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Note technique
















Reçu le : 
25 juin 2015
Accepté le :


Chirurgie implantaire et prothèse guidées et

18 novembre 2015 
 assistées par ordinateur : le flux numérique

 continu




 Guided and computer-assisted implant surgery and prosthetic:


 The continuous digital workflow


Disponible en ligne sur 
 D. Pascuala,*, J. Vaysseb

ScienceDirect a
 5, boulevard d’Estourmel, 12000 Rodez, France
b
www.sciencedirect.com
Summary
Introduction. New continuous digital workflow protocols of guided
and computer-assisted implant surgery improve accuracy of implant
positioning.
Technical procedure. The design of the future prosthesis is based
on the available prosthetic space, gingival height and occlusal
relationship with the opposing and adjacent teeth. The implant
position and length depend on volume, density and bone quality,
gingival height, tooth-implant and implant-implant distances,
implant parallelism, axis and type of the future prosthesis. The
crown modeled on the software will therefore serve as a guide to the
future implant axis and not the reverse. The guide is made by 3D
printing. The software determines surgical protocol with the drilling
sequences. The unitary or plural prosthesis, modeled on the software
and built before surgery, is loaded directly after implant placing, if
needed.
Discussion. These protocols allow for a full continuity of the digital
workflow. The software provides the surgeon and the dental techni-
cian a total freedom for the prosthetic-surgery guide design and the
position of the implants. The prosthetic project, occlusal and
aesthetic, taking the bony and surgical constraints into account,
is optimized. The implant surgery is simplified and becomes less
‘‘stressful’’ for the patient and the surgeon. Guided and computer-
assisted surgery with continuous digital workflow is becoming the
* Auteur correspondant.
e-mail : dr.pascualdimitri@gmail.com (D. Pascual).
http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2015.11.011 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;xxx:1-8
2213-6533/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
12, rue Falguière, 31000 Toulouse, France
Résumé
Introduction. Les nouveaux protocoles de chirurgie implantaire
guidée et assistée par ordinateur en flux numérique continu amé-
liorent la précision de positionnement de l’implant.
Technique. La modélisation de la future prothèse est conçue en
fonction de l’espace prothétique disponible, de la hauteur gingivale
et du rapport occlusal avec les dents antagonistes et adjacentes. Le
positionnement et la longueur implantaires tiennent compte du
volume, de la densité et de la qualité osseuse, de la hauteur
gingivale, des distances dent-implant et inter-implants, du parallé-
lisme entre les implants, de l’axe et du type de la future prothèse. La
couronne modélisée sur le logiciel va donc servir de guide au futur
axe implantaire et non l’inverse. Le guide est fabriqué en impression
3D. Le logiciel détermine un protocole chirurgical avec les séquen-
ces de forage. La prothèse provisoire unitaire ou plurale, modélisée à
partir de la planification et fabriquée avant la chirurgie, est mise en
place, si besoin lors de la pose implantaire.
Discussion. Ces protocoles permettent une continuité du flux digi-
tal. Le logiciel offre, au chirurgien et au prothésiste, une liberté totale
pour la conception de la prothèse et du guide chirurgical ou pour la
position des implants. Le projet prothétique, occlusal et esthétique,
tenant compte des contraintes osseuses et chirurgicales, est optimisé.
La chirurgie implantaire est simplifiée et le stress du patient et du
chirurgien est diminué. La chirurgie guidée et assistée par ordinateur
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D. Pascual, J. Vaysse Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;xxx:1-8

technique of choice to improve the accuracy and quality of implant en flux numérique continu est en passe de devenir la technique de
rehabilitation. choix pour améliorer la précision et la qualité de la réhabilitation
ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. implantaire.
ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Keywords: Immediate dental implant loading, Dental implant-

abutment design, Computer-assisted surgery, Image-guided surgery Mots clés : Mise en charge immédiate d’implant dentaire, Concep-
tion d’implant dentaire et de pilier, Chirurgie assistée par ordinateur,
Chirurgie guidée par l’imagerie

[(Figure_1)TD$IG]

Introduction
La chirurgie implantaire, simple au premier abord, exige un
objectif prothétique fonctionnel et esthétique optimal. Cet
objectif dépend des contraintes osseuses, occlusales, prothé-
tiques, chirurgicales et de l’expérience du chirurgien. La pla-
nification implantaire préopératoire permet de modéliser
numériquement la future prothèse et d’en déduire la position
théorique optimale de l’implant. Les nouveaux protocoles de
chirurgie implantaire guidée et assistée par ordinateur, en
flux numérique continu, améliorent la précision de position-
nement de l’implant en reproduisant la position idéale de
l’implant validée sur la planification.

