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CAS CLINIQUE www.smr.ma

Prothèse totale de hanche sur hanche ankylosée : à propos

de 42 cas.
Total prosthesis after ankylosis of the hip : report of 42 cases.

Charafeddine Elkassimi, Nabil Elkoumiti, Jalal Tounsi, Mohammed Rahmi,

Abdelhak Garch.
Service de Traumatologie-orthopédie, CHU Ibn Rochd, Casablanca- Maroc.
Rev Mar Rhum 2016; 35: 60-3

Résumé
La prothèse totale de la hanche dans l’ankylose
de la hanche, constitue actuellement une partie
intégrante de l’arsenal thérapeutique. Elle
permet de réduire la douleur et de restituer
une mobilité quasi normale à la hanche.
Nous présentons une étude rétrospective
multicentrique de 42 prothèses totales de la
hanche réalisées sur des hanches ankylosées,
durant une période étalée de janvier 2009 à
janvier 2014 au niveau de plusieurs services de
Traumatologie-Orthopédie marocains.
La cotation de Merle d’Aubigné et Postel était
choisie pour évaluer l’état de la hanche avant et
après l’intervention. La voie postéro-externe de
Moore était préconisée chez tous les patients.
Les PTH étaient cimentées dans seulement
18% des cas, non cimentées dans 76% des cas.
Les résultats postopératoires étaient bons à
excellents dans 60% des cas et mauvais dans
20% des cas. L’évaluation radiologique au dernier
recul a objectivé 3 cas avec des anomalies de
positionnement de la prothèse et un cas de
descellement du cotyle prothétique de découverte
radiologique sans conséquence clinique.
Abstract
The total hip prosthesis in the ankylosis of
the hip, now constitutes an integral part of the
therapeutic arsenal. It reduces pain and restore
near-normal mobility at the hip. We present a
retrospective multicenter study (2007-2012)
of 42 total hip replacements performed on
stiff hips in several moroccan departments of
Orthopedic Surgery.
The evaluation was held by the Merle d’Aubigné
and Postel score. All the total hip prosthesis
were performed through a posterolateral
approach. Hip prosthesis were cemented in
only 18% of cases, uncemented in 76% of cases.
Postoperative results were good to excellent in
60% and poor in 20% of cases. The radiological
assessment at the last control objectified 3
cases of inadequate implant positioning and
one case of loosening of the acetabulum
component, without clinical consequence.

Mots clés : Hanche; Ankylose; Prothése. Key words : Hip; Ankylosis; Prosthesis.

L’ankylose de la hanche, est définie par une perte totale
des mouvements de la hanche (1), qu’elle soit d’origine
chirurgicale ou spontanée, elle représente une infirmité
importante.
La prothèse totale de la hanche dans l’ankylose de la
hanche, constitue actuellement une partie intégrante de
l’arsenal thérapeutique. Elle permet de réduire la douleur
et de restituer une mobilité quasi normale à la hanche.
Ce travail, permet à travers une série nationale multicentrique
de tracer le profil étiologique de l’ankylose, de montrer
certaines particularités techniques des prothèses totales de
la hanche sur une ankylose vraie, d’étudier les complications
fréquentes de cette chirurgie et d’analyser les résultats
fonctionnels et radiologiques de ce type d’interventions.

Correspondance à adresser à : Dr. C. Elkassimi

Email : charaf_md@hotmail.com
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Prothèse totale de la hanche sur hanche ankylosée : à propos de 42 cas.

OBSERVATION Tableau 2 : Cotation de Merle d’Aubigné et Postel (P.M.A).

Nous présentons une étude rétrospective multicentrique Douleur Mobilité Marche

de 42 prothèses totales de la hanche réalisées sur des 6 Indolence complète

Flexion ≥ 90% normale

hanches ankylosées, durant une période étalée de janvier

Douleur légère Flexion : 80-70° Sans canne.
2009 à janvier 2014 au niveau de plusieurs services de et intermittente Abduction : 25° Claudication légère
5
Traumatologie-Orthopédie marocains, qui sont le Pavillon n’empêchant pas une après une longue
distance.
32 du CHU Averroès de Casablanca, Ailes A et B4 du activité normale.
Douleur pendant Flexion : 70-50° Prolongée avec une
CHU Hassan II de Fès, et le Service de traumatologie- Abduction : 0° canne.
et après la marche
Limitée sans canne.
orthopédie au CHU Mohammed 6 de Marrakech. 4
disparaissant Claudication légère
Le groupe étudié se composait de 38 patients dont 35 rapidement.
Douleur vive mais Flexion : 50-30°. Limitée avec une
hommes et 3 femmes avec une moyenne d’âge de 36 ans Abduction : 0°. canne.
3 permettant une activité
Très difficile sans
au moment de l’intervention. L’ankylose de la hanche était limitée. canne.
bilatérale dans 11% des cas, la fusion était spontanée Douleur vive empêchant Flexion<30° avec Seulement avec deux
2 attitude vicieuse. cannes.
chez 34 patients (soit 90% des cas) et la spondylarthrite toute activité.
Douleur vive empêchant Enraidissement avec Seulement avec
ankylosante était en tête des étiologies retrouvée chez 24 1 attitude vicieuse. béquilles.
toute activité
patients soit 63% des cas, suivie par les causes infectieuses
qui représentaient 26% des patients (Tableau 1). Tableau 3 : Evaluation du score de PMA en postopératoire.

