlodÂq oua) ap anb lrbe,s ined au ;r 7+
alqeqold snld luarnap asqqtodÂq,1 [+
asqqtodÂq 1
rns la#a un)ne 0
alqeqotd sutorx ]uat^ap asaqtod{q I [-
agurrxrla tuauanbrlerd 1sa asqq1od,iq,1 Z-
: alenbape alqutas sno^ rnb uorlrsodotd el zalnolul
(Slt) rdlr:s ap ê)uepro)uo) ep tsêf
 Test de concordance de scri

2C. Une maladie de Crohn plutôt Cet aspect endoscopique au niveau de -2-10+1+2
qu'une rectocolite hémorraglque. la dernière anse grêle :

lmage reproduite en quadrichromie

en fin d'ouvrage.

Entourez la proposition qui vous semble adéquate

-2 I'hypothèse est pratiquement éliminée
-1 I'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur I hypothèse
+1 l'hypothèse devient plus probable
+2 il ne peut s'agir que de cette hypothèse
Vous vous orientez vers le diagnostic de maladie de Crohn iléocæcale. Vous apprenez que le père du malade
a été traité pour une tuberculose pulmonaire. Vous souhaitez éliminer une tuberculose intestinale chez votre
malade.

Question 3
qu'alo lvous to-nstâtèi: L'effet sur I'hypothèse sera...
Si vous pensez è.. Et

3A. Une maladie de Crohn plutôt Une atteinte iléo-cæcale exclusive -2-10+1+2
qu'une tuberculose intestinale

38. Une maladie de Crohn plutôt Des granulomes épithélioÏdes et -2-10+1 +2

qu'une tuberculose intestinale gigantocellulaires sans nécrose
caséeuse sur les biopsies intestinales

3C, Une tuberculose intestinale plutôt Des granulomes épithélioTdes et -2-10+1+2

qu'une maladie de Crohn gigantocellulaires avec nécrose
caséeuse sur les biopsies intestinales

Entourez la proposition qui vous semble adéquate :

-2 I'hypothèse est pratiquement éliminée

-1 l'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur I'hypothèse
+1 I'hypothèse devient plus probable
+2 il ne peut s'agir que de cette hypothèse

rcs 3
Un homme de 56 ans consulte aux urgences pour des douleurs abdominales accompagnées d'une fièvre. Vous
notez dans ses antécédents un alcoolisme chronique non sevré. Le malade pèse 112 kg pour 183 cm. Les
constantes sont normales en dehors de la température, mesurée à 38,8 'C aux urgences. À l'examen clinique,
vous constatez un ictère cutanéomuqueux franc. Le malade décrit des urines plus foncées que d'habitude. La
palpation abdominale déclenche une douleur en hypochondre droit, sans défense ni contracture.

Question 1

Si vous pensez à.. Et qu'alors \rous aBprenez que.. ; t-'e{fdtiuifhyp èsÈ,$era.,,'

14. Une angiocholite La fièvre a précédé I'ictère -2-10+1+2

18. Une angrocholite ll existe un ictère depuis plusieurs -2-10+1+2
semaines

t-
 'olteln6nkuerl ato^ red onbtled?r..1 otsdotq-uot]luod êun oLUI+uo) ènb 3l
'an6te ênbtloolle o]tledgq êun ro]lêdsns luo+ sno^ s?srlegr sueuexa sap sle]lnsgr sal gstleltdsoq lsê epeleul:-
asaqtodÂq a]]êl ap anb rr6e,s lnad au 1r 7+
alqeqord snld luarnep asaqtodÂq,1 L+
asaqlodÂq I lns la#a unlnp :
alqeqotd sutorx ]uat^ap asaqtodÂq,1 |
aaulultla ]uauLanbrletd 1se asqqlodÂq,1
: alenbepe olqulos snon rnb uorlrsodo;d el
- zalnolu:
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(s).1) r0lrrs ap a)uepro)uo) êp lsêI
 Test de concordance de script (TCS)

Question 4
Si vous souhaitez prescrire.. Ët qu'alors vous apprenez que.. L'effet sur la pertinence de votre
prescription sera...
44. Un traitement par corticothéraple Le score de Maddrey est inférieur à 32 -2-10+1+2
48. Un traiTement par corticothérapie Le patient présente des anticorps anti- -2-10+1+2
VHC positifs

4C. Un traitement par corticothérapie Le liquide d'ascite présente un taux de -2-10+1+2

PNN s'élevant à 400/mm3

Entourez la proposition qui vous semble adéquate :

-2 absolumentcontre-indiqué
-1 peu utile ou plutôt néfaste
0 sans effet sur I'utilité ou la dangerosité
+1 utile et souhaitable
+7 indispensable

TCS 4
Vous recevez aux urgences un homme de 43 ans, amené par les pompiers pour une douleur abdominale aiguë,
survenue brutalement il y a 2 heures. Le malade est prostré en chien de fusil et vous indique que Ia douleur est
épigastrique (en coup de poignard> et d'intensité à 10/1 0 sur l'échelle visuelle analogique. Les constantes sont
les suivantes : PA : 1 1 3/87, FC : 98 bpm ; température . 37,-/ "C, SpO, : 96 o/o.

Questions 1

5i vous pensez à... Et qu'alors vous apprenez que.. L'effet sur l'hypothèse sera...
1A. Une pancréatite aiguë La lipase est à 7 N -2-10+1+2

;E 1 B. Une pancréatite aiguë Un scanner abdominal lnjecté, réalisé

en urgence, ne montre pas d'anomalle
pancréatique
-2-10+1+2

1C. Une pancréatite aiguë d'origine Les ALAT sont à 1,7 N et les ASAT à -2-10+1+2
alcoolique 2,6 N

1D. Une pancréatlte aiguë d'origine ( un

Une échographie hépatique montre -2-10+1+2
biliaire fole d'échogéniclté normale, des voies
biliaires fines sans obstacle, une lithiase
vésiculaire >

Entourez la proposition qui vous semble adéquate :

-2 I'hypothèse est pratiquement éliminée

-1 I'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur I'hypothèse
+1 I'hypothèse devient plus probable
+2 il ne peut s'agir que de cette hypothèse
Le diagnostic de pancréatite aiguë est retenu. Les explorations n'ont pas montré d'argument pour une origine biliaire.

Question 2
Si vous souhaitez prescire.. Et qu'alors vous apprenez que... L'effet sur la pertinence de votre
ptescription sera...
2A. La reprise de I'alimentation orale Le scanner réalisé à 48 heures du début -2-10+1+2
de la douleur montre :
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g]lsgqo aun aluasg.rd apeleu el anb
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t uorlsanô
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alenbgpe alquas snon rnb uortrsodord el zarnolul
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z+t+0t-z- rno[6 0Z I auurosuo) apeleu al e anbrleanued-o!l!q nUl aun 'V€
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: alenbape alquas sno^ rnb uorlrsodord el zatnolul
7 rarled
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(S)I) ldu)s ep ê)uepro)uo) ep lsaf
Test de concordance de script (TCS)

Entourez la proposition qui vous semble adéquate :

-2 I hypothèse est pratiquement éliminée

-1 l'hypothèse devient moins probable

0 aucun effet sur I'hypothèse
+1 I'hypothèse devient plus probable
+2 il ne peut s'agir que de cette hypothèse
Étant donné la surcharge pondérale de la malade (BMl à 42), vous réalisez une échographie abdominale qui
confirme effectivement Ia présence d'un épanchement liquidien péritonéal.

Question 2
,Si vour,pènièt à;;.' eq,qutalùisl toùs appitnez,qùeii ii;
2A. Une cinhose La palpation abdominale ne trouve -2-10+1+2
pas de consistance dure du foie

2B. Une cirrhose ll existe six angiomes stellaires sur -2-10+1+2

le territoire cave supérieur, un ictère
conjonctival et une érythrose palmaire
2C. Une cirrhose À I'analyse du liquide, le taux de pro- -2-10+1+2
tides dans I'ascite est mesuré à 35 g/L
2D. Une carcinose péritonéale d'ori- À I'analyse du liquide, le taux de pro- -2-10+1+2
gine colorectale tides dans I'ascite est mesuré à 35 g/L

Entourez la proposition qui vous semble adéquate :

-2 I hypothèse est pratiquement éliminée

-1 I'hypothèse devient moins probable

0 aucun effet sur I'hypothèse
+1 I'hypothèse devient plus probable
+2 il ne peut s'agir que de cette hypothèse
Vous posez le diagnostic de première décompensation ædémato-ascitique sur cirrhose d'origine mixte (VHC et
NASH), classée 88 selon le score Child-Pugh. Vous instaurez un traitement par spironolactone et propranolol, ce
qui permet une amélioration progressive de la malade. À distance de cet épisode, après avoir réalisé une ponc-
tion-biopsie hépatique confirmant votre diagnostic, un traitement antiviral est débuté.
La patiente consulte 1 an plus tard aux urgences pour une nouvelle décompensation ædémato-ascitique. À
I'examen clinique, l'état général est altéré. ll existe un astérixis. Les constantes sont : PA 115/75: FC : 84 bpm;
température :37,9 "C.
Lespremiersrésultatsbiologiquessont:GB:15000/mm3;Hb:11,5gldl;plaquettes:84000/mm3;Ip'.45o/o;
bilirubinémie:68 pmol/L; albuminémie 269/L; créatininémie:250 pmol/L; urémie:28 mmol/L; CRP: 125
mg/1.

Question 3
5i vous penser à.,.
3A. Une infection de liquide d'ascite
3B. Une infection de liquide d'ascite
3C. Un syndrome hépatorénal
3D. Un syndrome hépatorénal
L'examen direct du liquide d'ascite ne -2-10+1+2
met pas en évidence de germe
Le taux de PNN dans le liquide
-2-10+1+2
d'ascite est de 450/mm3
ll existe une protéinurie supérieure à -2-10+1 +2
3 g/L
48 h plus tard, l'insuffisance rénale -2-10+1 +2
s'est aggravée malgré un remplissage
vasculaire adapté
 '0uuèlpl.oL! :
êltlnltllo^tp Oun zAltêdsns snOA allnil)olnal lU allnlll]lU lu alluoLu oU AJleulJn êllalapueq Pl 1uêl9l luèulêSs.:
-teule,p no a^tlsa6tp at6elrourgq,p uorlou ap ru ]rsuell np salqnor] ap sed alslxê,u ll sêlnaq 9E slndap luPnlc',;
f" g'g€ ? al^QU aun p saêDosse oqlneO anberlr asso+ el op srnêlnop rnod êllnsuo) sue 9t êp 969 aululotl --
95)t
osolllod^tl aual ap anb ll6e,s ]nod au ll Z!
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: alenbgpe alquas sno^ lnb uolllsodold el za.lno]-:
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z+t+0t-z- op uorDalur )a^e leuruopqe lauuels al alrplnlla)oledgtl ourouDrPl ufi !;
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a+t+0t-z- -ord ap uor]loful )a^e leuruopqe lauuels al arelnllalolPdgq auroull.iP) ufl vf
"elos os?r{lodÂq,; rns 1a;;a,'1 '"anb zalelsuof sno^ srole,nb U "'P zasuad sno^ 15
t uorlsênÔ
anbrledgLl-eJlul uotsgi
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asaq]Od^q aual ap anb ltbe,s lnad au lt Z+
alqeqord snld luar^ap as?qlod^q,l L+
asaqlod^tl,l lns ]o]jêunlns 0
alqeqord suror! ]uar^ap êsQqlod^q,l È
agutulllg tuaulanbrlerd ]sa asQqlod^q,l (.-
: olenbapp alqu.ras sno^ rnb uorlrsodord el zalnolul
(S)I) +du)s ap o)uepro)uo) ap lsal
 Test de concordance de script (TCS)

Question 1

Votre diagnostic est confirmé par cet examen qui élimine toute complication.
Comment prendre en charge ce
malade aux urgences?

Question 2

Vous gardez le malade en observation. Le lendemain, alors que la

douleur avait nettement diminué
tamol, le malade présente brutalement une très vive douleur abdominale.
,o* pu16Ë

Question 3

34. Une péritonite d'origine ll existe une défense généralisée

diverticulaire prédominant en fosse iliaque gauche
-2-10+1+2
avec contracture secondaire
38. Une péritonite d'origine L'absence de fièvre
diverticulaire
-2-10+1+2
 uotpslut suPs
-llloud
z+t+0t-z- 931 e lsa atuaututleel) el uêr^lad-ourulopqe lauuels un JZ
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: elenbgpe alquas snon rnb uotlrsodord pl zalnolul
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z+t+0t-z- luaurelelnlq antedde lsa Jnalnop el -e)gu ap +rsnl)lo auorpuÂs u1 'g 1
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z+l+0t-z- tgtte,l gpgrgrd luo sluêuassrruo^ sal nea^ru ap ]rsnl))o euolpuÂs u1 'y1
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a;qeqord snld luarnap asaq1od,iq,1 [+
asqqtodlq I lns lê#a un)ne 0
alqeqord sutoru luer^ap asaqtodÂq,1 l-
aaurLUtla luauanbrletd 1sa asaqlodÂq,1 Z-
: alenbgpe alqu.tas sno^ rnb uollrsodord el zalnolul
altelnltua^lp
Z + L + 0 l- Z- : alluoul uarnlad-ournropqe lauuels a-l aurbrro,p alruolrrgd aun 'lt
(s)I) lou)s op ê)uepJo)uo) ap lsêI
Test de concordance de script (TCS)

Entourez la proposition qui vous semble adéquate :

-2 absolument contre-indiqué
-1 peu utile ou Plutôt néfaste
0 sans effet sur l'utilité ou la dangerosité
+1 utile et souhaitable
+2 indispensable

Question 3
 êtuautulnqleod^q
aun la atuig)lplod{q aun 'aleilronrut
(.+t+01-z- arugue aun a4uou anbrbolotq uellq al
leurlsalur lauuotpuo] alqnoll un 'vz
"eras asqqlodr{q,; rns 1age,1 ' :' ànb$ûstsiNdi,çr.rprr sple, nb ri "'nçrzesùad Ènon ts
Z uorlseno
'sanbr6o;orq satreluaug;du.rot suorleLo;dxê
sêp zastleil sno^
'sagsrleuglsÂs
leur la sasualur nad sa;euru.ropqe srnalnop sanblanb srorued 1a
luaulêuuolleq ap uorlesuês lane'sa1ue;6ues-orre;6 uou 'aua^n) ?l p luello) sesnalgd sallos sap lurgp aluailed e1
asqqtodÂq olla) ap anb rr6e,s lnad au
1r 7+
a;qeqord snld ]uarnap asqqlodÂq,1 l+
asaqtodlq 1 lns ]alJa unlne
0
alqeqord sutoru ]uat^ap asqqlodÂq,1 l-
eaururla tuauanbrlerd gsa asaqlodÂq,1 (.-
: alenbgpe èlqulas sno^ rnb uorlrsodord el zalnolul
a+L+01-Z- lepatauotpuÂsunlulgpaluarledel I uorldtosqeleutedaaqrrelpaun.Cl
(leurou) t/tnu 8,t p terg
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z+t+0t-a- -lsod sa11as sêp ltl)gp aluarled e1 ar0]9r)9s agqjjetp aun 'g I
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z+t+0t-z- sasnalgd sallas sop 1rr4p aluarled e1 uorldrosqeleu red agqlerp èun 'Vl
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: alenbgpe
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alquas snon rnb uorlrsodord el zalnolul
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I lns saselselau ap sanbrdfi salteuoul
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Z + I + 0 L- Z- ] -tnA saber,ur sap aluasgrd apeleul al ua abreqrgp êp atuolsolo) aun It
rauue)s a1 rns alelarred a)uel#nos
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ap sau6rs )a^e altolp anber;r asso; el ap lerpauut luauassrlqelal sups
z+t+0t-z- ua asua]gp aun aiuasgtd apelplu a-l a:ua6rn ua atuopolol aun 'gt
rauue)s a; rns a1e19lred a)uel#nos
ap sau6ls )ane altolp anber;l assol a:ua6rn ua anbl;o: uotpasgl ap alsab
e+t+0t-z- ua asualap aun aluasgtd apeleu al sues a6teqtap ap atuolsolo) aun .Vt
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arton pp +lurulurd, El,tng ]âJJâ,l :i ,i
t uorlsenô
'aprou6rs np aubrleu ornlle,p asougls rns
]rsnl))o auuorpu{s ap :rlsouoerp al zaua}ar sno^
r)s êp ê)uepJo)uo) ep lsal
Test de concordance de

28. Une maladie cæliaque Le bilan biologique est normal (absence

-2-10+1+2
de syndrome carentiel)
2C, Une maladie inflammatoire
chronique intestinale
La numération formule sanguine et la
protéine C-réactive sont normales
-2-10+1+2
2D. Une maladie cæliaque Les lgA anti-transglutaminase sont positifs
-2-10+1+2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :

-2 l'hypothèse est pratiquement éliminée

-1 I'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur I'hypothèse
+1 I hypothèse devient plus probable
+2 il ne peut s'agir que de cette hypothèse
Le bilan biologique met en évidence un syndrome carentiel avec anémie microcytaire, hypocalcémie
et
hypoalbuminémie.
Vous réalisez des examens endoscopiques.

Question 3

34. Une maladie cæliaque Un aspect endoscopique macroscopique-

-2-10+1+2
ment normal à I'endoscopie digestive haute
3B. Une MlCl Un aspect endoscopique normal à ia
-2-10+1+2
coloscopie

3C. Une MlCl. lmage reproduite en Cet aspect au niveau du duodénum à

quadrichromie en fin d'ouvrage.
-2-10+1+2
l'endoscopie digestive haute :

3D. Une maladie cæliaque. lmage Cet aspect sur les biopsies duodénales
reproduite en quadrichromie en fin
:
-2-10+1+2
d'ouvrage.

3E. Une maladie cæliaque. lmage Cet aspect sur les biopsies duodénales
reproduite en quadrichromie en fin
:
-2-10+1+2
d'ouvrage.
 'êrQlll,l ap sJoqap uê
leullou ]sa anbrulll uauJexa,l 'lue^eredne outeulas aun (sasnJ+tp sat6lelque
1a sat6;eIu 'aruqqlse 'ampr;) 1eddu6-opnasd auo.rpuÂs un atou uO .êtQilr tnod a1;nsuor ,sue gZ ,.g-ijja9ourepey.,1
6s)r
asQqlod^q eila) ap anb ll6e,s lnad au ;r 7+
alqeqord sn;d luarnap asQqtod^q,l l+
èsaqlod^q,l.tns ta#a un)ne 0
a;qeqord sulou luat^ap esaqlod^q,l [-
aeututla tuauanbrierd 1sa asaqlodÂq a- I
: alenbape alqulas snon lnb uorlrsodord el zelnolu:l
'abernno,p uU ua atul
: (+€Cl a5enbreuounuur) padse 1ar -orqrrrpenb ua alrnpotdar a6eu;
z+t+0t-z- arluou sarsdorq sap anbrôo;ogsrq uaulexè,1 'a;gr6 np alxout)tplougpe un 'Ct
'a6ernno,p ug
lTlr uê aruJolq)upenb ua alrnpotdat
(+L+01-(.- : l:adse lal alluorx ardo:sor9iua,1 aôeLul 'a;al6 np auroqduÂ1 u1 39
t
J ununlal np neantu ne esou arreperlgt antds
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rÈ, -gls ap a6eut aun alluoul lêuup)solalua,l 'gt
(^ z+t+0t-z- ap adfi q uorle:r;duor aun
asnazeb allgqgp aun la^p'salnutLlt 0€ p 0Z
sqrde luatuaueluods luapa: 1a ze6 sap 19rre
un,p 1a
saubÂroqloq ap 'leutuopqe ausu suorletr;duor sues anberlæt
z+t+0t-z- -oglgu un,p luau6eduorre,s slnalnop sa3 arpeleur el ap a^tpDêl aun 'vt
,ËS.S'"s,,*li*.W.,.--_ ii+ulirirrii:rtli
t uorlsenô
'6) S ep lueu:asstl6teute un alou uO 'saleururopqe sJnalnop ap lure;d ês alll .(arrgn6> ]rpluas as
alls lel 'sue Z e  ;t ua1n16 sues eut69l e; nduo.ralut e alll uorlellnsuof ua
luar^ar êpeleu el 'pJe] sn;d sue sro4
uorresrt?urrou-rsenb aun,p arêile prel sn;d ue un esrregr urnugponp np anbrsdorq
'ê)uolPf ap sanbr6olorq 1a
,""jiit,ffÏ;::i3ÏT"i,ii
sanbtull: seu6rs sap ]o a?qlrerp e; ep alqldu.ror uorssaj6gr aun euJ?rlua ]a ,r^rns uarq
luaulalelllul lsa ll-lnla)
ue1n16 sues au.rl69l un zanu:satd 1a enber;æ: arpeleu ep trlsou6erp êl zauelal sno4
ollal ap anb rr6e,s lnad au ;r 7+
a;qeqord sn;d luarnap asqqtodÂq,1 l+
asaqtod,iqI rns lal;aun)ne 0
alqeqord sutor! ]uat^ap esqqlodlq 1 l-
ègun!tla luaLlanbrlerd 1sa asaqlod,{q,1 Z-
: alenbape alquas snol rnb uotlrsodold el zelnotul
êp a)ueproluo) op lsel
Test de concordance de sc

Question 1
\i,iiii;.liri.i:::
l{r$,q iri)iilrli.\;i1ç:
'fii$,ù
9A. Une cause obstructive L'échographie hépatique ne montre ni -2-10+1+2
lithiase ni dilatation des voies biliaires

9B. Une hépatite virale A L'interrogatoire trouve la notion de :-2-10+1+2

vacances au Sénégal il y a 2 mois

9C. Une hépatite virale B La patiente a eu des rapports sexuels -2-10+1+2

non protégés

9D. Une hépatite virale C La patiente n'est pas usager de -2-10+1+2

drogue intraveineuse

9E. Une hépatite virale B La patiente a reçu une vaccination -2-10+1+2

complète contre l'hépatite B à l'âge
de 1 5 ans sans rappel ultérieur

Entourez la proposition qui vous semble adéquate

-2 I'hypothèse est pratiquement éliminée
-1 l'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur I hypothèse
+1 I'hypothèse devient plus probable
+2 il ne peut s'agir que de cette hypothèse

La patiente n'a jamais été vaccinée contre les hépatites virales A et B. L'échographie hépatique est normale. Vous
(N), et
suspectez une Éépatite aiguê virale. Les SGOT (ou ASAT) sont à 10 fois la valeur supérieure de la normale
les SGPT (ou ALAT) à 15 N.

Question 2
*iI$,T$ $lù
,ffi.sffirffffi
2A. Une hépatite aiguë vlrale A lgM VHA-, lgG VHA+ -2-10+1+2
2B. Une hépatite aiguë virale BM Ac anti-HBs+, lgM anti-HBc-, Ag -2-10+1+2
HBs-
2C. Une hépatite aiguë virale C Ac anti-VHC-, ARN-VHC- -2-10+1+2
2D. Une hépatlte aiguë virale Ac anti-HBs-, lgM anti-HBc+, Ag -2-10+1+2
HBs+

Entourez la proposition qui vous semble adéquate :

-2 I'hypothèse est pratiquement éliminée

-1 I'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+1 I hypothèse devient plus probable
+2 il ne peut s'agir que de cette hypothèse
Vous diagnostiquez effectivement une hépatite aiguë virale B sans signe de gravité. La patiente est perdue de
vue et vous ne la revoyez que plusieurs années plus tard. Une sérologie de contrôle montre qu'il existe à présent
une hépatite B chronique.
 alqesuedstput z+
alqelleqnos la allln l+
?]lsora6uep el n0 gtr|ltn,l ins taJla sues 0
aise]?u ]ç]nld no altln nad L-
anbtput-altuo)]uaulnlosqe Z-
: alenbape èlqulas sno^ tnb uotltsodold el zalnolul
aalqua,p t6)
z+L+0t-z- arQ^?s uorlillnu?p aun e u 'lA /le)) ç€ lueuodde uotlutnu aun 'g€
aglqlua p t6)
z+l+0t-z- aarapou uorlulnu?p aun e'u 'lA /ler) 0€ lueuodde uorlulnu eun vt
"'eres uolglqrard
arlo^ ap alueup.ud El ms laga,l [È[ri$È.$ù [ffi''
E uorlseno
a;qesuadsrpur Z+
alqelPqnos ta altln l+
glrsorabuep pl no glrlrln I rns la#a sues 0
alselau 1o1n1d no alr1n nad t-
gnbrpur-arluorluaunlosqe Z-
: alenbgpe alquas sno^ rnb uorlrsodord el zalnolul
z+t+01-z- lêuuor]luoJ pa llsabrp aqnl a1 a;erg]uated uotlulnu aun'lZ
lsnp:o-9rd auiorpuls :ane
z+L+0t-z- aleauolrrad èsounre) aun alsrxa ll alelglua uotlillnu aun gz
arQA9s u0r]ulnu?p luauèArsnl)xa
aun e'U 'n anb luartuour sanbr6olorq xnero slauuorlulnu s1uau9;durot
z+t+0t-z- suaurexa sa1 ]a sanbrurl: saguuop sal red a6req: ua asrrd aun'VZ
ffilr
*à asaqlodÂq aua) ap anb rr6e,s inad au ;r 7+
qb
a;qeqord sn;d luarnap asaq1od,iq,l [+
:5
r-\ asqqtodÂq,1 rns lalJa un)ne 0
{b"
a;qeqord sur0rx luat^ap asqqtodÂq 1 [-
agutrxtle tuauanbrlerd 1sa asaqlodÂq Z- 1
: alenbape alques snon rnb uorlrsodord el zelnojul
z+L+0t-z- l/6 gt ç tse aruaururnqle,l leulou lauuorlillnu le]g un')t
z+L+0t-z- zru/6) 0Z p lse )nl uos a9r9porlr uorlulnugp aun 'g t
srougeli1161
z+t+0t-z- 06 arluo) 61 61 luauallanpe asqd 11
arQ^9s uorlulnugp aun 'vt
l. uollsano
'anbulse6 tê)uef un
luêtutuaæl
gnbtlsou6elp 919 e 1anba1 zalll 'sue VL''V'lA ap allauuorlrJlnu e6req: ua asr.rd el Jns st^e tnod a1r:r;|os so]e sno
OT S)T
alqesuadsrpur Z+
alqelteqnos ta allln [+
gllsora6uep el no gltltln I lns leJla sues 0
alseleu no apln
1g1n1d nad [-
anbrpur-ar1uo:luaunlosqe Z-
: alenbape alquas sno^ rnb uorlrsodord el zalnolul
(S)I) ldu)s ap ê)uepro)uo) ep lsal
 sê^rèsêr slo..lp snof svs uossew rèt^asll ,tLOa l
aBapn1uao4sD3,010c.,
I '€ 'V : êSuodgu 'sue
s Jnoc
z uotlseno uolQl al (Oluolouut) otdo)solol aun,p uotlestleg.r p-
B : osuodgu I 'C : asuodêt
g uotlsênô
I uol$onô
c ')'v: êsuodet
unlfêl np rolueJ
/ uorlsanÔ
m:-lënbrutpse2 g : osuodê!
g uotlsênô
.EZl .d lon : asqqluÂs ap eq)ll uotleltp I
aual suep sgptle^ sed luos ou suauexa saf ,J lnoc
(eooz'svH) a)uerj ua
g : osuodèL
letfarolo) la)uer np 9srue8.lo a8ersrdgp ap aur.uer8
-o;d s uorlsan0
a1suep ,(tgOft) salles sal suep atlnr:o Eues
ep aL{rleq)al ap sanbrSolounulult stset sep aleld ) : asuodèL
(I loz 'anrrsaSrP arE ? uotlsên0
iolorg)uet sp l€ttolteu snrnesgql) uolgl np rarue) 'lellalolol lêluel al suep sed alstxa ,
(zloz'Sv;t) lerrarolo) ra)ue3 - 0€.u clv olqrp+ ênbst.l êp idaluol al '(asod^lod ,rl)u^-l) anb _
-gug6 gllllqlldafsns op olxêluol un ,g^ê19 sorl anbstJ ê
: sa)uoIer?u
la 'ro)uel op no sêd^lod ap letllujeJt no lauuosrod }uêr
untfal n.p la uolof np slnaunl: g6z uel! -9)glue un lue^e sêuuosJad sal auraluo) g^olg anbs,
anbrrgugSoruo âsguaSorgru€f : lalueJ : ggz uar! al sue vL? 0s op sanbtleuoldLU^se uê^oLU anbsu ?
slalu€) sap a8ersrdgp te uottuan slolns sal luos abelstdgp ol -led sguro)uol sluatled se-
-?rd 'enbstl ep slnatleJ ,arEolotrugprdl : /gZ Luatl I : êsuodè!
; sàproge sruatr xnedrru;r4 € uorlsan0
saudolddeut suouexr,p sQtxo un altnput sed e_
wol snÉ nil? fiod rnod olqtsuas ênb lglnld anbUDgds êl]g lnouns +rc:
ll glrleuoul el io)u0nl+ul lnod uotlelndod el êp % 0i
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00[ 1e101 g : êsuode:
vt ],C 8
z uotlsên0
'(asod^lod'qlu^l/))dN
VL c'l'v L H) sal et I tur ej" saulc-
sap supp lua^ulsut,s se) sap % s ap surol^ .a)uapD_
.L d 9 ua ,Lr1sa6rp
talue) lolLuold a1 1sa lepêlolol lafup) ê-
(.1 I ç I 'C '€ : asuodai
(l l v I uotlsenè
ZL l t lepêlolo) JOlupl np e6elsrdaç
ZI € ( re-ï""ëinbtury)se)
ZI l'c'8 I
slulod sasuodeg oN
uo!lenle^g,p alllJg w)ù
sg6!rro) sonblull) se)
Cas cliniques corrigés

La régularisation du transit (correction de la constipa-

tion ou de la diarrhée) est un objectif majeur du trai-
tement de la pathologie hémorroïdaire. Une incision
pour extraction du caillot ne peut être réalisée que
si la réaction cedémateuse n'est pas trop prononcée.

