Progrès en hépatologie

Tableau I. Bases théoriques de la physiopatho-

Rôle du monoxyde d’azote logie de l'hypertension portale.

dans la physiopathologie • “Backward flow theory” : l’augmentation

des résistances au niveau du foie
de l’hypertension portale : entraîne une augmentation de la pres-
sion porte, qui elle-même va entraîner
l’ouverture de shunts de faible résistance.
perspectives thérapeutiques • "Forward flow theory" : l’ouverture de
ces shunts s’associe au développement
d’un syndrome hyperkinétique respon-
P. Sogni* sable de l’augmentation du débit san-
guin splanchnique et donc du maintien
de l’hypertension portale.
• Au sein du syndrome hyperkinétique

A u cours de la cirrhose, il existe, d’une part, une hyper-

production artérielle de NO responsable, au moins en
partie, de la vasodilatation associée au syndrome hyperki-
(associant vasodilatation artérielle,
augmentation du débit cardiaque et du
débit splanchnique, et hypervolémie),
la vasodilatation artérielle est le facteur
nétique permettant le maintien de l’hypertension portale, initiateur.

et, d’autre part, une diminution de la production intrahé- • Au niveau vasculaire intrahépatique,
l'augmentation des résistances intra-
patique de NO qui pourrait participer à l’augmentation des hépatiques due à la cirrhose présente
résistances intrahépatiques. La modulation de la production une part fixe et une part modulable.

de NO au cours de la cirrhose constitue donc une perspec-

tive thérapeutique séduisante.
Introduction
Les complications dues à l’hypertension
portale représentent une des complications
majeures des maladies chroniques du foie.
Avec les progrès récents dans la compré-
hension de la régulation du tonus vascu-
laire et de la circulation intrahépatique,
certains axes de recherche et de dévelop-
pement thérapeutique sont dès à présent
envisageables.
* Service d'hépato-gastroentérologie,
hôpital Cochin ; UPRES-A, laboratoire de
recherches chirurgicales et hépatiques, faculté
Cochin-Port-Royal, université Paris V, Paris.
Rappels de la physiopathologie
de l’hypertension portale (1, 2)
Quelques concepts de base permettent d’ap-
préhender la physiopathologie de l’hyper-
tension portale (tableau I). Au cours de la
cirrhose, l’équilibre entre la vasodilatation
et la vasoconstriction est donc rompu, à la
fois au niveau artériel et au niveau intra-
hépatique (figure 1). Pendant longtemps,
de nombreux travaux ont essayé de mettre
en évidence la substance qui, libérée dans
la circulation splanchnique et évitant le foie
par les shunts porto-caves, pouvait être res-
ponsable de la vasodilatation associée au
syndrome hyperkinétique. De nombreuses
substances candidates ont été testées. En
fait, toutes ces substances circulantes agis-
sent sur une cible commune représentée
par la paroi vasculaire et en premier lieu
l’endothélium. Les progrès dans la com-
préhension de la physiopathologie de
l’hypertension portale ont donc été asso-
ciés à ceux de la biologie vasculaire et, en
particulier, à la description des médiateurs
endothéliaux.
Système NO-L-arginine
au niveau vasculaire (3-5)
Le monoxyde d’azote (NO) est synthé-
tisé par les NO synthases (NOS) qui vont
donner, à partir d’une molécule de L-argi-
nine, une molécule de L-citrulline et une
molécule de NO. D’abord reconnu
comme un “endothelium-derived relaxing
factor” (3), son caractère ubiquitaire et

Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 5, mai 1999

103
Progrès en hépatologie
ses fonctions multiples ont été
abondamment étudiés depuis, jus-
CIRRHOSE qu’au prix Nobel de médecine
décerné en 1998 à R. Furchgott,
L. Ignarro et F. Murad pour leurs
RÉSISTANCES AU FLUX SANGUIN PORTAL
- résistances fixes – travaux sur ce sujet. En effet,
4 - résistances modulables outre son effet relaxant sur le
muscle lisse, de nombreuses
1 autres propriétés ont été décrites :
+ est synthétisé au niveau endothélial par
neuromédiateur central, périphé-
+ HYPERTENSION PORTALE rique ou myentérique, rôle dans
les défenses immunitaires ou anti-
infectieuses, action sur l’agréga-
tion plaquettaire ou l’adhésion
2 COLLATÉRALES PORTO-CAVES leucocytaire, implication dans le
choc septique ou encore dans la
cancérogenèse. Au niveau des
VASODILATATION ARTÉRIELLE 3 vaisseaux du muscle lisse, le NO
DÉBIT CARDIAQUE ET SPLANCHNIQUE va agir en stimulant la guanylate-
➚ VOLUME PLASMATIQUE cyclase ce qui conduit à une aug-
mentation de la synthèse du GMP
cyclique (figure 2). Le NO étant
Figure 1. Schéma physiopathologique de l’hypertension
portale (1, 2, 3 et 4 : cf tableau I).
K+ Ca++
canal K+ canal Ca++
L-arginine - exploré en démontrant une inhibition de
O2 hyperpolarisation
+
NADPH
[Ca++]i
NO synthase PK
? forme inductible des NOS (NOS2, NOS
GMPc
relaxation
NO + GG GTP
L-citrulline
cellule endothéliale cellule musculaire lisse
Figure 2. Schéma de la vasodilatation induite par le NO synthétisé au niveau de la cellule endo-
théliale.
Gc : guanylate-cyclase soluble, GMPc : guanosyl monophosphate cyclique, GTP : guanosyl tri-
phosphate, PK : protéines-kinases.
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 5, mai 1999
104
une petite molécule, facilement diffusible
et très réactive (notamment avec l’hé-
moglobine), son action vasculaire est
donc essentiellement locale. Trois iso-
formes de NOS ont été décrites et peu-
vent être des sources potentielles de NO
au niveau vasculaire.
Dans les conditions physiologiques, le NO
l’isoforme constitutive endothéliale des
NOS (NOS3, NOS III ou eNOS), dont
l’activité est régulée à court terme par les
variations de calcium intracellulaire dues
notamment aux variations rapides des
forces de cisaillement. C’est cette iso-
forme qui semble jouer le rôle le plus
important, comme l’ont montré les expé-
riences d’invalidation du gène NOS3 chez
la souris, conduisant au développement
d’une hypertension artérielle. À long
terme, la régulation de NOS3 se fait éga-
lement au niveau transcriptionnel. Les
œstrogènes ou l’hypoxie peuvent être res-
ponsables d’une augmentation de l’ex-
pression de NOS3. Cela a été également
décrit en cas d’augmentation chronique
des forces de cisaillement. Récemment, le
rôle de la localisation membranaire dans
la régulation de l’activité de NOS3 a été
l’activité de NOS3 lorsque celle-ci était
associée au complexe de protéines trans-
membranaires, les cavéolines.
Au cours du sepsis ou après action de
cytokines pro-inflammatoires, l’iso-
II ou iNOS) peut être induite à la fois au
niveau des cellules endothéliales et mus-
culaires lisses. Cette isoforme synthétise
de grandes quantités de NO de manière
prolongée et elle n’est pas inhibée par
les inhibiteurs de la calmoduline ni en
milieu pauvre en calcium. Cette iso-
forme joue un rôle majeur dans le choc
septique. En effet, les souris dont le gène
de la NOS2 a été invalidé présentent une
résistance au choc endotoxinique avec
des conséquences hémodynamiques
atténuées.

