BOITERIE CHEZ L’ENFANT

Démarche diagnostique & Principales étiologies

Pr ZERHOUNI Hicham
• Un garçon de 10 ans est amené en consultation pour une impotence
fonctionnelle du membre inférieur droit. A l’interrogatoire, cette
symptomatologie évoluait pendant 5 jours et en plus la mère rapporte une
notion de chute initialement. A l’examen clinique : fièvre à 40°,
tuméfaction de l’extrémité inférieure de la cuisse, mais le genou est libre.
• Votre diagnostic ?
A- Fracture du fémur
B- Ostéomyélite aiguë du fémur
C- Abcès sous périosté du fémur
D- Ostéomyélite chronique du fémur
E- Arthrite du genou
Pr ZERHOUNI Hicham
• Un garçon de 10 ans est amené en consultation pour une impotence
fonctionnelle du membre inférieur droit. A l’interrogatoire, cette
symptomatologie évoluait pendant 5 jours et en plus la mère rapporte une
notion de chute initialement. A l’examen clinique : fièvre à 40°,
tuméfaction de l’extrémité inférieure de la cuisse, mais le genou est libre.
• Votre diagnostic ?
A- Fracture du fémur
B- Ostéomyélite aiguë du fémur
C- Abcès sous périosté du fémur
D- Ostéomyélite chronique du fémur
E- Arthrite du genou
Pr ZERHOUNI Hicham
• Un enfant de 13 ans pesant 70 kg présentant depuis 2 mois une
boiterie douloureuse de la hanche droite. A I'examen, apyrexie,
limitation de la flexion de la hanche droite qui se fait en rotation
externe. Quel est le diagnostic le plus probable
A- L'ostéochondrite primitive de la hanche
B- Une arthrite de la hanche droite
C- Une épiphysiolyse fémoral supérieur forme stable
D- Une épiphysiolyse fémoral supérieur forme instable
E- Une fracture du col fémoral

Pr ZERHOUNI Hicham
• Un enfant de 13 ans pesant 70 kg présentant depuis 2 mois une
boiterie douloureuse de la hanche droite. A I'examen, apyrexie,
limitation de la flexion de la hanche droite qui se fait en rotation
externe. Quel est le diagnostic le plus probable
A- L'ostéochondrite primitive de la hanche
B- Une arthrite de la hanche droite
C- Une épiphysiolyse fémoral supérieur forme stable
D- Une épiphysiolyse fémoral supérieur forme instable
E- Une fracture du col fémoral

Pr ZERHOUNI Hicham
• Meryem, âgée de 22 mois, présente une boiterie constatée depuis l’âge de
la marche. La boiterie est indolore, dans un contexte apyrétique. Le
développement psychomoteur est normal et l’état général est conservé. A
l’examen, elle présente un raccourcissement du membre inférieur droit.
• Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
A. Une infirmité motrice d’origine cérébrale
B. Une ostéochondrite primitive de la hanche
C. Une luxation congénitale de la hanche
D. Une coxalgie
E. Une arthrite septique

Pr ZERHOUNI Hicham
• Meryem, âgée de 22 mois, présente une boiterie constatée depuis l’âge de
la marche. La boiterie est indolore, dans un contexte apyrétique. Le
développement psychomoteur est normal et l’état général est conservé. A
l’examen, elle présente un raccourcissement du membre inférieur droit.
• Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
A. Une infirmité motrice d’origine cérébrale
B. Une ostéochondrite primitive de la hanche
C. Une luxation congénitale de la hanche
D. Une coxalgie
E. Une arthrite septique

Pr ZERHOUNI Hicham
• L’examen physique trouve un grand trochanter palpé au niveau de la
fesse droite avec limitation de l’abduction. Pour confirmer votre
diagnostic vous demandez :
A. Une radiographie de la hanche droite de profil
B. Un scanner de la hanche droite
C. Une radiographie du bassin de face
D. Une radiographie du bassin de face et la hanche droite de profil
E. Un bilan biologique

Pr ZERHOUNI Hicham
• L’examen physique trouve un grand trochanter palpé au niveau de la
fesse droite avec limitation de l’abduction. Pour confirmer votre
diagnostic vous demandez :
A. Une radiographie de la hanche droite de profil
B. Un scanner de la hanche droite
C. Une radiographie du bassin de face
D. Une radiographie du bassin de face et la hanche droite de profil
E. Un bilan biologique

