4ème année médecine Rhumatologie et réadaptation fonctionnelle Sassioui Salma

INTRODUCTION AUX COURS DE RHUMATOLOGIE

DEFINITIONS :
Rhumatologie, rhumatologue, rhumatismes
• Rheumatic diseases / Rhumatismos, rheumatismos = écoulement d’humeurs (‫)اﻟﺮﻣﺎﺗﺰم = ﻟﺒﺮودة‬
• Toutes les maladies touchant les articulations / les os / tendons / muscles, rachis....(hors macrotraumatismes)
• Spécialiste ‘médical’ de l’appareil locomoteur

ÉLÉMENTS AIDANT À LA CLASSIFICATION ET AU DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS OSTÉO-

ARTICULAIRES :
OBJECTIFS:
1- Reconnaître le caractère mécanique ou inflammatoire d’une affection de l’appareil locomoteur :
• Analyser les caractères de la douleur par l’interrogatoire
• Rechercher les signes de l’inflammation par l’inspection et l’examen physique
• Hiérarchiser les examens complémentaires utiles au diagnostic
2- Classer les affections rhumatismales
• Classer une affection mécanique
• Classer une affection inflammatoire
• Identifier les affections atypiques (algoneurodystrophie, arthropathie nerveuse...)
• Reconnaitre le primum movens, ‘tissu cible’
Objectif 1 :
Reconnaître le caractère mécanique ou inflammatoire d’une affection
a- Analyser les caractères de la douleur par l’interrogatoire la douleur :
1 - Mécanique
2 - Inflammatoire
3 - Autres types de douleurs :
• Douleur algoneurodystrophique :
- Déroutante, permanente et nocturne
- À la mise en charge et ne s’améliore pas après un temps de dérouillage
- La douleur dépasse les structures articulaires
• Douleurs fonctionnelles et psychalgies:
- Douleur sans substratum organique (stress) traduisant des problèmes psychologiques plus ou moins sévères.
Peuvent être très trompeuses Fibromyalgie +++
A ne retenir que si tout a été fait pour éliminer un problème organique +++
• Arthropathie nerveuse :
- Absence de douleur sur une articulation manifestement pathologique
- Arthropathie indolore détruisant à bas bruit (neuropathies de causes diverses +++)
b - Rechercher les signes de l’inflammation par l’inspection et l’examen physique :
• Inflammation aigüe: douleur, gonflement , chaleur, rougeur et impotence fct
• Le plus souvent signes non spécifiques:
- Modérés : non spécifiques
- Hydarthrose de l’arthrose : articulation gonflée et chaude
- Algoneurodystrophie : signes variables en intensité mais peuvent être comparables à ceux d’une inflammation aigüe.
- Lupus (connectivites) : arthralgies sans aucun signe physique mais avec tous les caractères d’une douleur
inflammatoire.

c - Importance de l’examen général +++

d - Examens complémentaires:
- Liste infinie +++
- Dans 90 % des cas, les 5 premières minutes permettent de classer le patient (le bon tiroir)
- Savoir prescrire le bilan paraclinique, c’est d’abord être un bon clinicien et puis c’est aussi un gain macro-économique
• Hiérarchiser les examens complémentaires utiles au diagnostic +++
Simples +++ :
VS / CRP / NFS (bilan inflammatoire)
Examen du liquide synovial
Radiographie de l’articulation douloureuse
Les autres examens complémentaires ne seront demandes qu’en fonction de l’orientation étiologique
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Objectif 2 :
Arrivés à ce terme,
On peut classer les affections ostéo-articulaires en quatre catégories :
On n’envisagera pas ici la pathologie tumorale osseuse
1- Affections mécaniques (dégénératives ?)
2- Les affections inflammatoires
3- Les algoneurodystrophies
4- Les arthropathies nerveuses

CLASSEMENT D’UNE AFFECTION MÉCANIQUE :

