36-725-C-50

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-725-C-50 (2004)

Prise en charge du polytraumatisé

au cours des vingt-quatre premières heures
B. Vivien
O. Langeron
B. Riou
Résumé. – Un polytraumatisé est un patient victime d’un traumatisme violent susceptible d’avoir provoqué
des lésions multiples et/ou menaçant le pronostic vital ou fonctionnel. La prise en charge préhospitalière vise
à immobiliser le patient, effectuer une première évaluation et corriger les détresses vitales. À l’arrivée à
l’hôpital, il est important de mettre en place une mesure invasive de la pression artérielle. Parmi les examens
biologiques urgents, l’hémoglobinémie, l’hémostase et les gaz du sang doivent être rapidement obtenus. Le
bilan lésionnel initial comprend une radiographie de thorax, une radiographie de bassin et une échographie
abdominale, ce qui permet de prendre les décisions urgentes : drainage thoracique, laparotomie
d’hémostase, artériographie pour embolisation. Ce bilan est ensuite complété par des radiographies du rachis
et un scanner cérébral puis thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste. Une
réévaluation clinique dans le cadre du bilan tertiaire est importante pour ne pas méconnaître certaines lésions
traumatiques. Les indications de l’imagerie et de la chirurgie doivent peser le rapport risque/bénéfice et le
monitorage du patient doit toujours être poursuivi pendant la réalisation de l’imagerie et pendant les
transports, quels qu’ils soient. L’éducation comportementale de l’équipe de traumatologie est importante. Les
polytraumatisés doivent être pris en charge dans des centres disposant de l’ensemble du plateau technique
nécessaire et rodés à cet exercice difficile.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Polytraumatisme ; Traumatismes ; Scanner ; Échographie abdominale ; Radiographie

thoracique ; Critères de gravité ; Scores ; Choc hémorragique

Introduction
La traumatologie constitue un problème majeur de santé publique.
L’évaluation de la gravité est un élément important de la prise en
charge initiale des polytraumatisés qui détermine les moyens
préhospitaliers nécessaires et surtout l’orientation vers une structure
apte à les prendre en charge. Les plans d’organisation des soins
actuellement en vigueur au niveau national (Schéma régional
d’organisation sanitaire [SROS]) n’ont guère pris en compte les
particularités de la prise en charge de ces patients. Notamment, le
plus haut niveau d’organisation d’une structure d’urgence, le Service
d’accueil des urgences (SAU) ne répond pas forcément aux critères
nécessaires pour la prise en charge des polytraumatisés les plus
graves. La nécessité d’un bilan lésionnel complet et rapide rend
souhaitable la prise en charge des polytraumatisés dans des centres
disposant d’un plateau technique complet, car celle-ci ne s’improvise
pas et nécessite une équipe particulièrement rodée et entraînée.
Certaines études ont montré que jusqu’à 30 % des décès des patients
traumatisés auraient pu être évités par une meilleure prise en charge
(Tableau 1). [ 9 , 2 9 ] La stratégie de demande des examens
complémentaires et l’organisation de l’équipe selon un plan
préétabli sont au centre de cette prise en charge. [3, 13]
B. Vivien (Praticien hospitalier)
O. Langeron (Praticien hospitalier)
Département d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de
l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
B. Riou (Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service)
Adresse e-mail: bruno.riou@psl.ap-hop-paris.fr
Service d’accueil des urgences, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, université Pierre et Marie
Curie 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Tableau 1. – Principales causes des décès évitables chez les polytrau-
matisés (52 sur 246 traumatisés consécutifs décédés, soit 21 % des dé-
cès). D’après29.
Cause évitable Nombre (%)
Indication chirurgicale non posée 25 (48 %)
Délai avant la chirurgie trop important 21 (40 %)
Erreur de réanimation 5 (10 %)
Lésion non diagnostiquée 4 (8 %)
La somme est supérieure à 100 %, plusieurs causes pouvant être présentes chez le même patient.
Évaluation de la gravité
La définition classique d’un polytraumatisé est celle d’un patient
atteint de deux lésions ou plus, dont une au moins menace le
pronostic vital. Cette définition n’a pas d’intérêt pratique en urgence
car elle suppose que le bilan lésionnel ait déjà été effectué. À la
phase initiale, un traumatisé grave est un patient dont une des
lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le
mécanisme ou la violence du traumatisme laissent penser que de
telles lésions existent. Il est donc très important d’inclure la notion
de mécanisme et la violence du traumatisme dans la notion de
traumatisme grave, au moins lors de la phase initiale de l’évaluation.
À titre d’exemple, un défenestré de trois étages n’ayant
apparemment qu’une fracture de cheville est un polytraumatisé
jusqu’à preuve du contraire, c’est-à-dire jusqu’à la réalisation d’un
bilan lésionnel complet et rapide.