NO et vasodilatation artérielle
systémique et splanchnique
associée à l’hypertension
portale (6-9)
Vallance et Moncada ont les premiers, en
1991, émis l’hypothèse qu’une hyperpro-
duction de NO pourrait être responsable
de la vasodilatation artérielle systémique
et splanchnique associée à l’hypertension
portale (6). De nombreux travaux expéri-
mentaux ont depuis confirmé cette hypo-
thèse. L’administration aiguë ou chronique
d’une dose forte d’inhibiteur spécifique et
puissant des NOS entraînait in vivo une
augmentation plus marquée des résis-
tances vasculaires systémiques et splanch-
niques chez des rats atteints d’hyperten-
sion portale, avec ou sans maladie du foie,
par rapport aux rats normaux. Par ailleurs,
les études in vitro ont montré que l’hypo-
réactivité aux vasoconstricteurs d’artères
de rats atteints d’hypertension portale était
corrigée par la préincubation avec des
inhibiteurs de NOS. La majorité des tra-
vaux ont également mis en évidence dans
les modèles animaux avec hypertension
portale une augmentation des produits du
métabolisme du NO et une augmentation
de l’activité enzymatique des NOS au
niveau de l’aorte et de l’artère mésenté-
rique supérieure. Chez l’homme, en
revanche, les travaux sont moins nom-
breux. Ils se sont essentiellement attachés
à mesurer in vivo soit la production de NO
(produits du métabolisme ou NO exhalé),
soit la réactivité vasculaire au niveau de
l’avant-bras. La mise en évidence d’une
hyperproduction de NO était surtout nette
en cas de cirrhose décompensée associée
à un syndrome hyperkinétique marqué.
Contrairement à l’hypothèse initiale de
Vallance et Moncada qui faisait intervenir
une libération d’endotoxines et donc une
induction de NOS2 vasculaire, de nom-
breux arguments plaident aujourd’hui
pour un rôle prépondérant de la NOS3 au
niveau artériel systémique et splanch-
nique. Cependant, une expression de l’iso-
forme NOS2 pourrait également être en
cause, par exemple au cours des cirrhoses
graves où le sepsis et la translocation bac-
térienne sont particulièrement fréquents.
Dans ces circonstances, la vasodilatation
de base liée à une hyperactivité de NOS3
pourrait être accentuée par l’induction de
NOS2, avec d’éventuels effets délétères
sur les fonctions rénales ou pulmonaires.
NO et réactivité vasculaire
intrahépatique (10, 11)
La réactivité vasculaire du foie normal
peut être modulée par le NO. Il a été
démontré que l’apport de NO ou de
L-arginine diminuait les résistances intra-
hépatiques. Cet effet était inhibé par les
inhibiteurs spécifiques des NOS ou par
l’inhibition de la voie de la guanylate-
cyclase soluble. Ces données ont été obte-
nues in vitro sur des modèles de foie isolé
perfusé, mais aussi in vivo. En cas de cir-
rhose, il existe une augmentation des
résistances vasculaires intrahépatiques.
Ces résistances élevées sont pour une part
fixes et liées notamment au développe-
ment de la fibrose, mais pour une autre
part modulables, en rapport avec une
modulation de la réactivité vasculaire
intrahépatique. Si l’endothéline apparaît
comme un facteur important dans l’aug-
mentation de la résistance intrahépatique
en cas d’atteinte hépatique, le NO devrait
jouer un rôle opposé. En fait, un certain
nombre de données expérimentales sont
en faveur d’une diminution de la produc-
tion intrahépatique de NO au cours de la
cirrhose. La source essentielle du NO
dans le foie normal est représentée par la
NOS3 des cellules sinusoïdales. Dans le
modèle de fibrose hépatique induite chez
le rat par ingestion de CCl4, il a été mon-
tré que la NOS3 n’était retrouvée que dans
les cellules sinusoïdales avec une quan-
105
tité d’ARNm et de protéines de NOS3
identiques au foie normal (11). En
revanche, dans ce modèle avec augmen-
tation de la résistance intrahépatique, il
existait une diminution de l’activité enzy-
