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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-001-P-20

Indications de l’arthroscopie du poignet

F Dap

Résumé. – L’arthroscopie du poignet constitue un outil précieux pour tout chirurgien spécialiste de cette
articulation. Elle permet le diagnostic de pathologies intra-articulaires, en particulier ligamentaires, précise le
planning de protocoles chirurgicaux et autorise des gestes thérapeutiques : débridement intra-articulaires,
régularisation de perforations ligamentaires, réinsertions ligamentaires, synovectomie, contrôle de réduction
de fractures articulaires. Elle peut éviter le recours à l’arthrotomie en affirmant l’absence de lésions
chirurgicales ou en autorisant un traitement arthroscopique. Ses indications doivent être évaluées par rapport
à l’imagerie non invasive. Elle n’est envisagée que si les renseignements attendus sont susceptibles
d’influencer la démarche thérapeutique.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction
Examen clinique et
L’arthroscopie du poignet est indiquée lorsque la clinique et les radiographique
examens complémentaires ne permettent pas d’affirmer ou
d’éliminer formellement une pathologie intracarpienne. Elle
constitue fréquemment le dernier examen complémentaire avant une
éventuelle arthrotomie, surtout dans le cadre des poignets Doute diagnostique
douloureux chroniques [15]. Il convient de rappeler, devant une = examens
pathologie du poignet, l’importance de l’interrogatoire et d’un Certitude complémentaires Suspicion de rupture
diagnostique scapholunaire
examen clinique minutieux, bilatéral et symétrique. Le bilan
radiographique reste l’examen complémentaire de base [2, 28] et (poignet douloureux aigu)
comprend incidences de face et profil strict du poignet, auxquels
sont ajoutés, en fonction des données cliniques, clichés dynamiques Scanner et/ou IRM Scintigraphie osseuse
en inclinaisons radiale et ulnaire, face en supination poing fermé ou Arthrographie de débrouillage
incidences spécifiques. En pathologie chronique, la scintigraphie Arthroscanner et/ou arthro-IRM (poignet douloureux
osseuse constitue un examen de débrouillage devant l’absence chronique)
d’éléments objectifs cliniques et radiographiques. Sa négativité fait
stopper le plus souvent tout bilan complémentaire. Une
hyperfixation diffuse évoque une algodystrophie ; une hyperfixation Décision Arthroscopie
localisée est complétée par un scanner ou une imagerie par thérapeutique diagnostique pré-
résonance magnétique (IRM) centrée sur cette région. L’amélioration thérapeutique et/ou
de la définition des images tomodensitométriques et de l’IRM limite thérapeutique
progressivement les indications de l’arthroscopie diagnostique. Le 1 Indications de l’arthroscopie de poignet.
scanner reste une excellente technique d’exploration des structures IRM : imagerie par résonance magnétique.
osseuses du carpe. La précision souhaitée pour l’IRM n’est apportée
que par les appareils les plus récents et dépend des séquences, des constatation d’une fuite ligamentaire à l’arthrographie ne signe pas
incidences et de l’immobilisation du patient [2]. son caractère pathologique. L’arthrographie pèche également par les
faux négatifs : cicatrices fibreuses biomécaniquement incompétentes
Le couplage arthroscanner ou arthro-IRM peut révéler une solution
ou brèche non révélée par phénomène de valve [32]. L’arthroscopie
de continuité ligamentaire, mais en aucun cas ses conséquences
diagnostique lui est supérieure pour la pathologie ligamentaire
biomécaniques, c’est-à-dire l’existence ou non d’une instabilité. [4, 5, 11]
, car elle réalise une étude statique et dynamique, avec une
Herbert [14], sur 60 arthrographies bilatérales de poignet, retrouve
sensibilité de 67 % et une spécificité de 100 %, tout en évitant une
74 % de fuites ligamentaires identiques sur le poignet
fois sur deux l’arthrotomie [21]. Bien qu’invasive, l’arthroscopie du
asymptomatique. Cantor [3] note qu’en cas de poignet douloureux
poignet n’a aucune morbidité dans les équipes entraînées [1, 8].
chronique, 88 % des fuites du ligament triangulaire, 59 % du
Cependant, c’est un examen difficile qui exige une courbe
ligament lunotriquétral et 57 % du ligament scapholunaire sont
d’apprentissage [26]. Son rôle thérapeutique se heurte aux difficultés
bilatérales, sans caractère prédictif de l’examen clinique. La
de miniaturisation de l’ancillaire. Le débridement à la pince
manuelle ou au shaver motorisé reste la technique la plus utilisée.
Les indications de l’arthroscopie de poignet (fig 1) varient selon
François Dap : Professeur des Universités, centre hospitalier universitaire de Nancy, service de chirurgie
plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur, hôpital Jeanne d’Arc, Dommartin-lès-Toul, BP 303,
l’expérience du chirurgien et la qualité de l’imagerie disponible. Les
54201 Toul cedex, France. poignets post-traumatiques récents (premières semaines après