L’évaluation de la gravité peut avoir plusieurs objectifs. Il peut s’agir
soit de prédire la mortalité à l’aide d’un score « ad hoc », soit de
réaliser un triage des patients. [42, 43]

Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “

 36-725-C-50 Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
SCORES DE GRAVITÉ
Les scores de gravité sont destinés surtout à prédire la mortalité et
supposent une utilisation sur une population de patients plus que
sur des individus. Il s’agit de définir une probabilité de survie (Ps)
et donc de prédire, pour un groupe de patients, le nombre de décès
attendu et de le comparer au nombre de décès réellement observé.
Ce sont des outils épidémiologiques permettant de comparer
l’efficacité de systèmes ou de structures de soins ou des outils de
recherche clinique [42, 43] dont l’inconvénient est d’être calculée a
posteriori.
Actuellement, le plus utilisé et le plus performant reste le Trauma
Related Injury Severity Score (TRISS). [5, 7, 10] La méthode TRISS a été
la base de l’étude Major Trauma Outcome Study (MTOS) qui a
inclus plus de 200 000 patients provenant de 150 hôpitaux nord-
américains. [11] Le TRISS est établi à partir de l’âge, de la nature du
traumatisme (fermé versus pénétrant), du Revised Trauma Score
(RTS) (qui comprend la pression artérielle systolique, le score de
Glasgow, et la fréquence respiratoire), et les lésions anatomiques
évaluées par l’Injury Severity Score (ISS). L’ISS est basé sur un
catalogue régulièrement révisé des lésions anatomiques décrivant
plus de 2 000 lésions cotées de 1 (mineure) à 6 (constamment
mortelle). [7]
En routine, il est recommandé de calculer le TRISS. La réalisation de
diagramme Preliminary Outcome Evaluation (PRE) en portant l’ISS
en abscisse et le RTS en ordonnée et un isobare de Ps de 50 % permet
de distinguer les patients qui ont une survie inespérée ou au
contraire un décès inattendu. Ces calculs permettent, au sein d’un
hôpital, un contrôle qualité interne sur les décès. Par ailleurs, pour
permettre d’évaluer les résultats d’une structure, d’autres calculs
statistiques sont utilisés : [7, 26] le score W est la différence entre le
pourcentage des survivants (ou des morts) prévu et celui réellement
observé, le score Z détermine si cette différence est significative. Le
score M analyse la comparabilité de la série étudiée avec celle de la
banque de données quant à la gravité. Lorsque le score M est
supérieur à 0,88, on considère que la série étudiée a une gravité
significativement différente de celle de la base de données. Il
convient alors d’utiliser un score W ajusté (Ws) et un score Z ajusté
(Zs) pour déterminer si le pourcentage de survivants (ou de morts)
est différent ou non de celui de la base de données. [26]
TRIAGE
Le deuxième objectif est le triage des patients, triage préhospitalier
pour évaluer la nécessité de recourir à une ambulance de
réanimation (SMUR) ou d’orienter le patient vers un plateau
technique lourd, mais aussi triage hospitalier pour évaluer la
nécessité de recourir à une équipe spécialisée ou à la Salle d’accueil
des urgences vitales (SAUV). [14] Les scores comme le RTS ont été
validés dans ce domaine, notamment en Amérique du Nord, car ils
permettent de décider sur le terrain si le blessé doit aller de première
intention dans un centre de traumatologie. Malgré leur apparente
efficacité, les scores de triage ne sont pas sans faille. Ainsi, on peut
constater que le mécanisme lésionnel et le terrain du patient ne sont
pas pris en compte alors qu’ils influent significativement sur le
pronostic. [4, 33] Ces limites ont conduit à proposer non pas un score
mais un algorithme d’analyse procédant par étapes successives
comme celui de l’American College of Surgeons. [ 2 ] Cette
méthodologie a l’avantage d’être beaucoup plus médicale et de
prendre en compte un raisonnement stratégique. La place des scores
de triage en France est nettement moins importante que dans les
pays anglo-saxons. Cependant, force est de constater que le
raisonnement des médecins préhospitaliers est proche de
l’algorithme de l’American College of Surgeons. [2] Une autre
solution est de considérer que le médecin a une expérience suffisante
pour réaliser le triage de manière efficace et que cette expérience est
au moins aussi efficace qu’un algorithme. Toutefois, cette assertion
n’a guère été évaluée avec le système français et on peut lui opposer
deux sortes de critiques. La première critique concerne
l’hétérogénéité des médecins et la phase d’apprentissage inéluctable
au cours de leur formation initiale et au début de leur carrière
professionnelle. Il est clair que la formalisation des processus de
Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
Anesthésie-Réanimation
Tableau 2. – Critères de Vittel : critères de gravité pour le triage des
patients traumatisés. D’après43
Cinq étapes d’évaluation Critères de gravité
Variables physiologiques Score de Glasgow < 13
Pression artérielle systolique < 90 mmHg
Saturation en O2 < 90 %
Éléments de cinétique Éjection d’un véhicule
Autre passager décédé dans le même véhicule
Chute > 6 m
Victime projetée ou écrasée
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse
estimée, absence de casque, absence de ceinture de
sécurité)
Blast
Lésions anatomiques Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de
l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
Fracas du bassin
Suspicion d’atteinte médullaire
Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou
au-dessus
Ischémie aiguë de membre
Réanimation préhospitalière Ventilation assistée
Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
Catécholamines
Pantalon antichoc gonflé
Terrain (à évaluer) Âge > 65 ans
Insuffisance cardiaque ou coronarienne
Insuffisance respiratoire
Grossesse (deuxième et troisième trimestres)
Trouble de la crase sanguine
La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme, sauf pour le terrain où il s’agit d’une
évaluation cas par cas. Par ailleurs, des critères de gravité extrême étaient définis car associés à une mortalité très
élevée : pression artérielle systolique < 65 mmHg (mortalité : 65 %), score de Glasgow = 3 (mortalité : 62 %), et
saturation en O2 < 80 % ou imprenable (mortalité 76 %).