Question 3
Réponse : C
Une coloscopie totale est recommandée en présence
de rectorragies chroniques ou aiguës abondantes,
d'autant plus que le sujet a plus de 50 ans. pour
rechercher une tumeur colorectale.

Question 4
Réponse : B
Le cancer de I'anus peut être lié à une infection à HPV
et doit faire réaliser une sérologie VlH. ll est de type
épidermoïde, à la différence des cancers colorectaux
qui sont des adénocarcinomes.

Question 5
Réponse : B, C, E

La réalisation d'une stomie définitive dépend de la

distance séparant le bord inférieur de la tumeur du Ca s cl i n ig.ug-3- =,--,' Q C M
plancher des muscles releveurs de I'anus, condition- Diarrhée aiguë, sujet âgé
nant la faisabilité d'une anastomose colo-anale.
Question 1

Réponse : B, C
Question 6
Réponse: A, E
L'imputabilité de la metformine n'est pas étayée par
la chronologie dans le cas présent.
Le biofeedback peut être utile à la rééducation d'une
cervicocystoptose compliquant une chirurgie pel-
vipérinéale chez la femme. La dysfonction érectile Question 2
Réponse: A, B, C, E
d'origine iatrogène chir:urgicale est liée à des lésions
La coproculture est à réaliser en cas de diarrhée avec
neurologiques (bandelettes neurovasculaires) et peut
justifier des traitements locaux. signes de gravité, ou après voyage récent en zone
tropicale ou chez un patient immunodéprimé ou
avec syndrome dysentérique ou en cas de suspicion
Question 7 de toxi-infection alimentaire collective. On recher-
Réponse: B, D, F
chera Sa/rnonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia
Un traitement par S-fluoro-uracile chez un patient
eT Escherischia coii. En cas de culture avec recherche
ayant une cardiopathie n'est pas contre-indiqué
de toxines de Clostridium difficile: à spécifier car non
mais doit faire I'objet d'une évaluation cardiologique
réalisée dans une coproculture standard. À réaliser en
(notamment coronarienne) préthérapeutique, vu le
cas d'antibiothérapie récente ou de séjour récent en
risque (faible) de spasme coronarien lié au 5-fluoro-
milieu hospitalier. L'examen parasitologique est à réa-
uracile. Le traitement adjuvant, lorsqu'il est indiqué,
liser après un séjour en zone d'endémie à la recherche
dure 6 mois.
d'Entamoeba histolytica et de Giardia intestinalis et
Grille d'évaluation chez un sujet immunodéprimé (infection VIH) pour
rechercher une cryptosporidiose, une microsporidiose
ou isosporose.
1 B 4
Question 3
2 A,B,F 4 Réponse: A, B, C
Le terme d'infection liée aux soins a remplacé celui
3 c 4
d'infection nosocomiale. ll faut réaliser un isolement
4 B 4 de type contact (et géographique si possible).
5 B,C,E 6
Question 4
6 A,E 4 Réponse: A, B, E

7 B,D,F 4 Les agents infectieux les plus fréquemment incriminés

sonT Staphylocoque aureus, puis les salmonelles non
Total 00
typhi, C/osfrldium perfringens el Escherichia coli.
 'ua^no êl6ue q anbruorqr êurol
-nel6 un,p alqesuodsêr êr]g ]nad ardergqlo)].lol aun
H ! 'l '8 'V : asuodgu
9 uo!$ano
o ')'g 'v : asuodgu
s uorlsenÔ
'(aleurisalur êsolnlraqnl êun ranbon?
aIe+ llop sar-uo1nuet6 sap utas ne ungse) ap eruesgtd 001 lelol
el) asna?se) asorlgu sues saurolnuet6 sep 1e ap.loqd
(.1 c 'l'8 8
-u-rÂ1 uorlerlplur aun 'sanbrldfur sq:qe sep at6o1o1stq,1
p la^e '(ê^rlsê6rp tored e; ep rnasstedg,l alno1 1ueu6 7t C,V L
-rè]]e) alernursuerl sroped 'aures asnanbnu ap sêlle^
ZI l'8 9
-ralur sap:ene anrlsa6rp asnenbnur el ap aluralle êun
7t
LL I ç
red luauanbrssel) êsugperel ês uqor) êp atpeleur e-l
q'g : esuodgg vt l '8'v v
? uollsano
.L l'8 'v €
'sanbtuoe
ZI l 'l'8'v Z
saprou6rs sap uorper]gr la luaLuêsslsstedg tane
Z' l'8 t
'aso.lqr+ êun srê^ luaLuarepuolas luenlo^g artelÂrou.t
i'.,.:.ti)
-seld-oqduÂ; anbryrgdse aitoleululellut lelllt+ut un q fri:li$litiiîitfl. t'..-tll
sa?rl luos o-sallaf senbryoe sêltelnnle^ salutêue sêp P uollenle^9,p all!r9
'uqoJ) ap arpeleu e1 anb sa;;a1
sêgrfosse arl? ]uannad
'sanbruorq: sarolpuru.lellur sêrppleu sa1 s,ulsa6tp
'senr1sabrp sêuuarqor)rur suor]lalur sal 1e uorle;n;;nd e;
n sluau6es sal sno] alpurallp lnad uqorl ap arpeleur ?l
I 'l '8 'V : asuodgp arluo: lueuodur êsua]gp ap ueÂour 'anbulse6 gllpl)e,l
\*ç luasrnpgr suolord q adu.rod el ap enalqrqur sal aglpqut
€ uo!$ono
tq
(\" aron red sgilsrurulpeluos s;r,nbsrol anrpa6rp uor1:alur,p
{,/,1 'aleurura] aygll aun luenbong alserluo) anbsu ap rnapej un sed lualuasgrdar au sêp.rp)rpo) sa-l
ap asrrd :ane a1gr6 np rored e; ep gnbLeu sQrl luêLlr c 'l '8 : asuodgS
-assrssredg un êrluoru (nCf-oJqlua) auabeurr,l 8 uollsanÔ
C ')'V: asuodgg
lnpord np uorlelnuJn):e red anbrpe; asopoe,p anbsrr np
z uollsenÔ uosrer ua aleu-êJ aluesr#nsur,p sef ue agnbrpur-arluol lsa
êururopêul el êleu-or aron led gulurllg isa la gsrloqel?ur
'(anbrlgr6 aLuounrelougpe un, p no auroqdu.rÂ;
sed lsa,u 1pe adouud êl : auruuo+êur el rnod arelnrgur
un,p loqêp uê) saleururopqp srnêlnop se1;a1 ep sed -o;6e4ur uorssald el êp uorlnururp aun lsa eruenbgsuor
êuuorse)fo,u egnbr;duor uou enberlær arpeleur el el sel xnap sal suep 'aluêr?J+e alougue,l ap uorpulsuol
alneq anrlsa6rp ardorsopua,; ]a aldorso;oro9;r,; anb -ose aun xna q iuenb ]uaulerluê SNIV sal 1a;ruguro16
aur?Lu ap 'aleglruqor) ap êrpeleu e; ap anbr1sou6erp np aluar9j+a alou9!e,l op uo[e]e|pose^ aun ]uauJel]ua
uelrq np arped 1re; (ngl-orglua,l 'xnarLu no lauuel slr re) êllauuorlruo+ alpugr aluesr#nsur,p anbsu q luos
-sorgluê,1']uaualegpr) leuluopqe-oleroq] rauuels a'l (ludeleu?) uorsra^uof ap aulÂzua,; ap enêïqrqur sal
9'C 'f
! 'g 'y : asuodgg : asuodgg
6 'y
I uolNeno 4 uolNeno
ur..lor) ap atpelen
'rulsabrp aqnl a; red agqJosqe uou
tsê alll
rcrnbry,Pse) 'asnaurê^erlur aron red
11fa6rp êqn1 np nea^tu ne uors
-n++rp asrP^neur es ap uosrPJ ua êsnouta^pllur uou la
alero aro^ red agrlsruru:pe Fa alll salQngs sauJlo+ xne
ag^rasgr 1sa so lad auoÂuroruen e1 a1r6er1 urelê] al
]a aqluei,t agq.rJerp aun,p êluasgld e; red agrl]snf ]sa
uorlualut arqrulard ap ardeLgqlolgrlue,; '1ues9rd set a1
supC êlesne) ardergqlolqllue,l ap 1?le aldurs a1 sqrde
luauraprder assar6gL 'aubrugq agqlerp êun la^e'arQ^gs
luêtu?rgpotr q nad a1oryyp wnpu$oD ? uorDêjur,l
3 'g : asuodgg
9 uorlseno
g : asuodgg
S uo!$eno
s96rlor senbrur;: se1
Cas cliniques corriqés

Question 7
Réponse: D
Cas clinigue 5,"=Q-CM--______-
Ulcère gastrique hémorragique

Question 8 Question 1

Réponse: A, B, D, E Réponse : C, D
L'érythème noueux peut être associé à une maladie
Question 2
de Crohn, alnsi qu'aux infections à streptocoque et à
Réponse:4, B, C '
la tuberculose. Les médicaments Ie plus souvent incri-
La pratique des biopsies permet à la fois la recherche de
minés sont les cestroprogestatifs et les sulfamides.
l' infection à Hel icobacter pylori mais surtout, l' él im ination
Question 9 d'un cancer (elles doivent être nombreuses). Helicobacter
Réponse: B, D pylori colonise la surface de l'épithélium gastrique, pré-
La spondylarthropathie associée aux maladies inflam- férentiellement de I'antre. La gastrite prédomine dans
matoires chroniques intestinales évolue pour son l'antre, mais elle peut s'étendre au fundus chez les sujets
propre compte lorsqu'elle est axiale (spondylite, sacro- qui développent une atrophie antrale ou, surtout, chez
iliite) et doit être évaluée par les scores de BASDAI ceux qui prennent un inhibiteur de la pompe à protons
et BASFI (et non le DAS28, réservé à la polyarthrite (lPP), d où l'intérêt des biopsies fundiques.
rhumatoïde).
Question 3
La fréquence de I'atteinte rhumatologique au cours Réponse: B, C
des maladies inflammatoires chroniques intestinales Depuis 2012, l'éradication de Helicobacter pylori
est de : 15 à 20 % pour les atteintes articulaires péri- repose sur un traitement séquentiel : les 5 premiers
phériques, 1 à 8 o/o pour les pelvispondylites rhumatis- jours, association d'amoxicilline (1 g, 2 fois/j) et d'un
males et 4 à 18 o/o pour les sacro-iliites isolées.
IPP double dose en deux prises suivie, les 5 jours sui-
vants, par I'association d'un IPP double dose, de cla-
Grille d'évaluation rithromycine (500 mg, 2 foislj) et de métronidazole
(500 mg, 2 fois/j). Tout ulcère siégeant au niveau
;111i1i,,,"ii1.,i
'î{i.in i de l'estomac, qu'il soit compliqué ou non, doit faire
1 A,B,C,D,F,G 2 I'objet d'une endoscopie de contrôle pour vérifier sa
2 A,C,D 2 cicatrisation et refaire des biopsies si la lésion persiste
(suspicion de cancer jusqu'à preuve du contraire). Le
3 A,B,C,E 2
contrôle de l'éradication de Helicobacter pylori sera
4 B,D 2 réalisé au cours de cette endoscopie dans ce cas.

5 A,B,C,D
6 A,B,E,EH
7 D
8 A,B,D,E
9 B,D
Total
10
Question 4
12 Réponse : B, C
10 L'objectif est une Hb supérieure à 7 gldL, pas davan-
tage (impact négatif sur la survie des transfusions
10
excessives car entretien le saignement). Les dérivés de
10 la somatostatine sont indiqués dans les hémorragies
liées à I'hypertension portale (HTP). En urgence : inhi-
r00
biteurs de la pompe à protons lV seuls si forte suspicion
d'hémorragie ulcéreuse sans contexte d'hépatopathie
chronique (comme ici). Si patient cirrhotique, on asso-
cie des dérivés de la somatostatine pour < couvrir > une
éventuelle cause liée à l'HTP en attendant I'endoscopie.

Question 5
Réponse: A, D, E

Question 6
Réponse ; A, C
Classification de Forrest : la : saignement en jet (arté-
riel); lb : saignement actif en nappe ou suintement
diffus (veineux) ; lla : vaisseau visible non hémorra-
gique; llb : caillot adhérent; llc : fond noir, taches pig-
mentées; lll :cratère à fond propre" En cas d'échec:
nouveau geste endoscopique et si échec de nouveau,
discussion d'un geste d'embolisation ou chirurgical.

Question 7
Réponse : A, B, D, E
 'addolangp as e6eqdosæ,1 ap auioul)rPlouqpe,-l
'1anbr6eqe1-o1oo)le uterJa]) satnattgdns santlsa6tp
-orge sêron sêp slê)uel sal anb utellal aueul al lns
]uar^rns a6eqdosæ,1 êp êplou.llaptdg auoutrrel a1
I : asuodgg
€ uollsano
' uorlr.rlnuor aun, p ?lllP)lJJa,l
rênle^g .tnod luar.uuelou ']ueulollad snld rnanbleut
un lre+ ua (autunqle,l rnod [ 71 al]uo) 'q 8t) aulunq
-1e9rd e1 ap êUno) àtn-rr-rlap uolullnuqp ap aurÂuel
-ouÂs lse lZ q rnêtl9+ut a;;atodtol asseul èp allpul un
'(SVH el uolas sue 0/ <) 969 lalns a; zaq) uorl 'aleu?l
00r lelol_
-luo+ el }a uotleuluellul,p 1e]9,1 ap uollluo+ ua sa9l
0'8 o
vl -9rdra1ur ar]g luo^rop aurunq;e9td el }a aulunqle,l
ZL ],C,],8,V L : asuodgg )'8'V
Z uollseno
ZL I 9
ZL V s
c 'f 'v: asuodgS
ZI 8,V i I uollseno
LI ) t a6eqdosæ,1 ap la)uPl
vt )'8'V a truJo -'gënblulP se)
ZI 0'l'v I
slulod: ff.ii
rt uoltenle^?,p allu9
a
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\ 'uollulnuat el ap luauoLu ne luaulgpuolold renu
&"
rb" -1uurp luannad tnb aroqdsoqd êp }a ulnlsselod ap sutnb
-ues xnel sêl ralltaruns e lasuad (a)ellJ+a uolllllnual êp
rnof e; sqp) a:o4td uotsua)seql êun laruasqo,p ]au
"ç
-red eunor ar^-rurêp el ]uop alurguluunqlegtd el ap lnla)
ap êrerluol ne 'alllnul ]sa aulunqle,l êp ailepeLuopqaq
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sal zaLll rgtnld 'a6eqdosæÂq:erqopua rns 'lnl ? luenb uollenle^?,p oll!I9
Cas cliniques corrigés

ratron bactérienne, et à I'anastomose cesophage jéju-

nale, un segment d'intestin étant exclu. Le syndrome
du petit estomac est une sensation de satiété précoce.

Question 7
Réponse : A, C
Les patients gastrectomisés doivent recevoir une supplé-
mentation en vitamine 8,, à vie. La survenue d'un adéno-
carcinome gastrique avant 40 ans justifie une consultation
d'oncogénétique (syndrome de Lynch, polypose adéno-
mateuse familiale, syndrome de PeutzJeghers, polypose
juvénile, mutation CDHl). En dehors de ces syndromes
génétiques, la recherche et l'éradication de l'infection à
Helicobacter pylori chez les apparentés au premier degré
sont recommandées en raison du sur-risque représenté
Cas clinigne7"-= QSM par I'antécédent au premier degré et cette infection. La
Adénocarcinome de I'estomac, nutrition méthode de détection des apparentés asymptomatiques
peut être réalisée par test respiratoire ou sérologie.
Question 1

Réponse. B, D
Question 8
Pas de dénutrition car perte de poids < 10 % en Réponse: D
6 mois, indice de masse corporelle > 21 kg/m2, ll s'agit d'une sclérose combinée de la moelle,
albuminémie > 30 g/L et préalbuminémie > 0,110 polyneuropathie liée à une carence très profonde en
mg/L (avec CRP et fonction rénales normales). vitamine B,r, que I'on peut suspecter sur la numéra-
Consommation d'alcool = [(7 x 0.5 L x 60 g/L) + (1
tion (anémie mégaloblastique).
L x 120 9/L)l x 0,e =264 g d'alcool pur par jour. soit
environ '1850 kCal par jour (1 g = Z tCal). Grille d'évaluation
Question 2
Réponse: B
,S'liiiiirïrili'i-i:i.- ..
'
1 B,D 12
Question 3
Réponse: B, E
2 B 12

3 B,E 12
Question 4
Réponse: A, B, D, E 4 A,B,D,E 12
L'infection à Helicobacter pylori est de loin le facteur
5 A,E 12
principal.
6 A,B,D,E 14
Question 5
Réponse : A. E 7 A,C 14
Vu l'atteinte de la petite courbure, il convient 8 D 12
de réaliser une gastrectomie totale. Le support
immuno-nutritionnel est indispensable en périopé- Total 100
ratoire chez tous les patients devant subir une telle
intervention car elle réduit la morbi-mortalité liée à
l'intervention. Vu l'atteinte superficielle (usT1), un
traitement néoadjuvant n'est pas indiqué.
Question 6
Réponse : A, B, D, E
Le dumping syndrome précoce est un malaise avec
flush provoqué par l'augmentation brutale de l'os-
molarité intraduodénale liée au bol alimentaire,
30 minutes environ après le repas, du fait de l'absence
de pylore. Le dumping syndrome tardif est un malaise
hypoglycémique provoqué par une sécrétion insuli-
nique trop importante, 3 à 4 heures après le repas,
en réponse à I'augmentation brutale de la charge
glycémique. L'anémie est essentiellement liée à une
carence en vitamine 8,, par privation de facteur intrin-
sèque sécrété par les cellules pariétales de I'estomac.
La pullulation microbienne du grêle est liée à une
diminution de l'acidité gastrique, favorisant la prolifé-
 'aiolellnlsne olleuoue,p ]a êl^Q!+ êp aluasqe,l ua
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'arugdoquorq]'atugue) anbtuelgu.l asÂ;ourgq aun,p
luau-rulepuadgpur 'anbtuotq3 aurst;Âq1.9,1 R aqll ]sa a9l
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Ifli,i :tiirilitiriiiffi t$$ ;nl.\aifll
uollsnlP^?,p oll!r9
d'infection du liquide d'ascite, ou I'ascite pauvre en Casclinique.T0"-M
protides (< 10 g/L) (indication discutée) Rupture des varices æsophagiennes (RVO), virus de
I'hépatite B (VHB)
Question 5
'l
Réponse: A, E
Question
posé Réponse : A, D
Le diagnostic d'infection du liquide d'ascite est : ulcère gastrique ou
Fréquence des hématémèses
en pré"sence d'un nombre de PNN supérieur à 2501 à l'hypertension portale
duodénal 30-6O lo, liés
rrn'drnt le liquide d'ascite. L'identification de
(rupture de varices cesophagiennes et gastropa-
germes y est Peu fréquente.
thie) 5-20 %, cesophagite 2-1 0 7o, cancers <5
o/o'

o/o.
Mallory-Weiss < 3
Question 6
Réponse : C, D, E Question 2
L'antibiothérapie curative de première intention dans
le Réponse : A
traitement de I'infection du liquide d'ascite est typique- L'objectif est une Hb supérieure à 7 gldL' L'élément
ment une C3G seule, l'association amoxicilline/acide cla- le plls urgent de la prise en charge est la stabilisation
vulanique ou une fluoroquinolone Les aminosides, du hémodynàmique, sans laquelle une endoscopie n'est
fait de leur hépatotoxicité et néphrotoxicité, ne doivent pas envisageable.
pas être administrés. Le traitement est efficace si le Question 3
nombre de PNN après 48 h a diminué d'au moins 50 %' Réponse : D

Question 4
Question 7 Réponse : B, C, D
Réponse : A, D, E, F
B, C et G sont des conséquences possibles de la cir- Question 5
rhose, pas de I'ascite. Réponse : A, B, C, D
En présence de ces facteurs, le traitement recom-
Question 8 mandé est l'interféron pégylé 2-alpha pendant 1 an'
Réponse: A, B, D, F
À l'inverse, en leur absence, le traitement recom-
mandé est un analogue nucléosidique de deuxième
Grille d'évaluation génération au très long cours (entécavir, ténofovir)'
,HÈ.iffiS$iii.:lle frln'i$ltihililiiffi
Question 6
1 B,D,E 12 Réponse : A, B, C, D

2 A,B,C,D,E 14 Question 7
A,B,C,D,E 14 Réponse : A, B, C, E
3

4 B,E 12 Question 8
Réponse : A, C
La vaccination anti-VHB est obligatoire pour le per-
5 A,E 12

6 C,D,E 12 sonnel de santé. ll faut néanmoins vérifier le taux

1 A,D,E,F
a A,B,D,F
Total
d'anticorps anti-HBs de I'infirmière qui, s'il n'est pas
12
assez élevé, ne serait pas protecteur (+ anticorps anti-
12 HBc et antigène HBs). Si ce taux est inférieur à 10 Ul/l,
100 faudra trjiter l'infirmière par sérovaccination (immu-
il
noglobulines humaines anti-VHB et rappel du vaccin
sur un site d'injection différent).

Grille d'évaluation
ùr!,:IiÈrliitiffi il+;li$.*#,ffi
1 A,D 12

2 A 12

3 D 12

4 B,C,D 12

5 A,B,C,D 14

6 A,B,C,D 14

7 A,B,C,E 12

8 A,C 12

Total 100
 'afuêlfsuo) êp salqnol] sep a:uelstslad
aP eqr5,,, ap se: ua,nb rêlgptsuol Q lsa,u aleqqlerloro uollPq
iter,'4 lloa ies?tliûlq
l',.,:, .,
-nlur,l '11e, e: eq a:ua6rn ua a6et:nsat sqLde a;qts
11 ,,,..,.', ,,'li :, , 1';:ri : , (gOOe'i -la^gl ]uauiaprdet luennos snld a1 ]sa arurg:Â16odÂq,1
e; ap anbrutlt aE.reqr ua asllcl
6 'g : asuodgS
: aluar?l?u S uollseno
seg.nued np slnatunl: çO€ uell
'atugtletradÂq,p êsne) êllne êun lnod luauln6re,p
arugrleuadÂ;1 : 992 ruelt sed'aru.rgtoqdsoqdodÂq'atu9:lelladÂq'arlelnllue
osoulllelorpuoq: '(enbrrle) aselq]ll i.rotrd e) anbq
luejua,l ]a arlnpe,l zaqr artugr,(18odÂp : 967 uarl
-grqdgu anbtlo: ap ]uêp9l91ue 'e69 eunal : slueun6lv
alua)al uonnlo^g,P allltllJV
3 : asuodgg
'alrelnftue luautaqruedg la lnalno6 : 961 ruall V uollsanÔ
autll€lstr)ol)lu arqredo,rqr.rv : t6 I uall
q 'y: asuodgg
: s?Ploqe sura4 xnedleuP6
€ uollsano
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anbrdÂ] arqdet6otpet'sluapgl9]uP
'arug:;e:tadÂLl 'asnêt])ê,Lul autbtro aun,p .lna^e+ uê
luar.un6re sues gn6re altlque : sluaulnble xnalquloN
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3 'q : asuodgY
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'ouulopuê-ornêu rnêuinl ap anbr,tr:gds adÂ1-snos e:
'ue)s
rnod anrleôgu ]uannos sQll ]sa alla 'suloLuue9N
-431 un,nb ]glnld eurielsoleulos e; ap sLnalda:gr sap
arqderbrlurrs aun lasrlegl ap lual^uol 11 eluelgylold
nad ruop 1a 'segtrued np agt)ual9#lp ualq êllauuol]
-luo+ aulr)opuê-olnou lnoun] aun ]sê êu.loullnsul,-l
'C '8 : asuodgS I
4 uollsanô
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sollauuor]luort sarurglÂ16odÂq sa1 'auq6oxa no euqb
-opua aurslutlnsuttadÂq red aruugrÂ16odÂq,p sasner
sal ianuor?++rp ap leLurad 3 aptldad np a6esop a1
3 'g : asuodgS
9 uolNenÔ
ulor senbtutlr sel
Cas clinique 12:-QSM _
lctère et virus de I hépatite B (VHB)

Question 1

Réponse : A, B, C

Question 2
Réponse: B, D, E

Question 3
Réponse : B, C
La polyglobulie est secondaire à une sécrétion para-
néoplasique d'EPO, également fréquemment retrou-
vée dans le cancer du rein. L'hypoglycémie est égale-
ment un syndrome paranéoplasique observable dans
le cadre du CHC.

Question 4
Réponse : B, C, D
Une élévation des transaminases est également
retrouvée dans environ 75 % des cas d'hépatite B
chronique active. L'antigène HBs est positif en cas
d'hépatite B aiguë ou chronique (qu elle soit active
ou non). La présence d'anticorps anti-HBc témoigne
de la rencontre du virus B (infection guérie ou non),
elle permet d'écarter une vaccination (seul l'anticorps
anti-HBs est présent).

Question 5
Cas clinigtrrs*Ël - QCM
Cancer colique
Réponse : A, B, D, E
La ponction-biopsie hépatique du nodule n'est pas Question 1

indispensable pour le diagnostic de carcinome hépato- Réponse: D

cellulaire sur cirrhose en cas d'imagerie typique (scan-
ner eVou IRM avec injection de produit de contraste :
hypervascularisation précoce au temps artériel avec
lavage rapide - wash out - au temps portal, signe de
la vascularisation artérielle hépatique prédominante
du carcinome hépatocellulaire).
Question 5
Réponse: A, B, C, E
Question 7
Réponse: D sit à un âge supérieur à 40 ans n'aurait pas dû avoir
Aucun traitement antitumoral n'est envisageable en
cas de cirrhose de stade Child-Pugh C.
cTNM = classification préopératoire d'après la clinique et
I'imagerie, pTNM = classification anatomopathologique
d'après I'examen de la pièce opératoire. S'ily a moins de
12 ganglions examinés, la tumeur doit être classée Nx.
Question 2
Réponse : C
L'Hemoccult ll@ n'est indiqué que chez des sujets
asymptomatiques (donc sans rectorragie ni méléna),
par prélèvement simple de selles. Dans cette obser-
vation, le patient qui avait un trouble récent du tran-
un test Hemoccult@ en première intention mais une
coloscopie.

Grille d'évaluation Question 3

Réponse : A

Question 4
1 A,B,C 14 Réponse : C
Le dosage de I'ACE présente un intérêt pour le suivi
2 B,D,E 14
(si initialement élevé), mais pas pour le diagnostic ni
3 B,C 14 pour le bilan d'extension.
4 B,C,D 14
Question 5
5 A, B, D,E 14 Réponse : A, D, F

6 A,B,C,E 16 Question 5
Réponse: A, C, D,
l D 14
E

Total 100
Question 7
Réponse: B, C
 'na+ auJle led êteld ap no a anbtu
P 'lflN el P a9Dosse
-eu^pouJgq glrpqelsur,p se) ua,nb (atuabrn ue 1a)
aressalgu lsa,u arurolorpde; red uorleto;dxa,1 ardots
dsf ap sel ua gluauJ6ne sqtl lsa le])alolol laluel
ep anbsu a; anb ralou V (dS)) enrlrutr.rd aluesolglx
-orlæl red luannos sn;d a1 lrert as uorleto;dxa,l aluest+ alt6ueloqr ]ê (l)ltA) salputlsalul sanbruolr.ll saltolpul
-1ns sreure[1se,u (a;errbrntrqt uou) ale]ol uor1elo1dxa,1
-uellur sêrpeleu allua alqelou uotleDosse èun alstxa ll
: asuodgy
3 'y g 'y : asuodgg
4 uorlsanô S uorlsenO
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? ]sa lud) el
3 'g : asuodgy uotlualut arqruetd êp uouexa,l 1sa nUl-or6ueloql el
t uorlsanô : asuodgg
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3 : asuodgg
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Z uorlsonô êuJour)
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q'g : asuodgX
I uorlsono manb]u1pse2
leuruopqe auJsrleurner] ]a aturaH
'9gl .d rloÂ: es?qturk ap aqlll
rcënb1u1pse2 (t Loz''ô^!]Ë8ry arSo;
-or?fue) ap lpuorteu sn.rnesgql) uolgl np laru€J
'9€l 'd loa: aslqlurk àp eqrll (ztoz'svt-t) lerlarolor raruel - o€ CIV
"u
luEueil
le ellnpe,l zàql enbruolqr agqrel6 I Zge lrerl
unl)ar np la uolgt np slnaunl: g6z uall
el?])l : 542 ruall
, lusJue,l
: s?proqe sualg xnudgrup4 ta etlnpe,l zaqr anbruo.r..ll e?qJlet6 : ZgZ ruell
{ruauta11e.u a1 æne)
urolsnp nlp rnod
atlnpe,l te tueJua,l zaqr uortedllsuo1 : OgZ [!a]l
rueJua,l re allnpe,l zeq) etuleuv: 602 tuall
00[ lelol : sapJoqE stual! xned!rurrd
9[ ],C,],V L uiol sryd tslp nad
VL C,) 9
VL 8,V ç
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vl t'l € vt )'8 L
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slulod sasuodgg oN
6 '1 : asuodgy
9 uorlsanô uollenle^g.p all!rD
s9burol sonbrutl) se)
Cas cliniques corrigés

Grille d'évaluation Aucun examen biologique systématique n'est recom-

mandé chez un patient constipé chronique consul-
No Réponses Pûints
tant pour la première fois. Leur prescription se fera
1 B,D 14 uniquement sur point d'appel clinique ou persistance
2 A,B,D 14
malgré un traitement adapté, ou en cas de signe
d'alarme. La manométrie ano-rectale et le temps
3 E 14 de transit oro-fécal sont des examens de deuxième
4 B,E 14 intention.