Moyen du score PMA

Les motifs de consultation étaient de deux ordres, d’une
part des plaintes fonctionnelles : soit les douleurs lombaires
(9 cas), au niveau du genou ipsilatéral (14 cas) et plus
rarement au niveau du membre controlatéral : hanche (2
cas) ou genou (3 cas), soit l’inégalité de longueur qui
était toujours présente dans cette série, en moyenne de 4
cm, soit la boiterie qui est souvent majorée par l’inégalité
de longueur. D’autre part, la nécessité d’une intervention
au niveau d’une articulation de proximité souvent le
genou qui était souvent atteint surtout dans les causes
inflammatoires (11 cas) qui avait fait poser l’indication
de désarthrodèse prothèse dans un premier temps pour
retrouver un axe du membre inferieur normal.
La cotation de Merle d’Aubigné et Postel était choisie pour
évaluer l’état de la hanche avant et après l’intervention.
(Tableau 2). Globalement, le score moyen avant
l’intervention était de 6 à 9.
La fonction des muscles abducteurs (muscle moyen fessier),
était évaluée cliniquement par la contractilité perceptible à
la palpation, par un électromyogramme et parfois par une
imagerie tomodensitométrie réalisée chez 2 cas ou IRM
réalisée chez 1 seul cas permettant d’objectiver le degré
Tableau 1 : Etiologies des hanches ankylosées.
Etiologies Patients Pourcentage
Causes inflammatoires : 24 64,3%
spondylarthrite ankylosante
Causes infectieuses :
Tuberculose 6 14,3%
Infection non spécifique 4 9,7%
Causes traumatiques : 4 9,7%
Avant intervention Apres intervention
Douleur 2 5
Mobilité 3 5
Marche 3 6
de dégénérescence graisseuse. L’atteinte musculaire du
moyen fessier a été présente chez 100% des patients avec
une cotation moyenne de 2 à 3 sur l’échelle de la réponse
au testing musculaire.
Le bilan radiologique préopératoire comportait : une
radiographie du bassin debout de face, une radiographie
de hanche face et profil, et une radiographie millimétrée
des 2 membres inférieurs debout de face (pour la gestion
de l’inégalité de longueur). Une TDM du bassin était
parfois réalisée pour évaluer le stock osseux au niveau
de l’acetabulum et l’état des muscles fessiers. L’étude
radiologique portait sur l’analyse du type d’ankylose
et l’appréciation du stock osseux, avec la recherche de
l’arthrose des articulations sus et sous-jacentes.
RESULTATS
L’anesthésie générale était utilisée chez 100% des cas,
avec des difficultés d’intubation ont été notées chez les
patients avec SPA. La voie postéro-externe de Moore était
préconisée chez tous les patients. Les PTH étaient cimentées
dans seulement 24 % des cas, non cimentées dans 76%
des cas. La PTH à double mobilité a été utilisée chez 11
cas (soit 24%). le recours aux armatures métalliques a été
noté dans 3 cas (7%), elles étaient toutes de type anneau
de KERBOULL. (Figure 1,2).