matique de NOS3 et de la production des
métabolites du NO. Plus qu’un défaut
quantitatif de NOS3, il s’agirait, tout au
moins dans ce modèle, d’un défaut quali-
tatif de NOS3. L’hypothèse d’une aug-
mentation de la liaison de la protéine
NOS3 à la cavéoline a été évoquée pour
expliquer cette diminution d’activité. Ces
éléments restent à être démontrés dans
d’autres modèles expérimentaux et chez
l’homme.
NO et autres territoires
vasculaires au cours
de la cirrhose (12, 13)
L’hyperproduction de NO ne joue pas sim-
plement un rôle au niveau des territoires
artériels systémiques et splanchniques
mais également au niveau rénal et au
niveau pulmonaire.
Au niveau rénal, il a été montré que l’in-
hibition aiguë ou chronique de la produc-
tion de NO pouvait entraîner une aug-
mentation de l’excrétion d’eau et de
sodium chez le rat cirrotique avec ascite.
Cet effet favorable passe probablement à
la fois par des effets systémiques, en aug-
mentant la pression artérielle et la pression
de perfusion rénale, mais aussi par des
effets locaux par diminution de la pro-
duction locale des substances vasocons-
trictrices et antinatriurétiques. Cependant,
les effets exacts du NO sur la microcircu-
lation rénale, sur le tonus sympathique
rénal, sur la production d’arginine-vaso-
pressine ou sur la sensibilité rénale au fac-
teur antinatriurétique devront être expli-
cités avant d’envisager un traitement
inhibiteur du NO dans la décompensation
œdémato-ascitique de la cirrhose (12).
Progrès en hépatologie
Au niveau pulmonaire, le syndrome
hépato-pulmonaire correspond à une
hypoxémie associée à une hypertension
portale avec ou sans cirrhose, sans mala-
die cardio-respiratoire spécifique pouvant
expliquer ces anomalies. La physiopatho-
logie de ce syndrome, rencontré chez 10 à
15 % des malades atteints de cirrhose, fait
intervenir la constitution de shunts pulmo-
naires anatomiques, et surtout le dévelop-
pement d’un shunt fonctionnel correspon-
dant à une vasodilatation artériolaire
pulmonaire. Le rôle de l’hyperproduction
locale de NO a été suggéré dans ce syn-
drome par différentes constatations :
– en cas de cirrhose grave chez l’homme,
il existe une hyperproduction de NO
exhalé, reflet probable de la vasodilatation
pulmonaire ;
– dans quelques cas rapportés, la dispari-
tion du syndrome hépato-pulmonaire post-
transplantation s’accompagnait d’une nor-
malisation de la production de NO exhalé ;
– l’inhibition de la guanylate-cyclase soluble,
cible du NO, a permis de corriger dans un cas
rapporté le syndrome hépato-pulmonaire ;
Tableau II. Méthodes le plus fréquemment employées pour la mesure du système NO–L-arginine.
Mesures
Directes
1. Mesure directe du NO
2. Activité enzymatique
3. Quantité d’enzyme (protéine)
4. ARNm
Indirectes
1. Réactivité vasculaire
2. Mesure des produits métaboliques
3. Inhibiteurs ou antagonistes spécifiques
4. Activateurs ou agonistes spécifiques
Remarque : Plusieurs techniques peuvent êtres associées, comme l’utilisation d’inhibiteurs spécifiques
dans la mesure de la réactivité vasculaire ou de la production de métabolites.
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 5, mai 1999
– enfin, il a été montré dans le modèle de
cirrhose biliaire secondaire chez le rat que
les anomalies vasomotrices locales pul-
monaires ainsi que les altérations des
échanges gazeux responsables d’un syn-
drome hépato-pulmonaire dans ce modèle,
étaient en relation avec une augmentation
locale de la production de NO et de l’ex-
pression de NOS3 (13). Cependant, cette
dernière constatation expérimentale devra
être confirmée chez l’homme où l’exis-
tence d’une maladie hépatique n’est pas
indispensable au développement d’un
syndrome hépato-pulmonaire associé à
l’hypertension portale.
Conclusion et perspectives
thérapeutiques (14)
Le rôle du NO est maintenant clairement
démontré dans les modifications hémo-