Pr ZERHOUNI Hicham
• Un enfant de 12 ans consulte pour une boiterie aigue douloureuse
d'installation brutale. Que penseriez-vous avoir cet enfant avec ces
renseignements ?
A-Une epiphysiolyse instable
B-Une ostéomyélite aigue
C-Une maladie de Legg Calves Perthes
D-Une spondylodiscite
E-Une tumeur osseuse
Pr ZERHOUNI Hicham
• Un enfant de 12 ans consulte pour une boiterie aigue douloureuse
d'installation brutale. Que penseriez-vous avoir cet enfant avec ces
renseignements ?
A-Une epiphysiolyse instable
B-Une ostéomyélite aigue
C-Une maladie de Legg Calves Perthes
D-Une spondylodiscite
E-Une tumeur osseuse
Pr ZERHOUNI Hicham
INTRODUCTION
n Motif fréquent et quotidien de consultation aux
urgences

n Etiologies multiples et variées : Chirurgicales / Médicales

Problème :
- Ne pas passer à coté d’une urgence diagnostique ou
thérapeutique +++
Pr ZERHOUNI Hicham
 MESSAGE
NE PAS MECONNAITRE UNE PATHOLOGIE GRAVE

Infection ostéo-articulaire = urgence thérapeutique

(traiter à coup sûr c’est traiter trop TARD)

Tumeur = urgence diagnostique

Pr ZERHOUNI Hicham
DÉVELOPPEMENT MOTEUR
& ANALYSE DE LA MARCHE

Pr ZERHOUNI Hicham
 Acquisition de la
marche
Position debout : < 1an
Premiers pas : 10 - 16 mois

18 mois

Maturité de la marche : 3 ans

Marche « d’adulte » : 7 ans

la coordination motrice

EQUILIBRE
la force musculaire la mobilité articulaire
Pr ZERHOUNI Hicham
 Toute modification de la marche est un signe d’appel qui justifie un examen de l’enfant

è l’analyse de la marche : Temps obligatoire de l’examen clinique

Pr ZERHOUNI Hicham
 Analyse de la marche

60% 40%

L’alternance des pas est symétrique et se fait sans latéralisation du tronc

Pr ZERHOUNI Hicham
Pr ZERHOUNI Hicham
 Démarche diagnostique

"on ne trouve que ce qu’on cherche

et on ne cherche que ce qu’on connais déjà !"
Pr ZERHOUNI Hicham
Eléments d’orientation (Interrogatoire)
n Age ++ élément d’orientation
n ATCD : ….
• Notion de traumatisme ++
• Notion de virose
• Notion d’injection IM

n Circonstances
n Durée d’évolution
n Impact sur les activités quotidiennes ++
n Signes associés, état général
Pr ZERHOUNI Hicham
n Existence d’une douleur et ses caractéristiques Â/Ch
(Attention aux douleurs projetées)
n Existence ou non d’un syndrome infectieux
(température++)
n Etat des chaussures

Pr ZERHOUNI Hicham
Examen de la marche

• Boiterie d’esquive +++

- Raccourcissement de la phase d’appui au sol du coté pathologique
- Non prédictive de la topographie de la lésion
- Intensité variable
- Toute cause de douleurs : traumatisme, infection, tumeur, SAT, LCP,
épiphysiolyse, rhumatisme…

Pr ZERHOUNI Hicham
• Boiterie de Trendelenburg
(d’épaule / équilibration )

- Indolore,
- Toute cause de déséquilibre musculaire au
Mb inférieur :
• Pathologie neuromusculaire,
• LCH,
• Malformations,
• Maladies osseuses,
• Séquelles d’infections, de traumatismes ou OPH

- L’enfant compense ou équilibre une anomalie

du cycle de marche
Pr ZERHOUNI Hicham
 Boiterie & impotence fonctionnelle
• BOITERIE : modification récente de la
démarche liée à un phénomène douloureux
ou non!

• IMPOTENCE : Touche les petits enfants n’ayant

pas acquis la marche (Nné / jeune Nss)
(attitude pseudoparalytique, refus de poser le pied)
Attitude antalgique en flexion
Pr ZERHOUNI Hicham
avec refus d’appui
Examen clinique fondamental :
• Température +++
• Observer la marche (sur tous les cotés)
• Observer l’état cutané des téguments
• Rechercher une limitation de mobilité articulaire
(Systématique)
• Rechercher une douleur osseuse : palper tous les
segments osseux (stt les METAPHYSES ++)
• Ne pas oublier l’examen abdominal et OGE !!!

