4ème année médecine Rhumatologie et réadaptation fonctionnelle Sassioui Salma

DIAGNOSTIC D’UNE MONOARTHRITE

OBJECTIFS :
1. Savoir reconnaître une monoarthrite
2. Savoir éliminer ce qui n’est pas une monoarthrite
3. Savoir analyser un liquide articulaire
4. Identifier les causes des monoarthrites aiguës
5. Identifier les causes des monoarthrites chroniques

INTRODUCTION :
▪ Atteinte inflammatoire d’une articulation
▪ Fréquente chez l’adulte
▪ Urgence diagnostique « arthrite septique »
▪ Diagnostic : - Facile « articulation superficielle »
- Difficile « articulation profonde (hanche) » « petite articulation (doigts) »
▪ Monoarthrite aiguë
▪ Monoarthrite chronique

DIAGNOSTIC POSITIF :
A. Clinique :
• Interrogatoire
- Terrain : âge , sexe, profession, loisir, circonstance découverte
- Poussée d’arthrites antérieure ( RIC : PR, SPA; Goutte, CCA )
- Atteinte cutanée (psoriasis, aphte)
- Affection digestive, atteinte oculaire
- Traitement personnel (CTC au long, IS, diurétique, anticoagulants, ATB....)
- Diabète, IRC, transplanté rénal, Hépatopathie chronique
- SF : Douleur inflammatoire : RN, RM Impotence fonctionnelle
- SG : Fièvre, AEG
• SP : Articulation atteinte : + Rougeur
+Augmentation de la chaleur locale
+ Augmentation du volume articulaire
• Examen ostéo-articulaire
• Examen somatique +++
B. La ponction articulaire +++:
• Asepsie stricte +++
• Effet antalgique
• Analyse du liquide articulaire : - Caractère macroscopique
- Étude cytologique

L.A mécanique L.A inflammatoire

• Fluide
• Visqueux (signe fil) • Trouble
• Citrin • Cellules > 1500/mm3
• Cellules < 1500/mm 3 • PNN >50%
• PNN < 50% • Inflammation aiguë (cellules > 10000/mm3)
• Aspect puriforme (cellules >15000/mm3
• Examen bactériologique : examen direct et Culture du liquide articulaire sur milieux ordinaires et spéciaux.
• Recherche de microcristaux
• Examens biologiques de routine : NFS, VS, CRP, hémocultures, Procalcitonine
• Examens biologiques à visée étiologique
C. Radiologie:
• Rx. articulation atteinte
• Rx. poumon face
• Cliché de DE SEZE
D. Histologie:
Biopsie synoviale médicale sous échographie
• Examen direct et culture du fragment biopsique sur milieux spéciaux et ordinaires.
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
• Bursite : localisation pré rotulienne ++
• Tendinite ou Ténosynovite ou enthésopathie
• Dermohypodermite (érythème noueux )
• Tumeurs osseuses de voisinage ++
• Arthropathies non inflammatoires
- Arthrose en poussée congestive
- Nécrose épiphysaire
- Algodystrophies
- Arthropathies nerveuses
- Synovite villonodullaire