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dap F. Indications de l’arthroscopie du poignet. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-001-P-20,
2000, 4 p.
14-001-P-20 Indications de l’arthroscopie du poignet
l’accident) sont différenciés des poignets douloureux chroniques, les
rôles diagnostique et thérapeutique de l’examen étant étroitement
liés lors d’une exploration.
Poignet post-traumatique précoce
PATHOLOGIE LIGAMENTAIRE
¶ Lésions scapholunaires
L’exploration scapholunaire représente l’indication majeure de
l’arthroscopie sur un poignet post-traumatique précoce. L’instabilité
scapholunaire doit être précisée au plus tôt afin de poser l’indication
chirurgicale de réparation ligamentaire. L’indication repose sur un
faisceau d’arguments : violence du traumatisme initial, douleur
élective de l’interligne scapholunaire, test de Watson avec ressaut
douloureux [30], fracture de la styloïde radiale [22]. L’examen n’a pas
d’indication devant une instabilité scapholunaire statique, où la
rupture complète du ligament est évidente. Les radiographies sont
parfois douteuses, avec un élargissement modéré de l’espace
scapholunaire, et il existe de véritables instabilités scapholunaires
prédynamiques ou préradiographiques, avec un bilan
radiographique statique et dynamique normal [9, 22]. S’il existe
suffisamment d’arguments, l’arthroscopie peut intervenir
immédiatement après le bilan radioclinique, compte tenu des limites
de l’arthrographie. Souvent, ce sont les problèmes d’interprétation
de l’arthroscanner ou de l’arthro-IRM qui l’imposent (fig 1).
L’arthroscopie précise les lésions avec leurs conséquences
biomécaniques, d’où l’importance des tests médiocarpiens
dynamiques (test au crochet palpateur, test de Watson
arthroscopique) [10] (fig 2 à 4). L’attitude thérapeutique est arrêtée :
abstention, immobilisation, réinsertion scapholunaire à ciel ouvert,
l’arthrotomie étant alors réalisée avec une certitude diagnostique.
Les gestes thérapeutiques arthroscopiques sont limités en l’absence
d’ancillaire de réinsertion : régularisation d’une petite brèche sans
instabilité, brochage scapholunaire multiple contrôlé sous
arthroscopie pour obtenir une ankylose fibreuse [20, 32].
¶ Douleurs du bord ulnaire du poignet
et instabilité radio-ulnaire distale
Une lésion du compartiment interne est suspectée devant des
douleurs ulnaires, une instabilité radio-ulnaire distale, un
ballottement lunotriquétral, des douleurs en hyperpression interne
du carpe. Le bilan radiographique note un éventuel arrachement de
la styloïde ulnaire, plus rarement un diastasis lunotriquétral.
L’arthroscanner, l’arthro-IRM, peuvent visualiser une solution de
continuité triangulaire ou lunotriquétrale, avec les réserves
précédentes.
Lésions traumatiques du ligament triangulaire
L’arthroscopie, démontrant sa supériorité par rapport à
l’arthrographie, différencie les lésions traumatiques et dégénératives
du ligament triangulaire selon la classification de Palmer [18]. La
2 Ligament scapholu-
naire physiologique : vue
radiocarpienne.
La continuité visuelle entre
le ligament et les surfaces
articulaires du scaphoïde
et du lunatum est parfaite.
Le crochet palpateur explore
la région scapholunaire ;
seule une légère dépression
élastique permet le repérage
d’un ligament scapholu-
naire physiologique.
2
Appareil locomoteur
3 Rupture récente du li-
gament scapholunaire : vue
radiocarpienne.
Le palpateur s’insinue dans
la rupture ligamentaire, en-
tre scaphoïde et lunatum,
signant une instabilité qui
doit être confirmée par l’ex-
ploration médiocarpienne.
4 Instabilité scapholu-
naire : voie médiocarpienne,
poignet droit.
La tête du capitatum est vi-
sible en haut. La pointe
du crochet palpateur s’insi-
nue entre scaphoïde et luna-
tum. Physiologiquement,
cet espace est virtuel. Ici, le
diastasis créé par le crochet
prouve l’instabilité scapho-
lunaire.
classe IA correspond à une fente antéropostérieure, proche de
l’insertion radiale, sans perte de substance, de diagnostic aisé à
condition de palper systématiquement l’ensemble du ligament
triangulaire. Le diagnostic arthroscopique de la classe IB,
désinsertion périphérique ulnaire associée ou non à une fracture de
la styloïde ulnaire, est plus difficile, car la constatation de
l’atténuation de l’effet « trampoline » nécessite une grande
expérience. Dans la classe IC, ou rupture des insertions antérieures
périphériques, la palpation arthroscopique recherche une brèche
capsulaire palmaire, avec la possibilité d’accéder au pisiforme. Le
diagnostic arthroscopique de la classe ID, arrachement à partir de la
berge d’insertion radiale, est facile par visualisation directe et/ou
aide du crochet palpateur.
L’arthroscopie trouve ici ses meilleures indications thérapeutiques,
permettant une récupération fonctionnelle rapide avec un bon
résultat esthétique pour un traumatisme tissulaire minime. La
réparation arthroscopique d’une brèche traumatique du triangulaire
est envisageable même en cas de diagnostic tardif, par réinsertion
ulnaire dans la classe IB [6, 17, 20, 24, 27, 32] et réinsertion radiale dans la
classe ID [19, 27, 29]. Les indications de débridement arthroscopique
varient de la régularisation de petites brèches traumatiques jusqu’à
de larges résections de la zone avasculaire du triangulaire dans la
classe IA [20, 32].
Lésions traumatiques du ligament triquétrolunaire
Les arguments radiocliniques sont rarement caractéristiques et il
s’agit de découvertes systématiques ou d’exploration arthroscopique
sur les indications d’une arthro-IRM ou d’un arthroscanner. La
visualisation directe du ligament triquétrolunaire est difficile (voie
4-5 ou 6R) et les tests dynamiques médiocarpiens ont une valeur
essentielle. Cette exploration est parfois complétée d’un brochage
multiple lunotriquétral sous contrôle arthroscopique [32].
Appareil locomoteur Indications de l’arthroscopie du poignet 14-001-P-20