Technique
Acquisitions digitales
La planification du projet prothétique, implantaire et la
Figure 1. Superposition numérique du fichier DICOM (gris) et STL (bleu),
conception du guide chirurgical est faite à l’aide du logiciel positionnement des futures prothèses (blanc).
CodiagnostixW développé par Dental-wingsW et StraumannW.
Une imagerie osseuse 3D maxillo-mandibulaire au format
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM), de la hauteur gingivale, des distances dents-implant et inter-
denta-scanner ou cone beam, est associée à une empreinte implants, du parallélisme entre les implants, de l’axe et du
dentaire numérique au format Stereolithography (STL) prise type de la future prothèse. La couronne modélisée sur le
directement par un scanner optique intra-oral ou obtenue logiciel sert de guide au futur axe implantaire et non l’inverse.
secondairement par numérisation des moulages convention- [(Figure_2)TD$IG]
nels par un scanner de laboratoire. Les fichiers STL et DICOM
sont superposés numériquement à l’aide de repères dentaires
précis facilement identifiables (sillons, cuspides) (fig. 1). En cas
d’édentement partiel ou complet, une cire d’occlusion avec
repères radio-opaques est placée en bouche lors de l’acquisition
du scanner. Ces repères assurent un repositionnement précis de
l’empreinte dentaire et de la gencive sur le scanner (fig. 2).

Modélisation prothétique
La modélisation de la future prothèse est conçue en fonction
de l’espace prothétique disponible, de la hauteur gingivale et
du rapport occlusal avec les dents antagonistes et adjacentes
(fig. 3). Le positionnement et la longueur implantaires tien-
nent compte du volume, de la densité et de la qualité osseuse,
Figure 2. Cire d’occlusion avec repère radio-opaque pour le patient édenté.

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[(Figure_3)TD$IG]
Figure 3. Modélisation de la future prothèse.
Une prothèse transvissée impose, par son puits d’accès de vis,
une émergence implantaire linguale. L’émergence d’une pro-
thèse scellée est plus libre. Le pilier prothétique est modélisé
en fonction de l’axe implantaire, de la hauteur gingivale et du
type de prothèse.
Douilles de perçage
Une fois la conception prothétique numérique et la position
implantaire validées par le chirurgien et le prothésiste, des
douilles de perçages de diamètre 5 mm sont positionnées en
tenant compte de la hauteur gingivale, de la position de la
dent à remplacer, du type et de la longueur d’implant. Elles
guident l’axe implantaire et servent de repère de hauteur lors
des différentes étapes du forage (fig. 4). Plus la douille est
haute, plus la longueur du foret est importante. Un implant
ayant une émergence supra-osseuse impose une position plus
haute de la douille. Un implant dans les secteurs postérieurs,
demande une position de douille plus basse avec une lon-
gueur d’implant plus courte pour limiter la longueur des
forets de manière compatible avec l’ouverture buccale du
patient. Les implants de diamètre supérieur à 5 mm ne pas-
sent pas à travers la douille. Lorsque l’espace prothétique est
inférieur à 5 mm, des douilles de diamètre 2,8 mm sont
utilisées. Seul le diamètre de foret 2,8 mm est guidé à travers.
[(Figure_4)TD$IG]
Figure 4. Positionnement des douilles de forage.
Chirurgie implantaire et prothèse guidées et assistées par ordinateur
Le guide sert seulement de guide de forage, l’implant est mis à
main levée sans indexation possible [1,2].
Guide chirurgical
La fabrication du guide à appuis dentaires se fait en addi-
tionnant un volume virtuel autour des douilles et de
l’ensemble des dents de l’arcade dentaire sur les faces
occlusale, vestibulaire et linguale (fig. 5). 3 petites fenêtres
sont dégagées en regard la face vestibulaire pour contrôler
l’insertion lors de la chirurgie. Le guide est affiné sous les
douilles laissant un passage pour l’irrigation du foret. Un
dégagement mésial est prévu pour ne pas gêner le place-
ment des poignées de perçage. Aucune modification den-
taire ou prothétique n’est effectuée chez le patient entre la
prise d’empreinte et le jour de la chirurgie au risque de ne
pouvoir insérer le guide. En cas d’édentement partiel ou
complet, les appuis devront être muqueux ou osseux. Le
guide sera alors fixé à l’aide de vis d’ostéosynthèse. Le
calibrage précis de la friction entre le guide, les douilles et
les dents du patient dépend du matériau de prise
d’empreinte. Le modèle des arcades dentaires, la prothèse
provisoire et le guide sont usinés dans la même séance en
impression 3D. Les douilles métalliques sont secondairement
insérées et fixées par friction.
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[(Figure_5)TD$IG] Pascual, J. Vaysse

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Figure 5. Conception du guide.

[(Figure_6)TD$IG]

Figure 6. Modèle dentaire, prothèse provisoire et guide usinés.