5 A,B,C,D 16 Question 4
Réponse : régime sans résidus. préparation colique.
6 A,B,E 14
Penser à interrompre un traitement de supplémenta-
7 A,C 14 tion en fer (coloration des selles en noir donc coloscopie
Total 100
ininterprétable). ll n'est pas nécessaire d'interrompre
un traitement par aspirine. Un bilan d'hémostase ne
sera prescrit qu'en cas de traitement par anticoagu-
lants. lnformation orale et écrite sur les modalités de
Pour*'llrplus loin I'examen.
P1i! [iauxitems abordér: , ' :

Question 5
item 286 : Hernie pariétale chez I'enfant et I'adulte Réponse syndrome de I'intestin irritable (trouble fonc-
:

item 329 : Prise en charge immédiate pré-hospita- tionnel intestinal/colopathie fonctionnelle : acceptés)
liè e et â flarrrivée a fhôBital; évâtua'tid Oeteorn$li, Question 6
çÊçÈnçther un, t1aùm# 1!,$$in"f ',,,, .,',, t.i, t,
Réponse : antispasmodiques + laxatifs

RÉfi1grlcq:,', r,r ' : , I ,' ' :,,

,1 ,,,1',,,,;, ,.,. ,,1
Question 7
:,t... .. I : ,tt, ,.::..i ::,,, Réponse : diverticulite sigmoidienne aiguë
Cure de hernie ou d'éventration postopératoire de
la paroi abdominale antérieure, par cælioscopie Question 8
(HA$?oû{},, Réponse : infiltration péricolique, présence de diverticules
,, ,1 ,,,,11 ' 1,. ,.:,.,, 1 ,l .., La présence de ces signes a une spécificité de 95
Fith'ê de-synthèt*: voir p. r3l. % pour le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne
aiguê non compliquée. Les principales complica-
tions à rechercher sont la perforation, l'abcès et
la péritonite. Éliminer également les diagnostics
QROC différentiels.

Question 9
Réponse : antibiothérapie probabiliste; antalgiques;
arrêt des AINS
Cas clinigue.76 - QROC L'antibiothérapie probabiliste sera classiquement une
Troubles fonctionnels i ntesti naux (TFl), diverticul ite bithérapie de type amoxicilline + acide clavulanique
en I'absence d'allergie, ou imidazolé + fluoroquino-
Question 1 lone pour une durée totale de 7 à 10 jours. La chirur-
Réponse : prolapsus hémorroidaire aux efforts de gie n'est pas à discuter ici (première poussée non
poussée avec réintégration spontanée compliquée et survenant chez un sujet de plus de
Classification des hémorroïdes : 1) congestives non 50 ans).
procidentes; 2) procidence à la poussée et réintégra-
tion spontanée; 3) procidence à la poussée et réinté- Grille d'évaluation
gration nécessitant une réduction digitale; 4) proci-
No Réponses Foinqs
dence permanente non réductible.
1 Prolapsus hémorroldaire (4) aux efforts 12
Question 2 de poussée (4) avec réintégration
Réponse : pas d'indication au test Hemoccult ll@ car spontanée (4)
présence de symptômes. lndication à une coloscopie
2 Pas d'indication au test Hemoccuh ll@ (4) 12
d'emblée
car présence de symptômes (4). lndication
Le test Hemoccult ll@ est réservé au dépistage de
masse du cancer colorectal chez les sujets à risque à une coloscopie d emblée (4)

moyen et asymptomatiques âgés de 50 à 74 ans. 3 TSHus (3), calcémie (3), glycémie à 12

jeun (3), créatininémie (3)
Question 3
Réponse : TSHus, calcémie, glycémie à jeun, créatininé- 4 Régime sans résidus (6), préparation 12

mie colique (6)

 'anrlnqtlluo) sed ]sa,u
(€) al!orp
arqder6oq:g,1 ts ltl:setd all? ]lop alselluol êp llnp
auuaue^o uotslol'(€) (an6re a1r6u1d1es)
-ord ep uorl:afut :ane uarnlad-ouluopqe lauue)s ufl
altotp an6te auualleno-oqn] uolpaiul au uetnlad-outtuopqe arqdet6oqrg
'(t) allolp aullgln-Pllxê assassolD I asuodgg
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luaurêllatluassa elaLl)rêq)êt unln:9ds snos
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q uot]tê+ul snld ua laLl)raLllar : €u'lul/gç >^rAf arleulJn epalapueq'suarnlad sraLllnol'uinlnl
: asolodsosl'asotPtlodsol:lu'asolP -9ds snos uau.lexa 'sa16ql saLqrutap sap ê]ep : asuodgg
-uodsoldful sn;d ua lêLlllaq)al : €ulul/g6 1 > 7C) ' Z uollsanÔ
i 1ue19duro:ounuull, I
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zaqr anb sauq6oqled sau?ul : €l'uL!/002 < 7C) ' 1ne,t ;1
: tcf apxne] el ]ê Qn6le e1r:tpuadde,l tanbong 1uaua1e69
sasne] allolp êuualJP^O
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I uorsro]'(an6te alr6utdles) allolp en6te auuaue^o-oqnl
lossell ]uesle] el uor]lê,tul 'êllorp êullgln-erlxa assasso't6 : asuodgg
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6 uollsanO
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S uollsanÔ
(9) saln)rua^lp
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q suorletr;dulor sallne sal atte;n:lpuedde-tl9d
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-nrtpuadde tored 'uuu.t 9 < 91uar.u6ne ollQtuelp ap 16ysa1dat:e : allauuolDuo+ atqledo;o:
arrpuadde : aleslansuer] adnor ua êplelol ua a6eur1 /leullsalul lauuolPuoj alqnolÙ
an6te a1t:rpuadde : asuodgg alqeltrll ullsatul,l aP auorPuÂ5 ç
6
t uollseno
sg6uror sanblut;: se1
 Cas cliniques corrigés

2 Date des dernières règles (3), examen 12

Question 2
Réponse : recherche de cicatrices abdominales. palpa-
sous spéculum (3), touchers pelviens
tion des orifices herniaires, toucher rectal
(3), bandelette urinaire (3)

3 Groupe Rhésus-RAl (3) p-HCG 10

plasmatique (4), échographie
abdomino-pelvienne (3)
4 Appendicite aiguë (15)
5 Antalgiques (2), mise à jeun
(2), chirurgie en urgence (4),
antibioprophylaxie peropératoire (2)
6 Test ELISA (6) et antigénémie p2 (6)
7 Confidentiel (3), information (2),
consentement (3), consultation
dédiée (3)
8 Escherichi a col, salmonelles, shigel les,
Campylobacter, Yersinia (10 points si
réponses, 6 points si 4 réponses,
2 points si 3 réponses, sinon 0)
9 Parasites -
Cryptosporidium (2),
Microsporidium (2), lsospora belli(2)
virus - CMV (2), le VIH lui-même (2)
Total
Question 3
Réponse : siège colique, mécanisme par strangulation
L'arrêt précoce des matières eI gaz, les vomisse-
ments tardifs et le météorisme important sont
l) en faveur du siège colique. Le début brutal et
10
l'évolution rapide évoquent un mécanisme par
strang u lation.
Question 4
12 Réponse : perforation, inhalation bronchique, déshy-
dratation, non-prise de traitements importants
11
La déshydratation se fait par constitution d'un troi-
sième secteur hydrique lié à l'occluslon digestive.
Question 5
10 Réponse : bilan préopératoire (NFS, TP, GR-Rh, RAI),
5 ionogramme sanguin. créatininémie, glycémie vei-
neuse, CRP
ll faut prescrire également une radiographie thora-
cique pour éliminer une pneumopathie d'inhalation.
10
- Question 6
Réponse : dilatation colique. Siège de I'occlusion/obs-
100 tacle non visualisé. Syndrome occlusif sans signe de
complication de siège colique distal

IE Pour aller plus loin

Principaux items abordés :
Attention à l'hydratation et la fonction rénale pour le
scanneL pose de sonde nasogastrique (pour éviter l'inha-
lation qui pourrait être favorisée par la position allongée
pour le scanner) le temps de récupérer la créatininémie.
item 158 : lnfections sexuellement transmissibles
Question 7
(lST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papi lo- I
Réponse : cancer, sténose post-diverticulite, volvulus
mavirus humain (HPV), trichomonose du sigmoïde
item 165 : lnfection à VIH
Question 8
iæm 267 : Douleurs abdominales et lombaires
Réponse : sonde nasogastrique en aspiration douce,
aiguës chez |enfant et chez I'adulte mise à jeun, rééquilibration hydroélectrolytique,
item 351 : Appendicite de I'enfant et de l'adulte antalgiques
Références: Question 9
Dépistage de,l'infection par le VIH en France : stra- Réponse : désobstruction par tube de Faucher intra-
rectal sous contrôle radioscopique ou endoscopique,
tégies et dispositif de dépistage (HAt 2009)
puis chirurgie prophylactique
ALD n" 7 - lnfection par le virus de l'immunodéfi-
La chirurgie consistera en une sigmoïdectomie à
cience humaine (HAS, 2007) distance.
Appendicectomie : Éléments décisionnels pour
une indication pertinente - Rapport d'évaluation
(HAS,2012) Grille d'évaluation
Fiche de synthèse: voir p. 139. N0 Réponses Points
1 Douleurs abdominales (2), anêt des 8
matières et des gaz (2), météorisme
Cas cliniquelS- QROC abdominal (2), nausées/vomissements (2)
Volvulus occlusion
2 Recherche de cicatrices abdominales 12
Question 1 (4), palpation des orifices herniaires (4),
Réponse : douleurs abdominales, arrêt des matières et toucher rectal (4)
des gaz, météorisme abdominal, nauséeVvomissements
3 Siège colique (5), mécanisme par 10
Ces quatre symptômes constituent le < carré de
strangulation (5)
I'occlusion >.
 -onporlse6osæ ardotsopua aun,p s.lol sarsdorq red
00 r. lelot rêLl)raq) q uolûd JaDeqûryaH p uotllalut : asuodgg
(71) (aLuouupeb) uorlsênô
7t uosrl;3-rabur;;07 ap auorpuÂ5
t
LI It
'a6ene1
(1) anbulseO 'ar nlns'sluoLuanq19t d'uor1etol dxe : xne:r 6t nt q: sd u.ra1 r
arêrln no (1) (ar6erouaLl 'uorleropad) ar6rnrrqr '1; aron ted
vt enbr;druor leugponp alQ)ln L ddl êro^ red sanbr6;e1ue 'SNIV sêp 1?llp 'uorletrdse
(1) saureuas 8 e. ap agrnp aun rnod
t 1a anbulse6
^l êpuos ap asod 'une[ Q astu : asuodgg
vt (1) suolord q aduod el ap rnê]rqtLlul 9 € uorlsanù
'anbrLlerq:Âsd no anbrrleugb narlru.r
0l (0t)u0N ç
ua uorledrlsuor e1 anb tsute '(uotlelollad no atseDalo)
(e) sNrv,p ap aq)raLllêr) ener6 an6re altlo) aun,p aluelltaruns el
9l asu4 g) uolûd rapeqûryaH e uorllê]ul v 'anbr1-arqdgu anbr;or e1 rnod arqdel6oqt9,l p uotler)
(7) ar6rnrrqr '(Z) aro^ red ddl -osse,l la sanbedo-orper sre6uerlg sdro: ap uorlse6ur,;
'(Z) At aro^ red sanbrblelue
^l '(Z) StittV ]uos allanlle arnaLl,l p dsv,l ap suotlellput sêlnos sal
sap tgre'(7) uorlerrdse la anbulseO (0 = eldo:sopua) a:ua6rn ua ê]selluot êp llnpold ap
(.t apuos ap asod '(7) unal p asryrl
uor]:efur :ane uarnlad-outruopqe lêuue)s : asuodgg
€
z uollseno
(o = aldo:sopua)
0l (g 1) uarnlad-ourrilopqe reuue)S ( anbulse6 no ;eu
-?ponp orQlln,p uorle:opad ted elruoiugd : esuodgg
anbulse6 no leugponp (y) ara:1n,p
(y) uorieropad red (y) alruolrra6
I uorlsanô
ZI I
uorletopad'leugponp alQ)ln
5lu!ûd sasuodgg oN
uollenle^9,p ollug
ruërTbrypse)
]ZS AP
rrlsouberp a; ranbong arrel stnofnol ]top slue^tpt)9t :Otl .d r!ô,i r"ês?qluilT,âp ârplJ
xneu?ponp sarQ)ln,p atuasgtd ua uo1Âd 'H e uol]
-lê+ur,p aluasqe,l 'arresÂqdodÂq êuougpe,p no êtp J!s.nplo
,1 '. ,,, ,,,:; .êrlflFe,1:z*qrl!,-ll ue.,lza-qlsgntre
-1orÂqyadÂq,p'arQ)ln,p xnerlrulej sluapg)glue noÂa 1,,-
'
eunal a6g rs ]nouns t ad& ap a;dr1;nu auuatuulopue !ê,{tgqtlt$ r? sâlËll.lul-ôpfl e,, slr,}âJrio0,:.,' dgz uerl
arse;dogu aun raqliaqtêl e slole lasuad s.rnolnol 'aleu sanbrtnadergqt ta sanbltoloqr{sd,sanbrBo;orr"u9s
-gponp no anbrlegttued uorlesrle:o; ap luennos sn;d sg:t.relnrrtred: eppleu a9tç auuos.rad el :9ZL [uar!
a1 anr1sa6rp auulopua-olnau lnaun] 'au:oulr1se6 un
' '. i' ,,' . ' ,, ,' ,,',I ilÈ?prg{t sttrtflxnàd1lqr6
? êgrl alerouinl aurbuo,p euulse6 ap uorlgrtgsradÂq
êun ? 9rl ]sa (lZS) uosrl;1-ra6ur;;o7 ep atuotpuÂs a1 u1og'inffiiffi rnaa
anbrxolotlse6 luaualleJl un,p esr.rdar 'a1eu
-9ponp uqorf ap atpeleu : slarlualg+]lp s:rlsouberq
(aLuouu1se6) uosr;13-.ra6ur;1o7 ap au.rorpuÂs : asuodgg
8 uorlsêno 00[ lelol
anbulse6 alQlln no (erbelouugq (1. 1.) ;eparerlur
'uorleropad) gnbr;dr-uo: lpugponp êJQlln : asuodgp tl raq)nel ap aqnl red uorpnrlsqosg6 6
4 uorlsenô sanbr6lelue'(7) anbr{lorpalaorpÂq
17)
'asnarglln atpeleul uorleiqrpnbaar'(g) unaf ? astu '(€) a)nop
e1 ap glrner6 el ap 1a uotlestle)ol e1 ap puadgp suolord uorlerrdse ua anbrrlse6oseu apuos
0t 8
q eduod el ap srnaltqtqur ted luaulalteJl np agrnp el
(E) aprour6rs np snln^lo^
saureuasgPtapêglnp
aun rnod suolotd ç aduod el ap JnoltqtLlur : asuodgg 6 '(€) elln)rile^lp-1sod asougls'(g) ;atue; L
9 uorlsanO tl (g 1) anbrlo: llsnltro auorpul5 9
'apro)rUolÂue;n6eotr1ue4ue69t6e-r1ue
luauallell un, p (€) dul '(€) asnaunn aruigrÂ;6
alue1uo)uor asud e1 'alQlln,p luapg)glup un 'sue ç9 '(g) aruauru4egn'(g) urn6ues aLuLuel6ouor
< a6g,l : ]uos SNlV,p asud e; ap slol suolotd q aduLod çt '(e) (tVU'qU-Ul it1'SlN) arropradoard uelrg ç
el êp rnalrqrqur led arxe;Âqdotd e; p suotleltput sal
uou : asuodgg (€) slueuodrxl sluauattell
uorlsanO ap asrrd-uou '(€) uolrererp^qsgp '(t)
S
ZI anbrq:uorq uotlelequt'(g) uorleropa6 v
errole6o.rrelur, p
p r:Slill8d sà*1lodgg oN
êguuorluaur 'SNlV,p asu4 ar6olotgs no êleugp
s9buro) sanbrutl) sP)
 Cas cliniques corrigés
Poutr aller plus loin
Principaux items abordés :
itenr 267 : pouleurs'abd.orninales et lom,Saires
aiguës chez I'enfant et chez I'adulte
,item,?69 iUl!èrq gattlique,er duodênal. Castrite
ltemls5o:tlérqoii$ie1âlgestlv,e . r,r
item 352 ; Péfitonite aiguë chez I'enfant er chez
I'adulte
.,r ,
Ré-féfènæg.:,,',. .,,
t-ei inhibitqurr ee b pompeà protohs chù lfqdulte
(HAS,2009)
Les antisécrétoires gastriques chez I'adulte
(A.f55APSri2007),., , '":r"ri
tntuction,à gelJeohc6er pylàri de,laAulte, (5ryf68,
20!2).,1. , r , ,,i ..," , ' , ',
fndic4tioprde.lASp'(H45,!009),, :: ''I "
.lrr 'r'. ."',, , .l , I
Fiche de synthèse :voir p.142.
Cas cli"nigueA0 - QROC
Achalasie
Question 1
Réponse : tumeur, æsophagite peptique, radique,
caustique, à éosinophiles, compression extrinsèque
Causes non sténosantes : æsophagite médicamen-
teuse, infectieuse, à éosinophiles, trouble moteur
(primitif ou secondaire). Les principales causes de
compression extrinsèque cesophagienne sont : adé-
nopathie, anévrysme artériel, tumeur goitre plon-
geant, diverticule æsophagien. Les principales causes
d'æsophagite infectieuse sont : candidose. herpès,
CMV HPV. VlH. Les principales causes de trouble
moteur secondaire de l'æsophage sont les dysauto-
nomies (diabète, amylose...) et la maladie de Chagas
(infection à Trypanosoma cruz|.
Question 2
Réponse . amaigrissement, saignement diges-
tif (hématémèse ou méléna), caractère progressif
(liquides puis solides), signes compressifs
L'âge > 50 ans et le terrain (alcool, tabac, reflux
gastro-æsophagien) sont également à prendre en
compte. Rechercher également une adénopathie de
Troisier. Les principaux signes compressifs sont : toux,
dysphonie, hoquet, dyspnée.
Question 3 No
Réponse : endoscopie æsogastroduodénale. Celle-ci
est réalisée à la recherche d'une sténose ou de lésions
d'æsophagite avec biopsies
Ne pas oublier de réaliser un ECG pour éliminer une
douleur atypique d'origine cardiaque. Les biopsies
portent sur d'éventuelles anomalies macroscopiques;
même si l'aspect macroscopique est normal, réalisa-
tion systématique de biopsies æsophagiennes pour
chercher une cesophagite à éosinophiles.
t
Question 4
Réponse : achalasie ou méga-æsophage idiopathique
Par opposition, I'aspect de sténose irrégulière et non
centrée évoque une origine cancéreuse.
Transit æsogastrique avec ingestion de baryte.
Sténose cesophagienne basse, régulière, avec dilata-
tion de l'cesophage d'amont.
r ,
Question 5
Réponse : manométrie æsophagienne
Apéristaltisme du corps de l'æsophage, hypertonie
du sphincter inférieur de I'cesophage, avec absence
., ,.,,
ou défaut de relaxation de ce sphincter"
Question 6
Réponse : scanner thoracique
Afin d'éliminer une compression extrinsèque ou une
tumeur infiltrante.
Une tumeur extrinsèque infiltrante (bronchique, thy-
' mique, métastase de cancer mammaire) peut être res-
, ponsable d'une pseudo-achalasie.
Question 7
Réponse : dilatation pneumatique endoscopique ou
cardio-myotomie extramuq ueuse ch irurgicale
Aucun traitement médicamenteux (inhibiteurs cal-
ciques, dérivés nitrés) n'a prouvé son efficacité, les
injections de toxine botulique ne sont efficaces que
transitoirement.
Question 8
Réponse : perforation æsophagienne
Celle-ci est iatrogène secondaire à une dilatation
pneumatique du cardia.
Les signes scanographiques de perforation æsopha-
gienne sont classiquement un pneumomédiastin, qui
peut être accompagné d'un épanchement pleural.
Question 9
Réponse : plainte administrative et plainte civile
La plainte administrative concerne une faute com-
mise dans le cadre de I'exercice dans un établis-
sement public, la patiente doit établir le dommage
causé, la faute du service et le lien de causalité entre
les deux pour obtenir une réparation par compensa-
tion financière. La plainte civile est déposée devant
le tribunal de grande instance pour défaut d'infor-
mation, c'est au médecin d'apporter la preuve qu'il
a informé la patiente, dans le cas contraire il pourra
être condamné à une réparation par compensation
financière.
Grille d'évaluation
Réponses Pcints
I Tumeu; æsophagite peptique, radique, 16
caustique, à éosinophiles, compression
extrinsèque (4 points par item)
2 Amaigrissement (2), saignement digestif 12
(2), caractère progressif (liquides puis
solides) (2), signes compressifs (2)
3 Endoscopie æsogastroduodénale (1 0) 10
 '(v) Ll
anbruoleue anblq
vz
-se6osæ uor]:uo[ el ap snssap-ne erre;npue;6 alnlle,p
nt rns auuar6eqdosæ (Ot) au19uL-;1d v
asnenbnur asuodgg
)ale Z au6r; e; ap uorsualse :
(Z) atlbeqdosæ,p sau6rs ap aq)raqlêl S uorlsano
0t e; ç (ç) aleugponporlsebosæ ardo:sopu3 t sdLual nP
(ç) saureuas y luepuad (ç) asop-tuap % Z'V ap snld luepuad 3 > Hd rs anbr6oloqled O9U
çt q suolord ç aduod el ap (ç) srnalrqrqul Z q VZ )ns auuar6eqdosæ aulgut-gd : esuodgg
ZL (71.) aunrny t uotlseno
slulod sosuodgg. ûN alr6eqdosæ,p seu6ts ap aqllêq)aJ
e1 ç aleugpônporlse6osæ ardorsopua : esuod-ag
uollenle^?,p all!r9 € uorlsenO
sêuteLuos y luePuad êsop-ttlap
'aru:opa6eqdosæ no alelol uotllnllsap'atulol q suolord q aduod el op srnalqrqu!'lll np a]e] el êp
-faso)nur : salqea6estnua luos suorldo slnatsnqd '9t9u uorle^glgrns'anbr6eqel-o;oor1e e6etnas'eletgpuod
-g6gp OSl,l ap enbrlrgds ]uaualteJl al lueuJa)uo) uor]lnp9r : luanllur sa?r)osse salnsoul sa; : asuodgS
sa;dt11nu.t
Z uollsano
sa96e19 sarsdorq :ane anbtdo:sopua aluellta^rnS 'aurJPle,p
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srer;rd sap nealru ne anbruoleue luêr.uêssogrlgr ap
(7) a1uet1l4ut rnauln] aun no
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-leu la arre;npue16 esnanbnu: uorl:uo[) 7 au6tl e1 (7) anbasuuua uorssarduro:
: an6urlsrp uo 'anbulse6osæ uorlruol el ap nea^ru 0t aun raururlg,p uge (9) anbrreroql reuuels 9
ny 7 aubrl el ap snssap-ne sallan6uel ua no allar] 0[ (g 1) auuar6eqdosæ au]gu.rouen s
-uargluo)rr uoSe; ap aluoLua; 1a 'auuarbeqdosæ
(z t) anbrqledotpt
asnenbnur e1 anb abnor snld 1sa a6eqdosæÂqr
ZI abeqdosæ-e69ul no arseleq)V ,
-erqopua,l ap arelnpuel6 arn1le,p asnenbnu e1
s96r.uor sanbrur;r se1
Cas cliniques corrigés

L'écho-endoscopie est indispensable pour évaluer I'ex-

5 Ascension de la ligne Z (4) avec 12
tension pariétale d'une linite gastrique. En écho-endos-
muqueuse d'allure glandulaire (4)
copie, l'aspect delinite est caractéristique : les différentes
au-dessus de la jonction æsogastrique
couches sont conservées (contrairement au cancer ulcé-
anatomique (4)
riforme classique), mais la troisième hyperéchogène
6 Présence de métaplasie glandulaire (6) 12 (sous-muqueuse) est considérablement épaissie.
au niveau de l'æsophage (6)
Question 3
7 Dégénérescence cancéreuse (1 5) 15 Réponse : 1. Temps médical. 2. Temps paramédical.
8 lnhibiteurs de la pompe à protons l0 3. Rencontre avec les équipes de soins de support. 4.
à pleine dose (10) Articulation avec le médecin traitant
Le temps médical constitue la <consultation d'an-
Total 100 nonce >. Le temps paramédical consiste en une
reformulation de cette annonce par une infirmière
d'orientation et de coordination en oncologie. Soins
de support : diététicienne, douleur, nutrition parenté-
rale, psychologue, prothésiste capillaire...
Faur allu plus loin ,,
Question 4
Prlncipal itemabordé: r'.' , ' ,,t r ,
Réponse : pancytopénie avec fièvre chimio-induite
item 268 : Reflux gastro-æsophagien chez le nour- Question 5
risson,chez llêafunret ehez I'adulte, Hsrnk' hiatale
l
Réponse :
hémocultures sur chambre implantable
Référenceslr
" et périphériques, ECBU, radiographie thoracique,
coproculture avec recherche des toxines A et B du
Prescription des examens complémentaires dans Clostridium difficile
le reflux gâstro,æsôphagienr,chez, I'rdulteie* gas, En urgence, ne doivent pas retarder le début de
troentérologie (HAS, 2005) I'antibiothérapie.
Les inhibiteurs de la pompe à protons chez I'adulte
(HA52009) :: I I ' :
Question 6
Réponse : hospitalisation, isolement protecteur, anti-
Prise en charge du reflux gastro-cÈsophagien biothérapie intraveineuse probabiliste à spectre large
(sNFCE,2011) L'antibiothérapie doit être débutée en urgence dès
Diagnostic et surveillance de I'endobrachyæso- les prélèvements réalisés, doit être dispensée sur voie
phage (SFED, 2007) périphérique et sera typiquement de type C3G + ami-
nosides. La levée de I'isolement sera possible lorsque
Fichedçsynthèse:voirp. 144., .,', les PNN seront > 500/mm3 et après une durée d'apy-
rexie d'au moins 48 h, en I'absence d'infection docu-
mentée. Les facteurs de croissance (G-CSF) ne doivent
pas être prescrits à visée curative.

Cas clini-q.ue-22 = QROC Question 7

Cancer de I'estomac Réponse : penser également aux : anti-émétiques,
antidiarrhéiques, bains de bouche, facteurs de crois-
sance (G-CSF)
Question 1

Réponse : linite gastrique Les anti-émétiques sont essentiellement les corti-

La linite gastrique est une forme peu différenciée
d'adénocarcinome de I'estomac (10 Yo), constitué de
cellules indépendantes < en bagues à chaton > (c'est-
à-dire dont le noyau est refoulé en périphérie par une
volumineuse vacuole de mucus), envahissant de façon
diffuse les différentes couches de la paroi gastrique. À
I'endoscopie, il existe de gros plis rigides, sans aspect
tumoral ulcéré ou bourgeonnant, avec une absence
d'insufflation complète de I'estomac. Les biopsies à la
pince peuvent être négatives ++ car les cellules tumo-
rales sont dispersées en profondeur dans la fibrose. ll
faut savoir les répéter.
Question 2
Réponse : scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté,
écho-endoscopie digestive haute
coïdes, I'aprépitant, les sétrons et le métoclopramide
si besoin. Le lopéramide est l'antidiarrhéique de choix
dans ce contexte. Les bains de bouche sont consti-
tués de bicarbonate de sodium 1,4 o/o, à réaliser
après chaque repas. Les compléments nutritionnels
oraux doivent être hypercaloriques et hyperproti-
diques. Le traitement de la maladie thrombo-embo-
lique chez cette patiente devra être poursuivi ( au très
long cours>, après relais par héparine de bas poids
moléculaire.
Question 8
Réponse : diagnostics différentiels : syndrome occlusif
par sténose au niveau de la tumeur gastrique (rare),
syndrome occlusif lié à la carcinose péritonéale,
troubles ioniques, hypertension intracrânienne en
rapport avec des lésions secondaires neuroméningées.
 snld uou ddl
sal '(asor)gu el ap uor]lo+ur luauuelou) uot]lalut,p el ap sepErs sêl snol ? xnaJ?fuet apeleu un,p
ê)uasqe,l uê agnbtput sed lso,u atdelgLllolq!]ue,l tuauauteduof)e ta aEleqt ua asud : Z6Z tuell
'slueilodur sluaurossru.lo^ ap sel uê,nb ê]ulsald êr1g
aPPlEul np uôtleurrorut,l la
llop AU uorlerdse êun lnod anbulseooseu êpuos el alreurldrrsrpr.rnld anbpnadet?ql uotslt?p e1'(ard
aler9]uê uorlulnu
-elaLltounurur'sa?lqt) sardergqr,arde"rgqrorulqr)
'sanbr6lelue'êlrelnlspA a6esstlduJal'unal ? astur
'uorleul|uegr no s+rsualur suros op gIUn : asuodgu srafuef, sap xnotp?ru sluaulèlteJl .aldelgq:olpet
8 uorlsênÔ 'alErn.rlqr r slefu€) sep luâuelte{ : [62 uarl
allnpe,l ap la 1ue,
(? + €) I ? lsll rezeqlleg ap arols )a^e
aner6 en6re alrlegr)ued anbrlegr:uedrrgd asor:gu ap
-ua,l êP 'uossurnou np sluauessltuo^ : l/z ualt
aglno) uor1e19.rd.ratu t la suorlef tput
1apue|6 el ap
% 0S-0t) segDued np asor)9N
ener6 an6re alrlegrrued : asuodgg : luerus,l lâ allnpe,l zaqr auule.r83*qH r g0z tllell
/ uorlsanô anbrurl) lâ aleluaur
-u9dxa aq)req)al e1 ap ar3olopoqr?ul€l: gL tuet!
AUIEtUêS
aurQrxnap e; ap rryed q gnbreqns asor)9u ap uotllê]ut : sèproge sura4 xned;eu;r6
'an6re aseqd el q alerg)si^rllnur o)uellre,tgp : asuodgg
9 uorlsanô uq snld tâlp tnad
'0ç L < du) no a 't < lezeq]le8 êp êrols ap no
4a t < uosueu ap arols ap sPl ua aJQ^9s uorlnlo^g,p
anbsrr q ]sa Vd êun '(gllsgqo no a1r6er1 urplral 'aleJ
-9lsr^rllnu aruellre,tgp ep seubrs) anbrur;: el lns ]no1 (01) alueiêlo] no ?]t)rxol
luene angrdde,s an6re a1r1egr:ued aun,p glrnet6 e1
rezeqlleg ap êJols rnod 91ra[ur (zt) aleguolu?d
asour)re) el ? arl ]rsnll)o auorpuÂ5
leururopqe .rêuuefs ilu) 'uosueU êp êtols : asuodgg
S uorlsenô (9) aurtgrodorqÉ9
'(S) (lS:-l) aluPssro.r) ap slnallel
aJrerIq aserql!; : asuodgy
t uorlsonô (y) a6rep arpads q alsr;rqeqotd
'a.lteln)tsg^/êIelltq êsetqltl ap aqlraqlau asnêuta^ellut ardetaqlorqllue'(g)
êleututopqe arqder6oq:g : esuodgg tnapalord ]uêualosr'(g) uotlesrlelrdsog
€ uorlsênô (y) arnl;ntotdot '(7) anbr:eroqt
arurgpugrÂ;6rrl'êrulgllel'anbrledgq ue;rq : asuodgg atqder6orpet'(Z) nefl'(t) sarntln)ourgH
Z uotlsanO (€) allnpu!
anbryoe uor]lassr p'an brrgluasgul sn]Lle+u t'(-ê.lof ad) -oturq: (g) al^Qr] la^e (y) aruadolÂrue6
gnbr;du;or leugponp no anbulse6 arq:;n 1narr9lur enbrp (E) tuetrerl uoapgur al la^e uottplnlluv
-re:oÂul snDr?+ul : slarluaJg#rp s:rlsou6erp xnedr:urL4 'f'(€) uoddns ap suros ap sadrnbg sa;
gn6re a1r1e9r:ued : esuodgg lê^e artuoluou g'(g) letrpauered
I uorlsênô sdua1 7 '(€) le)rpau sdLual'1,
arrerpq an6re altlegr)ued (t) atneq
anrlsaOrp ardo:sopua-oqrg'(g) gpalur
ruërnfuurpse2 uarnlad-oururopqe-0)eloqt lauuelS
(69)anbu1se6 a1ru11
'SrL.d lpl: asçqlu,G âp aqrll
(t Loz 'enlrsa8tp arEo;o.r
-?luæ êp l€uoneu sn.rnesgql) reuolse,l ap ra)ue3 uollenle^?,p all!lg
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toz 'svg) rpulorsa,l ap ra)uel - 0€
"u c1v sapeleur
: SO'UAI?'?U s1alns sap luonl]ut I eseqd ap sr?ssa sa; 'ar6olotuo u3
'salupsstolf sasop êp srerled sap uolas alnlglotu
tetrlolsa,l ap slnaulnl:00€ ualt
aun,p 9lDrxo] el ap uollenl?^l s+tlla++O slrlad surps
Iuel R altnpuol sareluoloA êuJuloq,l zêr.l) uotlellstuil.llpe alQtuJald
: esnelueue)rpgu asoil-rol"1erEy rual ê)uerglo] no glntxo] : esuodgg
dlu€llte^rns ep.. _€jZ
sgltlepow 6 uotlsênÔ
'san r
bneu otd tu,{s stuauatre.rl'san b qr9 te salet)os
'salleu uorlplal'sanbr uqrat sanbrrer-ug;qord sal tuep 'aru9t;erradlq êun la aleugl
-loqe ua s;rrerlpd sulos ap apets al tuop âtpel€ut ê)uesr#nsur aun 'atLuglleuod{q aun }uos êUaluo) al
suep raqlrêqlet q sanbruor salqnol] xnedouud sa1
s9buJol senbrurl) sP)
Cas cliniques corrigés

Question 9 ll n'y a pas d'argument concret pour la migration lithia-

Réponse : cholécystectomie avec cholangiographie
peropératoire
Lorsque I'inflammation aura diminué, et avant la
reprise de I'alimentation par voie orale (dans I'inter-
valle, nutrition entérale exclusive) puisque l'épisode
sique (cytolyse persistante, pas de douleur). L'antécédent
d'intervention avec possible transfusion avant 1992 doit
faire rechercher une hépatite virale B ou C.
Question 2 .