dynamiques associées à l’hypertension
portale, permettant d’envisager de nou-
velles voies thérapeutiques. Ce type d’ap-
Techniques
1. Chémo-luminescence
ou résonance magnétique nucléaire
2. Transformation L-arginine marquée
en L-citrulline
3. Western blot, immunohistochimie
4. Northern blot ou amplification génique
(PCR)
1. In vitro (anneaux vasculaires…) ou in vivo
2. Production de GMPc et de NO2/NO3
3. Effets d’analogues de L-arginine,
aminoguanidine, etc.
4. Effets L-arginine, acétylcholine, etc.
106
proche vise non seulement la correction
du syndrome hyperkinétique associé à
l’hypertension portale, mais aussi la régu-
lation de la circulation intrahépatique au
cours de la cirrhose en optimisant éven-
tuellement les capacités fonctionnelles
hépatiques. Cependant le degré et la sélec-
tivité d’inhibition des NOS doivent être
maîtrisés. En effet, les molécules spéci-
fiques inhibitrices des NOS, qui ont pour
but de corriger l’hyperproduction arté-
rielle de NO, présentent le risque d’inhi-
ber également la régulation physiologique
de la réactivité vasculaire dépendante de
NOS3. En revanche, l’utilisation de molé-
cules inhibitrices sélectives de NOS2
pourrait être d’un grand intérêt dans le
traitement du sepsis ou de la translocation
bactérienne qui est une situation fré-
quente, source de morbidité et de morta-
lité chez les malades atteints de cirrhose.
Par ailleurs, en raison de la différence de
production de NO suivant les territoires
au cours de l’hypertension portale, les
buts thérapeutiques sont différents. En
effet, les inhibiteurs spécifiques de NOS
entraînent expérimentalement à la fois
une correction de la vasodilatation systé-
mique et splanchnique, mais également
une augmentation des résistances intra-
hépatiques et collatérales. L’effet sur la
pression porte elle-même est donc faible.
De façon plus intéressante, l’approche
thérapeutique visant à stimuler la pro-
duction de NO intrahépatique au cours de
la cirrhose peut être envisagée. Les molé-
cules donneuses de NO, comme la molsi-
domine, ont par voie orale un effet pré-
pondérant sur la circulation intrahépatique
et peu d’effet sur la circulation artérielle
systémique et splanchnique. Leur effet
hypotenseur porte a été démontré aussi
bien expérimentalement que chez
l’homme atteint de cirrhose. Plus difficile
mais dans le même but, des protocoles de
thérapie génique, visant à transfecter les
cellules sinusoïdales de rats cirrhotiques
par un vecteur viral porteur de NOS3, ont
été débutés avec des résultats préliminaires
encourageants (14).
Mots clés : NO – Hypertension portale
– Cirrhose – Réactivité vasculaire.
Abréviations : NO : monoxyde d’azote,
NOS : NO synthase.
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Communiqué
DIU d’échoendoscopie digestive
Le DIU d’échoendoscopie assure la for-
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Med 1998 ; 339 : 533-41.
10. Gupta T.K., Toruner M., Chung M.K.,
dats doivent avoir validé le DES d’hé-
pato-gastroentérologie ou avoir une
pratique reconnue de l’endoscopie
digestive. Cet enseignement s’étale sur
deux ans.Il associe des cours théoriques
(deux semaines par an), des stages pra-
tiques chez un maître de stage et un
examen en fin de deuxième année,
comprenant un examen sur bande
107
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decreased production of nitric oxide in the intra-
hepatic microcirculation of cirrhotic rats.
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gene transfer. Digestion 1998 ; 59 (suppl. 2) : 58-9.
vidéo, une question théorique et la pré-
sentation d’un mémoire devant un jury.
Les dossiers d’inscription sont à retirer
auprès du secrétariat du Pr Chaussade
à l’hôpital Cochin (Tél. : 01 42 34 11 05).
Les candidatures à titre étranger sont
également acceptées dans le cadre de
ce dipôme interuniversitaire.