Pr ZERHOUNI Hicham
 Les signes d’alerte relevant d’une consultation
urgente sont :

° un contexte fébrile

° une altération de l’état général

° une douleur persistante et/ou intense

° une impotence fonctionnelle absolue

° constatation d’un gonflement articulaire ou d’une voussure localisée

Pr ZERHOUNI Hicham
 Les examens complémentaires
Au minimum :
· une radiographie du bassin de face et des hanches de profil
· NFS
. CRP et VS (marqueurs biologiques d'une inflammation).
. Echographie: épanchement articulaire, abcès sous périosté, tumeur, hématome…

!!?
Pr ZERHOUNI Hicham
° Scintigraphie +++
• bon examen Mais pas accessible en urgence !
• anticipe souvent les lésions osseuses avec un délai de plusieurs mois
• foyer de fixation osseuse témoin d’une infection, d’une tumeur, d’une
inflammation, d’une fracture sous périostée, d’une dystrophie osseuse…

° Les explorations plus sophistiquées sont réservées aux situations

difficiles, qui sont les moins fréquentes: examens hématologiques et
immunologiques, IRM, TDM…

Pr ZERHOUNI Hicham
Diagnostique étiologique
Diagnostic dépend :
1. Existence ou non d’un syndrome infectieux
2. Âge de l’enfant

Pr ZERHOUNI Hicham
 1. Enfant Fébrile :
Suspicion d’infection ostéoarticulaire
Fièvre + Boiterie (Ou impotence fonctionnelle)
La règle devant un enfant fébrile est de rechercher une otite et de palper les
épiphyses fertiles

- ARTHRITE SEPTIQUE = Douleur articulaire

- OSTÉOMYÉLITE = Douleur métaphysaire
- SPONDYLODISCITE = Douleur rachidienne
- SACRO-ILEITE = Douleur lombo-sacrée
Pr ZERHOUNI Hicham
 - Le traitement est urgent. Il repose sur:
° une ponction ou arthrotomie de nettoyage et Drainage
° une immobilisation par traction ou par plâtre pelvi-pédieux
° une antibiothérapie adaptée à la sensibilité du germe

Il faut retenir que :

«toute arthrite aiguë doit être considérée comme septique jusqu’à preuve
du contraire ». Cette preuve est apportée par la ponction articulaire
Pr ZERHOUNI Hicham
 Infections ostéo-articulaires
- Urgence diagnostique et thérapeutique

- Dissémination hématogène +++

- Clinique bruyante :
- articulation douloureuse et enraidie lors d’une arthrite septique,

- la douleur est métaphysaire lors d’une ostéomyélite.

- Signes généraux francs :

- Important syndrome inflammatoire et infectieux,

- Bilan biologique : augmentation des PNN, VS - CRP

- Une porte d’entrée sera recherchée systematiquement

Pr ZERHOUNI Hicham
• Radiographie : normale au début !!

• Echographie:, abcès sous-périosté, gonflement capsulaire,

épanchement articulaire

• La scintigraphie montre une hyperfixation ++

• Ponction articulaire (Bacterio : BGN, Staphylocoque +++)

Pr ZERHOUNI Hicham
 2. En absence de fièvre

TUMEUR OSSEUSE +++

Hémopathies
Infection ostéo-articulaire (Arthrites au tout début !!)

Pr ZERHOUNI Hicham
 Tumeurs osseuses
une boiterie douloureuse
L’interrogatoire :
• AEG, des sueurs nocturnes, caractère inflammatoire avec réveil nocturne.
La radiographie suffit (Analyse soigneuse) :
• rupture de la corticale,
• plage d’ostéolyse ou d’ostéocondensation.
Les explorations complémentaires sophistiquées :
• scintigraphie, TDM/IRM = bilan local et d’extension.

Le diagnostic n’est retenu qu’après étude anatomopathologique

Ostéosarcome et Sarcome
Pr ZERHOUNI Hicham d'Ewing
Pr ZERHOUNI Hicham
Ostéome ostéoïde
Pr ZERHOUNI Hicham
Les kystes osseux, l’exostose, tumeurs fibreuses
Pr ZERHOUNI Hicham
 Hémopathies !!
• Situation rare de découverte d'une hémopathie
Il faut y penser dès que la recherche étiologique
de la boiterie ne permet pas d'aboutir, d'autant
que l'état général de l'enfant est altéré.

• Le diagnostic : NFS
qu'il faut lire très attentivement et ne pas hésiter à répéter
• Confirmation : le myélogramme +++

Pr ZERHOUNI Hicham bandes claires métaphysaires

 2. En absence de fièvre
Jusqu’à 3 ans

• Une cause mécanique

• Un traumatisme
• Une atteinte neurologique ou neuromusculaire
• la luxation congénitale de hanche à l’âge de la marche

Pr ZERHOUNI Hicham
 Jusqu’à 3 ans
– Une cause mécanique:
chaussures inadaptées,
corps étranger plantaire,
pathologie des phanères

– Un traumatisme: parfois méconnu, à l’origine d’une :

• fracture sous-périostée, fémorale ou tibiale,
fracture en cheveu (Evoquer une maltraitance)
• fracture métaphysaire d’un os long,

Pr ZERHOUNI Hicham
• Fracture en cheveux :
• Entre 1 et 3 ans
• Boiterie isolée
• Douleur à la torsion du squelette
jambier
• Rx : traite parfois difficile à voir
• Scintigraphie : Hyperfixation lineaire
• Rx à 15 jours !!