Réponse : aucun
était grave. Soit en pratique environ 1 mois après en Lithiase vésicu laire asymptomatique.
l'absence de complications. L'alimentation par voie
entérale diminue le risque de translocation bactérienne Question 3
et donc d'infection de la nécrose péripancréatique. Réponse : régime diététique, activité physique, pour-
suite des statines, traitement du diabète
Grille d'évaluation
Question 4
N"r' r
acponsÀi,',' Réponse : coliques hépatiques

Pancréatite aiguë (1 2) 12 Question 5

Réponse : cholécystectomre
2 Bilan hépatique (4), calcémie (4), 12
La cholangiographie peropératoire n'est plus systéma-
triglycéridémie (4)
tique et dépend désormais de critères prédictifs pré-
3 Échographie abdominale (1 0) 10 opératoires cliniques, biologiques et échographiques.
4 Lithiase biliaire (6) 6
Question 6
5 Score de Ranson (6), CRP (4), scanner 16 Réponse : douleur provoquée par la palpatlon de l'hy-
abdominal injecté (6) pochondre droit inhibant l'inspiration profonde

6 Défaillance multiviscérale (5), infection 10 Question 7

de nécrose (5) Réponse : cholécystite aiguè. Échographie abdomi-
nale en urgence
l Pancréatite aiguë grave (1 2) 12
Les signes échographiques d'une cholécystite aiguë
ô Unité de soins intensifs ou réanimation 12 sont épaississement de la paroi vésiculaire > 4 mm,
(3), mise à jeun (2), remplissage lithiase intravésiculaire, éventuelles complications :

vasculaire (2), antalgiques (2), nutrition épanchement périvésiculaire, abcès, dilatation cholé-
entérale (3) docienne (si migration).

9 Cholécystectomie (5) avec 10 Question 8

cholangiographie peropératoire (5) Réponse : mise à jeun, hémocultures, cholécystecto-
mie, antibiothérapie
Total 100
La poursuite de I'antibiothérapie n'est pas obligatoire
en postopératoire.
Question 9
Réponse : alternative : CPRE avec sphinctérotomie
Pour aller plus loin
lnformation claire, loyale, adaptée. Rapport bénéfice/
Principaux items abordés : risque en faveur de la cholécystectomie. En I'absence
de chirurgie, risque de compllcations.
îtem 267 : Douleuis abdorninales, et lotn aires
aiguës chez I'enfant et chez I'adulte
Les principales complications de la
cholécystite
aiguë sont : sepsis sévère ou choc septique, périto-
item274: Lithiase biliaire et complications nite biliaire, angiocholite, pancréatite aiguë. La pose
item 353: Pancréatite aiguë d'un drain vésiculaire transpariétal ou la CPRE sont
des alternatives à considérer chez les malades à haut
Référence:
risque chirurgical.
Prise en charge de la lithiase biliaire (SNFCE, 2010)

Fiche desynthèse r vpir p, 1'46. i ., ,, ,

Grille d'évaluation
No'.,, Points
1 Stéatohépatite non alcoolique (NASH), 12
hépatite viralg médicamenteuse (statines)
Cas clinig"ue.24=QBOC
2 Aucun (10). '10
NASH (non alcoolic steato hepatitis) + cholécystite
aiguë 3 Régime diététique (3), activité 12
physique (3), poursuite des statines (3),
Question 1 traitement du diabète (3)
Réponse : stéatohépatite non alcoolique (NASH),
4 Coliques hépatiques (1 0) 10
hépatite virale, médicamenteuse (statines).
 anbrdorsopue aron red eper6o;19r ar qderôo1egr:ued
'grl'd Jlo^: as?qlu'{s àp aqrll -or6ue;oq: : lud) (sluenbotq-d) sLnasualodÂq sa1 1a
;1
(Eooz ar:s) ouruJro+laur el ralgre,p aressêr9u luauue;e69 1se
anbrdo:sopua arLuolor gllur qds tane
anbrteglrued-orlrq artuotolgrrurqds la anbrdor
lyd) 'sluauanqlgrd sqrde erdergqlorqrlue : asuodgg
-sopua apel8olg.r agqderEoreTrued-orEueloq3
9 uollsanÔ
(otoz ':erus) at1e1|1q eserqlll e1 ap aEreqr ua esrrd
alneq anrlsabrp ardorsopue-oqlg ia y\Ul-lllq : asuodgg
: sof,uàr?r?u
s uotlsanÔ
anbrrrelÂqdeue .]lq9p seq êl
]a aurLulo+
'anbrugEotprer'enbndas'anbrug;onodÂq : sal8 -]au êp asrrd e1 red egsrrone; r:r lsa anbtlrel asopt)e,l
-o;orl9 saledr)urrd 'foqf êp letl : 8z€ rr'lêll êleugr aluesr#nsur,l P ]a salepel xnP agrl '9]uauJ
suortert;duor ta artetltq asetqttl | ,LZ wel -6ne anbruorue nol] ç anbr;oqe19ur asopi)e : asuodgg
erlnpe,l zaql ta tuËJua,l zaqr san8re t uotlsan0
sarPquof le saleururoPqe slnalnoc i L97 well anbrserqlr; aur6uo,p gn6re altloqrot6ue : asuodgg
sanbrrÂ;o.rrra;9orp{q sarPlosgP € uotlsanÔ
la anbrseq-oppe a.rqr1rnb9,1 ap sêlqno{: ç92 tuall 'eruanbgtl
uotluangld sanbr6olotu.lgs sluaunore ; êlQ^9s stsdas
ap ]a la
le elleln)se^otpler anbst.r ep sJnat)€l : 6tZ tletl ar^QU )a^e lrorp êrpuoqrodÂqTsenbulse6tdg stnal
r s?proqs sruary xnedpuy4 -nop sap lue^ap ranbong p sêsn?l saledrtuud xna6
an6re alt1sÂr9;
u,o!snfi talp ffiad -oqr 'groped leugponp no anbrrlseb arQlln : asuodg5
z uotlsanÔ
(ogururgssrp êrelnlse^erlur uotleln6eot'atulglepPl
-radÂq'anbrloqelgur êsopr)e'aun6t;o'anbte artolettdsai
aluellrelgp ap euuorpuÂs'arqiedo;eqd9:ue) enbrue6to
00t le]OI
uorpuo,rsÂp oun surour ne noÂa e6essrlduar ne lupp
ZI (7;) saletqtl 8 -uodgr uorsuelodÂq eun ra^e (uorpaluraun rêAe uollelal
(9) sarqorapue ]a (saugtleq0rglua) ua anbru.rglsÂs aroleurulel+ur asuod-ar ap eLuotpuÂs) sts
ZI (S) lllebgu uerD allr)Pg L -das un,p uorler)osse,l red 1ur19p os orQ^gs srsdas uç1
arqngs srsdas : asuodgg
(7 ;,) anbrdotsopua aruLolorglrulqds
I uotlsenô
8t )a^e lUd) '(9) ardPlgqtorqliuv 9
alrloqtot6uy
(ç) alneq anrlsa6rp
0t ardorsopua-oq:g ta (ç) l tUt-ll!S ç reruëtnbury)se)
(9) gtuaubne anbtuotue
(L norl e (9) anbrloqelgur asopr)V v
'Lrf 'd,rgol: asqqlu,ts âp aqrH
19; anbrselqr!l
(otoz'lDltrls) ar!e111q eselL{rll e; ep a8.reqr ua âsr.rd
ZI aur6uo,p (9) anbre a1r;oqror6uy t
: aluar?tgu
0t (ç) an6re a1r1sÂr91oqr'(ç) ato;ad ata:1q Z
VL (/) ara^9s (1) srsda5 I
suonerl;duror ta êJrerpq èselqln ; rLTwatl
slu!od sasuodgg : âproqe uarg 1ud;ru;r4
oN
uorlenle^9,p all!r9 arcl snld ialp rnod
sêlerq r+ r ed luau.ralt et1'e t u.t gpu g:Â1 6 up edÂq
00t letol
'sprodrns '91rredr1;nu 'a6g 'ururug; axes : asuodgg
ZI (Z [) aruolora]lurqds :ene 1963 6
8 uorlsanô
ZI (9) arderaqlorqrlue'(9) aruroDalsÂra1oq3 8
'aluelstsgl ap e:ue6raurg,l guuop luelg
(7) a:ua6rn ua (y) aleuruopqe
seuo;ournb sal ralr^g,p luar^uof ll êleugr o)upsr++nsut
aun alsrxê ;r,nb uarq 'êrpr)rrg]req e; relueur6ne lnod ZL arqder6oqr3 '(J) an6re (t) arllsbqloqt L
êprsour.lle,p uorllalur aun surou] ne,p ina^p+ ua ]sa (7) apuolord uorlerrdsur,l
anbsuTa:rlgugq uodder ol 'arpeleur e1 ap alrner6 e; n1 tueqrqur (t) ]lorp arpuoqrodÂq,; ap
alozepruorl9r-tl + Oprsourure + 9tf sarqor9euP OL uorledled e; red agnbonord (7) rnalno6 9
]a (souglleqorglua) 11e69u ruerD allneq : asuodgg (6 y) aruopalsÂ:a1oq1
uollseno 0r. ç
/
s96rlor senbrur;: sel
Cas cliniques corriqés

ment des éventuelles complications d'une hépatopa-

Cas clinique 26 ="QRQC-*---- thie chronique...). L'hémochromatose est une affec-
Hémochromatose tion de longue durée prise en charge à 100 % par
Question 1 I'assurance-maladie.
Réponse : hépatite B guérie
Question 9
Question 2 Réponse : syndrome du canal carpien droit
Réponse : cytolyse, syndrome inflammatoire, consom-
Question 10
mation d'alcool, syndrome métabolique Réponse : monoarthrite aiguë du genou droit, micro-
Le seuil d'hyperferritinémie et à 200 pgll chez la
cristalline à type de chondrocalcinose articulaire
femme. Radiographie typique : calcification du fibrocartilage
(liseré calcique intra-articulaire).
Question 3
Réponse ; hémochromatose génétique de stade lll
Les critères du stade lll sont : hyperferritinémie > 300 Grille d'évaluation
pgll + CsT > 45 % + retentissement clinique non grave. .r61r, r, ,. Poirlti.
,,1

Question 4 Hépatite B guérie (10) 10

Réponse : échographie hépatique, alpha-fceto- 2 Cytolyse (3), syndrome inflammatoire 12
protéine, EOGD à la recherche de signe d'hyper- (3), consommation d'alcool (3),
tension portale, IRM hépatique, ponction-biopsie syndrome métabolique (3)
hépatique
La ponction-biopsie hépatique est indiquée ici vu le 3 Hémochromatose (4) génétique (4) de 12
risque de cirrhose (cytolyse hépatique, hépatomé- stade lll (4)
galie, ferritinémie > 1000 pgll) et pour le bilan des 4 Échographie hépatique (2), alpha- t0
possibles lésions associées (hépatite B guérie, anté-
fætoprotéine (2), EOGD (2), IRM
cédent de consommation alcoolique importante). hépatique (2), ponction-biopsie
L'lRM hépatique, en plus d'apporter des informa-
hépatique (2)
tions précieuses au bilan d'hépatopathie chronique,
permet une quantification de la surcharge hépa- 5 Échographie transthoracique (2), ECG 12
tique en fer. de repos (2), deuxième dosage de la
glycémie à jeun (2), ostéodensitométrie
Question 5
osseuse (2) et radiographie
Réponse : échographie transthoracique, ECG de
des articulations atteintes (2),
repos. deuxième dosage de la glycémie à jeun,
ostéodensitométrre osseuse et radiographie des arti- testostéronémie (2)
culations attei ntes, testostéronémie 6 Ne pas tenir compte de ce résultat (10) 10
L'ostéodensitométrie est d'autant plus indiquée ici
qu'il existe un antécédent de fracture possiblement
l Gène HFEl (6), mutation C282Y (6) 12

a Déplétion par saignées (1 2) 12

ostéopén iq ue/ostéoporotiq ue.

Question 6 9 Syndrome du canal carpien (5) 5

Réponse : ne pas tenir compte de ce résul- 10 Chondrocalcinose (5) 5

tat, car le dosage de l'HbA1c est faussé en cas
Total 100
d'hyperferritinémie

Question 7
Réponse : gène HFEI, muTation C282Y, de trans- gMpiusjal*r
mission autosomique récessive (à pénétrance incom- 'Posr
plète). OUI

Question 8
Réponse : déplétion par saignées hebdomadaires.
Objectif ferritinémie < 50 pgl1. Puis saignées
d'entretien tous les 2 à 4 mois à vie (zéro à la
question si oubli). Surveillance de la tolérance des
saignées
Les saignées sont hebdomadaires lors de I'induction,
doivent correspondre à un volume compris entre 550 Référence:, :,' r.,i,r..,':i.,..,,.r1::r11:,1-'i

et 7 mUkg. Les saignées sont réalisables à domicile.

Prise en charge de l'hémochromatose liée au gène
La tolérance des saignées s'évalue sur la clinique
HFE (HAS,20-0s)
et I'hémogramme. Un régime alimentaire pauvre
en fer n'est pas indiqué. Ne pas oublier toutes les Fiche de synthèse: voir p. 149.
mesures liées (éviction des hépatotoxiques, traite-
 'Sd1t no (senbrledgq-er]ut no saleuglouglds : 'xe) sa9ue1
-uods 'sanbrulgpÂs-oyod suotle^u?p êp sato^ sap p ênp
arlg luaure;e69 lnad enb4edgq arqledoleqdgrua eul
f:qotlsil g,YPlPlFPV igl tttÊl 'arui grleuodÂq,
| la al eu-êl alu esuJ.nsu t, I luos ]uauanbrl
llFro{lc sttrâlt Xntd1i,q16 -eug1sÂs laqlJaq)al q sanbruor salqnoJl xnedr:uud sa1
i
sanbrlgtnlp sa; 'saurdgzerpozuêq sal 'SNIV sêl ,loolle,l
. ,l,,ulst,snd/eil.]{',,rlt
:: l
luos ayaluo) al suep salqesuodsar luaula;;er1ua1od
senbrxol sal uteut el op srnasualxa sallsnul sêp snuol
np ê^Qrq 1ê êleln.lq alnlll êun lso _/ou./a.4 5updeg a1
00t lelol sanbruoi salqnoll 'epod asoquorr{} ,sanbrxol
ap asud 'uotl)alut 'anrpa6rp ar6elougq : asuodgg
0t (ç) 11 aur:ÂLr.rorqûg'(ç) alqets luarred 6
uorlsenô /
(y) arxelÂqdordolqllue'(t) uorsnlsuplt
sauuar6eqdosæ
ZL '(7) aurlelsoleuos el ap se^uac a
sê)ue^ ap arnldn.r aun q agtl anbrledgq arqled
(g) sanbluor salqnorl'(Z) -o1eqd9:ua :ane agsuedu.ro)gp êsoqllo : asuodgg
ayod asoquorql'(7) sanbrxol ap asrrd 9 uorlsano
ZL '(g) uorpalur '(Z) anltsa6lp arberroueg L
'etdergqloururelr^ el ]a (ajteu
(ç) sauuerbeqdosæ salue^ ep arnldnr -ou;nd aulQpæ,p anbsu a1 nn aluapnrd steul) uorlel
01, eun e agrl (ç) enbtled?q alqtedoleqdatu3 9 -erpriq,l red luaula;;arluassa assed suaulall ulntJtlêp
at (Zl) atdelaqlo)rtlol np uorluengrd e1 'en6re arre;n;1a:o1ed9q aluesu+ns
LL ç
-ur,p alxaluol al suep saurdgzerpozuaq xne uotluêUv
0t (0l) a^rlnlo^g uotDalut aun laututll v ardetgqlorryo: 1a'nuang.rd'ê6el^as
Iqn0 ap euorpuÂs al la g1?lJe all? lrop loolle,l : asuodgg
rs uorlsanb el p olgz'9) arreln6nlsue4 S uorlsenô
ZL aro^ led (9) anbrtedaq ersdorq-uorpuo6 t 'alnse,p aprnbr; np uot]lalut
(g) zE < oun rêurulrl9,p lnq al suep alressêlgu 1se arrrleto;dxa
\ arols rs glrrg^?S'(9) Âarppe4 ap alo)S
ZI Z alr)se,p uor]:uod aun'êgt)osse enbrlrrse-o1eugpæ
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rb.
(ô (S) aleuruopqe uorlesuaduor?p ap sel ul fHA-gHA-Vp1 sar6o1
arqder6oqr;'(ç) an6re alrloqtor6uy -orgs 'xeloLll np arqder6orpel 'ng)l 'sajnlln)ougH
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a^tlnlo^9 uot])alut êun lautultlg : asuodgg
,,*Alod sasuodgg, cN.
t uor$êno
uollenle^?ip oll!rg 'a;e19uedsue.r1
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Sd[ un,p asod el rêsodold ]a a:ua6ln ua aloua)elg ep ':rlsou6erp al uou 1a g1;neL6 e1 lanle^g,p 1se ,upefqo,1
apuos el q luaureuuoduel un lostlpgJ lnad uo ,anbrd
aluare[-snos asoqt
-olsopuê ]uoulêlter] np )aL{lg,p se: u3 'e6e;;o:ua,; -Jr) ap suotsgl 'NNd p uollerlltlut [rog1e61 ap sdtot
lso uorlualur alqrulard ap anbrdo:sopua luaualrel] al 'arre/roledgq asol)gu : 'atre;n6nt
'enbulse6osæ a)tJe^ ap sel ul 'lpugponp no anbulse6
lteralluoul a;;1
-suerl êro^ red anbrledgq arsdorq-uorpuod : asuodgg
arQ)ln un laututl?,p 1a (sauuar6eqdosæ satuen sap
t uorlsanô
anpuêlg la uotlesrlelol 'rupe xnanbuen luaulau6res)
sauuar6eqdosæ sa)ue^ sa; ranrpalqo,p laured aleugp '(atqledoleqdgluê,1 1a alQll,l arlua uorluedde,p re;9p
-onporlsebosæ ardo:sopua,; ap anblpou6erp aseqd e1 al uolas alueutulln+qns no ê]ueutullnl ,aner6 en6re
4; aurrÂuotq]fuq 'a1qe1s ]ualled : asuodgg alrledgq) arqledo;eqdgrua aun,p atuasgld e; ted luau
-anbrur;: an1en9,s glrnet6 el .glug^gs e; an;eng Iarppeyrl
6 uollsênO
ep ê.rols al (Vlourrl O0[ < autqnltltq no ,% 0S >
'arxe1Âqdotdorqtlue aun arl1sn[
1a df rs lura]lp luaura;eqo;6 ]so ltnas ar) arqngs an6re
alose,p aprnbrl np uotllalut,l luesuo^e1 uotlenlts aun anbr;oot1e e1t1ed9q aun p puodsa)Jû Z€ < alo)s un
1sa enbrloq.uo al zaLl) an4se6rp er6eloulgq alnol
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Ll/ll1 + (tuarled-urou9])dt x 9'y : Âarppe4 ap ê.rols
/6 L < qH aun ]sê lêuuotsnJrsuell +r]:etqo,-l ardotsop zt < aro)s
-ua,; red asqqlodÂq o]]a) gupl? trone sqlde snduuo.r rs 9lu9^9S 'aulqnltltq t1 'Âatppeyl êp alols : asuodgg
-Jêlur êrlg luolnod sll asnalg)ln arbeloulgq aun,p
Z uotlsanO
asqqlodÂq 1 suep sgnltlsut allg luauê1e6g luanrop
suolold q aduod el ap enaltqtLlut sêl '(<srardutod sagleltp uou sêJtetltq sato^ sap luelluoul alpu
sap uoruel al suep >) a;qrssod luaueto:gtd sn;d a1 -ruropqe erqder6oqtl en6re alrloqrorbue : asuodgg
s_êrnelsut all? }uê^top autlelsoleulos el êp sg^ugp sa-l I uotlsênô
arxe;Âqdotdorqrlue
'suolord q eduod el ap lnêltqtLlut 'uotsnlsuell (971y) sauuar6eqdosæ
'unal ç asrut 'êutlelsoleuJos el ap sg^ugp : esuodgg sa)ue^ sêp arnldnt '(yyg) an6re anbr;oor;e a1r1ed9g
g uotlsanô "ënfuury) se)
 Cas cliniques corriqés

L'antibioprophylaxie sera faite après les prélèvements

item 350: Hémorragie digestive bactériologiques. ll est recommandé de traiter toute
item 27 6 : Cirrhose et complications insuffisance hépatique aiguë avec du N-acétylcystéine.
item275: lctère
Question 8
Références: Réponse : transplantation hépatique en urgence
L'indication repose principalement sur la présence
ALD n" 6 - Cirrhose (HAS, 2006)
d'une encéphalopathie grade lll/lV associée à un FV
Prévention et traitement des hémorragies diges-
< 20 o/o avant 30 ans ou < 30 % après 30 ans.
tives liées à I'HTP chez les malades atteints de cir-
rhose (SNFCE,2011) Grille d'évaluation
Fiche de synthèse : voir p. 150. No Réponses Points
Adénopathies médiastinales (4), 8
condensation parenchymateuse
multifocale (4)
Ca s cl i niga-e }*.:-QROC 2 Tuberculose (4), sarco'rdose (4), 12
Tuberculose, insuffisante hépatique aiguë (lHA), lymphome (4)
transplantation hépatique (TH)
3 lsoniazide (4), rifampicine (4), t6
pyrazlnamide (4), éthambutol (4)
Question 1

Réponse : adénopathies médiastinales associées à une 4 Adaptation des doses au polds (5), 16
condensation parenchymateuse multifocale surveillance du bilan hépatique
sous traitement (5), éviction des
Question 2
hépatotoxiques (6)
Réponse : tuberculose, sarcoïdose, lymphome
À évoquer également : pneumoconiose, infection, 5 lnsuffisance hépatique aiguë (8) 16
métastases. grave (8).