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
I. Monoarthrite aiguë: Urgence médicale
a. Arthrites infectieuses:
Arthrites septiques +++ :
Pronostic local Pronostic vital
• Causes : Pyogènes
• Diagnostic : - Porte d’entrée
- Mise en évidence du germe
Dans l’articulation: Examen direct/culture LA ou synoviale
Dans le sang: hémocultures répétées
• Rx. articulation atteinte
• IRM : ostéo-arthrite?
• Conduite à tenir :
- Hospitalisation, immobilisation
- Bi antibiothérapie synergique, parentérale probabiliste, à modifier en fonction du résultat de l’antibiogramme
- Antalgiques
- HBPM
- Lavage articulaire : + Médical ++
• Lavage articulaire :
+ Arthroscopique Arthrite gonococcique
- Laver l’articulation (genou ++), sous anesthésie locale, en passant 1 à 2 L de sérum salé à l’aide de 2 trocarts.
- But: retirer cytokines, protéases, produits
NEISSERIA GONORRHOEAE
de dégradation « GONOCOQUE
du cartilage et cristaux. »
• Arthrite gonococcique : • 1ère cause d’arthrite septique chez l’adulte jeune sexuellement actif
- NEISSERIA GONORRHOEAE « GONOCOQUE »
- 1ère cause d’arthrite septique chez• 3l’adulte
femmesjeune
poursexuellement
un homme actif
- 3 femmes pour un homme • En plus d’une fièvre, la triade classique : ▪ ténosynovite,
- En plus d’une fièvre, la triade classique : + ténosynovite,
▪ arthralgies migratrices
+ arthralgies migratrices
▪ lésions vésiculeuses et pustuleuses.
+ lésions vésiculeuses et pustuleuses.
- Germe fragile+++, milieux de culture
• Germe fragile+++,
enrichi « gélosemilieux
ChocolatdeThayer
culture enrichi»
et Martin
- Seuls 25% des examens directs «(Gram) et des cultures synoviales
gélose Chocolat Thayer et Martin » sont positifs.
- TTT: Hospitalisation, immobilisation, puis mobilisation progressive
Ceftriaxone 1 g/jour i.v. ou Cefotaxime 125%
• Seuls g/8hdes examens
i.v. pdt 7 joursdirects (Gram) et des cultures synoviales sont positifs.
• TTT: Hospitalisation, immobilisation, puis mobilisation progressive
Arthrites aseptiques:
Ceftriaxone
Germe : hémoculture ou examens sérologiques 1 g/jour i.v. ou Cefotaxime 1 g/8h i.v. pdt 7 jours
spécifiques
• La maladie de lyme :
- Spirocheta Damini ou Borrelia Burgdorferi
- Tique : Ixodes damini ou Ricinus
- Clinique : + Erythema Chronicum Migrans
+ Troubles neurologiques
+ Atteinte articulaire : MI
- Traitement : + F. précoces : Péni ou cyclines
+ F. chroniques : Péni à fortes doses en perfusion prolongée / 3 semaines ou C3G.
• Pasteurellose:
- Pasteurelle Septica
- Plaie cutanée : piqûre, griffure ou morsure, pseudo-panaris
- Arthrite rapidement destructrice
- Traitement : ampicilline ou cyclines
• Arthrites de la maladie d’Osler:
- Recherche d’une cardiopathie valvulaire systématique
- Hémoculture : streptocoque non hémolytique, candida
- Traitement : celui de la maladie d’Osler
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• Arthrites infectieuses particulières SIDA:

- Clinique: + Monoarthrite aiguë ou oligoarthrite aseptique des MI
+ Peut être associée à une urétrite, balanite, conjonctivite: FLR
+ Arthrite septique à germes opportunistes
- Détection des anticorps : + Test ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay)
+ WESTERN-BLOT
- Traitement: + TTT des infections opportunistes
+ TTT spécifique: Zidovudine ou AZT (Rétrovir) : 200 mg/j
+ Trithérapie
b. Affections post infectieuses:
• Rhumatisme post streptococcique
• Arthrites réactionnelles: - origine génitale: chlamydia, mycoplasme, uréaplasma
- origine digestive: Yersinia, Salmonelle, Shigelle...
c. Monoarthrites métaboliques:
La goutte:
• Monoarthrite: - 1ère MTP GO
- Cheville, médiopied, genou, coude, poignet ....
- Impotence fonctionnelle majeure
• Fièvre à 38° - 38°5, agitation, faciès vultueux
• Examen: signes inflammatoires importants
La chondrocalcinose
• Monoarthrite des grosses articulations : pseudo-goutte
• Oligo ou polyarthrite (genoux, mains ++)
• Arthropathies destructrices rapides
• Formes pseudo-arthrosique (polyarthrose, atteintes rachidiennes)
• Atteintes péri-articulaires: tendinites, bursites
• Formes latentes : découverte fortuite à la radio
II. Monoarthrite subaiguë ou chronique :
a. Infections articulaires :
• Tuberculose +++
• Autres : Brucellose, Syphilis
b. Les arthrites réactionelles
c. Causes parasitaires: Filariose
d. Affections rhumatismales:
• Rhumatismes inflammatoires chroniques : PR, SA, RP
• Rhumatismes intermittents
- Maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale
- Rhumatisme palindromique
- Hydarthrose intermittente
- Maladie de Behçet
e. Monoarthrite des maladies générales
f. Monoarthrite des MICI
g. Monoarthrite inclassée