Note technique

Reçu le : 
10 août 2011
Accepté le :



Unité interventionnelle hybride

23 janvier 2012
Disponible en ligne


multimodale : de la planification
6 mars 2012 

 préopératoire au contrôle postopératoire




immédiat


 Interventional multidimodal hybrid unit: From pre-operative


 planning to immediate post-operative control


Disponible en ligne sur 
 P. Scolozzi*, T. Schouman


 Service of maxillofacial and oral surgery, department of surgery, university hospital and
www.sciencedirect.com faculty of medicine, 1211 Genève, Suisse
Summary
Introduction. Computer assisted surgery has rapidly developed
over the last decade, essentially due to the development of navigation
and 3D virtual surgical planning and image fusion technologies. The
recent introduction of intra-operative cone-beam CT scan (CBCT),
which integrates flat panel technology, allows for high resolution
bone imaging, the quality and accuracy of which is similar to the one
obtained by conventional spiral CT scan. The combination of these
two technologies in a ‘‘hybrid’’ operating unit enables the conver-
gence of the pre-, intra- and post-operative steps in a linear
computer-assisted processing chain, which optimises surgery accu-
racy, predictability and patient outcomes while potentially reducing
costs, operating times and need for further surgical revision.
Technical note. The ‘‘hybrid’’ unit includes: 1) the operating room
(65 m2) equipped with horizontal laminar-flow, a mobile monoplane
ceiling suspended C-arm CBCT scan system with a flat panel
detector, a wireless navigation system, and an interactive wall-mount
touch screen 2) the control room (18 m2) separated from the operating
room by an X-ray lead protective glass window, including two
separate computer workstations for 3D image integration and
processing 3) the scrub room (17 m2) with two separate stainless
steel surgical wash-basins. The intra-operative protocol includes the
following steps: 1) elaboration of the patient specific pre-operative
computed planning and simulation based on pre-operatively
and/or intra-operatively acquired patient images 2) intra-operative
* Auteur correspondant.
e-mail : paolo.scolozzi@hcuge.ch (P. Scolozzi).
0035-1768/$ - see front matter ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
10.1016/j.stomax.2012.01.009 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:115-123
Résumé
Introduction. La chirurgie assistée par ordinateur s’est développée
ces dernières années grâce à l’essor de la navigation et des techni-
ques d’imagerie 3D et de fusion d’image. Plus récemment est apparue
la technologie du cone-beam scanner (CBCT) à détecteur plat, qui
permet d’obtenir des images osseuses de haute résolution et de
qualité comparable à celles d’un scanner classique. La combinaison
de ces deux technologies dans une unité interventionnelle hybride
multimodale permet de faire converger les étapes pré-, per-, et
postopératoires, en une procédure ininterrompue assistée par ordi-
nateur afin d’optimiser la précision, la prévisibilité et la qualité des
résultats, d’un traitement chirurgical. Elle doit permettre une réduc-
tion des coûts et de la durée opératoire et éviter les reprises
chirurgicales.
Note technique. L’unité hybride comprend 1) une salle d’opération
(65 m2) équipée d’un flux laminaire horizontal, un système mobile de
CBCT sur arceau monoplan à suspension au plafond avec détecteur
plat et un système de navigation sans fil, 2) une salle de commande
séparée de la salle d’opération par une vitre plombée consistant en
deux stations de travail distinctes pour l’intégration et le traitement
tridimensionnels des images et 3) une salle de préparation des
chirurgiens (17 m2) pour le lavage chirurgical des mains. Le pro-
tocole opératoire comprend les étapes suivantes : 1) élaboration du
plan du traitement et simulation informatique à partir des images
acquises en préopératoire ou en peropératoire, 2) réglage du guidage
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P. Scolozzi, T. Schouman
navigational guidance setting 3) surgical procedure 4) intra-opera-
tive 3D CT imaging 5) suture.
ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Keywords: Maxillofacial injuries, Computer-assisted surgery, Naviga-
tion system, Intra-operative cone-beam computed tomography
Introduction
Depuis les années 1980, l’évolution des techniques d’imagerie
tridimensionnelle et de simulation chirurgicale a révolutionné
l’approche de la chirurgie morphologique crânio-faciale [1–11].
De nos jours, l’imagerie encadre l’ensemble des processus
diagnostique et thérapeutique en s’articulant autour des trois
étapes essentielles suivantes :
 préopératoire ;
 peropératoire ;
 et postopératoire.
La planification chirurgicale s’est considérablement dévelop-
pée grâce aux logiciels de dessin et de conception assistés par
ordinateur (CAO-DAO), qui offrent de multiples modalités
d’interaction telles que l’analyse 3D et la simulation, la
conception par prototypage rapide de guides chirurgicaux
ou d’implants sur mesure et des outils de navigation virtuelle
[1–7,9,11]. La chirurgie assistée en temps réel par ordinateur et
à l’aide de la navigation permettent de guider le chirurgien
dans la réalisation du geste planifié, tel que le repositionne-
ment d’un os ou d’un ligament, la réalisation d’une ostéoto-
mie, le positionnement d’une plaque d’ostéosynthèse ou la
mise en place d’une prothèse anatomique [1–7,9,11]. En recon-
struction crânio-faciale, ces outils ont largement contribué
à améliorer la précision, la prévisibilité et la qualité des
Figure 1. Plan d’ensemble de l’unité hybride multimodale. I. Salle d’opération (65 m2) : 1) flux laminaire horizontal ; 2) table d’intervention ; 3) écran tactile
mural dédié à la navigation ; 4) écrans de visualisation LCD sur bras articulé ; 5) chariot d’anesthésie ; 6) système de navigation ; 7) CBCT-FP mobile
monoplan sur arceau ; 8) scialytique. II. Salle de commande (18 m2) ; 9) stations de travail. III. Salle de préparation des chirurgiens (17 m2) ; 10) lavabos pour
lavage chirurgical des mains.
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Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:115-123
peropératoire par navigation, 3) intervention chirurgicale, 4) contrôle
scanner peropératoire, 5) fermeture.
ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Mots clés : Fractures faciales, Chirurgie assistée par ordinateur,
Système de navigation, Cone-beam computed tomography intrao-
pératoire
résultats, en comparaison des techniques classiques. La phase
postopératoire a principalement pour objectif de contrôler la
qualité du traitement et de vérifier la concordance du résultat
avec la planification.
Jusqu’ici, dans une large majorité de cas, ces trois étapes
restaient distinctes et étaient toujours réalisées en des lieux
et à des moments différents.
Cet article présente un nouveau concept permettant de réa-
liser l’ensemble du traitement, depuis la planification chirur-
gicale jusqu’au contrôle postopératoire, en un seul temps,
grâce à une unité multimodale hybride équipée d’un cone-
beam CT flat-panel (CBCT-FP) d’angiographie couplé à un
système de navigation chirurgicale et à un logiciel de CAO-
DAO pour la réalisation de modèles chirurgicaux virtuels.
Note technique
Unité multimodale hybride
Cette unité a été conçue pour un usage interdisciplinaire
(chirurgiens, radiologues interventionnels et anesthésistes)
et est composé de trois salles (fig. 1 et 2) :
 la salle d’opération (65 m2) ;
 la salle de commande (18 m2) ;
 la salle de préparation des chirurgiens (17 m2).
 Unité interventionnelle hybride multimodale