Pr ZERHOUNI Hicham
 Jusqu’à 3 ans
– Une atteinte neurologique ou neuromusculaire :
- Tableaux cliniques francs: IMC, myopathie (hémiplégie, diplégie)
- Signes frustes à rechercher: ATCD néonataux et familiaux,
- un retard d’acquisition de la marche,
- un dandinement,
- une diminution de la force musculaire,
- une hypo ou hypertonie,
- une spasticité, une rétraction, une déformation du pied…
- Bilan: enzymes musculaires, EMG, biopsie musculaire, biologie moléculaire…
- Consultation de neuro-pédiatrie (+ conseil génétique)
- Rééducation + appareillage

Pr ZERHOUNI Hicham
 La luxation congénitale de hanche à l’âge de
la marche !!!
C’est une urgence orthopédique néonatale +++

Situation encore fréquente au Maroc

faute de dépistage néonatal +++
Problème de santé publique!

Clinique : Boiterie indolore

Rx : Luxation évidente
Pr ZERHOUNI Hicham
 LCH à l’âge de la marche
- Fréquence : 1,5 % chez le nouveau-né.
- Sexe : 6 à 8 filles /1 garçon.
- Limitation de l’abduction de la hanche luxée.
- Asymétrie des plis des membres inférieurs.
- Hyper lordose lombaire sur l’enfant debout.
- Inégalité des membres inférieurs
+ boiterie avec Trendelenburg
- radiographie: Confirme le diagnostic

Pr ZERHOUNI Hicham
Traitement
• Traction au lit : 3 à 4 semaines
• Plâtre bi-pelvipedieux : 3 à 4 mois
• Attelles d’abduction : 3 à 4 mois

Pr ZERHOUNI Hicham
INTERET DU DEPISTAGE PRECOCE
• Manœuvre de Barlow
++++++

• Manœuvre d’Ortolani

• Échographie en cas de hanche à risque au

delà du 1er mois
• Radiographie du 4éme mois
Pr ZERHOUNI Hicham
 De 3 à 10 ans
• Synovite aiguë bénigne ou rhume de hanche

• Ostéochondrite primitive de hanche ou

maladie de Legg-Perthes-Calvé

Pr ZERHOUNI Hicham
Synovite aiguë bénigne ou rhume de hanche
La plus fréquente des causes de boiterie à cet âge
Diagnostic d’élimination +++
Notion d’infection virale récente

Limitation de mobilité au niveau d’une hanche (Abd / RI)

Absence de signes infectieux cliniques ou biologiques

Radio bassin face et Lauenstein : normales

Pr ZERHOUNI Hicham
 Synovite aiguë transitoire
• Échographie confirme l’épanchement

• Diagnostique différentiel :
arthrite septique décapitée par les antibiotiques

Parfois la ponction s’impose

Pr ZERHOUNI Hicham
Synovite aiguë transitoire
Traitement :
– le repos à la maison suffit en règle (Ponction si épanchement +++)
– Surveillance de la température par les parents
– Disparition de la boiterie en quelques jours.

• Pratiquer une radiographie de bassin 1 mois plus tard pour éliminer

une éventuelle maladie de Legg-Perthes-Calvé débutante !!!

Pr ZERHOUNI Hicham
Maladie de Legg Calvé Perthes
Nécrose avasculaire de l’épiphyse fémorale

• Enfant entre 3 et 9 ans

• Boiterie d’apparition progressive

• Débute parfois comme un rhume de hanche

• Limitation des amplitudes articulaires de la hanche

– Abduction
– Rotation interne

Pr ZERHOUNI Hicham
Radiologie
Normale au début++
• Densification du noyau

• Image en coup d’ongle

sous chondral

Pr ZERHOUNI Hicham
Décollement sous chondral
 Début fragmentation

fragmentation

densification

Pr ZERHOUNI Hicham
• Fragmentation du noyau
• Puis reconstruction

Pr ZERHOUNI Hicham
Scintigraphie:
– Utile au début
– Trou de fixation

Pr ZERHOUNI Hicham
Évolution : Lente, sur 18 mois

Pr ZERHOUNI Hicham
• Traitement par :
-- Abstention / Surveillance armée
– Traction
– Appareillage