tre Question 3
Réponse : quadrithérapie
pyrazinamide, éthambutol

Question 4
= isoniazide, rifampicine,
6

1
Hépatotoxicité des antituberculeux
(6), réactivation virale B (5),
surinfection aiguë par le virus delta (5)

Traitement des ACSOS (8),

16

t6
Réponse : adaptation des doses au poids, bilan hépa- suppression des hépatotoxiques (8)
tique préthérapeutique, surveillance du bilan hépa-
8 Transplantation hépatique (6) 12
tique sous traitement, éviction des hépatotoxiques
en urgence (6)
Le pyrazinamide est contre-indiqué en cas d'anoma-
lies du bilan hépatique préthérapeutique. Le bilan Total 100
hépatique doit ensuite être surveillé (idéalement)
deux fois par semaine pendant 2 semaines puis toutes
les 2 semaines pendant 2 mois puis tous les mois.
Pour aller plus loin
Question 5
Réponse : insuffisance hépatique aiguë grave Principaux items abordés :
TP et facteur V < 50 % et encéphalopathie.
Une insuffisance hépatique grave (encéphalopathie) item 155 : Tuberculose de I'adulte et de I'enfant
est forcément sévère (TP eVou facteur V < 50 %). item 163: Hépatites virales
item 197 : Transplantation d'organes: aspects épi-
Question 6 démiologiques et immunologiques; principes de
Réponse : hépatotoxicité des antituberculeux, réacti-
vation virale B, surinfection aiguë par le virus delta
traitement et surveillance; complicacions et pro-
Penser aux autres médicaments, au VHA, au VHE. nostic; aspects éthiques et légaux
L'isoniazide a une toxicité dose-dépendante et pré- item 322 : ldentification et gestion des risques
coce, le pyrazinamide a une toxicité tardive immuno- liés aux médicaments et aux biomatériaux, risque
allergique, la rifampicine potentlalise la toxicité des iatrogène, erreur médicamenteuse
deux autres. Dans ce cas, c'est très probablement le
pyrazinamide qui est en cause. Références:
ALD n" 29 - Tuberculose (HA5 2007)
Question 7
Réponse . traitement des ACSOS (facteurs d'agres- lndications de la transplantation hépatique (HAS,
sion cérébrale secondaire d'origine systémique), 2OOs)
antibioprophylaxie, suppression des hépatotoxiques.
Fiche de synthèse: voir p. 157.
Pharmacovig ilance
 'anbrled?q
uorlelueldsuel] aun lasodord lnprt lt 'aJQ^gs anbtl 00[ lelol
-edgLl aluraue,p se) ul autluatJ] el êp uatlollua ue (t (Z t) unor algr6 np aurotpuÂ5 6
gsrlrin arlg lnad )utz al '(auruellt)tugd-c el ]uautal
0t (0 t) auoe,l ar6rnrrql 8
-nêuglue) aurluou] el lsa alelt#a snld al lnêlelqql al
aJ^tnl np utn6ues rnêlel?ql : êsuodgu (zt)
uotlsanô (.t anbrrgluasgut êl laugue asoquolql I
/
'anbtlolqdgu (g) arxelÂqdordolgltue'19; ar6rnrrq:
aruoipu^s êp no êlQ^gs aJrelnllêloledgLl aluest+lnsut,p '(E) anbtlÂloæalaorpIq uorlerqr;rnbaar
sel ua a?ssreqe ]uauale6g lsa atulgutrlseldolnlgl ?l ZL Ta6essr;dual'(€) uotleutuea5 9
'attuguil.lJseldolnr?l
ZI (zt) un)nv ç
el ap uorlnuruilp aun }a ar^tnl np alqtl uotllel+
01. (6 ;) anbualuasgu snDlplul v
el êp uorleluauJ6ne êun ]uaLuale6g eruesqo ug
aglueu6ne aunrdnt'agssteqe arugrdnS ZI (zt) 9]la[ur rêuue)S t
: asuodgg
0t (0 l) asorapsor?qlv (
9 uorNonô
0l (61) anbrraluasaul robuy
'enbr6o;otnau êluta11p,p
slol se) sêp % 00 I ]ê 'oglost anbrledgq êlutalle,p slol slulod stsurdgU oN
ser sêp o/o SL suep ]uasgrd ]sa (auuêguJol alQlls ap
uollPnle^g,p all!Jg
neonru ne ( agzuolq > uotlelolo) ap neêuue) au6rs a3
lerglelq raq:sra;g-rasÂe) ap neauue,l : asuodgg (anbruorq: arugq:sr-1sod) 1au
I uorlsênô -uor]ruo] no/la (uot]lês9r-1sod) anbrue6.ro arlg lnad ;1
anbrledgq êsoqJltl'alueu pnot a1gr6 np aurotpu,is : asuodgg
-ru;n;7an6re a11ed9g anbrleuLolduLÂse : asuodgS 6 uotlsênô
t uotlsenô
sn auoe,l
'xneullouP ep rar;nrrped uê 'êleutuopqe arbrnrrqt : esuodgg
sluêu.rê^noLu ap no uotuosurlled auLotpuÂs un,p 8 uorlsênô
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eur6r.ro,1 p lsa xnerluo: srr6 xneÂou sap alutallp,'l
a^rple] a;erlua: anbr6 anbugluasguu allêugye êrloqul '(r:r elqeqord
-oloJneu alutaUV 'anb11Â;ou-r9q êtLugue : asuodgy snld a1) anbugluasgLrL êllêtJ9pp êsoquolr-ll : asuodgg
€ uotlsanô / uorlsonô
JtssalgJ anbrurosolne : esuodgp
arxe;Âqdoldorqrlue'ar6t n.rrq:'anbr1Â;orpal gorpÂq
Z uotlsênô
uorleLqr;rnbgg.rTa6essr;dulat'uotleuJtuegl asuodgy :
'an b r6o;o.r neu
9 uorlsenô
luop alelgtsrn srnd 'anbtledgq a6req:lns aun 'HCl SAp lo saseutuJesueJl
q lllnoqe aurÂzua lal ap ]l)l]gp un al^rn) np sap uorleluau6ne'a;eu9t êluest++nsut,erugr;e>1rad{q
êJrerlrq uorl?llxa,l lauLlad g/dlv lnêUodsuerl a1 'anbru:91epe;tadÂq anbrloqelgru asopoe,asolÂ:ot
êl^tnl np rnapodsueLl un,p lnt]g6 -nalradÂq : ]uatelêlluoLu sanbr6olorq suêuexê sê-l
'ar^rnf uê abreqtrn5 'anbrlgug6 atpeleul : asuodgg 'anbrlsou6erp alnop ap se: ue erua6ln ua rastle?l p
I uorlsano 'ê)uar9]91 êp uêtuexa,l alsal leutuJopqe rauuels êl
a;e:r6rnLrq: arua6rn ,unlne : asuodgg
uosltM êp atpelen
S uorlsono
tttutp se2 anbugluasgut snlllelut : asuodgg
t uortsanô
q gy luepuad
uaupxê,1 sqrde sapruen6lq sap )ane ,suotlelrpur
i àp ârlrH
lglle
'zgrd'rlo,r r,esqqurtr -arluo) ap ê)uasqe,l ua 'gpafur lauuefs : asuodgy
, , .,. :,. , râIlîpE,l € uorlsono
: Saql râ tugr$â,lzôr{:)sgn8!€
sarequol le salpuil,uopqe stnalnoc i Lgz weTl asor?llsor?qle : esuodgg
allnpB,l ap ta luEue,l ap gils?qo: [çz r.ua]l
Z uotlsenô
'i ,, . ,uoFÙs^ild
te uÈln)seÀolprei anbrrgluasgut 106ue : asuodgy
anbsl"r ap sJnÊIf,eJ ;6L7ruaq
' 'r:rgploqtsutôit'xïgdlSugd I uollsanô
,, ,,,.
r.',.,'..i,r.1.':llr: . .. r''
algr6 np arugq)sl
u,ol snÉ nlp ffiod
uor sanbrur;t se1
Grille d'évaluation
rNr.,
1 Maladie génétique (7). Surcharge
en cuivre (7)
7 Autosomique récessif ( 1 3)
3 Anémie hémolytique (7). Atteinte
neurologique centrale (7) tardive
4 Asymptomatique (5). HéPatite
aiguë/fulminante (5). Cirrhose
hépatique (5)
5 L'anneau de Kayser-Fleischer
bilatéral (14)
6 Cuprémie abaissée (8), cuPrurie
Question 3 - QCM
Réponse: A, E
L'origine gynécologique d'un saignement doittoujours
14 être éliminée s'agissant d'une femme. L'Hemoccult@
n'est indiqué que dans le cadre du dépistage de
'13 masse des sujets à risque moyen non symptomatique
(ici, la patiente a une anémie ferriprive).
14
Question 4 - QROC
Réponse : syndrome occlusif de localisation colique,
15
de mécanisme obstructif
Pour tout syndrome occlusif, préciser Ie siège (ici
colique car arrêt des matières et des gaz précoces et
14 vomissements fécaloTdes tardifs) et le mécanisme (ici
obstructif car d'apparition progressive). Toujours pen-
ser à vérifier les orifices herniaires.
16

augmentée (8) Question 5 - QCM

7 Chélateur sanguin du cuivre (14) 14 Réponse : A, B, D, F
La rétention liquidienne digestive liée à l'occlusion
Total 100
risque d'entraîner une hypovolémie. Une occlu-
sion colique entraîne une distension du cÔlon
droit avec au maximum risque de perforation
diastatique.
,Paur,aillsrp:Luslain ,',: , r,

'ir '
Question 6 - QCM
Principal item abordé:
Réponse : C
Item 276: Cirrhose et complications La réalisation en un temps de I'anastomose est ren-
..'.' due difficile par la différence de diamètre des seg-
'Béféiences! ,' ' rr'':ir'rri" ments digestifs en rapport avec la dilatation liée à
ALD n:rCl* çirrhose (HnS, ZOO6) ,, I'occlusion. La meilleure option est la colostomie de
Surveillance des malades atteints de cirrhose non décharge afin de traiter l'urgence occlusive (sauf
comp|iquée et prévention,primâ{e des:compliclrI en cas de colectasie préperforative), sans résec-
tions (HAS,2007) tion segmentaire. Celle-ci pourra être plus facile-
Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose
ment réalisable dans un second temps, après bilan
d'extension.
non compliquée (HAS, 2008)
Dosage du cuivre urinaire (HAS,2OO7)
Question 7 - QCtvt
ALD n' 17 - Maladie de Wilson (HAS,2008) Réponse : B, D, G
Prise en charge de la maladie de Wilson (FSMAD La présence de quatre ganglions atteints sur 12 (mini-
mum requis) signifie un stade N2 (> 3 ganglions
I''. atteints) et donc un stade lll (tous I N+. M0).
rii$*aéiÊynthèse'ivorlr'isri'.',' .

Question 8 - QROC
Réponse . oui, chimiothérapie adjuvante
La présence de ganglions atteints (stade lll) est
CC mixtes une indication formelle
adjuvante (de type FOLFOX
à une chimiothérapie
: 5-fluoro-uracile +
oxaliplatine).

Casclinigafu Question 9 - QCM

Réponse : A, B, D, E
Cancer du côlon
La coloscopie doit toujours avoir pu permettre la visua-
Question 1 - QCM lisation de I'intégralité du côlon. En cas de tumeur
Réponse : B non franchissable initialement ou révélée par une
occlusion, une coloscopie totale sera réalisée dans
les 6 mois après la chirurgie. La surveillance posto-
Question 2 - QROC
Réponse . anémie microcytaire par carence martiale pératoire comprend aussi la réalisation d'un scanner
En I'absence d'inflammation (CRP normale), une thoracique annuel pendant 5 ans. L'ACE est un mar-
hypoferritinémie est suffisante pour affirmer le dia- queur utile pour le suivi des patients ayant un cancer
gnostic de carence martiale. colorectal.
 atdo:so;or
00r lelol aun rns asodar a6elstdgp e1 luop 'le])alolo) la)uP)
vl l'0'l L un raddo;angp ap g^al? anbstL q uorle;ndod e1 g
(y1) qruÂ1 ap auorpuÂ5 9 luarpedde aluatled el 'xnetlLue+ sluapq)9]ue sas n^
vl g 'l's : asuodgg
vt V ç W)o - Z uorlsano
vt C,],8 v 'alel)arolor rnêurn] no edÂ1od ap letltue] ]a ;auuoslad
vt t '0 'l '8'v € luapg)?}ue,p aluasqe,l ]uauJUJelou la^e '9^ê19 sQl] ]a
gnelg enbsu q suorlelndod sap sêlQltr) xne sed puod
vt 9'l'8 Z
-salrof au tnb a;;ar lse uaÂou.t anbstt q uotlelndod e1
(ç) e gç ap ueÂou
sue ?/
sue t1 e 0ç ap (9) uaÂoLu anbstt q anbsrL q enbtleu:oldutrise uorlelndod : asuodgS
9t (ç) anbrleuotduÂse uotielndo6 I )OUô - l, uollsêno
sltl!ûd sosuodgg ofi qrufi ep auuorpuÂs 1a Lunpor np la)ue)
uollenle^g,p olluD wP se)
'qruÂ1
ap auorpuÂs a; sed autult;9,u rueplolstl.lv,p sêlQllr)
sap un,l êp a)uasqe,l NcV,l êp uorleledgt êp saul?l 'tçt 'd rlon r âs?tlturtr eP âtPlJ
-ord 'gHsnq no ZHSnq 'tHtnq Qpday Qtewslw)
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,,,, ,i. , .,.;.,, .
gy161 aurqisÂs
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Cas cliniques corrigés

Grille d'évaluation
Pour aller plus loin
No Réponses Points
Principaux items abordés :
Condylomes de la marge anale (6), 12
item 298 :Tumeurs du côlon et du rectum liés à une infection par HPV (6)
item 287 : Épidémiologie, facteurs de risque, pré- 2 A,B,C 12
vention et dépistage des cancers
3 HSV (5), gonocoque (5), chlamydia 20
item 288 : Cancer: cancérogénèse, oncogénétique
(5), mycoplasme (5)
Références: 4 B,C,E 12
ALD n" 30 - Cancer colorectal (HAs, 2012)
5 Arrêt des AINS (B), antibiothérapie 24
Cancer du rectum (Thésaurus national de cancé- probabiliste (8), rapports sexuels
rologie digestive, 201 3) protégés (8)
Endoscopie digestive basse: indications en dehors
6 Rectocolite hémorragique (20) 20
du dépistage en population (ANAES,2004)
Place des tests immunologiques de recherche de Total 100

sang occulte dans les selles (|FOBT) dans le pro-

gramme de dépistage organisé du cancer colorec-
tal en France (HAS, 2008)
Pour aller plus loin
Conseils de prise en charge de la maladie de Lynch Principaux items abordés :
(FSMAD,2oo9)
item 158 : lnfections sexuellement transmissibles
Fiche de synthèse: voir p. I55. (tST) : gonococcies, chlamydioses, syph ilis, papi lo- I

mavirus humain (HPV), trichomonose

item 279 : Maladies nflammatoi res Chroniques de
I

Cas clinique ?1 - mixte I'lntestin (MlCl) chez I'adulte et l'enfânt

Rectocolite hémorragique (RCH) Références:

Question 1 - QROC ALD n" 24 - Rectocolite hémorragique (HAS,
Réponse : condylomes de la marge anale, liés à une 20os)
infection par HPV Recommandations sur la prise en charge de cer-
Question 2 - QCM taines infections sexuellement transmissibles
Réponse : A, B, C (AFSSAPS,2008)

Question 3 - QROC Fiche de synthèsë: voir p. 156.

Réponse : HSV, gonocoque, chlamydia, mycoplasme.

Question 4 - QCM
Réponse: B, C. E Cas clinique. 34 - mixte
ll conviendra de réaliser un bilan d'infection sexuel- Maladre de Crohn
lement transmissible complet, complété par un bilan
chez le(s) partenaire(s). La sérologie VIH nécessite Question 1 - QCVI
Réponse : A
I'information et l'accord du patient. La réalisation
d'un frottis cervicovaginal chez la femme est indis- Question 2 - QROC
pensable dans le contexte d'infection à HPV afin Réponse : orifice interne de trajet fistuleux
d'éliminer une dysplasie voire une néoplasie du col
Question 3 - QROC
utérin.
Réponse : incision de I'abcès et drainage de la fistule
Question 5 - QROC
Réponse : arrêt des AINS, antibiothérapie probabiliste,
Question 4 - QROC
Réponse : gangrène de Fournier. Fistule complexe
rapports sexuels protégés
Les AINS sont potentiellement responsables de Question 5 - QROC
lésions du tube digestif. Une antibiothérapie pro- Réponse : maladie de Crohn ano-périnéale
babiliste est nécessaire au traitement des lSl cou- La récidive d'abcès ano-périnéaux est fréquente au
vrant C trachomatis et le gonocoque, par exemple cours de la maladie de Crohn mais doit également
par C3G + cyclines. La recherche et le traitement faire éliminer une tuberculose anale.
d'lST doivent également être réalisés chez le(s)
Question 6 - QCM
partenaire(s).
Réponse: A, B, C
Question 6 - QROC Le bilan < d'extension > d'une maladie de Crohn com-
Réponse : rectocolite hémorragique prend I'exploration de l'estomac et du duodénum
]!os 9q9q al ênb anbsr.r êl pnp^pur uolêw?,| ? alqle+
00t lelol
]so ênberlæl arpeleu aun,p uorssruJsuer] ap anbsu al
I 'C '8 : asuodgu 0t C 6
W)Ô - 9 uorlsono 0t C,V I
ar^ P uê}n16 sues aur6?r : asuod?u (e)
)ouÔ - s uor$ano sapro)ryo) sap lptnrq tgre red (9)
xnet lgqlrdg-PJlut sa]^l (t an6re auuarleuarns a)uesr#nsul L
-oqdur^l ap xnel np uorleluaur6ny uouoq: np êJtel 0[ l'8 'v 9
-Â:ourseldoqduÂ; uorlerl;rlul enbtldfut atse;dtadÂg
'alplol no êlelolqns êrelrsollr^ atqdorle (9) aleguugd-oue
: asuodgg
ZI (9) uqorl ap arpelen ç
)OUô - ? uorlsanO
(g) axalduo) alnlsrj
sallês sèp anbt6ololtseted uauex3 '(9) rarunol ap auqrOueg
êSEU ZI v
-rue1n;6suer1-r1ue y61'ardorso;o:o9ll'saleugponp (9) alnlslj el ap
sarsdorq la^e alneq antlsa6rp ardotsopua : esuodgg ZI a6eurerp ta (g) sQlqe,l êp uorsr)ul t
)OUô - E uorlsanô
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aun ]uaulerlua ouu)oxo enbtlegt:ued aluesu;nsut,l
1a algrb np anbruorq: auuêtqol)tut uotle;n11nd aul slu!od ;sasuodgg,, oN
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lauuor]luoj êlqnorl ap rt1sou6etp al ultxa uollenle^9,p oll!r9
uorldrosqe;eu aun 'uotllutlgp led 'altJlotrt luaurenb
-rdfi 'aqqrerp aun raulerlua lnad atp.lotÂqyadÂq,1
I 'C 'f : asuodgy 'êuuêlres?l aun,p uolleslle?l el
1)o-ZuorlsênÔ ? uorlerpur aun lsê lê asseq aron red luêLuêqlno)fe
sroul L ep sn;d srndap an;ong a;;a,nblol un,p sJol a9ner66e ar1g,p anbsrr a^r1)e êle1)êJ aluraBe
anbruo:qr 'saurelr-ras 7 ç 7 stndap en1on9 alla,nbsto; aun,p no/lê sanrpe soleguugd-oue suorsgl êp aruasgrd
an6reqns no a96uo;ord 'saureuros 7 ap sutoLu stndap el urlor) op orpeleu oun fone salqrieduo: sluap
anlong a;;a,nbro; gn6re ê]rp lsa agqlerp êun (sluaul -919]ue xne auluro+ auêl zêLl) o9q)raq)ar êJ19 lrop
-ulnuorlrLu ua ê)uare) 'êrtugue) aluare) ap saubts ]ê lernou aqn] np suorleulolleu ap enbsrr al êluau,
êp r)r auruJo) ]uauallanluo^g aubeduo::e,s 1a auça[ -6ne sale;o,r ua a)uêrel e1 'assassorb el p uorlelrpur
ne ]uauanbrdfi epq: uorldrosqeleu red agqttetp e1 -arluo) eun sed luos au srnassarddnsounurLUr sal snol
3 'y: asuodgS 6 : esuodgg
N)ô - t uorlsênô ll)o-6uorlsanÔ
(anbrsselod uorleluaurglddns sups uorl
anberlær arpelef!
-e1erpÂq9r el luop) VSl,l êp anbr;ogds luêuralrpil ne
ffinblupse) alql1ered ua (aru9rÂ;6odIq re: r:r erdergqlourlnsur,p
sed) 9ldepe ]uauro1er] un 'a:ua6rn ua D)l un arl1snf
êlll VSl,p sel ua lelr^ rrlsouord a1 naf ua ]uauallar]
-ualod ]uellau sluaurglg sap un,l 1sa arugr;e4adÂq,1
i r,,',, i'8ç['dJ!oÀ!eÈqqrur{tapaq41
6 'y: asuodgg
(SOOZ'SVH) uqor3 ap arpelpw - tZ CIV N)ô - 8 uorlsonù
"u
iiso:ua.r9;gx
,, êllauuolpuo+
gnbre apeugr a)upsu;nsur aun,p aruasgrd e; anb rsure
, , r', :,rFllalp-lo{grs uou
'afulelo^g 1sa eru.rgrÂ16odÂq + erugr;e>pedÂq + artu
te suapLol.ar sar!oleuruteg!!-F!,v :,1uEuà;l zâr{f, lâ -qleuodÂq uorler)osse,l 'arelnllêlellxa uorlpleJp
atlnp€,; zaq) saluer!1ôr,m1d .sa1 ,9,11aulË!p?tu ep -Âqsgp ap
]elg un ]a sluaurassrrxo^ sêp q sêgr)osse
sessElt sap eluElllêÂrnï.]q:up$dillïlld : gZ€ u?tl sêsnJ+rp sêleuluropqe rnalnop sap lue^ap xud 1no1 q
ar;eplor,rpur.tqqr sl8Qlpqlercl i çBZ iuerl agnbong ar]? ]rop an6re auuar;eu-êlns a)uesu+nsur,-l
lue;ue,l re etlnpe,l zaql (lllW) unsetur,l sap.r.o)ruol sap lelnJq
ap sanbluorqr sarloleû,uëlttrlsu$up14r l g7 ural lgrre red en6re auuar;eugrns aluesrjynsur : asuodgg
, )ouo - / uorlsano
.. ,,1,.,,,,. Jueru?,|
'asou9ls êun rauel9,p alrs
rë ârlnpe,l zaq) âlÈugirni aruùsig*su1;: giT tuàrg
-sa)gu la uorlualur arpruard ua grl1snI sed 1sa,u a;ns
r sgp.ro(u' rrttatl xnpdpuy6 -derogprn red uaurexa,l (y161-or91ua no nlUl-orglua)
uq snÉ ralp tnod algrb ur1salur,l op aisar np anb rsure (ardorsoloroglr)
sa;gr6 sesue sêrQrurap sap 1a uolg) np '(ardorsorpe6)
sg6r.uor senbrur;: se1
Cas cliniques corriqés
atteint dépend également de facteurs envtronnementaux,
en particulier de l'âge de la diversification alimentaire.
Question 7 - QCM
Réponse: A, B, C, E, F
Les patients ayant une maladie cæliaque non traitée
présentent un risque de mortalité multiplié par deux
en comparaison avec la population générale. La mala-
die cæliaque augmente le risque de lymphome T et
d'adénocarcinome du grêle, mais aussi de cancer des
voies digestives supérieures et de carcinome hépa-
tocellulaire. Les complications cardiovasculaires sont
représentées par les coronaropathies et les throm-
boses veineuses (thrombophilie). La maladie cceliaque
est associée à un sur-risque de maladies auto-immunes
(diabète type 1, thyroïdites), en particulier en cas de
mauvaise observance du régime sans gluten.
Question 8 - QROC
Réponse : endoscopie digestive haute avec biopsies
duodénales. Pas de régime sans gluten si absence de
preuve histologique.
La maladie cceliaque est souvent silencieuse.
Grille d'évaluation
iN.r-.f . Pain6,,
1 A,C
2 C,D,F
3 Endoscopie digestive haute (5),
iléocoloscopie (5), lgA anti-
transglutaminase (5)
4 Atrophie villositaire subtotale ou
totale (4). Hyperplasie cryptique (2),
lnf iltration lymphoplasmocytaire du
chorion (2). Augmentation du taux de
lymphocytes intra-épithéliaux (4)
5 Régime sans gluten (12)
6 B,D,E
7 A,B,C,E,F
8 Endoscopie digestive haute (6) avec
biopsies duodénales (7)
Total
r Fag,rrnlIcrr pl *i' Ioin
Diverticulite compliquée
Question 1 - QCIV
Réponse : A, C
Question 2 - QROÇ
Réponse : TDM abdomino-pelvlenne avec injection de
produit de contraste iodé (car clairance rénale > 30
mUmin) et opacification colique
Arrêt de la metformine pendant 48 h après injection
de prodult de contraste et relais insuline, puis contrôle
de la créatininémie avant reprise de la metformine.
Hydratation au sérum physiologique.
Question 3 - QROC
Réponse : diverticulite sigmoidienne compliquée d'un
abcès périsigmoïdien, sans signe de péritonite
Le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne est
posé par la présence de diverticules associés à une
infiltration de la graisse pérrcolique. Le diagnostic
d'abcès périsigmoïdien est posé devant la présence
d'une collection latérosigmoïdienne de densité
hydrique contenant des images aériques (signant
la présence de bactéries anaérobies). Stade I de la
classification de Hinchey. Classification de Hinchey :
12
| = phléqmon/abcès péricolique; ll = abcès pelvien,
12 abdominal ou rétropéritonéal (péritonite localisée) ;
t5 lll = péritonite généralisée purulente; lV = péritonite
stercorale.
Question 4 - QCM
12 Réponse : C, D
Un abcès périsigmoïdien de taille < 5 cm nécessite
un traitement médical seul (difficilement accessible
au drainage) en première intention. En cas d'échec
du traitement médical (eVou du drainage pour les
abcès de taille > 5 cm). une résection colique doit
12 être proposée.
12
Question 5 - QROC
12 Réponse : péritonite généralisée
12 Péritonite tertiaire car consécutive à un abcès intra-
abdominal (péritonite primaire = infection du liquide
d'ascite, péritonite secondaire = consécutive à une
100 infection d'organe).
Question 5 - QCM
Réponse : A, B
Question 7 - QROC
Réponse : coloscopie car facteurs de risque de cancer
colorectal et rectorragies
La coloscopie sera réalisée avant le rétablissement
de continuité en cas de stomie. Le sujet est à risque
élevé de cancer colorectal vu I'antécédent familial au
premier degré avant l'âge de 60 ans. Toute émission
de sang dans les selles doit faire rechercher un can-
cer colorectal, surtout chez un sujet âgé de plus de
50 ans.
Question 8 - QCM
Réponse : A, D, E
 '(aururoq,l zatp116 V'ù1/6 S'O > )tqg
00t let01
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(r) atQqetp
a:uasgrd e1 red rur;9p 1se anbrloqelgu aurorpuÂs uç1
'(t)VfH '(y) aruaprdrlsÂp '(y) lrauuos anbrloqelgur auorpuÂs : asuodgg
9t. np sêAr]lnrlsqo sagude,p auotpul5 I )ouÔ - I uorlsano
0t ],8,V ç 9]ts9qo
(r r)
(115yp) anbrloo:;e uou alriedgqolegls
olxlur - LE ë;nbtury) se)
il. v
(y) sanbnedaq
saura^ sap u0rlelelrp '(y) sattetltq , , ,.,qg1;i4,a;o4'r âcgu*c,ip aqry
saro^ sep uortelelrp'(t) êluepuoqe
elnse'(t) 1ue1n6eorrlue luaualrerl
OZ '(y) aselsougq,l ap salqnorl t
0t t'l'8'v Z
ll (t [) anbrloqeigu auotpuÂ5 t
, rslilIod d{
uollenle^9,p all!J9 sêJlËqu9-li 1ê
'uorldrosqe;eu la uorllul
-sar :ê]xrur 1a;1a q erbrnrrql aun,p 1r6e,s l1 (al?r6 utl I
wol snp fiflo )nod
-sêlur,l ap uoryod êun,p tunqs) sa^tlulnu sa)uelsqns .., lr: r,.,. '\..
sap uorldrosqe,l êp rssne la (êlrnpgr 1sa gltredet e;
luop anbrLgseb aq:od) sanbuo;e: silodde sêp aunlo^
np uorpnpg.l el lsure lau"uad ssedÂq a1 unun[9[ a; 1a 00t lPlol
ulnugponp ol 'leurolsê,1 ap arped epuet6 aun ]ue]
-rnfir)-uno) ua urlsêlur,l suep luassed sluaurlp sal 0t )'8 6
sluêuJrle sal ]uanure a1;enbe1 suep enbulse6 aq:od 0t ],C,V 8
alrlad aun,nb luessrel au uê '(^ ua asue) aleunlg[-ot1 7t (71) ardo:so1o1
L' L
-se6 asotuolseue oun rasrlegr p alsrsuor ssedÂq a1
uorldrosqe;eu: red uotlulnugp : asuodgg 0t 8,V 9
)ouÔ - 8 uorlsênÔ ZI (7 1) aasrlerauab alruoluad ç
f '8 'v: asuodgg 0t C,] v
t )Ô-/uorlsono (9) uarproruôrsu9d
alQqelp'y1g'arugprdrlsÂp';raLn sQ)qe un,p agnbrlduor
-Luos np sê^r]lnllsqo sagude,p euorpuÂs : esuodgy at (9) auuarprotu6rs airlnrua^rC t
)ouÔ - 9 uorlsanÔ (y) anbr;o:
I 'g 'v : asuodgy uotlerr;r:edo la (ç) (urur/lu.r 0€ <
1)Ô-Suorlseno aleu?r a)ue.ilel) re)) epol alselluo)
(HSVN) anbrgoo:;e uou alrtpdgqoleg1s : asuodgg ap ]rnpord ap uorlralur rane
vt (ç) auuarnlad-ourLuopqe nCl Z
)OUO - ? uorlsanb
'arre;n6nfsuerl aron red anbrl 0t. ),V t
-ed9q arsdorq-uorpuod aun labesrnua a.tre] lua^rop oN
ase$orugq,l êp solqnort sa1 anbrqder6oq4 a6ergdar
a; red sagurnoluol êr1? luannad sarQruJap xnap sal uollenle^9,p oll!r9
sanbrledgq saura^ sap uorlplelrp 'sorprlrq 'srnassalddnsounurLur
soro^ sap uorlelelrp 'aluppuoqe alose '1ue;n6eor
red glrerl luerled un zaLll no sue gg ap a69,1 luene
-rlue luauJalpr] 'aselsoLugr1,l ap salqnoJ] : asuodgg
]ueuatuns aposrdg ]no1 luenêp anb rsure 'a9nbr;d
)ouÔ - E uorlsanÔ -urol olrlnlruanrp ap aposrdg 1no1 sqrde aglnlsrp allg
'lprlrLup+ no anbr6o;ornau ladde,p lurod rns uorlualur lrop (aglquJê,p osoulolseue-uorl)asgr red agsrlegr
êpuo)as uo raLl)raLl)ar ç ]sa uoslrM ap arpeleur aun luau:anbrssel:) anbrpelÂqdord aruopapl.ou.r6rs aul
I ') '8 'V : asuodgg 3'g : asuodgg
W)ô - Z uorlsanô ll)Ô-6uorlseno
s96r.r.ro: sanbrur ;: sel
 æsophagien qui est une contre-indication à ce

Pour aller Plus loin glste .f itrrgical. Ces deux examens ont une valeur
médico-légale.
PrinciPaux items abordés :
et Question 5 - QROC
item 219 : Facteurs de risque cardiovasculaire
nleponse : cancer de I'cesophage de type adénocar-
prévention
cinome
item z5t : Obésite de l'ànfant et de I'adulte
Question 6 - QCM
Réponse : A, E
Lr'iiOtot.opi" bronchique et l'examen oRL sont indÊ
quet cas de carcinome épidermoÏde ou d'adéno-
.n
TEP-scan est
carcinome chez un patient tabagique Le
chirurgie afin
i àËlrt"t en deuxiéme intention, avant
à" n" p.t méconnaître une contre-indication opéra-
toire (métastases à distance)'

Question 7- QROC
Réponse : chambre lmplantable, bilan biolo-
gique (NFS, fonction rénale), hYPerhYdratation,
anti-émétiques
Cas clini-gae 38 = mixte
Reflux gastro-cesohPagien (RGO), adénocarcinome Question 8 - QCM
(ADK) Réponse : C
Le patient est en progression clinique et
radiologique'
l. iàit.*"nt pour la dysphagie devra être effi-
Question 1 - QROC làver
Réponse consommation d'alcool, surPoids, médi-
: ..." f" plus rapidement possible et le moins invas.if
et
caments (F2-mimétique, inhibiteur calcique possible. La mise en place d'une gastrostomle-par
vole
benzodiazéPine) [Ààtt.opiqr" nécessite que la lésion soit franchis-
sable par l'endoscope. Toujours privilégier la nutrltlon
Question 2 - QROC par voie orale (ici impossible en I'absence de prothèse
et plu-
neponse : érosions cesophagiennes confluentes à, tuit O" l'importance de la sténose) ou entérale'
parentérale (moins physiologique et
circonférentielles tôt que la voie
ëiaisification de Savary-Miller = classification endos- plus à risque de complications infectieuses et throm-
'botiques). peut
."pù;; J" la sévérité di une cesophagite; | = érosion(s) La radiothérapie a un effet retardé et
uniqr. ou multiples isolées, non confluentes;.ll = dans un premier temps s'accompagner d'une. majora-
àtôriànt multiples confluentes mais non circonféren- tion O. Ia dysphagie (cedème tissulaire au niveau de
tielles; lll = érosions multiples confluentes et clrcon- la zone irradiée).
férentlelles; lV= Gsophagite compliquée : ulcère'
sténose ou EBO. Les stades I et ll correspondent à
corres-
une cesophagite non sévère, les stades lll et lV Grille d'évaluation
pondent à une cesoPhagite sévère'
':$lcr I rRêpg{}cÊs', r
Fdints