Figure 2. Vue d’ensemble de la salle d’opération avec le système Philips Allura Xpert 20.

Équipement technique distinctes pour l’intégration et le traitement tridimensionnels

des images des deux systèmes (a et b.). La station dédiée à la
La salle d’opération navigation permet l’élaboration du plan de traitement. La
La salle d’opération est équipée d’un flux laminaire horizontal station, dédiée à l’équipement d’imagerie Allura FD 20, per-
conformément aux normes d’hygiène imposées pour une met le traitement des images du CBCT-FP. Les images sont
salle d’opération conventionnelle. L’équipement d’imagerie d’abord transférées en format DICOM. Les reconstructions
comprend deux systèmes interdépendants : tridimensionnelles des images sont réalisées par la méthode
 un système mobile de CBCT sur arceau monoplan à
suspension au plafond avec détecteur plat intégré à une table
d’opération avec modules de commande spécifiques (Philips
Allura Xper FD20–PhilipsHealthcare, Best, Pays-Bas) (fig. 2).
Cet appareil permet l’acquisition de 310 images en projection
plane en 2408 de rotation (durée de rotation de dix secondes
et vitesse de rotation de 24 degrés/s). La détection se fait au
moyen d’un détecteur plat de grande taille (30  40 cm,
pixels de 154 mm sur 154 mm, matrice d’image de 2360 
1920 à 14 bits de profondeur). Une table d’examen
« flottante » d’une grande maniabilité, adaptée aux examens
d’angiographie, vient compléter le système ainsi que quatre
écrans 18 pouces LCD suspendus à un bras articulé ;
 un système de navigation sans fil compact crânienne/ORL
VectorVision (BrainLab AG Kapellenstrasse 12, 85622 Feld-
kirchen, Allemagne, support@brainlab.com) (fig. 3). Ce système
est directement connecté à l’unité de planification située dans
le poste de commande qui permet la réalisation et l’utilisation
peropératoire d’un plan de traitement spécifique réalisé avec le
logiciel iPlanW Cranial.