triage constitue une aide non négligeable, avec notamment une
quantification de la gravité qui aide à sa formulation dans un
langage bref et accessible à tous, comme le montre l’utilisation
universelle du score de Glasgow. La deuxième critique concerne
l’expertise même des médecins confrontés à la traumatologie. Il
semble exister un déficit de connaissances assez universel quant à
l’appréciation globale de la gravité. [43] Ceci se manifeste dans la
reconnaissance très récente de la nature bimodale de la distribution
de la probabilité de survie des traumatisés42 ou dans l’absence d’une
connaissance détaillée et pragmatique entre certaines variables et le
pronostic. Ainsi des notions simples comme la relation entre la
pression artérielle initiale et la mortalité n’ont pas été suffisamment
diffusées.
À l’occasion du Congrès des SAMU de Vittel, un algorithme
d’évaluation de la gravité et de triage préhospitalier a été
proposé. [43] Ces critères (Tableau 2) ont l’intérêt d’avoir été adaptés
à l’existence d’une réanimation préhospitalière. Il est souhaitable que
les médecins hospitaliers et préhospitaliers utilisent désormais ce
langage commun pour définir ce qui doit être considéré par tous
comme un traumatisme grave.
RÈGLES SIMPLES
Les caractéristiques principales du traumatisé grave peuvent être
résumées ainsi :
– la gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie, par
potentialisation de leurs conséquences respectives ;
– la sous-estimation de la gravité des lésions est un piège mortel ;
– l’oubli de certaines lésions traumatiques peut avoir des
conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ;
– le temps perdu ne se rattrape pas ;
– les solutions thérapeutiques rendues nécessaires par certaines
lésions peuvent être contradictoires impliquant des choix
stratégiques difficiles.
 Anesthésie-Réanimation Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
Arrivée du traumatisé
PRÉPARATION DE L’ÉQUIPE
La régulation effectuée au niveau du SAMU permet de déterminer
l’équipe hospitalière apte à prendre en charge le patient au vu du
bilan initial et de prévenir cette équipe de l’arrivée de ce patient. Il
est alors possible de préparer le matériel nécessaire à une prise en
charge rapide et de prévenir les intervenants potentiellement
concernés par la prise en charge de ce patient. Dans certains cas, des
dispositions particulières doivent être prises avant l’arrivée du
patient, en fonction du type de transport utilisé (préparation d’une
hélistation), ou du type de traumatisme (circulation extracorporelle
dans les plaies du cœur).
ACCUEIL
Le médecin responsable recueille l’ensemble des informations
obtenues par l’équipe préhospitalière. Pendant ce temps, la
réanimation doit se poursuivre sans discontinuité et le reste de
l’équipe assure le retrait du matelas à dépression et le transfert du
patient sur le brancard. Ce transfert se fait en maintenant l’axe tête-
cou-tronc mais sans traction axiale, notamment cervicale, susceptible
de mobiliser un foyer de fracture du rachis cervical ; il ne devrait
être effectué qu’après mise en place d’un collier cervical,
généralement pendant la phase préhospitalière. C’est au moment de
l’accueil qu’une décision importante doit parfois être prise : conduire
directement le patient au bloc opératoire sans aucun bilan
supplémentaire. C’est le cas lorsque l’état hémodynamique du
patient est critique malgré la réanimation préhospitalière et que la
cause de la détresse circulatoire est évidente (plaie par balle, plaie
par arme blanche, amputation traumatique). C’est dire que pour un
traumatisme fermé, un bilan lésionnel et une période de réanimation
initiale sont pratiquement toujours nécessaires avant d’aller au bloc
opératoire.