1- On recherche l’origine des douleurs sur chacun des constituants articulaires et péri-articulaires (lésion histologique princeps)
L ’anatomie est la clé du diagnostic
CAPSULE ARTICULAIRE Capsulite rétractile
Os: Ostéonécrose Capsule articulaire: Capsulite rétractile

Défilé ostéo-fibreux : Syndrome canalaire canal carpien +++ Synoviale: Chondromatose / Ostéochondromatose

Intra-articulaires: Ménisques

Tendons : Tendinites, ténosynovites

Cartilage: Stade débutant de l’arthrose : chondromalacie

CLASSEMENT DES AFFECTIONS MECANIQUES :

1- On recherche l’origine des douleurs sur chacun des constituants articulaires et péri-articulaires
L ’anatomie est la clé du diagnostic
Structure anatomique Exemples de pathologies

Os Ostéonécrose
Défilé ostéo-fibreux Syndrome canalaire : canal carpien, canal tarsien
Tendons Tendinites, ténosynovites
Capsule articulaire Capsue rétractile
Synoviale Chondromatose
Intra-articulaires Ménisques
Cartilage Arthrose
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DISQUE INTERVERTEBRAL
2- La même analyse
2- La2-même
La mêmeanalyse s’effectue
s’effectue
analyse au rachis
s’effectue : au
au rachis : rachis :
• Disque intervertébral
• Os : Fracture/tassement
OS :OS
Fracture/tassement vertébral,
vertébral,
: Fracture/tassement fissure.... fissure....
fissure....
vertébral,
• LIGAMENTS
LigamentsVERTEBRAUX
vertébraux

Tassement
Tassement vertébral
vertébral Ostéomalacie
Ostéomalacie

TDM+++
TDM+++

HD médiane effaçant
HD médiane effaçant
l’émergence des 2 racines
l’émergence des 2 racines
IRM
Discordance radioclinique avec scanner normal
HD paramédiane gauche effaçant
HD paramédiane gauche effaçant
l’émergence de la racine (S1)
Migration herniaire
Ligament vertébral commun postérieur
l’émergence de la racine (S1)
IRM pondérée T2

IRM : Présence d’une ligne noire

continue limitant la HD

• Discordance radioclinique avec scanner normal IRM pondérée T2:

• Migration herniaire Présence d’une ligne noire
• Ligament vertébral commun postérieur continue limitant la HD
Articulations interapophysaires :

Kyste interapophysaire postérieur

3- La structure anatomique qui souffre étant reconnue, on recherchera alors l’étiologie en cause:
• Traumatismes, microtraumatismes
• Troubles statiques
• Troubles métaboliques...
Classement des affections inflammatoires :
Trois grands groupes: - les infections ostéo-articulaires
- les inflammations micro-cristallines
les affections inflammatoires stériles
1- Éliminer d ’abord les affections urgentes ou pour lesquelles le diagnostic peut être rapide :
• Les infections ostéo-articulaires : - pronostic local - pronostic vital
• Les inflammations micro-cristallines
Arthrites et polyarthrites infectieuses:
Germes non spécifiques:
septiques : staphylocoque, streptocoque, gonocoque...
arthrites de la maladie d’OSLER,
Germes spécifiques: tuberculose, brucellose...
Particulières (rhumatismes post-infectieux): - RAA - Arthrites réactionnelles - Borréliose
Arthrites micro-cristallines: - Accès de goutte
- Chondrocalcinose articulaire
IMPORTANCE DE :
A. L’analyse du liquide articulaire :
• Mise en évidence de germes par :
- examen direct
- culture : + sur milieux ordinaires
+ sur milieux spéciaux : o BK : milieu de LOWENSTEIN
o gonocoque : milieu de THAYER et MARTIN
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• Mise en évidence de micro-cristaux : - a. urique,