Un écran tactile mural permet au chirurgien d’intervenir

directement sur les images et le cas échéant, d’ajuster la
planification au cours de l’opération (fig. 4).

La salle de commande
La salle de commande (fig. 5), séparée de la salle d’opération
par une vitre plombée, consiste en deux stations de travail Figure 3. Système compact de navigation.

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P. Scolozzi, T. Schouman Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:115-123

Figure 4. Écran tactile mural dédié à la navigation.

Figure 5. Salle de commande.

de rétroprojection en format V3D. La résolution spatiale des
images reconstruites est de 256  256  256 voxels.
La salle de préparation
La salle de préparation des chirurgiens est équipée de lavabos
en acier inox permettant le lavage chirurgical des mains.
Protocole opératoire
Le protocole opératoire est décrit ci-dessous :
 Élaboration du plan du traitement spécifique et simulation
 Réglage du guidage intra-opératoire par navigation :
informatique à partir des images acquises en préopératoire ou
en peropératoire :
 importation des images DICOM,
 centrage et réorientation des plans de coupe,
 création d’un objet de référence par segmentation
tridimensionnelle semi-automatique de la « région
d’intérêt » (ROI),
 projection de l’objet en controlatéral par réflexion selon
le plan de symétrie de la face (technique du mirroring)
(fig. 6),
 vérification du plan de traitement,
 sauvegarde et exportation vers le système de
navigation ;
 mise en place du tripode crânien fixe (repère patient)
(fig. 7),

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Figure 6. Segmentation de l’objet de référence du côté sain (violet) et projection de l’objet en controlatéral (mirroring) montrant le positionnement idéal de
l’os selon le plan de symétrie (vert) avec visualisation en 2 et 3D.
Figure 7. Mise en place du tripode fixe crânien (repère patient).
 palpation à l’aide du pointeur laser Z-touch (repérage de
plus de 120 points de la surface cutanée de la tête) (fig. 8),
 vérification de la précision de la fusion de l’anatomie du
patient avec les images scanner préopératoires (fig. 9) ;
 Procédure chirurgicale :
Unité interventionnelle hybride multimodale
 exposition des fractures ou des sites d’ostéotomie,
 mobilisation de l’os et réduction,
 palpation des reliefs osseux pour vérifier la concordance
du positionnement tridimensionnel de l’os réduit avec la
planification (fig. 10),
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P. Scolozzi, T. Schouman Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:115-123

 contrôle peropératoire avant fermeture par superposi-

tion du CBCT-FP final avec la planification, montrant le
repositionnement osseux idéal suivant sa position pré-
alablement planifiée (fig. 12).

Fermeture
Les détails techniques de chaque étape de la procédure ont
été décrits dans une publication précédente de Scolozzi et
Terzic [10].

Discussion
Cet article présente une méthode et un arsenal technique
permettant de réaliser une procédure complète, comprenant
la planification, l’intervention et le contrôle postopératoire
immédiat, en un seul temps, un seul lieu et sur une même
table d’intervention sans avoir à bouger le patient. Cette
approche repose sur la convergence des trois étapes (pré-,
per-, et postopératoires) en une procédure ininterrompue
assistée par ordinateur pour permettre l’optimisation de la
précision, de la prévisibilité et de la qualité des résultats d’un
traitement chirurgical. Elle doit permettre, de ce fait, une
réduction des coûts et de la durée de traitement et éviter les
reprises chirurgicales. Ce système permet donc l’agrégation
de l’ensemble des étapes du traitement en une procédure
complète en abolissant les frontières géographiques et tem-
Figure 8. Repérage peropératoire de l’anatomie du patient pour réaliser la
porelles, qui cloisonnent classiquement la planification,
fusion avec le scanner à l’aide du pointeur laser Z-touch qui scanne la l’intervention et l’imagerie de contrôle. L’implémentation
surface cutanée. de ce protocole peut permettre de réaliser l’intégralité de
la planification chirurgicale sur la base de l’imagerie pré- et/
 ostéosynthèse ;
ou peropératoire afin de s’adapter instantanément à la nou-
 Imagerie intraopératoire :
velle situation géométrique tridimensionnelle [10,11]. Le
 acquisition peropératoire du CBCT-FP (fig. 11), contrôle final immédiat permet, soit de confirmer le succès
 reconstruction volumique, de l’intervention, soit de poursuivre le traitement si l’objectif

Figure 9. Vérification de la précision de la fusion de l’anatomie du patient avec les images scanner préopératoires. Un éventuel changement de position du
patient au cours de l’intervention nécessite un nouveau recalage, grandement facilité par la présence du CBCT en salle d’opération.