Lors de l’accueil, l’ensemble de l’équipe assure alors un certain
nombre de tâches plus ou moins simultanées :
– mise sous scope (fréquence cardiaque, pression artérielle non
invasive, saturation oxymétrique de pouls [SpO2]) ; la mesure de la
pression artérielle moyenne (PAM) par méthode non invasive doit
être considérée comme provisoire, le temps de mettre en place une
mesure par voie sanglante ;
– vérification des voies veineuses, voire adjonction de voies
supplémentaires. Lorsqu’une voie centrale est requise pour un
remplissage rapide et une transfusion massive, la voie fémorale doit
être privilégiée car associée à un très faible taux de complications.
La voie sous-clavière est interdite en raison d’une incidence élevée
(14 %) de complications graves. La voie jugulaire interne est possible
mais nécessite une mobilisation cervicale non souhaitée dans ce cas.
Il s’agit alors dans tous les cas de la pose de cathéter de gros
diamètre type Désilett ;
– mise en place d’un cathéter artériel radial ou fémoral pour mesure
de la pression artérielle sanglante ; ce geste constitue une priorité
car seule la pression artérielle sanglante permet un monitorage
continu et fiable de la pression artérielle, et de pratiquer facilement
et rapidement l’ensemble des prélèvements biologiques ; la voie
fémorale doit être privilégiée en cas d’instabilité hémodynamique ;
– vérification de l’intubation trachéale et poursuite de la ventilation
chez le traumatisé intubé, administration d’oxygène en cas de
ventilation spontanée ;
– mise en place d’une sonde gastrique, en contre-indiquant la voie
nasale en cas de traumatisme crânien ou maxillofacial ;
– mise en place d’une sonde thermique œsophagienne ou rectale ;
– prélèvements biologiques (cf. infra) ;
– vérification de l’identité et admission administrative du patient
dans l’hôpital.
D’autres gestes peuvent être différés dans le temps mais ne doivent
pas être oubliés :
– vérification de la situation du patient vis-à-vis de la prévention
du tétanos, et éventuelle administration d’une sérothérapie et/ou
d’une vaccination antitétanique ;
Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
36-725-C-50
100 Figure 1 Relation entre
la température centrale et la
mortalité chez des polytrau-
75 matisés. D’après28.
Mortalité (%)
50
25
0
< 32 32-33 33-34 > 34
Température (°C)
Tableau 3. – Évaluation approximative du volume de sang perdu pen-
dant les 6 premières heures post-traumatiques au cours de différentes
fractures. D’après57
Fracture Volume de sang (ml)
Côte 125
Vertèbre, radius/cubitus 250
Humérus 500
Tibia 1 000
Fémur 2 000
Bassin 500 à 5 000
– nettoyage et pansement, même grossier, même provisoire, des
plaies et excoriations cutanées ;
– occlusion des yeux chez le patient inconscient après instillation
d’un collyre antiseptique et vérification de l’absence de lentilles de
contact ;
– administration d’une antibioprophylaxie dont les doses initiales
doivent être majorées chez le traumatisé ; [34]
– réalisation d’un électrocardiogramme (ECG).
Dès ce stade, l’analgésie et la sédation du patient doivent être
envisagées. Cette phase d’accueil doit être accomplie dans les
15 minutes qui suivent l’arrivée du patient.