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CAS CLINIQUE
Figure 1 : Radiographie du bassin de face préopératoire, montrant une
bascule du bassin et une ankylose vraie de la hanche gauche.
Figure 2 : Contrôle postopératoire par une radiographie du bassin de face.
Le recul moyen de notre série était de 3 ans, les résultats
globaux postopératoires étaient bons à excellents dans
60% des cas et mauvais dans 20% des cas, mais moins
bons que dans les PTH sur hanche non ankylosée.
Le score moyen de PMA, lors de la dernière réévaluation
est passé à 12 – 14.
Concernant la douleur au niveau de la hanche opérée,
on a noté la disparition de la douleur chez 34 patients
soit 90% des cas, une boiterie de type Trendelenburg par
insuffisance du muscle moyen fessier restait présente chez
la quasi-totalité des patients (30 cas). La récupération de
la mobilité était moins bonne que lors d’une arthroplastie
de 1ère intention : 80° de flexion en moyenne (de 15° à
90°), 25° d’amplitude en abduction-adduction (de 0° à
45°) et 15° d’amplitude en rotation interne et externe (de
0 à 40°). (Tableau 3)
L’évaluation radiologique au dernier recul a objectivé que
38 PTH soit 95% des cas, gardaient un positionnement
satisfaisant au dernier contrôle avec 3 cas présentant
des anomalies de positionnement de la prothèse et un
cas de descellement du cotyle prothétique de découverte
C. Elkassimi et al.
radiologique sans conséquence clinique.
Concernant les complications rencontrées dans notre
série, on a noté une fracture de la diaphyse fémorale qui
était la seule complication per-opératoire rencontrée et
elle a été fixée par une plaque vissée. Les complications
postopératoires précoces étaient comme suit : un cas
d’infection précoce qui a nécessité une reprise chirurgicale
pour lavage et drainage avec conservation de matériel, un
cas d’embolie pulmonaire traité en milieu de réanimation, un
cas de paralysie sciatique réversible ; pour les complications
survenues tardivement, il s’agissait d’un cas de sepsis où
l’ablation du matériel prothétique était indispensable, un cas
de luxation prothétique réduite par la chirurgie. (Tableau 4).
Tableau 4 : Répartition des complications per opératoires et postopératoires dans
notre série.
Complications Type Nombre de cas
Per opératoires Fracture du fémur 1 cas
Phlébite et embolie
pulmonaire
Précoces Sepsis précoce 1 cas
Paralysie sciatique
1 cas
réversible
Postopératoires
Sepsis tardif 1 cas
Luxation prothétique
Tardives 1 cas
antérieure
Ossifications péri
2 cas (SPA)
prothétiques
Discussion
L’ankylose de la hanche est définie par la perte totale
de la mobilité de la hanche. Qu’elle soit spontanée
ou chirurgicale, cette fusion assure à court et moyen
terme la stabilité de l’articulation atteinte et permet une
diminution de la douleur à son niveau. Toutefois, à long
terme, elle risque d’entrainer une atteinte dégénérative
des articulations de voisinage; en l’occurrence le rachis
lombaire et le genou (1). Dès lors, la prothèse totale de la
hanche a été recommandée pour diminuer les contraintes
excessives sur les articulations de voisinage et stopper le
processus dégénératif à leur niveau (2, 3). Cependant,
le remplacement d’une hanche ankylosée par une
prothèse totale de hanche est une vraie problématique.
Les caractéristiques de notre série étaient proches de
celles de la littérature. Les différents auteurs s’accordent
sur l’importance de l’évaluation de l’atteinte rachidienne
dans le bilan pronostic de la désarthrodèse, une scoliose
arthrosique sur les radiographies préopératoires imposant
de respecter l’inégalité de longueur (4).
La douleur au genou sous-jacent est fréquemment rencontrée
(5), mais elle apparaît tardivement. Elle existe dans 30
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Prothèse totale de la hanche sur hanche ankylosée : à propos de 42 cas.
à 76 % des cas au niveau sous-jacent et dans 13 à 33
% des cas du côté controlatéral (6). Les manifestations
fonctionnelles sont essentiellement retrouvées lors de
la station assise ou debout prolongée et la montée des
escaliers. La hanche controlatérale peut être douloureuse
dans 12 à 32 % des cas après un délai de 20 ans (7).
Pour la gestion de l’inégalité de longueur, en cas de rachis
lombaire souple sur les clichés dynamiques préopératoires,
il faut restaurer la longueur du membre opéré. En cas de
rachis scoliotique arthrosique dont la déformation est fixée,
on respecte l’inégalité de longueur (8). Les complications
décrites sont le descellement aseptique [9, 10, 11],
l’infection, les fractures du grand trochanter, les ossifications
hétérotopiques, les paralysies sciatiques (dans les cas
d’inégalité de longueur importante). Ce sont celles que
nous avons également rencontrées dans notre expérience.
Différents auteurs rapportent un risque d’instabilité
important, un bon facteur de stabilité étant la conservation
de la contraction musculaire volontaire des moyens fessiers
(4). La récupération de la mobilité de la hanche est moins
bonne que pour les prothèses de première intention (flexion
80°, amplitudes en rotation 45°, amplitude en abduction/
adduction 45°). La boiterie en revanche est moins fréquente
que dans notre série (40 % pour Panagiotopoulos et al.
(6)) mais les différentes séries de la littérature comportent
souvent un nombre important d’ankyloses de hanches
associées aux véritables arthrodèses. La réalisation d’une
arthrodèse, surtout lorsque la technique associe un geste
intra et extra-articulaire, laisse des séquelles musculaires
importantes. Dans ces conditions, la possibilité d’une
récupération des muscles abducteurs de la hanche est
compromise. Dans notre expérience, malgré la persistance
d’une boiterie de Trendelenburg, la récupération de la
force des muscles abducteurs peut se poursuivre jusqu’à 4
ans après l’intervention. La canne reste parfois nécessaire à
vie pour la marche, alors qu’avant l’intervention les patients
présentaient une hanche indolore et n’avaient pas besoin
de canne, donc il est important d’en informer clairement le
patient.
Conclusion
La fusion complète des surfaces articulaires retrouvée
dans l’ankylose vraie de la hanche fait que l’arthroplastie
de la hanche, constitue maintenant une partie intégrante
de l’arsenal thérapeutique.
Cette arthroplastie a permis d’améliorer la qualité de vie
des patients, pour lesquels la récupération fonctionnelle
même incomplète permet de retrouver un développement
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socioprofessionnel proche de la normale.
Pour que cette chirurgie soit efficace, une prise en
charge multidisciplinaire avec une bonne collaboration
entre chirurgien, rhumatologue et kinésithérapeute est
nécessaire.
Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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