ARTHROSCOPIE ET FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ

INFÉRIEURE DU RADIUS 5 Perforation du liga-
ment triangulaire : vue ra-
L’arthroscopie recherche les lésions ligamentaires associées aux diocarpienne, poignet droit.
fractures de radius, articulaires ou non [20, 22], puis permet le contrôle La perforation centrale
visuel de la réduction articulaire. Compte tenu de l’hémarthrose, du ligament triangulaire est
Whipple préconise d’attendre 2 à 4 jours pour l’examen. La importante (stade IIC
réduction est facilitée par le ligamentotaxis de la traction digitale. de Palmer). Le crochet sou-
Le but étant d’éviter l’arthrotomie, la manipulation des fragments lève le ligament. La tête
de l’ulna est visible à tra-
se fait par le crochet palpateur et des broches percutanées, plus vers la perforation.
rarement par un abord chirurgical extra-articulaire.

ARTHROSCOPIE ET FRACTURE DU SCAPHOÏDE

Le contrôle arthroscopique de la réduction d’une fracture du
scaphoïde autorise son vissage par un abord minimal.

Poignet douloureux chronique

6 Débridement arthro-
scopique : vue radiocar-
L’arthroscopie intervient après des examens complémentaires non
pienne.
invasifs qui n’ont pas établi ou éliminé formellement une pathologie Utilisation d’un shaver mo-
organique (fig 1), parfois après l’échec d’une immobilisation. Ses torisé pour la régularisation
indications ont un but diagnostique, préthérapeutique et d’une rupture ligamentaire
thérapeutique [7]. L’arthroscopie diagnostique recherche ou élimine ancienne.
une pathologie intra-articulaire. L’arthroscopie préthérapeutique
conforte le diagnostic établi et fait le bilan du poignet pour guider
l’indication thérapeutique, préciser la voie d’abord et le pronostic,
rechercher les lésions associées.