Question 3 - QCM 1 Consommation d'alcool (3), surpoids 10

Réponse : A, B, D (3), médicaments (4)
L'cesophagite non sévère se traite par des
IPP
12
O"Ài-àot" pendant 4 semaines (pleine dose si 2 Erosions æsophagiennes confluentes
endoscopique unique- (6) et circonférentielles (6)
insuffisant), avec contrÔle
ment si ubt"n.. d'amélioration ou rechute pré- 3 A,B,D 12
par
coce. L'cesophagite sévère se traite d'emblée
Chirurgie antireflux (16) 16
à-s"*aines à'teÈpteine dose, avec contrÔle endos-
4

copique sYstématique. 5 Adénocarcinome de l'æsophage (14) 14

A,E 12
Question 4 - QROC 6
et
neponse : chirurgie antireflux, après pH-métrie 1 Chambre implantable (3), 12
manométrie bilan biologique (NFS, fonction
ou
La valve antireflux consiste en une fundoplicature rénale) (3), hyperhydratation (3),
à une éventuelle cure
hémifundoplicature, associée anti-émétiques (3)
J;f'"ini. hiatale postérieure La pH-métrie est indis-
fensable pour la confirmation
formelle du diagnostic
réalisée
8 a 12

de RGO. De même une manométrie doit être Total

100
préopératoire afin d'écarter un trouble moteur
en
 sen br 61e1*:
'Ega'd rron : asqqluÂs âp eq)!l sues rnêlnop el ap uorlepgs ap q gt sqrde : asuoo;.
(SOOZ'SVU) an8re alne,aoued e1 ap ;enrur rnsou8erp )OUÔ - 9 uorlsanÙ
a; .rnod arugsedrl el ap ta artu?se1r(ue,1 ap uoltenle^f 'senbrurqdro*
: setual?r?u sap alqelrsgpur tal+a un ]a aruLgrÂ;6odÂq êu-
'anbruor olqnorl un laqlroq)or 1uaua1e69 1ne;
anEre alrleglrued : €ç€ r.uêtr I : asuoda'=
anbr uolqr atrl€,ailued : I LZ watl W)Ô - S uorlsenÔ
erlnpe,l zaLll te tueJue,l zaqr san8re anbr;oor;e êôernos np suorletr;duuo) sop uorluè^o"c
sarequol la sel?urruopqe slnalnoc : L9z wall ']ruls unal q '41 sanbr6le]ue 'uolleleJpÂq : asuode5
loo)le,l e uorttrppv : r L walt )OUô - t uotlsênù
gtue:.ald ap uorlentrs ua stafn5 : /S tuet! 'aleroun] asne) oun raul
: s?proqe suaq xnedpuy6 -raqfor ]ne+ lr '(orerlrq ]a loolle) an6re alrlegr:ued ec
seluenbgrl snld sa1 sasner xnap sal gur.urlg rrone sqrdl
u,o! snq )a!p nod I 'l 'c 'f : asuodgl
tA)Ô - € uorlsanè
s.lnalnop sèp lnqg!
00t 1e101
a1 sqrde Ll 8t suroul ne êlseJluol ep lrnpotd ap uo-
ll (l l) ]erl,p alPlrpaur aprv 6 -re[ur rane uernlad-ourulopqe Jauue]S lng : asuodg5
0t c'8 I )ouo - z uorlsanÙ
3'g : asuodgg
0t I L
(y) sanbr6lelue sues (8) rnalnop
l )ô- t uotlsênô
(L el ap uoriepgs ap q gy sardy 9 (;3) a1sI1-opnasd '(y6) anbre a1]eÇrlue6
1e ;oo:1e
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{h, suorlerrlduror sap uorluangrd'(1;qno
rs uorlsanb el e oraz 'ç) Duls unal e 'ZgL'd rpl: asqqluÂs âp âqrll
ç t '(y) 41 sanbr6lelue '(y) uorlelerpÂg v
( r r oz,svu ) a8eqdosæ,; r"r[iro;,:l;ill]
0t i'l'c'l t "O
(g) srnalnop sêp ]nq?p arlnpp,l zeqf, sanbutse8 seltotiltgsnue- r"l
a; sarde q 8t surorx ne (g) alserluor (oooz'svu)
ap ]tnpotd ap uotpalut la^e (t) etlnpp,l zaqr suoto.rd ç adr"uod el ap slnettqtqut se-l
Zl uarnlad-oururopqe rouuels (t) tnO Z (Lroz rlrrus)
0t l'8 t uar8eqdosæ-olrse8 xn6a.r np a8làqrui-irpi
slurod sesuodgg (çOOZ'SVU) arEo;oratuaol
oN
-seE ua etlnpe,l zaq: uar8eqdosæ-oltse8 xngel al
uollenle^9,p alFr9 suep salreluaugldr.uor suaruexe sap uolldr.rtsa.r6
]?]l,p olelrpgul apte : asuodgg : satuel?r?u
)OUô - 6 uorlsanô e8eqdosæ,; ap slnewnl: uell
ZO€
(uorlesrlelrdsoq aiqru-rard el ap srol suaual] uLnur;ap) aPeleu nP uoll€tulojut,l la
gnbr;duor a6ernes êp tuêpgl?lue,l ap ]le] np gnbrpur alreurldosrpr.rnld anbrrnadet?qt uotsogp e1'(ald
-arluol ]sê ê.rolelnqLue ê6eJ^ês alergluê uollulnu
al -el?qtoun tu t.tr r'sa?lqo sardelgqt'erde.raqlor r.u rqt)
pl ]o a6ernas e1 9r61eu.r aluelsrsrêd uo)e; ap anbrleu.r
sre)uef sap xneltpaur sluauraltelt,arde.rgqlorpe.r
-oldLr,is no xnaururnlo^ pa a1sÂ1-opnesd a; rs uorluelul
êpuo)as ua ra6esrnue ç pa e1sÂ>1-opnesd un rns alsab u1
'ar8rn.rrqr : sra)ue) sep luauelle{ : L6Z uJall
: esuodgg sJetue) sap a8etsrdgp la uollua^
6'g
t )Ô-8uorlsanÔ -a"rd'anbslr ap sinalre;'arEolorugprd 1 Lgz wa:;l i
'arnssnoA ar8eqdsÂ6 : 0/Z Luatl
e1 ranbrldxa alnas
elelerLl aruraH 'atlnpe,l zeq) ta luEJUa,l zaLl)'uossu
a;1a q sed lnad au alu?Uolel anbruoLqt alrlegrtued e1
-rnou al zaqr ualSeqdosæ-o.rtse8 xnUaU : g9Z uar!
g : esuodg5
1)Ô-/uorlsano ! seproqe sura11 xnedgrup4
]rsuel] np asrrdaL aun 1ê sluaul utolsnp tallD tnod
-assruro^ ap ê)uêsqe aun luos suorlrpuo) sêtlne sa-l
s96u.ro> senbrur;> se1
Cas clinique 40 "=,mhçk-*-
(PCC), diabète'
Grille d'évaluation
N3:' Points
Pancréatite chronique calcifiante
:

insuffisance pancréatique exocrine (lPE) 1 364 g d'alcool pur Par iour (8) 8

2 B,E 10
Question 1 - QROC tt
Réponse .364 g d'alcool pur par
jour 3 Polyneuropathie (4). Diabétique (4)
Consommatiorid'alcool = [(2 x 0,75 L x DA g/L) + ou alcoolo-cârentielle (4)
(3 x 0,5 L x 50 g/L) + (0,5 L x 400 g/L)l x 0,8' 14
4 Pancréatite chronique alcoolique
(6). lnsuffisance Pancréatique
Question 2 - QCM exocrine (4) et endocrine
Réponse : B, E
(diabète) (a)
Les principales contre-indications à
la réalisation
sont : antécédent A,B,D,E 10
ambulatoiie d'un sevrage alcoolique 5

d'échec de sevrage alcoolique, sevrage alcoolique 6 Canal de Wirsung dilaté et inégulier 12

compliqué (convulsions, delirium tremens),,niveau (1 2)
tà.ià-eèonotique défavorisé, isolement social' refus
Sevrage alcoolique (3), renutrition 12
du patient, comorbidités importantes, co-addictions 7
(3), enzymes pancréatiques (3),
muliiptes. Les benzodiazépines ne sont pas hépato-
toxiques à proprement parler, mais sont un facteur
de équilibre du diabète (3)
isque O'encephalopathie hépatique chez le malade
A,B,E 10
8
cirrhotique. 10
9 A,B,C
100
Question 3 - QROC Total
Réponse : polyneuropathie' Diabétique ou
alcoolo-carentielle
La polyneuropathie est une atteinte distale, symé-
trique," progressive, ascendante, avec atteinte sensi- Fon{ altffplns IsqTl
tive prédominante.
nrinctpâuiilte*subùndésri
.du
- item ?,,: L$ d*qits lndividuelsr'et colleeti
Question 4 QROC
neponse : pancréatite chronique alcoolique' patient
lnsuffisance pancréatique exocrine et endocrine itern T4: Addiction à llalcool , .
icem.94: Neuropathie'lpÉriph$ilstle i':'!ii .
:
(diabète)
itenr 2{5:rsiabèesucr,é derrype 1 st2 de l'enf'ânt
Question 5 - QCM et de l:âdulte. ComPlications I

Réponse: A, B, D, E irem 278 :rPan*éatire chronique

Le dosage de la lipase n'est indiqué qu'en cas de dou- item 331 : Corna non trâumatique chez I'adulte et
leur évoiatrice pour poser le diagnostic de pancréatite
chez'lfenfant
aiguê.
RéférenceE i
Question 6 - QROC Obfectifs, indications et rnodalités'du:sevryge'dlr
Réponse : cholangio-pancréatographie par réso-
pâtien! alcoolo'dépendant {FlAt, '1999) , . '.',, , ,,'
nance magnétique (CPRM). Canal de Wirsung dilaté
,

et irréguli-er. Aspect en faveur d'une pancréatite Fiche de synthèse: voir P. 164.

chronique

Question 7 - QROC
: enzvmes
Réponse sevrage alcoolique, renutrition,
pancréatiques, équilibre du diabète
cas clini.qaç^"1[1 *nixte
Virus de l'héPatite B (VHB)
Question 8 - QCM
Question 1 - QROC
Réponse : A, B, E
La natrémie s'interprète en fonction de I'osmola- Réponse : alcool, NASH, hépatites virales
rité. Elle est ici faussement abaissée en raison de Puis hémochromatose, Wilson, HAl, toxique, CBP'

I'hyperglycémie cardiaque...

Question 9 - QCM
Question 2 - QROC
Réponse : sérologie VHB, sérologie VHC
Réponse : A, B, C
n'a pas de valeur juridique en soi, seule la En cas de positivité de la sérologie VHB, penser systé-
La décharge
preuve d'information compte.
matiquement à rechercher une co-infection VHD'
 ê^!lel9+l loJd-ouerquêu.l
aluqdguolnJ?ulol6 el luautallêtluassa ]sa êtugu 00t lelol
-rlnqol6o^J) el ç a?ll atqledolnlgulol6 ap ad^} al ct tueluê,1 ap (S l,) uotleut))e^olgs 8
aJrelnlse^ eJndlnd'alu^
ZI 8,V L
-gurllnul'sot6le^uorqlJe'atqledolnlgLuol6 : asuod?u
(9) sanbrprsoepnu
ll)O-6uorlsonô
ZI san6o;euy'(9) a1Â69d uorgfatul 9
c ') 'v : asuod?u (t) (UtnVf:n aro:s) ar6ololsrq
W)o - g uor$ano
ZI '(y) saseuruesuert'(g) alerln abreql 5
'êr.uolelg]
ap no )euolsa,l ap 'alte^o,l ap 'alnltlsal np lêluel ZI B,V v
ap se) ua êg^êlg arlg luêuale6g }nêd auigloJdolæl 0t ) t
-eqdle,l 'alqesuadstput sed ]sa,u anbl60lol
(g)
ZI 31.14 ar6olor9s'(g) 9111 ar6olora5 Z
-srq annard êun ')Hfnp tar;n:rped se) al sue6
g 'y : asuodgg (g) asoleurorqrougH'(€) ) allledgq
çt t
W)Ô - 4 uorlsenÔ '(€) e atlted?q '(E) nsvrl '(r) too)tv
atuer;du:ot asren slulod sôsuôd?f, oN
-neu 'tl apels osorqr+ 't-)HA adÂ1ou96 'sue 0t <
uollenle^?,p alllrD
a6g 'urlnrseu axês 'êUoj a;errn a6teqt : asuodgg
)ouÔ - g uorlsanÔ "stot"u g
lê stoul I ç uotlPut)le^
I 'f 's 'v : asuodgg ep sleddey 'gnbrpur-er1uo: sed lse,u luaulaltellp,l
tl)Ô-SuorlsanÔ selq allne,l lns ut)le^ 0p uotl
-:a[ur aun ]a gHA-t]ue sauleutnq saur;nqol6ounuul
assassot6 'anbulerqt : ê)uessreu Pl P lueJuê,1 ap uotleut)lenorgs : esuodgS
-Âsd at6oloqled 'aunuulr-otrne uotllê#e : asuodgg )ouÔ - 8 uorlsenÔ
)OUO - ? uorlsenô
cHA al arluol
sror.u z I ur))e^ êp sed alsrxe,u ll êsoqJll sues anbruorq: arql
alerlrur êgrnp 'auut^equ + 91Â6gd n-Nll : asuodgy -edoledgq aun Lanbrldu.ro: lnad aLuouoLeroledgq,l
)OUô -t uorlsenô g 'y : asuodgg
U\)O -/ uotlsanô
'a^t]lP }sê
'êluo)gl uotllalut '€l-zl asolqtl
a1r1ed9q,1 rs aglquJa,p ?nltlsut elês ]uêtlalell al Je)
'Z < V glr^r]le 'êlqte,t êlelt^ a6reqr 'sêg^alg saseutules
E no Z adril ap snlt^ ap se: ua agnbrpur sed 1sa,u
anbrledgq arsdorq-uor1:uod aun,p uotlpstlegl el -uerl : luos asuodg.r auuoq ap syprpgrd slnê]le+ sal
')'V asJaAUt se) al supp sanbrprs
C : esuodgy
-ogllnu san6oleuy 'asuodgl auuoq ap s,Lrprpgtd
lA)ô - Z uorlsênô
srnapp,t ap a:uasgrd ls g1Â69d uolgJ.talut : asuodgg
adÂ1oug6 'a1e:rn e6reqr : esuodgg )ouÔ - g uorlsênÔ
)OUO - l, uollsâno (UlnVtln ero:s)
er6ololsrq 'sêseutuJesuel] 'aleJt^ a6reqr : asuodgg
(lHA) I a1ried9q,1 ep snIA )OUô - S uo!$ano
m-ën:bry1pse2 'uotle)tpul
allar suep ]uêualterl ]up^e aapueuLUo)or )uop
lsa Hgd e1 g alr1ed9Ll,l suep sa?ptlp^ uatq sutoul
luos sreLu gllplqlouol sues 3 a1r1ed9q,l suep Hgd el
.S9r .d rpl:esçqludsèp eqrH rere;duer luannad asorqtj el ap uotlenle^g,p sa^ts
-e^ut uou sêpoql?LU sa1 'anbtlnadergll] uorsllgp el
(SOOZ'SVg) g anbruo.rq: arJredgg - 9
q alrln ]sê (NAV-Uld) a;errn a6teqt el .(êsolqt]L }a
"u CIV
(t toz 'sVH)) re I sâlÊr! 9l!^!pe : Ul1vlllA atots) anbrledgq a1ure11e,1 ap
sarnedgq sap anbrEolorq aBersrdgp ap sarEgre.rr5 9]!sualur,l rênle^g,p et11au:Lad rnod agnbrpur 1sa
enbrledgq arsdorq-uor1:uod aun,p uotlestlegl el
:tetuôr?J?t g 'y : esuodgy
suonerr;duror la asoqutJ i gLZ wè7t tl)Ô-tuollsanÔ
sa;elrn salrledaH : €gL ruatl 'aleut))e^ uotlestu
-nLULur aun q puodserro: q plold a1 augn6 g e1r1ed9q
: s?proqe suralg xned;rug.r4
aun q puodsatror g;r,told a1 sed olstxê,u y lr1ord a1
u,ol snp tailo tnod I : asuodgg
l/\j)Ô -t uorlsonÔ
Grille d'évaluation Question 3 - QCM
Réponse: A, C
'No'l fréBonses iBoifrt3- 1. Rate. 2. Estomac. 3. Aorte. 4. Lésion hépatique
1 Charge virale (6), génotyPe (6) 12 tissulaire d'allure métastatique. 5. Lésion hépatique
hypodense d'allure kystique.
2 A,C.D 10

3 IFN-o pégylé (4) + ribavirine (4), durée 12

Question 4 - QROC
Réponse : tumeur neuro-endocrine (carcinoÏde) du
initiale 12 mois (4) grêle. Ponction-biopsie d'une métastase hépatique
4 Affection auto-immune (4), pathologie 12
Question 5 - QCM
psychiatrique (4), grossesse (4)
Réponse : A, C, D, E
5 A,B,C,E 10
Question 6 - QROC
6 Charge virale forte, sexe masculin, âge 12 Réponse : corticoides, aprépitant, métoclopramide.
> 40 ans, génotype VHC-4, fibrose stade En cas de vomissements anticipatoires = anxiolytique
F4, mauvaise compliance :6 Points si la veille des perfusions
2/3, 1 2 points si 3/3 Absence de bénéfice, à la phase retardée, de I'ajout
10
d'un sétron.
7 A,B
I A,C,D 10 Question 7 - QCM
Réponse : A. B, E
9 Glomérulopathie (3), arthromyalqies (3), 12
ll s'agit d'un tableau typique de carcinose péritonéale.
multinévrite (3), purpura vasculaire (3) Dans ce contexte, I'ascite devrait être riche en protides.
Total 100
Question 8 - QROC
Réponse : étude prospective, randomisée, contrÔlée,
sans aveugle
Pour aller plus loin Question 9 - QCM
prrnlibqti " ', 1 r i
Réponse : A, B, C, D
:abôr ês:
item 163 : Hépatites virales Grille d'évaluation
item 273 : l"lép*!fl4éplie'et masse abdoftinalê' Nô]:' ,Répotifet,r P8i6ir,,.,
iterr.276 :eirrhose et egrnplications " : ::'], r'"'r: Il
A,B,C,D,E 10
item 301 : Turneurs du fsiê, prjmitives': et
1

secondaires 2 Sensibilité (2), consistance (2), taille 10

',..',|., , ,, i,,.:ir (2), mobilité (2), limites (2)
Références:
3 A,C 10
Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose
4 Tumeur neuro-endocrine (carcinoTde) 12
non compliquée (HAS, 2008)
du grêle (6). Ponction-biopsie d'une
Stratégies de dépistage biologique des,,héËali
métastase hépatique (6)
virales B et C (HAS, 2011)
5 A,C,D,E 12
Surveillance des malades atteints'de cirrhosd:nôn
com pliquée et ptéventiôn pri mai re de.s çornplica' 6 Corticoïdes (4), aprépitant (4), 12

tions (HAS,2007) métoclopramide (4)

ALD n" 6 - Hépatite chronique C (HAS, 2006) A,B,E 12
ALD no 6 * Cirrhose (HAS, 2006)
" ' ii' I ': i 7

8 Étude prospective (3), randomisée 12

ALD n'30 - Cancer primitif du foiê (l{AS,2011), (3), contrôlée (3), sans aveugle (3)
Carcinome hépatocellulaire (Thésaurus national
'decancérologiedigestive20rl) i:,, l'i 9 A,B,C,D 10
'100
Total
Fiche de synthèse: voir p. 166.

',',,," ,, .
l,
fouralterilii ,, ,,1, ,
'
Cas clinigvl*#S - mixte Principaux items abordés :
Tumeur neuro-endocri ne rt
iiern I r, La méthodologie de la *:eherchéiexp.ôri-
Question 1 - QCM mentale et clinique
Réponse : A, B, C, D, E
itemr 871, : von'rigsemehts.du nouitisson;, de iien.
' : ' . Ir"
:

..'
Question 2 - QROC fànt,et,deliârdultg,:''i .,r,

Réponse : sensibilité, consistance, taille, mobilité, limites

 lueqluall9p lna])?, np luêLrlalleJl
'89[ 'd r!o^: as?qlu,{ âP atltll 'êuosrlro)olp^q,p oleuDlnstuJgq '(q vzn g Q t) onbr6
-olors^qd LUnrgs red arelnlse^ a6essr;duet : asuodg5
: satuet?rgu
)ouÔ - 9 uorlsanÔ
aunuv - anEre eleu?l a)u€sutnsul : €t€ uell
'anbrleulseldTareuun agLn yodder a; tgtn;d
allnpe,l zaq) alellll.uof
rasrlrln 'soplo)ruo)olergurul ua lr)Ugp a1 ted agstetq
asuf 'e)u€ssteuuo) aP ellad 'aslel€w : /€€ uall
lsa asQlnrle) el ap 1ê osQrnuleu e1 ap uor1e1gLdte1u1,1
erlnPe,l zaql le lueJue,l zaql sanEle : asuodgg
I 'f'8
seJrBquol la saleululoPqe slnalnoc i L9z tuaTl
tA)O - S uorlsênô
senbll^loll)elaolPÂq selPlosgP
selqno{ anbr1sou6etp alnop rs
ta anbrsEq-opDe arqrlrnb?,1 aP t?:"j:jj
luaLranbrun aupqpeuÂs ne ]sol slellnsgl sol aJpuêne
uo sues ']uourêlrerl êl rarnelsut,p luene edt:uttd ap
la alfnpe,l zaql êleu?lrns e)uBsujnsul : E z welt
sgnalgrd ]uoras HI)V,p xne] ol 1a êtuglostuol el
lualled
a6reqt
np sJrl)allo) ]a slanPl^lPu! sllolp sal : 4 Lllall
ua asr.rd el raprelar ]top au uêLuexo unfne : asuodgg
: saproqe sual! xnëdltulrd )OUÔ - t uollsanÔ
'anbttpÂq uotluolgJ êun ]uPu
u,ol snld nlp tnod
-Jerluê ]a eruglonodÂq,1 red eltnput HCV,p uot]gll9s
el ap uorleluaur6ne,l red 9net66e lsa ]a '(anbtsselod
altn+ el ]o a9pos uotlua]9r el ]uauJellua ]uêtll0leul
-rou rnb) saplolruo)olergutul ua ]!ll+gp al ted saltnput
00t lelol
'sanbupÂq sayad xne sarnarrgdns sogpos sapad xne
(9) rnaÂo1dua,1 e
np ]sa ll : nea,p +llelor sQ)xê un,p ]allal 'arlelnllal
ZI uorteurolur,p sed (9) lP)lpau lalras 8 -e;lur uorlelerpÂqradÂq aun ltnper] etuugtleuodÂq,-1
fx (l 0'l 'v L
'lês ua uou 1o nea ua sa^las9.l sêp ]a a.llelnlla)
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(7) tueqrual:ap lnatle] np luaulaltel]
ffi' 3 'g : esuodgg
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(9) e6req: ua asud -u9])ere) ap laulrad luarled np alLulapouelgul Pl
rc VL el raplelar ]rop au uaulexa un)nv v anbugqdrrgd enbruolqr êuuarleugrns oluest#nsut oun
luenbrldr-uor en6re euuerleugr.lns a)uesr]lnsur : asuodgg
ZI t'8 €
)OUô - Z uotlseno
(y) anbrraqdugd
'saleururopqe srnêlnop ap
vt (g 1.) anbte auuarleu?.rns aluest#nsul Z
sed luauuorsello,u orurgrleuodÂq,1 1a aruugr;e1LadÂq,1
(.1 ],C,V I I 'C 'V : asuodgS
slu!od sesuodgX oN W)ô - I uollsonÔ
uollenle^?,p all!r9 oleururopqe rnalnop '(VSl) an6re aleugJrns ê)uest#nsul
-
rneÂo1dua,1 eylut - ?? ënbrury) se)
? uorleurolul,p spd'lerpgur ]altos : asuodgg
)OUô - 8 uorlsano 'LgL'd.rgot : asqqluÂs âp aq)!l
san brleuroldu.rÂse luannos sêll€Puo)as
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gsorn;6 u.rnrgs red abettnsat ne luau-ra;e6g
^l tesue6
s96u.ror sanbtut;: se3
Cas clinioues corriqés

Cas clinique 45 =-fiilxfiÊ- Question 9 - QCM

Réponse : A, B, C, D
Voyage

Question 1 - QROC Grille d'évaluation

Réponse : Typhoïde, le plus probable. Paludisme. ''N.n.., :\
iPsilts
Hépatite virale A
I Typhoide (4). Paludisme (4). IL

Question 2 - QCM Hépatite virale A (4)

Réponse: A, B, D E
La dissociation pouls-température (rythme cardiaque
2 A,B,DE 10

plus lent que prévu pour une fièvre à 40 "C) est très 3 Remplissage vasculaire (6). 12
évocatrice de typhoïde. ll est également possible Antibiothérapie (6)
d'observer une angine dite de Duguet (proposition E).
4 A,CE 10
Question 3 - QROC 5 Coproculture (4). Hémocultures 12
Réponse : voie veineuse périphérique pour remplis-
précoces (4). Sérologie de Widal
sage vasculaire. Antibiothérapie. En urgence sans
et Félix (4)
attendre les résultats des examens complémentaires
L'antibiothérapie sera une C3G ou une fluoroquino- 6 Perforation intestinale (1 2) 12
lone, et devra être débutée en urgence dès les prélè- 7 A 10
vements réalisés.
ô Hygiène des mains (4), hygiène 12
Question 4 - QCM alimentaire (4), vaccination
Réponse: A, C E amtityphoTde (4)
Question 5 - QROC 9 A,B,C,D 10
Réponse : coproculture. Hémocultures précoces.
Total 100
Sérologie de Widal et Félix
Les hémocultures doivent être prélevées avant toute anti-
biothérapie, elles peuvent être positives surtout la pre-
mière semaine. La coproculture est positive dans 40 %
des cas, en particulier après Ie huitième jour d'évolution.