TRAITEMENT DES DÉTRESSES VITALES
Le traitement des détresses vitales, circulatoire, ventilatoire, et
neurologique, est intégré au bilan initial. La détresse circulatoire est
le plus souvent en rapport avec une hypovolémie (80 % des cas)
surtout d’origine hémorragique. [17] Le remplissage vasculaire massif,
pour être efficace, nécessite un accélérateur de perfusion mécanique,
muni d’une alarme de détection d’air (risque d’embolie gazeuse) et
impérativement couplé à un réchauffeur performant. [39] En effet,
l’hypothermie est un facteur de risque majeur chez le traumatisé
(Fig. 1), qui aggrave l’hémodynamique, et perturbe l’hémostase. [28]
La mise en place d’une sonde thermique rectale ou œsophagienne
est donc impérative. Les principales causes d’hémorragies
importantes sont les lésions abdominales, rétropéritonéales, et
thoraciques. Toutefois, certaines causes d’hémorragies sont
volontiers sous-estimées : plaies du scalp, épistaxis, et fractures
fermées (fémur) ou ouvertes (plaies artérielles et veineuses associées)
(Tableau 3). [57] Il faut retenir que les traumatismes crâniens sont
rarement responsables d’une détresse circulatoire (lésions du tronc
cérébral) mais que des lésions médullaires hautes peuvent être
responsables d’une hypotension artérielle. Dans 19 % des cas, la
cause de la détresse circulatoire est une compression endothoracique
par un pneumo- et/ou hémothorax compressif, plus rarement par
un hémopéricarde responsable de tamponnade. [ 1 7 ] Le choc
cardiogénique par contusion myocardique est exceptionnel (moins
de 1 % des cas). [38]
Le monitorage hémodynamique à cette phase est limité à la pression
artérielle invasive. Toutefois, il ne faut pas négliger les informations
obtenues d’une part par la courbe de pression artérielle et
notamment la variation de la pression artérielle systolique avec la
ventilation mécanique, et d’autre part celles obtenues par la mesure
 36-725-C-50 Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
du CO2 dans l’air expiré. [17] En l’absence de traumatisme crânien
sévère et devant un choc hémorragique, un objectif de pression
artérielle systolique de 80-90 mmHg est acceptable. Toutefois, devant
un traumatisme crânien sévère, cet objectif est de 110-120 mmHg.
En effet, l’hypotension artérielle est la plus importante des
agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) des
traumatismes crâniens et l’objectif de pression artérielle chez ces
patients vise à maintenir une pression de perfusion cérébrale au
moins supérieure à 70 mmHg.
La détresse respiratoire impose l’intubation trachéale et la
ventilation mécanique et parfois un drainage thoracique ; son
apparition après ventilation artificielle doit faire évoquer plus
particulièrement l’existence d’un pneumothorax compressif.
L’indication de l’intubation trachéale et de la ventilation mécanique
est en fait extrêmement large afin de ne pas ralentir le bilan lésionnel
et de rendre la prise en charge plus confortable pour le patient et
plus efficiente par l’équipe soignante et comprend :
– l’existence d’une détresse circulatoire, et/ou respiratoire, et/ou
neurologique (score de Glasgow ≤ 8) ;
– la présence de lésions traumatiques douloureuses ou devant
nécessiter une intervention chirurgicale urgente (fractures ouvertes) ;
– parfois l’agitation du patient quelle qu’en soit la cause.
Le diagnostic d’une détresse neurologique ne peut être fait qu’à
partir du moment où les détresses circulatoires et ventilatoires sont
corrigées. L’évaluation initiale repose sur l’examen clinique et le
calcul du score de Glasgow, après réanimation, mais la sédation rend
le score de Glasgow ininterprétable. Cet examen est par définition
insuffisant et un scanner est nécessaire (cf. infra). Lorsque le score
de Glasgow est inférieur ou égal à 8, l’intubation trachéale et la
ventilation mécanique s’imposent. La recherche d’une lésion
médullaire (paraplégie, tétraplégie, tonus du sphincter anal) est
importante, mais un patient dans un coma profond doit être
considéré comme un blessé médullaire jusqu’à preuve du contraire.
Une antibioprophylaxie est le plus souvent administrée à ces
patients. [35]
EXAMENS BIOLOGIQUES
De nombreux examens biologiques sont demandés à l’accueil des
polytraumatisés, toutefois très peu sont réellement urgents. Groupe,
Rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières sont certes utiles, mais
demandent du temps (30 min à 1 h) et ne sont pas forcément
nécessaires pour débuter une transfusion massive. En revanche, la
détermination de l’hémoglobine (ou de l’hématocrite) est requise
sans délai pour décider ou non de cette transfusion. Il est donc
nécessaire de disposer d’un appareil permettant la mesure de
l’hémoglobine en quelques minutes (HémoCuet), ou à défaut d’un
microhématocrite. Chaque structure d’urgence doit avoir une
procédure écrite, élaborée en collaboration avec l’établissement de
transfusion, permettant la détermination rapide du groupe ABO et
Rhésus et un démarrage de la transfusion avant le résultat final de
la recherche des agglutinines irrégulières.
L’hématocrite ou le taux d’hémoglobine initiaux constituent un reflet
de la gravité du choc hémorragique (Fig. 2). [8] Deux facteurs
expliquent cette relation étroite entre la baisse du taux
d’hémoglobine et l’importance de l’hémorragie :
– l’importance du remplissage préhospitalier qui est généralement
nécessaire pour maintenir la pression artérielle dans ce contexte ;
– la spoliation sanguine initiale, avant tout remplissage, qui majore
l’effet de dilution du remplissage vasculaire. Un patient ayant une
masse sanguine de 5 l et une spoliation sanguine de 50 % avant le
remplissage vasculaire préhospitalier voit ainsi son hématocrite
chuter de 40 à 20 % avec un remplissage de 2,5 l, sans tenir compte
de la poursuite de l’hémorragie. L’objectif habituel du taux
d’hémoglobine (>70 g/l) est souvent révisé à la hausse en
traumatologie (>90–100 g/dl), soit en raison de l’intensité de
l’hémorragie nécessitant une anticipation, soit en raison d’un
traumatisme crânien sévère.