[(Figure_7)TD$IG]
Prothèse
La prothèse usinée dans des centres spécialisés est secondai-
rement adaptée sur un modèle de l’arcade dentaire imprimé
numériquement avec la position exacte des implants (fig. 6).
Le collage de la prothèse provisoire en résine sur le T-base
titane se fait en laboratoire, avant la chirurgie.

Kit chirurgical, protocole

La trousse de chirurgie guidée StraumannW est composée de
12 forets : 4 diamètres croissants (2,2 mm-bleu ; 2,8 mm-
jaune ; 3,5 mm-rouge ; 4,2 mm-vert). Trois longueurs sont
disponibles pour chacun (court, long, extra-long) (fig. 7). À
chaque diamètre de forage correspond une poignée de per-
çage qui réduit le diamètre initial de la douille (5 mm) au
diamètre du foret. Un code couleur correspondant à chaque Figure 7. Trousse de chirurgie guidée StraumannW : longueur de foret.

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[(Figure_8)TD$IG]
Figure 8. Trousse de chirurgie guidée StraumannW : poignées de perçage.
[(Figure_9)TD$IG]
W
Figure 9. Trousse de chirurgie guidée Straumann : poignées H2, H4, H6.
diamètre de foret est retrouvé sur chaque poignée de perçage
(bleu, jaune, rouge, vert). Les forets sont conçus avec une
butée qui vient en contact de la poignée de perçage posi-
tionnée dans la douille. Les poignées de perçage sont bicé-
phales avec une hauteur de butée des forets à +1 ou +3 mm
(fig. 8). Le passages des fraises d’évasements et des tarauds se
fait à l’aide d’un 2e type de poignée ayant des butées de
différentes hauteurs (H2, H4, H6) (fig. 9).
À partir de la planification implantaire, le logiciel détermine
un protocole chirurgical avec les séquences de forage : lon-
gueur des forets (court, long ou extra-long), hauteur de butée
des forets au dessus de la douille (+1 mm ou +3 mm), hauteur
des poignées pour les fraises d’évasement et le taraudage (H2,
H4, H6), repère de hauteur présent sur le porte-implant à
aligner sur la douille (H2, H4, H6) (fig. 10).
Le passage du foret dans la douille nécessite une hauteur
disponible supplémentaire. La trousse de chirurgie guidée
possède, dans chaque diamètre, un foret plus court que
dans une trousse classique. Le passage de foret de longueur
Chirurgie implantaire et prothèse guidées et assistées par ordinateur
croissante pour un même diamètre et/ou la mise en place du
foret à travers le guide avant la mise en bouche permettent en
partie de résoudre ce problème. En cas de limitation de la
hauteur verticale, le prothésiste peut placer la douille en
juxta-osseux, ce qui nécessitera un lambeau gingival pour
positionner correctement le guide.
Technique chirurgicale
La chirurgie sera réalisée avec ou sans lambeau gingival.
Le guide chirurgical est positionné grâce aux appuis dentaires
et/ou muqueux et/ou osseux et ostéosynthèsé si besoin
(fig. 11 et 12). Lors de la mise en place des implants, le porte
implant guidé possède le même diamètre que la douille, de
sorte qu’il n’y a aucune liberté d’angulation ou de placement.
Les 4 repères cardinaux visibles sur le porte implant sont
alignés sur ceux présents sur le guide, servant de repères pour
assurer une indexation précise de la connectique implant-
pilier (fig. 13). La position du guide est fixe pendant toute
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[(Figure_10)TD$IG]
D. Pascual, J. Vaysse Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;xxx:1-8

[(Figure_1)TD$IG]
Figure 10. Protocole chirurgical.

patient [3]. L’erreur vient principalement d’un problème de

Figure 11. Mise en place du guide chirurgical.
[(Figure_13)TD$IG]
l’intervention (forages et pose de l’ensemble des implants).
Les vis de cicatrisation ne sont placées qu’en fin d’interven-
tion. La prothèse provisoire unitaire ou plurale, modélisée à
partir de la planification et fabriquée avant la chirurgie, est
mise en place, si besoin lors de la pose implantaire (fig. 14).
Des discordances de positionnements implantaires peuvent
être retrouvées entre la planification et l’implant placé sur le
[(Figure_12)TD$IG]
placement du guide, incomplètement inséré sur les dents ou
mal positionné dans les cas d’édentement partiel ou complet.
Le guide à appui dentaire est plus précis [4].
Plusieurs critères permettent d’améliorer l’insertion, la stabi-
lité et la précision du guide : appui sur l’ensemble de l’arcade
dentaire ; réglage maximal de la friction entre les dents, les
douilles et le guide ; position fixe du guide pendant toute
l’intervention (forages et pose de l’ensemble des implants) ;
vis de cicatrisation placées en fin d’intervention. Un guide
réalisé en impression 3D est plus précis que ceux de conception
stéréolithographique. Chez le patient édenté, le recours à une
cire radio-opaque reste encore indispensable pour déterminer
la hauteur gingivale, malgré les imprécisions de positionne-
ment de cette cire en bouche lors de l’acquisition du scanner.