Question 6 - QROC
Réponse : perforation intestinale. Scanner abdomino-
pelvien avec injection de produit de contraste. en
l'absence de contre-indications (insuffisance rénale
ou allergie aux produits de contraste iodés)
Question 7 - QCM
Réponse : A

Question 8 - QROC
Réponse : Hygiène des mains. Hygiène alimentaire.
Vaccination antityphoïde
rl
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ft"
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(qruÂ]1 anb!sod^pd
uou arlÉllp-êJgr.l u3f -
atelsld?p ep eldorsolor + âle!l!ursJ
anb$?u?tof uo,p uollËllnsuof, âsnaletsougpe asod^lod -
anb$eo$8e!p
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{sue 09 > -aJt3p rêI
n€ luated I no aâ€j t!ûs enb
atPlqdgp ap èldorsrloJ
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uf] âp no auougpep
lsllttllel luep?tglue - gnbldxêu! tuôulassuft eure -
ulf ep no auougpe.p {sue 9,5 sgrde 1nopfis} âluaril
lauuoslad luap?têlup - uog;rdde.p saleulurcFqe sJnâlnop -
a$ârgr uoBueddç,p {çç$pd$suol
no4a agql.lelp) lsuejl np saHnsll -
sallôs sq suepJ1ou no atno tues -
lppod $al !s Edô'solor + sênbBeuroldu^se sup ?{ ? i*urplduis âp s3uâs?ld
gquetro
:Ëei ne $al 0s ap seuula,lô sêuujotl -
eie1srdçg
: fduat
U uè alt?lërts
ssrilgldurts àp *rilâ*qv
leporolo) la)ue) np aoelstdqo
/JO) sanbtutl) se)
Cas cliniques corrigés

Patholog ie hémorroidai re
Physiopathologie
Hémorroïdes = formations vasculaires physiologiques situées au niveau :

- de la marge anale/sphincter externe : hémorroÏdes externes (HE), sous-cutanées

- de la ligne pectinée/sphtncter interne : hémorroides internes (Hl), sous-muqueuses
Physiopathologie des pathologies hémorroTdaires :

facieurs mécaniques (dégradation/hyperlaxité du ligament de Parks) et vasculaires (congestion veineuse)

Facteurs favorisants :
effort de poussée (constipation/diarrhée, efforts physiques, toux chronique), grossesse/accouchement, obésité,
HTP

Diagnostic
lnterrogatoire Douleur anale :

- crise fluxionnaire : pesanteur, brÛlures, prurit anal

- thrombose (HE +++) : douleur brutale, intense, permanente, non pulsatile
Rectorragies (Hl +++)
Prolapsus hémorroïdaire (Hl +++) :tuméfaction anale (4 grades) :
1) Hl congestives non procidentes
2) procidence à la poussée et réintégration spontanée
3) procidence à la poussée et réintégration mais nécessitant une réduction digitale
4) procidence permanente non réductible
Examen lnspection de la marge anale, anuscopie : tuméfaction rouge sombre, souple, avec
physique plissement longitudinal t extériorisée; ferme et douloureuse si thrombose
Toucher anal, toucher rectal : sang, tonus sphinctérien, diagnostic différentiel (tumeur
+++)
Prise en charge

Diagnostic Coloscopie si :
- antécédents personnels et familiaux d'adénome ou de cancer colorectal ou de MlCl
- âge > 40 ans
- signes d'alarme : association à une diarrhée, une douleur abdominale, une AEG.
Traitement Thrombose:
ambulatoire - régularisation du transit +++ (RHD, laxatifs)
- traitement médical local : topiques locaux (antalgiques/corticoTdes)
- traitement médical per os iAlNS, antalgiques (paracétamol)
- si thrombose très douloureuse (incision + évacuation en consultation)
Rectorragies :

- régularisation du transit +++ (RHD, laxatifs)

- topiques locaux (cicatrisants et lubrifiants)
- + traitement médical per os i veinotoniques
Prolapsus :

- régularisation du transit +++ (RHD, laxatifs), perte de poids si IMC > 25 kg/m2
- traitement instrumental : sclérose/photocoagulation infrarouge, ligature élastique (grades
1-2) ou chirurgical (grades 3-4)
Diagnostic différentiel
Cancer de l'anus +++, condylome
Marisque (= ( cicatrlce > d'HE thrombosée)
Autres causes de douleurs anales : abcès, fissure anale, ulcérations d IST

Autres causes de rectorragies : cancer colorectal, MlCl

 so.lad auD^uo)ue^ no êlozepruoj]gr.u : atplltlp wntpulsol) o
:alozexoLuulo) no sauolournboron;; no sautl)Il . elulsJêA .
lsauolournboronl] no saprlor)eul . nlteqolr{dwel .
:Dt) no euoÂuorqlrze no sauo;ournboronlj : eila5lLls 'elpuowpg o
: e|l6er,r urel]a] rns no ênbugluasÂp euorpuÂs + êr^Qr+ lo^e son6re sagqrerp rnod suorle)pul
'sollauoLules sap
leur5êlul a6epod
np ê9rnp el arnpgr rnod ardergqlorqrlue,l êp ]9r9]ul,l grluourgp P,u aglglluo) apnl? aun)ne'arluol rPd
'
(ergloql' alp!l]! p w n ptJlsol)
? suor]la,rur 'sêsolla6rqs'sêsollououlles) an6re aseqd ua alelgj uorlgrlxê,1 êp ?lrsualur,l rê]ruJrl o
: arelnlrueoglso no oreln)se^orprel asqqlord'osol^louedgrp'arel
-runulLl-r illr+gp 'saurgrlxe sa6g : sureJral sure1tê) rns ênbrurguglleq uorsnjlrp op sanbsu sal arnpÇJ r
1êgqlJetp el êp ê9rnp el la g]lsualul,l ionutuJtp o
: s;rpafqo
stoll e êlll anbrleuglsÂs sed ]sa,u ardetgqlolql]ue,l
'(++ sluaLuassruon 'sprod % Ol ? 8 < uorlelerpÂqsgp rs) Al no lero uodde red uorlelerp
-Âqs9p e1 ap uorluangrd pl no uor]laro) el ua ]uauêllarluêssê alsrsuo) gnbre agqrLerp el ap ]uêua1er] ol
anbielueU
aurx0]
el ap uorle)rlrluôpr
spadsns 'srnaleredgrd
siuaurle sap no/la slladsns
sal suPp s]:adsns aurx01 el ap spadsns sluaurle sluaurle sap
au rur elsrr.l,l sluau.illP uorle)!]rluapr'spadsns sap no/lê sarnssrrr0^ arnllnl noAe
ap a6eso6 sap arnlln) quaurle sap ein]lnJ sap ern]lnf arnllnrordof
anbr6o;orqonru :llsou6er6
( " leseu
a46'sueued)
a)nes (sanbrlerse fl uernetsa.r) abefodnueur sa?q)eq
su0ssrod ua sapuerA alue^e,l p gledgld zrU 'srarlrel strnp0rd sapuerA'slnD
uorleurueluo) el ap arnos/anbsrr ç sluauurly
sagleqdg: saleuru0pqe saleuruopqe salPU rur0pqe
'qsn ll srnslnoc salpurrxopqe'sag;eqd91 srnaln0c srnalnoc sau6ts sarlnv
+ ++ aj^arl
sluauassstLtoA
++ +++ + /sa9sneN
++ +++ ++ + +++ aaqrerc
anbrurll
q z-u!Ll.r ç I r.t z t-8 Ll 81.-t q 9-l q gt-z I
uorleqn)ur,p a9rnc
xnarpalul auq6ourxol
uou lua6v _olglul aua6ou rxol-or9tu3 aua6ou rxol-ora1u3 +rse^ul
ausrue)gW
sua6ultyad
eutùutsfl{ wnlpursol) snil?t sryilxpg,,
)vll op salqesuodsar sluoov
sgbuJo) sanbrurl) se)
Cas cliniques corrigés

Éléments diagnostiques des MlCl

\ ,!r:,:ïii,i
innâ$u r!,r..,.1liiriiltr

Topographie Tout le tube digestif (de la bouche Rectum et côlon (extension

à I anus) ascendante)
lléon, côlon, anus +++
Atteinte rectale lnconstante Constante
Atteinte anale Oui(30 %) Non

Macroscopie : distribution des - Segmentaires, discontinues - Continues, sans intervalle de

lésions - Hétérogènes muqueuse saine
- Transmurales - Homogènes, uniformes
- Superficielles (ne dépassent pas
la sous-muqueuse)

Paroi digestive Épaissie, avec sclérolipomatose des Fine, fragile, saignant au moindre
mésos contact
Sténoses 0ui Non

Fissures et fistules 0ui Non

Histologie : granulomes 0ui Non

tuberculoides (30-60 % des cas)
|JJO) Senbrutl) se)
Cas cliniques corriqés
Dysphagies organiques
Wsphfrgie pragrcssive, wlides > llquidet +l- dwloureuse, AEG fiéquent€
- cancer de f'ûeoôphage
# : àdénocârcinomê,
carcinome épldermoide
- cancer du cardiâ
'Tumeur bénÇ*e ;
léirmyome.,..
Biopsies pour diagnosùc anâtomo-palholôgique
ÊO6D anÉmdle Ê"#SS **ÉnËl*
; Sy**hn*btu*eti*nnet{e j
: . fiËrrb{*$ **lÊ{trs :
?"\
- tntectleuses {surtûut si - Diverticulês - Mâlignei r gângliûn
Vlfl+ : condidâ. HSV, CMVI €sophâgi€ns dônt métâstâtique, tumsur
- MédicamÊntèuses divefiicule dê Zer}ker b{onchlqre ôu
{biËholphonatÊs, {ioncrion ph*ryngo média$tlnale, rnédi*stinltÈ
pÈtassium. aspirinelAlNs. cesophagienne! Ëârcinofnâteur!ê
doxycycline) - Anneau de schateki tbas - Bénignes : gânglio*,
- Caustiqu€s æsophagel â nérrrfgme/âri âoriiquê,
- Râdhues - Syndrore de Plummer- nbrase médiâ$$nâle {post.
- Anâstomotiqu€r {post- viilson = K€lh-Pât*Ëon radique).
oesophagârtomiel {mernbrane
- csophaglte à é$ophagienne + cêrence
martiale).
l
Ëcho"endo*ccpie,
TOM cervico-thoraco-abdomin*le
 a)uelslp e- saselsel?u = lW
sênbtlelse]gu salqledOugpe ç l, < : €N
sanbtletse]gu satqledou?pe ç[ P 1: ZN
sanbtlelsetgur setqtedou?pe 9 P I : lN
: (66 ç1 < tns)
arpuuolg6ue6 luauosslqe^uo = N
saluarelPe salnpnlts sal : tI
: asnal9s el: €l
ln n0 €N n0 Ohl z-l.Ntl
lll
'0NtId no Z-lNtld no ZNZId : ^l asnal?s-snos el : qzl:êsnaln)snu el : eZI
0tA
asnanbnu-snos e1: 11
0r\'0NtIno INZId no zNlId: ll asnanbnu e1 : st1
0l 'ONZId no [N fld : 8l
"'lupsslqe^ua a^lllulld rneun| = I
0t/\0Nfrd:vl
)ftn sôpsls wNI uo!r9r!}!sself
*1e1aos a8:eqr r*a as1:6 .
enhlâcloqrrtsd
aÊ;eqr ua es1't6 .
inêlnop
q ap aô:eqr ua aqt6 .
lâuutllJlnu lAlns .
: ape$ âl llon ànb 1anbl
)euolsa,l ap la)ue) np o6leq) uo asljd
JJOI sanblull) se)
Cas cliniques corrigés

Prise en charge du cancer du pancréas

Diagnostic de cancer du pancréas

r gilarl drûirérâblllié :
letll*ladÈs{t il ûpËri*l€ ?

Quel qn€ sslt le stâde:

'5uivi nutritiônnsl
. Prise en chârge dè la r Ëila|r d'ê{tçnritn à.distânc€

.
dôuleur '{TËMlV+}'r ': ,"1
PrisÊ ên chârg€
LÊ clBcrË ê5t'$ dr*trrtâ$cr*, ?
psychologiqu*
. Prise gfi rhârge 5ociâle

Bjlan dal(tgn$i$ù régiinal

., $cfooe*dasc*pi*|:. .

LN lxËnêsr €Ft ellè r*séfiibl*?

Résection chirurgicale : Traitement néoàdjuvànt :

Duodénopancréatectûmie céphalique Chimi*thérapie +l- radiôthÉrapie
Ou splénopancréat€ctsmie gàuçhe

Chimiothérapie adjuvante :
€eracitabine pendânt 6 mûis Traitement palliâtif :

Prôthèse biliaire si ictère

Prolhàse digestive si obitruction
duodÉnale
 {fdÊ Sf-Of >} saËtord uâ âJAn*d
'(sapuçrÂ13p1 ua Eï3ss ailtsB,p tplnb$ Fp ilsllrâiul
Is
'3!llqrilo,l
ag:g aplnb;$ asna;Âqr elpsy -
Ëp êsorrgu/arntdn:'{+++ap1nb1g
(â5elÂrue uË âr{]lJ
np ur$ËnlpÀ?,1 êp srol tus$alEuerlg,p
splnb!ll rnbtrp?rrued a1g:sy -
ânbsU Jc] âlifs*; rauu*r$uod
ap lile^s arlnpil ç) ale:111qruo alu.rag -
egvdsÀp 'allauuollluo, auËg -
l sanbguerçur tuogerglduro3
'illed )uoJl np
'ân$]!Jlsuc3 sllpJellj9d
l€Joulnl luts{nâs$!1,1ë^u3 -
'Êllojp anbelpJeJ ô)uesuilngul - âuod fuojl nF
{FJêruûl anbqsupya ualssarduo3 -
luarusss!qs^us'uogssa;duror ailod esoqurorql -
?sogirojrâ) nfr\ el ep
âleuFËJê[ apred el èp no Hs^
uo$tûJlsqo Ë !re!t{f,-ppilA -
'sp
uu?ln Buorqg'saue^o âls^) -
lE)ls?^ âqol9 -
{auslroplgw} #snlllo âurorpu^s -
9Is?qo -
al!)se oun lue^ap onbtlsou6etp eq)Jeugc
sgbrJJo) sonbrurl) se)
Cas cliniques corrigés

Causes d'hématémèse

Gsophagiennes
Rupture de varices æsophagiennes (V0) +++ - Syndrome de Mallory-Weiss (contexte de
vomissements)
- Gsophagite, ulcère de l'æsophage
- Cancer de l'æsophage
Gastriques et duodénales

- Rupture de varices cardiotubérositaires - Ulcérations aiguës et ulcère gastriques ou

- Gastropathie d'HTP duodénaux (UGD) (médicaments, gastrite par infection
chronique à H. pylori) +++
- Ulcère de Dieulafoy
- Cancer gastrique
- Angiodysplasies

Autres

Bilio-pancréatiques (ampullome vatérien, hémobilie, wirsungorragie), extradigestives (fistules

aortodigestives sur anévrysme/prothèse)
 olo
I
: anbrq:uorqTenbruÂq]
aprouDlel lnaunl -
% 0€-0t
: (sauodrl'sauolqrlor6ue)
sa9uelnl suots?-l -
o/o (lauuotDuo}
0g-02:
+) uarleugllnso)tUor
au0u9pv -
o/o
0l-02
: (99 e no aurpelord ç
Inouns) arresÂqdodlqglue
(6unidqxrp-opnasd) 6urudqrsrr;1 ap arpelen - rnaunl -
asoleurolnauotl6ueg apro;Âue gueln) uaLl)rl olo : (alroutlnsut
- - 9 L-Sl
aprouejleu padsy- % 0€-0t : (arseldradÂq 'allauuotlluo] uou
(xnanbnur no êuougpe) 'aurouulse6 ]noilns)
sêuornau) asoleuolqr+olnaN - arproilqleredadÂ;1 - anbrlegr:uedorglua
%0s yo gg: (anbrleuglsÂs auu)0pua lneutnl -
: (anb11eu91sÂs eqrraqrar el{)Jaq)a, +++) % 00t-ç6
+++) aLLroil)ouorq)ogqd - auoilrouorqrogq4 - : (saprorÂqtered
% 001 : aptot,iql % 00t : aproilql sap arseldradÂq)
el ap arellnpgu la)ue] - el ap arellnpêur lalue) - arprori{qleredradÂg - salurauv
9l uoxa lla I I uoxa lla autuau 9lnu auQD
l:'.ÈirÀifiiri
seldrllnu sauuatull)opue solseldogN
sgoujo) senbrurlr sel
Cas cliniques corriqés
 rI8 uË s3uâlç3 alse$e,p agrog
$al?*ÊJ ua +lilajsl asÂ;cmgç
.uûJr,F tleuçt'sul qte.r*outçg
{;g111}auqtopel
algo*:tr;fcdÂgl
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N=du) lê l\ âuguJàJ g du} ]s euFuraJ
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\\
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Lrt
irl O0T-09 = 17rtg^
rrl 08 > wgÂ
{r} rp/â zr > qu
{x}rp/8n >qs
tp/6 0t rp/6 0 I anbruaqrsr alqledorpre3
tp/6 8 tp/6 6-8 êltelnlse^0tpJe) luapg)gluv
rp/6 9 1pt6 t rarln:ryed luapg)?iue un)nV
anbruorq: erulauV anbre aruLguy
anbluorqr atuguV enbre aruguy
alugue oun p a)e+ anbtlsou6etp oq)leugc
Cas cliniques co

Maladies auto-immunes du foie

CBP CSF;., HAI
Cytolyse
Transaminases > 5N
NON NON out
Cholestase
PAL > 1,5 N
et/ouGGT>3N
out our NON
Voies biliaires
lmagerie (bili-lRM)
Normales Anormales Normales
Bilan immunolgique
ANCA, AAN, Ac anti-tissus, EPP (électrophorèse des protides plasmatiques)

AAN, anti-muscle lisse

(anti-actine),
anti-microsomes (tKM 1 )
et/ou élévation des lgG > 2 N
Traitement

- Acide ursodésoxycholique (Ursolvan@) CorticoTdes et immunosuppresseurs

- Transplantation hépatique (azathioprine = lmurel@)
 alqers
nâl illï$slq
Q ârrlrE rud âÉrJE Jed
n
\
G.
(ù,
t/t slrl ( 4ËÆ $95ff{{ ?pilrsl$a { afo/êp s.Jr/$Ê,
: awanbyf ap alprp l*d
uêutopge I rF
tltld
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farç;r:spw 'sulasj sag*o < a1o/< ap.l Fp eno.rfât
:awanbpt ap alptû Jçd
u3rrlûpqÊ.|aF
uo!sr!liro]
leuruopqe ouslleunell
or sanbrur;: se1
Syndrome de l'intestin irritable
Critères de Rome lll
Deux critères indispensables, communs aux troubles fonctionnels intestinaux
:

' absence d'anomalie organique (anatomique/inflammatoire/métabolique/néoplasique)

pouvant expli-
quer les symptômes;
o critère chronologique : symptômes apparus depuis au moins 6 mois et persistants ou récidivants
depuis plus de 3 mois.

Critères spécifiques au syndrome de l.intestin irritable

' Douleur abdominale ou inconfort digestif (sensation désagréable non douloureuse).
. Associée à au moins deux critères parmi :

- amélioration par la défécation;

- modification de la fréquence des selles;
- modification de la consistance des selles (définissant trois sous-groupes : diarrhée prédominante
ou constipation prédominante ou mixte).
sn
\
08.
(È_
:h
"êtru?llelJad^14
-
1en6re a;eugtrns aluest#nsut ,êsolg)opt)? -
: sanbr;oqelgut sasne)
'alrorp gn6re a1uqd9uo19Âd
-
:uou no agnbr;dulo: (alrorp anbrlgrqdgu anbrlo:) aselqlll _
: sanbr6olotn sêsnpJ
'tloJp aJreno,l ap a1sI1 ap alnldn: 'enbr1sÂleriur er6e:loulgq ,êxauue,p
uotslo] -
lxuIdlesoId + altolp an6re alr6urdles -
:altolp
nl9 -
: sanbr6o;o:9uÂ6 sasnel .
'3y11 'anble a1u91ueo:1se6
-
l anbugluasgul elrqduÂ;ou9pe
lagtopad 'agllaluuns + lauroqdu{1) a1gr6 np no un)æ) np rnauJn} _
-
! (srsolnuaqryopnasd
elulsJa{ ? uol]la+ut 'êleg| asolnllaqnl 'uqol) ap alpelpul 'êsnatllêj.ur) aleutural allgll _
11rotp uolgr np no la))a/\ êp altln)tua^tp
-
tauuarn;ad an6re alrrrpuadde -
: sanrlse6rp sêSup) o
alrotp onbetlt ossol el op Jnolnoc
sgbuJo) senbrurl) se)
Cas cliniques corrigés

Syndrome occlusif
o Occlusion intestinale aiguê = interruption du transit intestinal normal.
o En préciser le siège (intestin grêle, côlon) et le mécanisme (obstruction, strangulation, fonctionnelle).
. Clinique = <<cârré de I'occlusion>:association de 1) douleurs abdominales,2) nausées/vomisse-
ments, 3) arrêt des matières et des gaz, 4) météorisme abdominal.

Selon le siège
Siège grêlique Siège eôliquê ,,,, ,,,,!,:

Clinique

Vomissements Précoces Tardifs, fécaloldes

Arrêt du transil Tardif, vidange des segments d'aval Précoce

Météorisme +, médian +++, diffus

Biologie

Troubles hydroélectrolytiques (3' +++ +

secteur)

lmagerie
ASP debout* NHA grêliques NHA coliques
= plus larges que hauts, centraux, = plus hauts que larges,
multiples, étagés périphériques
ASP couché* Valvules conniventes Haustrations coliques
= plis fins, rapprochés, réguliers, = plis épais, incomplets, espacés,
parallèles, d'un bord à I'autre de irréguliers, en quinconce
la paroi
Mécanisme le plus fréquent Strangulation (bride +++) 0bstruction (CCR +++)
- N.B. : l'ASP n'est plus I'examen de première intention, c'est le scanner.

Selon Ie mécanisme
0bstruction Strangulation
Clinique
Mode d'installation Progressif Brutal

Douleurs abdominales lntensité modérée Violente, intense

BHA à l'auscultation Nombreux = siqne de lutte Silence sépulcral = signe de qravité

Principales étiologies
Siège grêlique Siège colique
0bstruction
Obstacle intraluminal Corps étrangerl bézoards Corps étrangers
lléus biliaire Fécalome +++
Ascaridiose
0bstacle pariétal Tumeurs du grêle CCR +++
Hématome de paroi (AVK) Pseudo-tumeur inflammatoire
Maladie de Crohn (cf diverticulite sigmoidienne)
Sténose radique, ischémique Maladie de Crohn
 '(uorle)olsuerl) anbtldês )oqt '(inapas sanbtuot sêlqnol] lê uotlelelplqs?p : saletgugg .
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sgbuJo) senbrurl) se)
Cas cliniques corrigés

Moyens diagnostiques dans le cadre de l'infection liée

à H. pylori

Ulcère duodénal non EOGD avec biopsies pour test Test respiratoire à I'urée marquée
compliqué rapide à I'uréase, examen C-13 (+ EOGD avec biopsies si

Ulcère gastrique non histologique et mise en culture échec du traitement)

compliqué EOGD avec biopsies pour test

compliqué (hémorragie, rapide à l'uréase, examen

UGD - Sérologie ELISA (Ac lgG anti-Hp)
perforation) histologique et mise en culture
- À distance du contexte d'urgence
: EOGD avec biopsies
(+ antibiogramme si échec du
traitement)
 'sn#p
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ordo)sopua p atbeqdsÂp oun lue^ap onbtlsou6etp aq)leugq
Cas cliniques corrigés

Prise en charge du reflux gastro-æsophagien

t'- -/'/
Non Oui

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EOGD {si non réatisée préeédemment}

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QOOZ 'SVH el sQlde,p) uolll.rlnugp ap sal?ltr)
Cas cliniques corrigés

Évaluation de la gravité d'une pancréatite aiguë : scores

de Ranson et Balth azar
score de Balthazar : scanner abdomino-pelvien sans et avec injection
de produit de contraste
48 h après le début des douleurs

score de Ranson : score crinico-biorogique (à r'admission et à 4g

h)

- Glycémie > '11 mmol/L

- Chute des bicarbonates depuis h0 > 4 mmol/L
-Age > 55 ans
- PaO, < 60 mm Hg
- Leucocytes > 16 G/L
- Élévation de I'urémie depuis h0 > 1,g mmol/L
_LDH>1,5N
_ASAT
-Calcémie<2mmol/L
> 6 N
- Chute de I'hématocrite depuis h0 > .10 %
- 3" secteur estimé > 6 L (volume qu'il a fallu perfuser
depuis l'admission pour maintenir une stabilité
hémodynamique)
Un score de Ranson > 3 signe une pancréatite aiguë grave
ô
0q
=.
ft.
(n
Démarche diagnostique des pathologies biliaires
Ctiliqus liâpatique Chùlé{ystite ôiguë Angioeholite aiguê
Douleur biliaire <6 heures > 6 heures >6heures+douleur
associée de pancréatite
aiguë
Fièvre Non 0ui 0ui
lctère Non Non (sauf si syndrome de 0ui (triade douleur +
Mirrizzi ou lithiase de la fièvre + ictère en moins
VBP associée) de 48 h)
Palpation abdominale - Signe de Murphy - Défense de I'HCD Douleur provoquée à la
- Normale au décours - Grosse vésicule palpation de I HCD
NFS Normale Hyperleucocytose à PNN Hyperleucocytose à PNN
Bilan hépatique Normal Normal (sauf si syndrome Cholestase + cytolyse
de Mirrizzi ou lithiase de
la VBP associée)

Échographie abdomi- - CalculG) vésiculaire(s) - Calcul(s) vésiculaire(s) - Signes < indirect > :

nale - Vésicule normale + sludoe dilatation des VBIH/VBEH

- Vésicule anormale - Signe < direct> : calcul
- Murphy échographique VBP
- Complications :
- Argument étiologique :

plastron/abcès calcul(s) vésiculaire(s) +

périvésiculaire, fistule sludge
- Complications :

Diagnostics différen- - RG0 atypique,
tiels æsophagite, cancer de
l'æsophage
- UGD, gastrite, cancer de
l'estomac
- Pancréatite aiguë/
chronique, cancer du
pancréas
- Colique néphrétique
droite
-Angor mésentérique
- Angor d'effort (territoire
inférieur)
abcès intra-hépatique,
pancréatite aiguë
- UGD compliqué - Cf. ictère cholestatique
(perforé)
- Hépatites aiguës
- Pancréatite aiguë
- Appendicite aiguë
sous-hépatique
- Péri-hépatite aiguë à
Chlamydia trachomatis
(Fitz-Hugh-Curtis)
- Hépatite aiguë virale ou
alcoolique
- Colique néphrétique
droite compliquée,
pyélonéphrite aiguë
- Syndrome coronaire
aigu, péricardite
- Pneumonie aiguë de
la base droite, pleurésie
purulente, embolie
pulmonaire droite
 Al la lll sapels sel rnod
("'afqqelp'esoqlrr) suoperl;duor sop t^lns +
]r-sl - ]1-s) -
agu6res anbeq:1uene aureuas I qH I ap algl]uol - aru9urluial - arur9urlu.ra+ -
sagu6res Z sel salnol anbrurp - anbrurp
algrluo): snossap u3'(1) 17611 002 no (H) 176d ggg ap arrole6oralur - arrole6olalur -
;rnas ne,nbsn[êrrxgutlula] el ap lansuau ololluo3 - : sue sal snol : sue € sol snol I^!ns
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luaualtptl +
(76t'l OS > auttula]
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(tl6tl Oç >
aurgural lpalqo) altepeutopqêq uotpnput,p eseqd -
(aau6res red 6>176ur 1 ]a lul 0çç
rassedgp sues) sagu6res led 11a1d9p lueuèlte{ un)nv
- luaualre{
(asotodoglso, p
s.rnallelol ts) eulall,toltsuapoglso : xnasso -
(H) aruauolglsolsal : anbrpeuog -
(^l-lll sapels) arqder6oqra : anberpre3 -
arqdel6oqre'sêseututesuell : anbrledg;1
- ranbllerd
unal e arua:Â;6 : anbrlear:ue6 un)nv
- P uel!8
arurapouPlglA -
anberptet
auqyfu np salqno{-
anberprer anbrloqln
a)uest#nsul - uou arqledoledg;.1 -
1u ergnbar-ou lnsu r r alQqelc _
ê]QqP!0 - sarqtedorqlrV - sa;qlssod
)Hl - aruessrndu; - senbrur;r
asoqrr) - atugqlsv _ unrnv sau615
(l) ooz
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]uennod salutalle el rergtle luennod o/o eutlillaj uorlelnu
St N - senbllsouEelp
+ uJapl saluraile + uapl < ]r-s) - % el ap aluôsald
çt < j.t_-s) - ^z8z) - sarQlu)
Ëpsts lll àpers il apqs I tpers 0 Ëpels
^t
onbrlgugE esoleuoJrl)orugq,l ap sepels
Cas cliniques corriqés

Démarche diagnostique devant un ictère

Vaies hiliaires *ormcles

(aures malignes: - Foie homogène : hépatites aiguë's,

pancréas
* cancer de la tête du pancréas cirrhose ; causes générales
- chalangiccarcinome i {grossesse, sepsis, paranéoplasique,
- ampullome vatérien. I âlimentation parentérale)
Causes bénignes r I - Lésion focale : tumeur primitive du
- lithiase+++ t foie, méta$ta$es, abcès, kystes
- pancrÉatite chronique oseudo-
re + pseu i hydatiques.
kyste i

- cholangite sclérosante prirnitive

te prirnit i
{c$p} I Àutres explorations :
èque
- compression extrinsèque
I
- Foie hamogène : bilan bio, ! PSH.
hépatique...).
{adénopathie du hile hépatiqu - Lésion focale : cf. Tumeurs du foie.
*"***(*--***-*****à" \*_*-*_-J
i

visible Obstacle non vu

lbstacle visible
0bstacle
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st0ll sap un,p lgl.le ts ag6uol0ld alelol aalnp _
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anbrleuotduÂse lua^nos _
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xnel n)leqnltlue sap glt)txololedgH
Cas cliniques corriqés

Vomissements chron iques

- !.er trirnestre de grûssessÊ+t+

- U6 {a*tropylorique} ou
- Tum*ur gastrique
- Sténûse inflammatoire {Crohn} ou
infectieuse {tuberculose}
Duodénum:
' Causes neurologiques {HTIC+++},
ORL, métaboliques,
cannabis, médicamenteuses/
- UGD, turneur
toxiques
Ut gastrique
- Soulimie
-Trouble de la motricité
- Psychogènes {diagnostic
gastrû-inteÉtinal€ :
d'élimlnation).
gastroparésie {diabèt*,
post'opératoire!, Polc
- Blocs sus-hépatiques ;

- Tumeur duodénale Eudd-Chiad

- Compression extrinsèque {tumeur du
pancréas, pseudo-kyste)

lntestin grêle :
- Tumeur du grêle
- SténoiÊ inflammatoire {Crohn}, infectieuse
{tuberculose}, médicamenteuse {AINS},
radique, ischémique
- Compression extrinsèque ttumeur
abdominale, ganglion, carcinose péritonéale)

Côlon-rectum 1

'Tumeur
'Fécalome

Péritoine:
- Tumeur+++ : carcinose péritonéale
{tumeurs digestives, ovariennes)
- Tuberculose péritonéale
t__:: _"_*:**: __
 saaDosse salteuoulnd
serleu0ue'?rpuo#a aursdfilriue-l-n,p xnel aursd^jlrlue- I -D ua ]r)lJgC
sanbtt?ugO stsa]'a?^alg aUnldn)
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saJer sQrl sasne]
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0g < auuralsuell el ap uotlelnlps ap luat)Hao] anbrlaua6 osotPurorq)ourgH
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sanbr6ololsrq saguu0p'arugurlnqol6eLuLuebradÂq
'g^alg allt] un e snssl]-rlue )v,p e)uasgld aunurur-olne alrledeH
E sarerlrq sar0^ sal tns 96uo;oLd êlletsqo,p ]uapg)?luv arepuo)as alrerltq asoLllltJ
a?r)osse
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sanbr6ololsrq
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sanbr6ololsrq saguuop
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sgg 6y'rgg-r1up )V,l ap êluasgld g enbruorq: atrledaH
anbr6ololsrq anbrloot;e allledaq
'Z < 1V1V/IVSV yodder'ausr loo)l e, p sluêpg)gtuv
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saluanbgr; sasnel
stnbllsoubElp sluaun6ry asoqjJtl rp stÉne3
osoqJJ!) ap sosne)
s9b|JJO) Sênbrutl) se)
Cas cliniques corrigés

Cancer colorectal en occlusion

Cancer du côlon gaurhe

en occlusion

Puii bllan du c{ncer, ÀCP ei

chirurglê cârcinolo€iquÊ I à
15jours plus târd

'"-* ou, ------* Chlrurgie en 1 têsps

(sl€ctesie pré-p€rforâtive,

ChirurgiÊ en 2 temps
{rétablissemônt de continsité
ù dlstancel
 e)uelslp P saselselgu _ LW
sanbrlelselau satqledougpe < :
€ ZN
sanbttelselêut satqledougpe E p :
[ lN
(66 Zl < lns) ar1euuorl6ue6 luauasslr{enua
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a6eulsron ap saue6to sal : qrl
tl/\ : asnêlgs el: etl
Otr!+Nt1-€jd:gilt^t asnalas-snos el : €1
0ll+NZt-tld:Vlil asnalnlsnLU Pl: Zl
uortelo#èd n0 0|/\ 0N tld: g ll asnanbnu-snos e;: 11
0t 0Nild:vtl asnanbnu e; : sr1
0r\i 0N zI-tld : I "'lupsstqe^uo anrlru.rg.rd rneunl = I
alrpos aSreqr ua asr:4 .
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aE:eqt t+ esr:j .
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lâuuûOulnu ntn$ .
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(erue;;renlns el sues) lellololo) Jo)ue) np a6Jeq) ua aslld
rror senbrur;> se1
 Cas clin ues corrigés

Aspect endoscopique des MlCl

Rectocolite hémorragique
' En poussée (figure A) : lésions comportant disparition de la trame vasculaire, saignement intramu-
queux et ulcérations superficielles sur 25 cm au-dessus de la ligne pectinée.
' À distance de la poussée, après 2 mois de traitement (figure Bi: amélioration des lésions, persistance
d'une disparition de la trame vasculaire (sans hémorragie ni érosions ou ulcérations).
o 2 ans plus tard, nouvelle poussée, sévère (figure C) : disparition de la trame vasculaire, muqueuse
spontanément hémorragique avec ulcérations profondes.
o 13 ans après le début des premiers signes (figure D) : masse bourgeonnante, saignant au contact,
siégeant au sein d'une muqueuse cedémateuse et érythémateuse. Cancer du moyen rectum.