INSTABILITÉ SCAPHOLUNAIRE CHRONIQUE

Les critères de diagnostic sont les mêmes qu’en traumatologie
récente, la double exploration radio- et médiocarpienne et les tests
dynamiques étant indispensables. En cas de rupture scapholunaire,
le chirurgien recherche un résidu ligamentaire autorisant sa
réinsertion. Les signes de chondrite sont notés sur le pôle proximal 7 Arthrose de la pointe
du scaphoïde et la tête du grand os, signant le début d’un slac-wrist. de l’os crochu : vue médio-
L’arthroscopie thérapeutique se limite au débridement d’une petite carpienne, poignet droit.
brèche ou d’un résidu ligamentaire [20, 23, 31], ou le contrôle de la La partie latérale du capita-
réduction d’un brochage scapholunaire [32]. tum est visible en haut à
gauche. La pointe de l’os
crochu présente une chon-
drite sévère qui bénéfi-
PATHOLOGIE CHRONIQUE DU BORD ULNAIRE
DU POIGNET ET DE LA RADIO-ULNAIRE DISTALE ciera d’une régularisation
arthroscopique.
L’arthroscopie est irremplaçable pour explorer les douleurs
chroniques du bord ulnaire du poignet (hyperpression interne du
carpe, conflit ulnocarpien, lésions dégénératives du ligament
triangulaire), permettant leur classification selon Palmer [18]. La classe
IIA est une altération avec usure de la partie centrale du ligament
triangulaire. La classe IIB y associe une chondrite en miroir sur le
semi-lunaire. Le stade IIC ajoute une perforation du ligament
triangulaire, très différente de la rupture traumatique, car avec
atteinte centrale avec perte de substance. La tête de l’ulna est visible,
avec ou sans chondrite (fig 5). Dans la classe IID, la rupture du scapho-trapézo-trapézoïde est possible. La tête du grand os doit être
ligament interosseux triquétrolunaire est dégénérative par conflit contrôlée si l’on envisage une résection de première rangée du carpe.
ulnocarpien. La classe IIE est une arthrose sévère ulnocarpienne. En cas de pseudarthrose ancienne du scaphoïde, l’arthroscopie
La régularisation au shaver des berges des ligaments triangulaire et vérifie l’intégrité de l’interligne radiolunaire si une scaphoïdectomie
triquétrolunaire est préconisée [13, 23, 32] (fig 6). La résection partielle avec arthrodèse des quatre os est envisagée. L’exploration des
de la tête de l’ulna (Wafer-resection) peut être réalisée sous surfaces articulaires, dans la maladie de Kienböck, alimente la
arthroscopie par la perte de substance du ligament, dans les stades discussion entre revascularisation osseuse, raccourcissement du
IIC à IIE [13, 20, 25, 32]. radius, arthrodèse scapho-trapézo-trapézoïde ou résection de la
première rangée. Le rôle thérapeutique de l’arthroscopie associe
parage de la chondrite et régularisation des résidus ligamentaires.
ARTHROSCOPIE DU POIGNET ET ARTHROSE
L’arthroscopie permet un bilan préthérapeutique d’orientation entre
chirurgie reconstructive et palliative [1] , révélant une arthrose
débutante, invisible sur les examens complémentaires. Il convient
Autres gestes thérapeutiques
d’être attentif à l’atteinte de la pointe de l’os crochu en
médiocarpien [12] (fig 7). Dans un slac-wrist, l’exploration du pôle L’excision arthroscopique des kystes synoviaux du poignet semble
proximal du scaphoïde permet de s’assurer qu’une arthrodèse simplifier les suites opératoires, minimiser la rançon esthétique et

3
14-001-P-20 Indications de l’arthroscopie du poignet Appareil locomoteur

diminuer le taux de récidive [16, 32]. Cette technique d’arthroscopie
interventionnelle reste délicate. L’ablation de corps étrangers est une
excellente indication, rare en pratique [25, 32]. Différents gestes osseux
ont été proposés sous arthroscopie du poignet : résection partielle
de la tête de l’ulna, de la première rangée, arthrodèse radiolunaire
ou radio-scapho-lunaire. Il s’agit de techniques difficiles, mais qui
constituent peut-être l’avenir. Dans le poignet rhumatoïde, une
biopsie diagnostique peut être effectuée à la demande du
rhumatologue. En revanche, la synovectomie arthroscopique à
visée thérapeutique se discute, compte tenu du volume du panus
rhumatoïde et de l’impossibilité de pratiquer des gestes extra-
articulaires, telle la réaxation du poignet par transferts tendineux.
Conclusion
Au total, l’arthroscopie du poignet n’est indiquée que si elle peut
fournir des indications susceptibles d’influer la démarche
thérapeutique, établir un diagnostic qui ne peut être obtenu par des
examens non invasifs, éviter une arthrotomie et/ou réaliser un geste
curatif.

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