L’hémostase est également très importante (taux de prothrombine
[TP], fibrinogène) car ces anomalies sont susceptibles, en l’absence
Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
Anesthésie-Réanimation
100 Figure 2 Pourcentage
de polytraumatisés (n =
Patients en état de choc (%)
109) en état de choc hémor-
75 ragique à l’arrivée à l’hôpi-
tal en fonction de l’hémato-
crite. D’après8.
50
25
0
< 20 % 20-30 % > 30 %
Hématocrite (%)
de correction rapide, d’aggraver les saignements, en particulier
intracrâniens. [53] Par ailleurs, certaines lésions traumatiques sont
susceptibles d’induire une fibrinolyse majeure (par ordre de
fréquence : hématome rétropéritonéal, contusion cérébrale surtout
par traumatisme pénétrant, contusion pulmonaire sévère). Le rôle
de l’hématocrite dans la formation de thrombus impose
probablement de revoir à la hausse les seuils transfusionnels
habituellement consentis en chirurgie réglée. [19] Les objectifs
classiques pour l’hémostase (fibrinogène > 1 g/l ; taux de
prothrombine > 50 % ; plaquettes > 50 G/l) doivent être majorés
lorsque l’intensité de l’hémorragie nécessite une anticipation ou
devant un traumatisme crânien sévère.
La gazométrie artérielle est également un examen qu’il est nécessaire
d’obtenir rapidement, surtout en cas de traumatisme crânien, pour
corriger les hypoxémies et hypercapnies. La mesure du calcium
ionisé est utile en raison d’une hypocalcémie de dilution fréquente
et/ou des conséquences de la transfusion massive. Les autres
examens biologiques sont souvent utiles mais débouchent rarement
sur des décisions thérapeutiques urgentes. Toutefois, la troponine
cardiaque doit être systématiquement dosée. Si une élévation peu
importante et transitoire est en général en rapport avec le choc
hémorragique, [18] un traumatisme crânien, ou une contusion
myocardique, [22, 37] en revanche, une élévation importante et
prolongée évoque l’existence de lésions coronariennes justifiant alors
la réalisation d’une coronarographie. [21]
SÉDATION ET ANALGÉSIE
La plupart des traumatisés graves sont intubés et ventilés dès la
phase préhospitalière. Une induction de type « estomac plein » est
requise et les médicaments utilisés ne doivent pas avoir des effets
hémodynamiques délétères. En pratique, les associations étomidate-
succinylcholine ou kétamine-succinylcholine doivent être
privilégiées, volontiers relayées par une association midazolam-
sufentanil à la seringue électrique. Chez les patients non intubés,
une titration morphinique (ou par du sufentanil) est souvent utile
pour contrôler la douleur. [41]
À l’arrivée à l’hôpital, cette sédation/analgésie est poursuivie.
Toutefois, chez les patients qui arrivent non intubés, il faut
rapidement se demander si une intubation n’est pas souhaitable. Les
indications de la sédation avec intubation chez ces patients doivent
être très étendues et inclure les circonstances dans lesquelles la
sédation permet d’effectuer plus rapidement le bilan lésionnel et
d’améliorer la prise en charge globale chez un patient très
douloureux et/ou agité. Par ailleurs, il faut souvent anticiper une
intubation de toute façon nécessaire pour la réalisation d’un geste
chirurgical. Enfin, dans certains traumatismes cervicaux, l’intubation
doit être envisagée précocement, avant qu’elle ne devienne difficile,
voire impossible. [58]
Bilan lésionnel initial
L’examen clinique du polytraumatisé est difficile. Ainsi beaucoup
considèrent que l’examen clinique n’a guère de valeur pour le
diagnostic d’un hémopéritoine. [32] En revanche, un examen clinique
 Anesthésie-Réanimation Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
Tableau 4. – Décisions urgentes prises et pertinence de ces décisions
au cours du bilan lésionnel initial de polytraumatisés (n = 400). Ce
bilan a comporté une radiographie thoracique (décision de drainage
thoracique et/ou thoracotomie d’hémostase), une radiographie de
bassin (décision d’embolisation) et une échographie abdominale (dé-
cision de laparotomie). D’après40
Décisions prises Décisions pertinentes
Radiographie thoracique 78 (19 %) 78 (100 %)
Échographie abdominale 48 (12 %) 47 (98 %)
Radiographie du bassin 8 (2 %) 5 (62 %)
sommaire est utile en se concentrant sur l’examen neurologique,
l’auscultation du thorax, la recherche des pouls distaux (volontiers
complétée par un examen doppler en cas d’absence de pouls),
l’examen osseux en particulier du thorax, du rachis, du bassin, et
des membres, et les touchers pelviens.