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 Unité interventionnelle hybride multimodale

Figure 10. Palpation des contours de l’os repositionné et vérification de la concordance avec la planification. La position réelle de l’os réduit est visualisée sur
l’écran par la pointe du stylet palpeur (croix verte) qui correspond parfaitement au positionnement indiqué par la planification.

Figure 11. Acquisition peropératoire du cone-beam CT flat-panel.

fixé n’a pas été atteint alors que le patient n’a toujours pas taille nouvelle génération, monté sur arceau [10,11]. Le
quitté la salle d’opération. CBCT-FP permet une visualisation de l’ensemble du squelette
L’une des caractéristiques les plus intéressantes de la plate- crânio-facial, contrairement au cone-beam classique, dont
forme présentée est l’intégration d’un CBCT-FP de grande les volumes d’acquisition sont limités [4,8,10,11]. Cette

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P. Scolozzi, T. Schouman
Figure 12. Contrôle peropératoire avant fermeture par superposition du scanner final avec la planification montrant le repositionnement osseux idéal selon
la position préalablement planifiée.
caractéristique est fondamentale pour permettre la restaura-
tion de la symétrie faciale. Par exemple, la visualisation des
deux arcades zygomatiques est nécessaire pour le traitement
d’une fracture orbito-zygomatique. Les autres avantages de
cette technologie sont la rapidité du traitement des images 3D
pour l’ensemble du crâne (environ deux minutes), la dose
d’irradiation réduite d’environ 50 % en comparaison d’un
scanner conventionnel (dose équivalente de 50 mSieverts)
et l’obtention d’images de haute résolution spatiale, dont la
qualité est tout à fait comparable à celle d’un scanner
conventionnel pour des structures anatomiques à fort
contraste comme c’est le cas pour l’os [9] (fig. 13). De plus
son installation est plus flexible et moins encombrante (mon-
tage sur arceau) que les systèmes conventionnels d’imagerie
tels que le scanner où l’IRM.
Une autre caractéristique de cette installation est le cou-
plage de l’appareil d’imagerie avec un système de naviga-
tion chirurgicale sans fil hautement performant. Cela
permet :
 le transfert de l’imagerie préopératoire et la simulation
grâce à une plateforme logicielle totalement intégrée ;
 le repositionnement et la fusion en trois dimensions entre
la position planifiée et la position réelle de l’os mobilisé ;
 l’importation et la superposition des images peropéra-
toires de CBCT-FP avec les images préopératoires pour évaluer
122
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:115-123
la concordance de la position finale avec la planification par
fusion d’image.
Pour l’heure, cette technique s’est révélée particulièrement
adaptée au traitement primaire ou secondaire de fractures ou
de déformations sévères du tiers moyen de la face dont la
prise en charge reste l’une des plus difficiles pour les chirur-
giens crânio-faciaux [3,4,8,10,11]. Elle s’est également révélée
avantageuse dans le traitement de fractures bilatérales [11].
Dans ce cas, le principal intérêt est de pouvoir adapter la
stratégie chirurgicale en cours de route en intégrant une
planification spécifique intermédiaire qui peut être réalisée
rapidement (15 minutes environ).
Depuis la mise en service de cette unité hybride dans notre
hôpital en 2008, dix patients consécutifs présentant des
fractures du tiers moyen de la face (huit patients pour des
traitements primaires et deux patients pour des traitements
secondaires) ont été traités suivant le protocole présenté avec
une précision de l’ordre du millimètre. Aucune complication
technique ou liée à l’instrumentation n’a été déplorée et il n’y
a eu aucune reprise chirurgicale.
Ce nouveau concept de salle d’intervention permet d’attein-
dre une meilleure synergie entre la planification chirurgicale
et son exécution. Dorénavant, la planification et la simulation,
réalisées par ordinateur, ainsi que l’évaluation instantanée du
résultat du traitement pourront être réalisées en un seul

Figure 13. Comparaison de la qualité des images d’un scanner
conventionnel (A) et du cone-beam CT flat-panel (B).
temps, dans la même salle d’opération pendant la chirurgie.
On obtient ainsi une excellente fluidité dans la prise en charge
des cas difficiles en éliminant le recours à une imagerie de
contrôle réalisée dans un service de radiologie séparé de la
salle d’opération et d’éventuelles reprises chirurgicales, ce qui
permet d’optimiser la prise en charge globale en termes de
qualité des soins et de temps.
Le facteur limitant principal de ce dispositif est le coût du
matériel (environ 800 000 s) et du personnel supplémentaire
nécessaires (un technicien de radiologie et un informaticien).
Ces coûts peuvent cependant être amortis par une mutualisa-
tion possible de l’installation entre différentes spécialités
Unité interventionnelle hybride multimodale
(neurochirurgie, cardiologie interventionnelle et chirurgie car-
diaque, radiologie, chirurgie maxillo-faciale).
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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