Figure 12. Forage guidé. Figure 13. Implant guidé.

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[(Figure_14)TD$IG]
Figure 14. Mise en charge immédiate de la prothèse.
Discussion
Les nouveaux protocoles de chirurgie implantaire guidée et
assistée par ordinateur, en flux numérique continu, amélio-
rent la précision de positionnement de l’implant, reproduisant
précisément la position idéale de l’implant validée sur la
planification.
Ils permettent une continuité du flux digital sans rupture
numérique : scanner (Dicom), empreinte (STL), superposition
du scanner et de l’empreinte, planification, ainsi que l’usinage
(à partir du fichier numérique et en même temps) du guide
chirurgical, de la prothèse provisoire, de la prothèse définitive,
des modèles des arcades dentaires en résine pour contrôler et
affiner l’ajustage prothétique. D’autres logiciels pour la chirur-
gie guidée et assistée par ordinateur existent mais n’offrent pas
autant de solutions dans un flux numérique continu. La fabri-
cation de prothèse provisoire se fait habituellement par trans-
fert sur modèle en plâtre ce qui diminue la précision.
Le logiciel offre, au chirurgien et au prothésiste, une liberté
totale pour la conception prothétique, le guide ou la position
des implants grâce au fichier « STL ouvert » modifiable. On ne
dépend plus d’un fabricant de guide, qui lui seul choisit la
conception du guide et la position des implants, ce qui peut
aboutir à des difficultés de réalisation de la prothèse définitive
par le prothésiste.
La chirurgie guidée et assistée par ordinateur permet de
réaliser et de valider au préalable, virtuellement, l’interven-
tion. L’incision muqueuse permettant le décollement du lam-
beau de gencive est limitée voire absente [5]. Le foret est
stabilisé par la poignée de perçage dans la douille. Le risque de
déplacement du point d’impact du foret par glissement lors
du forage de crête osseuse asymétrique ou saillante est
absent.
La stabilité primaire de l’implant est améliorée par un passage
sûr et rapide des forets qui limite le risque d’échauffement
osseux et d’ovalisation du forage. Le repère d’enfouissement
de l’implant sur le porte implant permet de placer l’apex de
l’implant précisément en contact avec le fond du forage. Le
risque de broyer un os péri-implantaire de faible densité, lors
de la rotation des spires d’un implant en buté en fond de
forage, est absent.
Le contrôle de l’axe implantaire et les radiographies peropé-
ratoires ne sont pas nécessaires. La durée opératoire est
réduite. La chirurgie est moins invasive. Les suites opératoires
sont simples. Les échecs prothétiques et les dégâts collatéraux
Chirurgie implantaire et prothèse guidées et assistées par ordinateur
(lésions nerveuses et radiculaires adjacentes, implant intra-
sinusien) sont limités.
Le projet prothétique, occlusal et esthétique, tenant compte
des contraintes osseuses et chirurgicales, est le plus optimal
possible [1,6,7]. La mise en place immédiate de la prothèse
provisoire garantit une satisfaction rapide du patient [8].
La chirurgie implantaire devient simplifiée et moins
« stressante » pour le patient et pour le chirurgien [9,10].
La planification 3D sert également d’outil pédagogique et de
communication entre le chirurgien, le prothésiste, le corres-
pondant et le patient. Elle facilite les échanges et la compré-
hension concernant le projet prothétique. La visualisation de
la future couronne avant l’intervention, permet de valider ou
de modifier cette dernière pour respecter les exigences du
patient et/ou les contraintes du correspondant. Le praticien,
connaissant avant l’intervention la future position implan-
taire et le type de pilier à utiliser, peut informer précisément le
patient du futur coût prothétique.
Cette technique nécessite une certaine expérience en implan-
tologie. Une vision globale chirurgicale ou numérique est
indispensable. La planification demande beaucoup d’atten-
tion et de temps. Les erreurs de planification seront retrou-
vées lors de la chirurgie et les difficultés techniques sont les
mêmes qu’en cas de chirurgie à main levée. Il est nécessaire de
pouvoir gérer les imprévus.
La chirurgie guidée et assistée par ordinateur en flux numé-
rique continu est en train de devenir la technique de choix
pour optimiser la précision et la qualité de la réhabilitation
implantaires mais nécessite une courbe d’apprentissage, une
collaboration et une coordination précise entre chaque inter-
venant, praticiens et prothésiste.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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