- pyrophosphate de calcium ...
B. Recherche : - d’une porte d’entrée
- de germes à son niveau
C. Hémocultures
2- Les affections d’allure inflammatoire se présentant sous le masque d’une arthrite rhumatismale (mono, oligo ou polyarthrite):
Penser en priorité aux arthrites ou polyarthrites dont le retard au diagnostic est préjudiciable au malade et qui necessitent un
traitement spécifique
• Arthrites infectieuses ou post-infectieuses
• Arthrites rhumatismales nécessitant un diagnostic urgent:
- Connectivites majeures en poussée: LEAD...
- Vascularites, maladies générales
- Rhumatismes paranéoplasiques
• Affection qui n’est pas une arthrite mais qui peut en simuler les symptômes : Algoneurodystrophie en phase œdémateuse
3- Affections de diagnostic ‘urgence différée’:
Les rhumatismes touchant de façon préférentielle:
• Les articulations périphériques: la polyarthrite rhumatoïde

• L’axe pelvi-rachidien: les spondyloarthrites

• RIC mixte: le rhumatisme psoriasique

• Fenêtre d’opportunité ++++

• Les ceintures : la pseudo-polyarthrite rhizomélique
4- On précisera davantage le diagnostic en recherchant d’autres « clés d’entrée »
Arthrite ou polyarthrite avec : Tableaux 1 à 8
1. Fièvre ou AEG
2. Lésions cutanées
3. Signes digestifs
4. Signes oculaires
5. Atteinte axiale
6. Lésions ostéo-articulaires destructrices
7. Protéinurie
8. Aucune destruction articulaire même après des années d’évolution.
• Tableau I : ex AEG
- Infections, RAA, connectivites, arthrites réactionnelles, maladie périodique....
• Tableau II : ex
- Syndrome de Raynaud : connectivites
- Lésions érythmato-squameuses : rhumatisme psoriasique
- Erythème en aile de papillon : LEAD
• Tableau III : signes digestifs
- Diarrhée récente : arthrite réctionnelle,
- Diarrhée chronique : RCH, Crohn, Whipple....
• Tableau IV : signes oculaires
- Uvéite antérieure : toutes les spondylarthropathies
- Uvéite antérieure et postérieure: maladie de Behçet.
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SEA (Signes Extra-Articulaires) : Manifestations extra-rhumatologiques

REMARQUES :
• La quasi-totalité des clés d’entrée est clinique interrogatoire,
examen clinique articulaire
examen général
• Certaines affections font partie de plusieurs classifications en raison de leur caractère multisystémique
• 10% environ des rhumatismes inflammatoires sont encore aujourd’hui de classification difficile.
(Rhumatisme inflammatoire indéterminé +++)

ALGONEURODYSTROPHIE :
Discordance entre :
• L’intensité de la symptomatologie clinique évoquant une affection inflammatoire
• La normalité des paramètres biologiques de l’inflammation. En particulier la VS est normale

CLASSEMENT D’UNE ARTHROPATHIE NERVEUSE

La topographie sert de guide pour l’orientation étiologique
• Membres inférieurs (genou), rachis → tabès
• Membres supérieurs (épaule) → syringomyélie
• Extrémités (lésions de mutilations) → lèpre
• Médio-pied (nécrose du scaphoïde tarsien) → diabète
• Avant-pieds (ostéolyse) → acropathie ulcéro-mutilante

PATHOLOGIE TUMORALE
• Tumeurs bénignes : - Asymptomatiques
- Douleur mécanique
- Douleur mixte
• Tumeurs malignes: Symptomatologie inflammatoire
Fonction +++:
• Elément fondamental à évaluer dans la PEC des maladies de l’appareil locomoteur
• Aiguës ou chroniques
• Impotence fonctionnelle très variable
• Evaluation simple (périmètre de marche, EVA.....), scores
• Qualité de vie ++++++
Scores +++:
• Activité inflammatoire (DAS28, CDAI, BASDAI, PASI.....)
• Fonction (HAQ, BASFI....)
• Qualité de vie (SF 36.....)
• Risque fracturaire (FRAX)
• Evolution structurale (sharp, BASRI....)