Maladie de Crohn
' En poussée, lésions discontinues : aspect érythémateux, nodulaire, fragile (figure E), érythème en
plaques (figure F), ulcérations aphtoïdes et superficielles (figure G), ulcérations longitudinales en rail
(figure H), large ulcération profonde (figure I).
. À distance, lésions cicatricielles : pseudo-polypes (figure J).

Figure A. Figure B. Figure C.

lmage reproduite en quadrichromie en fin d'ouvrage.

E
 'a6er^no,p ut+ uo atuiorq)upenb uo oltnpordor o6eL!l
'1 arn6;1
'g arn6;1
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j arn611
W 'g arn6;1
'3 arn611 'q arn613
s9o|JJO) SAnbrUrl) Se)
Cas cliniques corrigés

Abcès anal, fistule anale

Physiopathologie - lnfection d'une giande de Hermann et Desfosses
dont I'abouchement se.situe au niveau d'une crypte
de la ligne pectinée (= orifice primaire interne de la
fistule); + ouverture à la peau (= orifice secondaire
externe de la fistule); trajet fistuleux + complexe
- Facteurs favorisants : diabète, immunodépression

lnterrogatoire Douleur anale : intense, permanente, pulsatile, non

rythmée par les selles
Fièvre/frissons

Examen physique - lnspection de la marge anale, toucher anal :

tuméfaction sous-cutanée inflammatoire, rouge,

chaude, douloureuse; + orifice secondaire cutané
-Toucher rectal : voussure latérale douloureuse,
écoulement purulent, orifice primaire
- Palpation des aires ganglionnaires : recherche
adénopathies inguinales
Examens complémentaires - Bilan préopératoire : NFs-plaquettes, hémostase
(TP-TCA), Groupe AB0-Rhésus-RAl

- Recherche de facteurs favorisants : glycémie à jeun,

sérologie VIH (accord du patient) si facteurs de risque
Traitement - Hospitalisation en urgence en milieu chirurgical
- À ieun, bilan préopératoire et consultation
d'anesthésie
- Traitement symptomatique : antalgiques lV
-Traitement chirurgical : incision de I'abcès,
prélèvements bactériologiques; traitement de la fistule
avec drainage du trajet fistuleux
- Pas de traitement antibiotique (inutile)
- Pansements tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation
- Surveillance clinique
Diagnostic différentiel - Maladie de Crohn +++ à localisation ano-périnéale
- Sinus pilonidal infecté
- Maladie de Verneuil
- Furoncles, kystes périnéaux
 la?qrrDlp o! ap ÈilD) + au|èl àp ennard?
- autâ! ap amâidâ 'aÊta p}gl 6W '+ slaoxq ap aqtrëtltër tlralfr1<êïiltotrils
'ltwJëu ân,{u0wo nul 'fatqgseîlp uw alrne lsJ app, t"td '(q g > llsuul ap sdwat)
'èluw6nv anb!]otfi îo4 t rtwox aEEo, nû )sal apu)oç6 ailèbowl
ô'
5, I -*=*--+*-_ 1
I llet"o"uprapamaap-y+ | |
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i",I::::::* :, : :.._:..1.;i lasdalq 'udæsortw)
alpqmae aldætopvg
I I
f*-i*s"tp"p*.
L*_.*_*_ -l-- J
(seuteues ? ap snld slndap luenlong saugldruÂs)
onbtuolrl) agqllerp oun luenep enbllsou6elp oq)leugq
Prise en charge d'une diverticulite sigmoidienne

$uspicicn de diverticulite
< appendicite aigu$ gauche a

l*dicetion à une horpitatisation

. lrritatisn péritanéale Rechershe de signes de
. Difficulté à l'hydratation per os grevltê dinlque :
. lmpossibilité de surueillame I rritation péritanriale
ambulatoire Sd occlusif
. Comorbidités multiples $d septique sév*re voire chsc

Ambulatoirr Hospitalisation
AntibiotfirÉrapia P0 Antibiothérapie lVlPû
Treitemsnt syrnptomatique Traitement symptomatiq$r

TDM lV+ dans les it8 heures TDM lV+ dans le* 24 heures

Confirmation da diagnostic : diverticulcs + épaississernent localisé de la muqueuse colique

* infittratian de la graisse péricolique
R*cherche de dgnas de grev*té radiologiques l *brès, image a*rique latéro-colique, fuita
de praduit de crntrâ$tÊ extraluminsle

Poursuiie du traitement :
Antibiothérapie P$ 7*1S jours
Trait€rnent symptûrnâtiqu8
Régime *ans résidu

v
Chirugie proptrylectique à dis€uter au câs pâr eis
- Poussées avant l'âge de Sû ans
* Foussées récidivantes
- Poussée compliquéa
- Terrain immunodéprimé, AlNg corticoides
 alllÇoutÇtl o sanbrtedaq
aleauolradeltut et6ellouloq . saura^ sap no saltetltq seto^ sap uotteleltc -
auroluadaloq) no xetoQlÇloLl) o eluepuoqe alr)sv -
xelolloulnaud o asol/ir.!e,p uoDtdsns -
: sa^et6 ]ualxallatlualod steu saleu - anbrleplq ats^)
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lnalnop o luêuattell'€rxLir/000 0ç > sailanbeld '% 0ç > d]
IP6PA asreleu . : (alelguedsuer] ato^) aselsorxgq,l ap salqno{-
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- -
Hgd elsp suôrlptldûo}
(Hga) anbrledgq otsdorq-uo!puod
s9ouro) sanorurl) se)
Cas cliniques corrigés

Prise en charge du cancer de l'æsophage (sans la surveillance)

4iaËnêrçc dê {âncerde l'ceseph*ge

Silâri d'op*r5bilité :
Lr trrâlâdêert-ll op$rabl* ?
quêl que soit h stad€:

. Suivi nuTritiannël
. Prisc en chargr de la
douleur
. Frise en charge tï{an d'extensicn à distaace {TDM lV,
psychologique sxtmri! ûEL rt ffbro*ecpie
. Kinésilhérapie respirâtoirê bronchlque) :
{surtout si patient opéré} Lû saffgl cÊl-ll ril*tâÉtâtlqu€ T
. Frise an charge sociale

gilan d'*xte*Èisn régisrlsl

{Èchrendoscopic sauf sténsf*,
v*ire TfP-*c*n**r) I
Stsdlffrâf*n de iâ tumsur

CTru RTfi 1râitÊment pâlliatif :

néoadjuvante Ëndoprothèse si dysphagie
Puis + chirurgie 5i OMSE2:CTiRT

Classification TNM Stades UICC

T= tumeur primitive envahissant... l: pTl N0 M0
Tis : la muqueuse llA : pT2-T3 N0 M0
T1 : la lamina propria ou la sous-muqueuse llB r pT'l-T2 N1 M0
T2 : la musculeuse lll : pT3N l ou pT4 Nx M0
T3 : I'adventice lV :T x Nx M1
T4 : les structures adjacentes
Nl = atteinte d'adénopathies régionales
- ganglions cæliaques : toujours cotés lV
- ganglions cervicaux : M pour les cancers de
l'æsophage autres que cervical
M'l = métastases à distance
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segt:ued np êsnaur)nul 1a arre;Jtded a./relpuplerlur JnêuJnl ,au611eu.r taflrfjffl
aun lnoilns no au6rugq à1"ràrn1 .
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(<<g uou V uou >) ellel;rq uou lo anbtloo)le uou
aglonbrlg an6re alrlegr)ued aun lue^ap Jor,{)rol.l)al sosne)
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iror senbrur;: se1
Cas cliniques corrigés

Évolution et complications de la pancréatite chronique

Autres complications possibles

. risque de dégénérescence en adénocarcinome pancréatique;
. compression duodénale;
e thrombose veineuse mésentérique ou portale, hypertension portale segmentaire (par compression eV
ou thrombose);
. épanchement des séreuses (péritoine, plèvre, péricarde);
. syndrome de Weber-Christian (lésions inflammatoires nodulaires sous-cutanées de cystostéatoné-
crose dermique, liées à une fistule pancréatico-portale);
r pseudo-anévrysme;
. wirsungorragie;
. complications spléniques (pseudo-kyste, hématome, rupture).

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Cas cliniques corrigés

Traitement du VHC

Contre-indications - Cirrhose décompensée - Grossesse et allaitement

Effets indésirables
- Troubles psychiatriques
- Épilepsie non contrôlée
- Grossesse
- Neutropénie, thrombopénie
- lnsuffisance rénale ou cardiaque
-Affection auto-immune
- Allergie
-Asthénie, syndrome pseudo-
grippal (prévention/traitement par
paracétamol < 3 g/jour)
- Troubles neuropsychiatriques
(syndrome dépressi0
- DysthyroTdie
- Neutropénie, thrombopénie
-Troubles du rythme cardiaque
-Autres : pneumopathie
interstitielle, rétinopathie, alopécie/
sécheresse cutanéomuqueuse
-Anémie
- lnsuffisance rénale
- lnsuffisance cardiaque/
coronaropathie
- Allergie
- Anémie hémolytique
- Tératogène (contraception
poursuivie 4 mois après l'arrêt
du traitement chez une femme
et 7 mois chez un homme)
- Hyperuricémie

Mode d'administration Sous-cutanée Per os

Facteurs prédictifs de réponse - Sexe féminin

-Âge < 40 ans

Objectifs du traitement
lndications
- Génotype 2 ou 3
- Charge virale faible
- Fibrose modérée
- Bonne compliance envisageable
- Réponse précoce : charge virale abaissée (> 2 loq) à S1 2 (et + à S24)
si génotype '1, 4, 5 ou 6
- Réponse virale (PCR-ARN négative) persistant 6 mois
après la fin du traitement
- Normalisation des transaminases
- Stabilisation voire régression des lésions histologiques
- Diminution de la fréquence des complications (cirrhose, CHC)
- Diminution des manifestations extra-hépatiques
- Diminution de la mortalité
Infection au VHC de génotype 2 ou 3 :

hépatite chronique quelle que soit l'intensité des lésions histologiques

--' durée initiale de traitement 24 semaines
Infection au VHC de génotype 1, 4, 5, ou 6 :

- hépatite chronique avec lésions histologiques modérées à sévères

(> A2F2)
- profession exposée ou femme en âge de procréer ayant un projet de
grossesse
- patient VIH sans indication urgente de traitement antirétroviral
- manifestations extra-hépatiques
-+ durée initiale de traitement 48 semaines (réévaluation à S l2
er s24)
rl
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sanbtledgq sosplselgu sap R a)e+ onbtlsou6etp ol,llteugq
Cas cliniques corrigés
Douleurs abdominales aiguës médicales non systématisées
itêtlces
Endocriniennes
D'origine génétique
Médicales diverses
- lnsuffisance surrénalienhe aiguë : douleurs intenses,
diffuses, associées à des signes généraux (fièvre,
hypotension) mais abdomen souple etTR indolore
- Hypercalcémie : possible tableau abdominal
pseudo-ch i ru rgica I
- Acidocétose diabétique
- HyperthyroTdie
- Hypertriglycéridémie : douleurs non systématisées,
pancréatite aiguë
- Maladie périodique : douleurs abdominales intenses,
diffuses s'accompagnant de fièvre, de vomissements
et d'iléus. Défense voire contracture abdominale
fréquente
- Porphyrie aiguë intermittente
- Maladie sérique
- Gdème angioneurotique
- Drépanocytose
- Purpura rhumatoÏde : douleurs abdominales aiguës
d'évolution spontanément favorable
- lntoxication au plomb : coliques paroxystiques
associées à des vomissements
 uorpalur
'arsÂldouaq 'anbrqruotq arnldnr .
: (% 0€) arreuoulnd asoprlepÂg -
uorssarduror'arnldnr'a1r 1oq:orbue'arqI:1
'anbrledaq anbr;or 'lrrnrd 'sJnalnop o
uorssnrrad el ? aleu.l ]a alqtsuas'anpuê]
dvl !\c1 'arar;n6al 'assr1 anbrledgq ossptl o
'anbrledgq arqdei60q)l - (o7o 99) anbrledgq asoprlepÂg -
anrirsod ar6olora5 - anbrleuoldulse luannos sn;d a1 -
u0rDer#a 51116-radÂq'03-radÂp - uounod srnd arol ne uorlet6ruL -
sues als^) np es?lgxl +++ t) H8d - (sauruel suorDalap) sglltnos quautle asoprlepÂg
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arQDr + 'aluqaj asnalnolnop
arqder6oq:a'ar6o;otas ar;e6aLloledaq : anbrledgq r5 -
n arnldnr 253 : anbrledaq l5 - sanrgsa6rp arOelougq 1a uorlero;ed
ap anbsrr ç anbrledeq (saqrLue) sarsdorq ap sanbsrr'anbugluesIp auotpuÂ5 -
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sg6pro) t^t)b
 QCM 14 QCM 23
Réponse: A, C, D, E, G Réponse : A, B, D

QCM 15 QCM 24" **

Réponse: A, B, D Réponse: B, C, E
Dans les zones de haute prévalence (Asie du Sud-
Est, Afrique subsaharienne, Chine et Amazonie), la
contamination a généralement lieu à la naissance
(transmission verticale) ou dans la 1'" année de vie. Le QCM 25.
dépistage de l'Ag-HBs est obligatoire chez les femmes Réponse : A. D
enceintes au 6" mois de grossesse. La proposition C s'applique à I'anguillulose.
L'anticorps anti-HBs signe une immunisation (guéri-
son ou vaccination) contre le VHB. L'anticorps Ag-HBs
signe un contact avec le virus. QCM 26
Réponse: A, B, C, E

QCM 1"6"
Réponse : E QCM 27"
Le passage à la chronicité dans l'hépatite B survient
Réponse : C, D, E
dans 5 à 10 % des cas. La disparition spontanée de lAg-
Les causes sont majoritairement bactériennes.
HBs au cours de l'hépatite B chronique est rare et tar-
Le traitement repose essentiellement sur une réhydra-
dive (environ 1o/o par an). Le stade de cirrhose n'est pas
tation contenant du glucose et du sodium.
nécessaire au développement d'un carcinome hépato-
cellulaire. Un traitement préemptif n'est pas nécessaire
chez les malades ayant une hépatite B guérie, mais ils
doivent néanmoins être surveillés (pCR VHB). QCM 28 ___
Réponse : B, C, D, E

QCM 17.
Réponse: A, B
QCM 29
Réponse : A. B, C, D

QCM 18-
Réponse : B, C
QCM 30"
Réponse: A, F
QCM 19"." Les granulomes épithélioTdes et gigantocellulaires ne
sont présents que dans 30% des cas.
Réponse : D. E

QCM 2A__""_*__ QCM 3-L_ @%

Réponse : D, F, G Réponse : C
ll n'y a pas lésions ano-périnéales dans la rectocolite
hémorragique.
QCM 21"*_*_
Réponse . E

QCM 3.2
Réponse: A, B, C, D, E
QCM 22
Réponse: B, C, D, E
Le diagnostic de giardiose repose sur la mise en évi_ QCM 33
dence de trophozoiTes à l'examen parasitologique Réponse : A, B, C, D,f, f, C
des selles. ou dans la forme chronique sur Ia biopsie Critères pris en compte dans le score de Truelove et
duodénale. witts.
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QCM corrigés

QCM 56 QCM 66
Réponse: B Réponse : A, C, D
Un hémangiome ou une HNF typique à I'imagerie ne La chimio-embolisation et la chimiothérapie sont des
doivent pas être biopsiés. traitements palliatifs.

QCM 57 QCM 67-

Réponse: B, C, E Réponse: A, B, C, D

QCM 58 QCM 68
Réponse : D, E Réponse : A, D
La vascularisation essentiellement artérielle hépatique
d'un carcinome hépatocellulaire explique ses caracté-
ristiques à I'imagerie de contraste : hypervascularisa- QCM 69
tion au temps artériel el wash ouf au temps portal. Réponse: C, E
Au cours d'une cirrhose, I'incidence annuelle du car-
cinome hépatocellulaire est de 2 à5 %o.

QCM 7Q
Réponse: B, C, D, E

QCM 59 Un saignement abondant en amont de I'angle de

Réponse: C, E Treitz peut se manifester par des rectorragies.
Les critères de Barcelone (pour le diagnostic radio-
logique de CHC sans preuve histologique) ne sont
applicables que si l'existence d'une cirrhose est QCM 77
certaine. Réponse: B, C

QCM 60 QCM 72_

Réponse : D, E Réponse : B, C, E, F
Attention : l'hémoglobinémie et l'hématocrite
peuvent sous-estimer initialement l'abondance de
QCM 61. l'hémorragie (hémoconcentration).
Réponse: C, E

La diarrhée aiguë évolue depuis moins de 2 semaines.

Les diarrhées bénignes régressent spontanément QCM 73 __ -
dans la majorité des cas. Réponse : A, C, F

QCM 62 QCM 7-4

Réponse: A, B, C, D, E, F
Réponse: B, C, E
La diarrhée communautaire est une indication à réa-
liser une coproculture si elle évolue depuis au moins
3 jours.
Qctvl 75-
Réponse: A, C, D, E
QCM 63._ _" La thrombose porte peut être une cause de rupture de
Réponse: B, D, E, F
varice æsophagienne.

QCM 64 QCM 76
Réponse : A. D Réponse : B, C. D

QCM 65. " QCM 77

Réponse : A, C, D Réponse: B, E
 auorepro)'alexarloqlgul : solduaxa : c I 'l 'c 's : asuodqy
,) ,g ,v: asuodgu
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N)ô
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C 'g 'V: osuodgu "06
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aurorpu^s al '(aJrelnlsnu no onbrledgq) asÂlolr e1
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y : asuodgy ,B ,v : asuodgu
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G' 86 W)ô b8 w)ô
I ') 'g 'v : asuodgy
I '3 : asuodgg
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W)ô
I 'C ')'g : esuodgS : asuodgy
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g : asuodgg
I 'C 'g 'V: asuodgu
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W)ô r8 w)ô
I 'l 'c 'f 'y: asuodgy g : asuodgy
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3 'y: asuodgg : esuodgg
c 'g 'v
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w)ô 6/ w)ô
's+r]lnJlsqo saulstu
-r+nsu ,p se: ue ssnb p,,-Sliii i,?:l3J:33[?::; -pl9t! xne gnosse 1g1n;d 1sa ar-usr11e1srr9drad{q,1
g 'y : asuodgg o '€ 'v: esuodgg
z6 w)Ô 8/ W)Ô
s9burol 1A)Ô
QCM 10s QCM 117
Réponse: A, B, C, D, E, F Réponse: A, B
Lefécalome est la conséquence de la dyschésie.

QCM 106 QCM 118_

Réponse : A
Réponse : A, E

QCM 107-,
Réponse : A, B
QCM 119
Seules les hépatites auto-immunes sont cortico- Réponse : A, C, D
sensibles (le traitement des autres repose sur I'acide
urso-désoxycholique).
QCM 120_**^_
Réponse: A, B, D, E

QCM IQg-
Réponse : A, B, C. D
QCM 12t"
Réponse : A

QCM 109
Réponse: A, B, C, E
QCIW 122-*_
Réponse: D

QCM lTN
Réponse: A, E
QCM 123
Réponse: B, C, E

QCM 111
Réponse: A, B, D, E
Toute cause de dysautonomie peut entraîner une
QCM 124 - _
constipation. Réponse : A, B

Les hypokaliémie et hypercalcémie peuvent se manr-

fester par une constipation.
QCM 125.
Réponse : A, C, D

Réponse : A, B, C, D, E

QCM t2â
Réponse: D, E

QCrn tfi____
Réponse : B, C, D, E

QCM 122
Réponse : D
QCM 114
Réponse : C, D
Les critères cliniques définissant la constipation chro- QCM 128"
nique sont les critères de Rome lll. Réponse: A, B, E

QCIU 115-"* QCM 129_

Réponse: E Réponse: B, C, D

QCM 116 QCM 13n__

Réponse : A, C Réponse: A, B, D
 3 : asuodgg a)elt#a nad a1sa6 al 1a êsoqulorql
çs L w)ô :Li:3 ;:ïii,"j:"j,lii: :li:,ii3,:5::"iïi,ii,,i
f '8 'v : asuodgy
D ! 'C ') : asuodgg
zbr w)ô
-rgl w)ô
'asoqulolr.l]
'abeqdosæ,; Tuorlsa6uo: op êuQr.uougrld un Led saurê1xa saplol
-roLugq sa; 1a sar6elollêr sap red luaualedt)
ap rnaug+ur rapurqds np sagudorddeut suotlexelar
sap red gsuo^e+ 1sa uar6eqdosæ-ollseb xnl+ar êl -urrd lualsalrueuJ as saulalut saplorJoutgq sol
q 'y: asuodgy 6 'y: asuodgg
"Lb"I
w)ô W)ô
I 'C 'l : asuodgx
3 : asuodgg
-:Egt-zgt w)ô
H '9 !'r 'f'v asuodgy I 'g : asuodgu
TS t. w)ô 6EI W)ô
6'g : asuodgy
c '8 'v ; asuodgg
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(^ 'C 'V: asuodgg
'C ') 'V : asuodgx I
iw -ogI 6bL w)ô ZËI W)Ô
1 'g : asuodgg I 'C ')'g 'y: esuodgg
'gtopad êlQlln,p uor:rdsns ap ser I 'C 'f 'y : asuodgy
ua agnbrpur-arluo) 1sê elneq anrlsa6rp erdo:sopue,1 'gËr
c ') 'g : esuodgy
w)ô
If r w)ô I 'C 'g : asuodgg
3 'y: asuodgy
bËt w)ô
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"T"€t
c ')'v: asuodg5
w)ô
w)ô D ! 'l 'A '3'y : asuodgy
I ') 'g : asuodg5 zËI w)ô
-*3?r
w)ô 'sln)lp) ap atuasgtd
-***vbr e; alsnI lrnpetl auq6oqrgradÂq a.lteln)tsg^ nua]uol ol
I 'y: esuodgg 3'g : asuodgg
€?r w)Ô L€L W)Ô
sgburo) l l)ô
QCM corriqés

QCM 1s6 QCM 167

Réponse: B, C, E Réponse: A, B, E

QCM 157 QCM 16,â

Réponse : A, D Réponse : A
ll est recommandé de réaliser une endoscopie æso-
gastroduodénale chez tout sujet de plus de 45 ans
présentant des symptômes de reflux gastro-æsopha-
gien ou quel que soit l'âge en cas de signe d'alarme
QCM 169.
(dysphagie, amaigrissement anémie). Réponse: B, C, D

QCM 15:8*__ QCM 17.0_

Réponse : C
Réponse: B

QCM 159*_**_ QCM 171-* _*_

Réponse : B, C
Réponse : A, C, D, E

En théorie, il faut dépister et éradiquer Helicobacter

pylori avanl toute anti-agrégation plaquettaire au
long cours. Environ un tiers des ulcères gastroduodé- QCM 172 _"_
naux sont attribuables à la prise d'aspirine ou d'AINS Réponse : A, C, D
(anti-i nf lammatoires nonstéroïdiens).

QCM 17,3_
QCM 160 Réponse: A, B, E

Réponse B,D,E,F

QCM 17.A
QCM 161" Réponse : A, B, D, E

Réponse : A

QCM 17_5"

QCM 162. Réponse: A, D, E

Réponse : A, B, E

QCM 17_6*_
Réponse : C
QCM 163"_
La carence martiale peut s'accompagner d'une
Réponse : A, C, D, E
hyperplaquettose.

QCM 164**__ QCM 17_,7

Réponse: B, D
Réponse: B, C, D

QCM 165"
Réponse : A, B, C, F
QCM 17_8*"_
Réponse : A, C
La gâstrite auto-immune expose à un risque de Une stéatorrhée modérée peut également se
carence en vitamine B,r. rencontrer dans les diarrhées motrices. Dans le cas
des diarrhées par malabsorption, la stéatorrhée est
classiquement supérieure à 14 g/24 h. Les anticorps à
QCM 166" chercher en première intention sont les lgA anti-trans-
Réponse: B, D, E glutaminase sauf si contexte de déficit en lgA.
 I 'C 'g : asuodgu I ') 'V: asuodgu
-g8r w)ô
I : asuodgu
l'g : êsuodgu
*-tgr
66r w)ô w)ô
f 'v : êsuodgu
) : asuodgu **98t
W)ô
w)ô
I 'V : asuod?u
I 'l 'v : asuodgu -ggl
--E6r "z6L W)ô
W)ô
c ')'g 'v; asuodgu
0 c ')'g : asuodgu r w)ô
6' 3t6L W)ô
co. 'êfulolu
AluesoduJo) aun lnouns e ap.tout)lel
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I ') 'g : osuodgu -Âqr e; ap êltellnpgilJ auJour)lef ne êgtl agLljretp el
: asuodgg
@ L W)ô c')'g
w)ô
-*-96 q : asuodgg
'alrJloul a9qlletp êun lêluêuJnfop --*â8I
ap laurad utLule)
r6t w)ô a6nor ne êtsal al esotnlb ne etroletrdsat Fal uh red
aqllêqlal es a;gt6 np ouuatqolltu uorle;n;;nd el .e^t]
-ppnsxa arqledorglua êun sran aluauo aursdfulrlue
I 'C ')'y: esuodag 1eqd1e,1 ap alue.lrel) el êp uotleluaul6ne
*-€6r auq
w)ô y: asuodgg
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6 'y: asuodgg
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T?L W)ô
'g69 lafns al zaql 9r69;rnud 1sa g
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c ,v: asuodgg c 'f 'g 'y; asuodgg
W)ô
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q : asuodgy ]sa oleutlsalut uorldrosqe,p 91r:edet e;)
-761 *a6r erle1Âtorg1ue-grd uorldrosqeleu aun,p alqesuodsar
w)ô 'uorlse6rp;eu aun,p lueu6eduo::e,s anbruorqr
êselsaloq) e; anb augur op ,êutJfoxa anbrlegr:ued
ar u es u+ n s u
!, I la a 6 n p*ar r;Tzrl31
c 'f 'v: asuodgS 'er
681 W)ô 'r:Jr:5llilË]
6/r w)ô
 s?^rasal s]lorp snol svs uossew rêt^êsll 'tLoz o
a B o pi?1u a o As 03- o1D da H
0l 8€ uorlsanÔ 9 v g l uorlsanô
R t v€ uorlsanÔ
L Z I v L uorlsanÙ
6 0z uorlsan0 z+ ,l+ 1',0 ,ù i
L € )z uo[san0
8 Z 8Z u0rlsano
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I ç v g€ uortsan0
L Z vI uortsanÙ
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6 JZ uorlsano
I S)J 8 Z EZ uorlsênô
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L € I L u0rlsan0 i ç I ft uortsanô
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Z 8 fZ uortsano
Z I Vt uortsanô
9 v 8Z uorlsan0
v Y B€ uortsanô
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€ L V€ uorlsanô
Z 6 8l u0rtsanb
I € 9 )Z uortsanô
€ 9 V I uorlsano
6 I gZ uorlsano
z+ ''rl* 0 l* rZ+
E L VZ uorlsano
8 Z ) I uorlsanô T S)T
g6yro): (S)I) 1d1ns ap
o)uepJo)uo) ap slsol
 Tests de concordance de script (TCS) : corri

,û,1 ii 4ïrrr Question 1D 5 4 1

Question 3C 5 4
Question 2A t0
Question 3D 2 7 1
Question 2B 3 5 2
Question 4A 6 4 Question 2C 2 7
Question 48 3 7 Question 2D 3 7
Question 4C 2 8
Question 3A 6 4

Question 3B 7 3

Question 3C 1 5 4
*,.I..,r ;.:11.. $ t*iiîl: Question 3D 6 3 1

Question 1A Question 3E 9
1 6 3 1

Question I B Question 4A 6 3
3 6 1

Question 1C 6 4 Question 4B 7 3

Question 2A Question 4C 9
5 4 1

Question 2B 10 Question 4D 9 I

Question 3A 2 8
Question 3B 1 5 4
Question 3C I 9
i&:':l i; ii$$ir
Question 1A 4 6

Question lB 7 3

Question 1C I 2

Question 1A 7 2
Question 1D 1 7 2

Question 1B 7 3
Question 1E 6 4

Question 1C 2
Question 2A 10
7

Question 1D 7 3 Question 2B 9 1

Question 2A 2
5 2
Question 2C 8 2

Question 2B 7 3 Question 2D 2 8

Question 2C 2 3
Question 3A 7 3
5
Question 3A 9 1
Question 3B 4 6

Question 3B 1 3 6
Question 3C 2 5 3 TCS 10
Question 3D 4 6
i{âiirir ;iifll.,' !*!Tl:l$ i*sr'l
Question 4A 2 8
Question 1A 6 4
Question 48 3 6 Question 1B 2 3 5
Question 4C 5 4 1
Question 1C 4 6
Question 2A 7 2

Question 2B 7 3

Question 2C 4 6

Question 1A 7
Question 3A 4 6
3
Question lB 3 5 2
Question 3B 7 3

Question 1C 3 7
 'i\-t0
'r0-€0
'eE0- L0
 -----T

Cahier couleur

03-05. 03-1 7.

03-19.

TI

04-01a, 04-01b. 04-01 c.

04-01d. 04-01 e.