– Chirurgie de recentrage en cas de débord important

Pr ZERHOUNI Hicham
Chez l’enfant de 10 ans et plus
• Épiphysiolyse fémorale supérieure

• Apophysites

• Ostéochondrite disséquante

Pr ZERHOUNI Hicham
Epiphysiolyse fémorale supérieure

• Glissement de l’épiphyse fémorale proximale dans

le cartilage conjugal

• Garçon 3 x plus touché

• Bilatéral dans 20 % cas

• Pathologie du grand enfant et adolescent

• Terrain particulier : morphotype adiposo-génital

Pr ZERHOUNI Hicham
Contexte: adolescent obèse+++
• Douleurs à l’aine
et/ou au genou+++

• 2 formes:
– Aiguë:
symptômes < 3 semaines
Épanchement articulaire
– Chronique: symptômes > 3 semaines
Pr ZERHOUNI Hicham
Examen
Marche en rotation externe
• Signe de Drehman: la flexion de hanche s’accompagne
d’une abduction – rotation externe automatique

• Limitation de la rotation interne

Pr ZERHOUNI Hicham
Radiographie • Élargissement plaque conjugale
• Ligne de Klein

Pr ZERHOUNI Hicham
Pr ZERHOUNI Hicham
Traitement
• En urgence différée
• Traction puis
• Fixation in situ

Pr ZERHOUNI Hicham
Apophysites - Ostéochondroses
très fréquentes chez l’adolescent sportif

la tubérosité tibiale antérieure (OSGOOD-SCHLATTER)

la grosse tubérosité du calcanéum (SEVER)

La pointe de la rotule (SINDING-LARSEN)

l'atteinte du scaphoïde tarsien (KHOLER-MOUCHET)

la tête du 2ème métatarsien (FREIBERG)

Pr ZERHOUNI Hicham
Osgood Schlatter

Pr ZERHOUNI Hicham
 Maladie de Sever
Pr ZERHOUNI Hicham
Ostéochondrite disséquante
Due à des microtraumatismes répétés, d’évolution souvent favorable

Condyles fémoraux, de l’astragale,

ou des têtes fémorales

sont confirmées par la radiographie,

voire le scanner

Pr ZERHOUNI Hicham
Traitement
- Le repos sportif,
- la physiothérapie antalgique
- immobilisations plâtrées

- Chirurgie: excision arthroscopique du fragment

Pr ZERHOUNI Hicham
Autres, raretés !

• Syndrome rotulien et instabilité rotulienne

• Pathologie méniscale (congénitale ou traumatique)

• la synovite villonodulaire, hyperplasie nodulaire du

tissu synovial

• Traumatismes de sport de « surentraînement», tendinites

• Une hémarthrose peut être révélatrice d’une hémophilie …

Pr ZERHOUNI Hicham
 CONCLUSION
motif fréquent de consultation pédiatrique, les causes sont multiples.
• L’examen clinique :
• l’âge de l’enfant,
• l’existence d’une douleur et ses caractéristiques guident le diagnostic et la
demande d’explorations complémentaires.
• À tout âge, une infection ostéo-articulaire, une tumeur ou une
hémopathie
Le diagnostic de douleurs de croissance ne doit jamais être
évoqué avant d’avoir pris toutes ces précautions.

Pr ZERHOUNI Hicham
• Un enfant de 5 ans présente une boiterie douloureuse apyrétique
évoluant depuis 1 mois avec une douleur à la palpation de I'extrémité
inférieure du fémur gauche.
A- Le premier diagnostic à évoquer est une tumeur osseuse maligne
B- Le premier diagnostic à évoquer est une ostéomyélite aigue
C- Si la radiographie du fémur est normale. Je Ia refais dans 3 semaines
D- L'IRM est indispensable si la radiographie du fémur est normale
E- La scintigraphie osseuse permet un diagnostic de localisation si la
radiographie est normale

Pr ZERHOUNI Hicham
• Un enfant de 5 ans présente une boiterie douloureuse apyrétique
évoluant depuis 1 mois avec une douleur à la palpation de I'extrémité
inférieure du fémur gauche.
A- Le premier diagnostic à évoquer est une tumeur osseuse maligne
B- Le premier diagnostic à évoquer est une ostéomyélite aigue
C- Si la radiographie du fémur est normale. Je Ia refais dans 3 semaines
D- L'IRM est indispensable si la radiographie du fémur est normale
E- La scintigraphie osseuse permet un diagnostic de localisation si la
radiographie est normale

Pr ZERHOUNI Hicham