Le bilan initial d’imagerie vise à déterminer si une intervention
urgente (drainage thoracique, laparotomie ou thoracotomie
d’hémostase, embolisation lors d’un traumatisme du bassin) est
nécessaire (Tableau 4). [40, 59] Ce bilan est aussi destiné à vérifier les
gestes effectués en préhospitalier dans des conditions difficiles
(intubation sélective, vérification d’un drainage thoracique). Très
rapidement, trois examens essentiels doivent être obtenus :
radiographie du thorax, radiographie du bassin, et échographie
abdominale (Fig. 3). Ces examens de débrouillage sont effectués sans
délai, sur le brancard, et sans mobiliser le traumatisé.
La radiographie thoracique est souvent de qualité médiocre, mais
elle ne vise à répondre qu’à une seule question : y a-t-il un
pneumothorax et/ou un hémothorax nécessitant un drainage
thoracique en urgence (Fig. 3) ? On lui adjoint un cliché du bassin,
qui permet d’éliminer une fracture du bassin. Ce cliché a deux
fonctions. En l’absence de fracture du bassin, il autorise le sondage
urinaire chez l’homme (risque d’aggravation de lésions de l’urètre
lors du sondage). Surtout, devant un choc hémorragique ne trouvant
pas d’explication abdominothoracique et une fracture grave du
bassin, il permet d’envisager une artériographie pour emboli-
sation. [1, 40] L’échographie abdominale est devenue l’examen de
référence pour le diagnostic de cet hémopéritoine et a remplacé la
ponction-dialyse péritonéale. [23] L’échographie abdominale permet
de rechercher un épanchement intrapéritonéal et de quantifier
grossièrement son importance. En urgence, la précision diagnostique
de l’origine de cet hémopéritoine (splénique, hépatique, autres ?) est
insuffisante (environ 50 % des cas), mais ce diagnostic précis est
effectué au cours de la laparotomie. Pour être efficace, cette
échographie abdominale doit être immédiatement disponible
24 heures sur 24, effectuée par un médecin qualifié, et
éventuellement répétée à brève échéance, devant une modification
hémodynamique par exemple. C’est essentiellement sur le résultat
de l’échographie abdominale que la décision de laparotomie
immédiate doit être prise. Dans les centres qui ne disposent pas
d’échographie, la ponction-dialyse péritonéale reste indiquée. Il a
été montré que ce bilan initial sommaire était particulièrement
pertinent dans la prise de décision urgente à l’accueil du patient
(Tableau 4). [40]
L’échographie cardiaque transœsophagienne (ETO) est parfois
associée dans ce bilan initial, en particulier pour les patients en choc
sévère et pour les traumatismes graves du thorax, car l’ETO apporte
des renseignements essentiels. [24] Elle permet bien sûr de rechercher
un épanchement péricardique (hémopéricarde) et d’évaluer son
retentissement hémodynamique (tamponnade), mais aussi d’évaluer
sans délai la volémie du traumatisé, de rechercher une contusion
myocardique et une rupture éventuelle de l’isthme aortique, [12, 37]
voire des embolies gazeuses systémiques dans les contusions
pulmonaires sévères. [46]
À notre sens, le scanner ne fait pas partie de ce bilan initial. En effet,
il faut mettre en balance la relative rareté des urgences
neurochirurgicales (2,5 % des cas) par rapport à la fréquence des
laparotomies et thoracotomies d’hémostase (21 %), bien soulignée
par l’étude de Thomason et al. [54]
Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
36-725-C-50
Bilan secondaire
Une fois ce premier bilan effectué, qui permet de décider d’une
éventuelle intervention urgente, un bilan complet est entrepris.
EXAMEN CLINIQUE DÉTAILLÉ
L’examen clinique comporte un examen soigneux, de la tête au pied,
du traumatisé. C’est à ce stade que des lésions minimes au pronostic
fonctionnel parfois redoutable doivent être diagnostiquées, ou au
moins suspectées (lésions des mains et des pieds, organes génitaux,
lésions oculaires, rectales, articulations en particulier le genou,
lésions cutanées cachées du dos ou du plancher pelvien, etc.).
