CAT Devant

Une Boiterie
Douloureuse
CHAKIR MOHAMMED
 Cas Clinique
• Vous êtes en garde et un enfant a été conduit aux urgences pour
une douleur du membre inférieur droit associée à une
perturbation de la marche responsable d’une asymétrie des pas.
• CAT?
 Interrogatoire
• QUATRE questions principales :
• Contexte traumatique
• Stigmates infectieux récents, état général
• Date et mode d’installation
• Âge de l’enfant
• QUATRE questions additionnelles :
• ATCD familiaux et personnels
• Date d’acquisition de la marche
• Analyse de la douleur
 Examen Clinique
• Examen général :
• Fièvre +++++ ➔ URGENCE
• AEG
• Coloration des conjonctives
• Inspection :
• Porte d’entrée infectieuse
• Signes de traumatisme
• Signes inflammatoires
• Examen ostéo-articulaire
• Examen des autres appareils
 Diagnostic Paraclinique
• Bilan biologique : NFS, CRP, VS, +/- 2 hémocultures à 10 minutes
d’intervalle
• Radiographie standard :
• Bassin de face
• Hanche de face et profil bilatérale comparative
• Centrées sur les zones douloureuses
• Échographie :
• Épanchement
En 2ème intention
• Abcès sous périosté
• Scintigraphie osseuse
• IRM
 Boiterie Fébrile
• Infection ostéoarticulaire jusqu’à preuve du contraire
➔ Hospitaliser sans réfléchir
• Douleur à la mobilisation de l’articulation
• Épanchement articulaire
• Gonflement de l’articulation
• Localisation : genou, hanche
➔ Arthrite septique
• Palpation métaphysaire douloureuse
• Gonflement et rougeur tardifs
• Douleur pseudo-fracturaire en cas d’abcès sous-périosté
➔ Ostéomyélite aiguë
 Boiterie Fébrile
• PEC :
• NFS + CRP + VS + 2 hémocultures à 10min d’intervalle
• Ponction d’articulation en cas d’arthrite :
• En urgence au bloc sous AG
• Confirmation diagnostique
• Évacuation du pus
• Lavage articulaire (ponction lavage)
• Ponction et drainage d’abcès sous-périosté en cas d’ostéomyélite
• Discuter une ponction osseuse métaphysaire?
• Antibiothérapie : en urgence, probabiliste, voie IV, adapté secondairement à
l’antibiogramme
• Mesures associées : antalgiques, immobilisation articulaire, immobilisation
plâtrée
 Boiterie Fébrile
• Attention : si altération d’état général + bandes claires
métaphysaires à la radiographie
➔ Pensez à une Leucémie
BOITERIE
NON
FEBRILE
 Fracture
• Début brutal
• Notion de traumatisme
• Lit à barreaux
• Absence de signes généraux
• Douleur précise sur un segment de membre
• Signes radiologiques de fracture
• Bilan biologique normal
 Rhume de la hanche
• = synovite aiguë transitoire
• Douleur aiguë
• Limitation de la mobilité de la hanche
• Apyrexie + Bon état général
• Épisode d’angine qui précède les symptômes
• Bilan biologique normal
• Bilan radiologique normal
• Épanchement articulaire sur l’échographie
• Guérison spontanée ➔ hanche en observation
• Diagnostic d’élimination +++
 Ostéochondrite primitive de la
hanche
• = Maladie de Legg-Calvé-Perthes = LCP
• Limitation modérée de la rotation interne et de l’abduction
• Radiologie :
• image en coup d’ongle
• Léger aplatissement du noyau épiphysaire
• Élargissement de l’interligne radiologique articulaire
• Diminution de la taille du noyau épiphysaire par rapport au
côté sain
• Peut être normale
• Scintigraphie : absence de fixation épiphysaire
 Tumeurs osseuses
• Ostéome ostéoïde :
• Douleur nocturne soulagée par l’aspirine
• Amyotrophie
• Nidus à la radiographie
• Scintigraphie osseuse : hyperfixation
• Chirurgie
• Tumeurs malignes :
• TDM
• IRM +++
• Biopsie chirurgicale
 Take Home Messages :
1. Boiterie fébrile = hospitaliser sans réfléchir
2. Boiterie non fébrile = bilan et réfléchir avant d’hospitaliser
3. Boiterie douloureuse chez un obèse > 9 ans = Epiphysiolyse
4. Synovite aiguë transitoire : hanche en observation
5. Gonalgie : Examiner la hanche! Douleur projetée
6. Un jeune enfant qui va refuser la position assise penser à la
spondylodiscite
7. Ne jamais passer à côté d’une hémopathie maligne!!
 Cas Clinique
• Vous êtes en garde et un enfant a été conduit aux urgences pour
une douleur du membre inférieur droit associée à une
perturbation de la marche responsable d’une asymétrie des pas.
• CAT?
 Cas Clinique
• Âge : 5 ans
• Température : apyrétique
• Pas d’AEG
• Les douleurs étaient clairement localisées par l’enfant au niveau
de la moitié distale de la cuisse droite, avec une sensibilité
retrouvée à la palpation, sans tuméfaction ni signe
d’inflammation. La hanche et le genou homolatéraux étaient
indolores avec des amplitudes fonctionnelles normales. Une
douleur légère a par ailleurs été retrouvée à la palpation des deux
bras. Le reste de l’examen clinique était sans particularité.
• Next Step?
 Paraclinique
• Bilan radiologique normal
• Bilan inflammatoire normal
• NFS a montré une thrombocytopénie et 26,5% des blastes
circulants.
• Quel est le diagnostic le plus probable et
quel examen demanderez vous pour le
confirmer?
 Paraclinique
• Myélogramme
MERCI POUR
VOTRE
ATTENTION