RADIOGRAPHIE ET SCANNER
L’examen radiographique standard de tout le squelette axial est
nécessaire. Ce bilan comporte des clichés du rachis cervical de face
et de profil, un cliché de C1-C2 bouche ouverte, des clichés du rachis
lombaire et dorsal de face et de profil. Mackersie et al. [34] ont
rapporté une incidence de 31 % de traumatismes osseux chez des
polytraumatisés (rachis 14 %, bassin 10 %, membres 15 %) et ont
donc conclu à l’intérêt du bilan systématique chez ces patients. Le
cliché centré sur C1-C2 est nécessaire car les fractures de cette zone
passent souvent inaperçues sur le cliché de profil. [56] Il est important
de bien dégager les vertèbres C6 et C7 sur le cliché de rachis cer-
vical de profil ce qui impose généralement une traction des membres
supérieurs pendant la réalisation de ce cliché. Ce n’est qu’à ce prix
que l’ensemble des fractures du rachis peuvent être diagnos-
tiquées avant qu’elles ne provoquent des lésions médullaires
irréversibles. [30] La plupart des équipes nord-américaines pratiquent
les clichés du rachis cervical dans le bilan initial, sur le brancard. La
médiocrité de ces clichés et leur difficulté de lecture rendent cette
pratique peu intéressante d’autant qu’elle ne débouche sur aucune
indication thérapeutique immédiate, le rachis cervical étant de toute
façon immobilisé dès la phase préhospitalière et devant le rester en
attendant une certitude radiologique. Lors de ce bilan
radiographique en salle de radiologie, une nouvelle radiographie
thoracique est réalisée qu’il convient d’analyser soigneusement [44]
ainsi qu’un cliché de bassin de bonne qualité, car les premiers clichés
obtenus sur le brancard sont généralement de qualité médiocre.
D’autres clichés osseux sont demandés en fonction des orientations
de l’examen clinique.
Le scanner occupe une place essentielle dans ce bilan
complémentaire (Fig. 4 , 5) : scanner cérébral pour diagnostiquer les
rares urgences neurochirurgicales (2,5 % des cas) et pour préciser les
lésions cérébrales très fréquentes chez ces polytraumatisés, scanner
abdominal permettant de compléter les données de l’échographie
sur les organes pleins, [6, 15] et de diagnostiquer les hématomes
rétropéritonéaux, scanner thoracique permettant un diagnostic
précis des pneumothorax (10 à 20 % des pneumothorax
traumatiques sont méconnus à la radiographie), [20, 45] une évaluation
des contusions pulmonaires et des hémothorax de faible abondance,
et une évaluation du médiastin ; [55] scanner du rachis en cas de
fractures vertébrales. Bien entendu, ces scanners ont tout intérêt à
être effectués en un seul temps, notamment lorsqu’un scanner
cérébral est pratiqué précocement. Dans les centres disposant du
scanner avec acquisition spiralée rapide, le scanner a pris une place
majeure, devenant l’examen initial premier qui permet de
diagnostiquer les lésions cérébrales, thoraciques, abdominales,
pelviennes et même de localiser certains saignements actifs. [25, 27, 36,
48]
La séquence habituelle est alors le scanner cérébral sans injection,
puis thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de
contraste, complété si besoin de coupes vertébrales (C7-T1, vertèbres
fracturées), ce qui peut être réalisé en 20 minutes en moyenne selon
Leidner et al. [31] Ces auteurs ont inclus systématiquement la
première et la deuxième vertèbres cervicales. Il nous semble prudent
de conserver les examens de débrouillage (radiographies de thorax
et de bassin, échographie abdominale) avant de déplacer un
traumatisé grave vers le scanner et ce d’autant plus qu’il n’est pas
possible de prédire correctement la nécessité d’une action très
urgente (drainage, laparotomie) sur les seules données cliniques
disponibles à l’arrivée en salle de déchocage. [40] Chez les patients
 36-725-C-50 Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
qui présentent un traumatisme crânien grave, un scanner cérébral
est indiqué. Cette notion de gravité du traumatisme crânien reposait
essentiellement sur un score de Glasgow inférieur à 8. Actuellement,
cette notion doit être modifiée pour deux raisons : premièrement de
nombreux traumatisés sont maintenant sous sédation dès la phase
préhospitalière, et le score de Glasgow devient inopérant ;
deuxièmement, des travaux récents ont clairement montré l’intérêt
du scanner cérébral précoce chez des traumatisés crâniens dont le
score de Glasgow est supérieur à 8 mais pour lesquels le
traumatisme crânien a été jugé violent. Chez 1 138 patients
traumatisés ayant un examen neurologique normal, Rizzo et al. [45]
ont observé dans 25 % des cas des lésions au scanner.
Par quel examen commencer, radiographie standard ou scanner ? Si
le patient est hémodynamiquement stable, il est préférable de
Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
Anesthésie-Réanimation
Figure 3 Principes du
bilan lésionnel initial.
débuter par le bilan osseux puis poursuivre avec le scanner qui
permet alors des explorations additionnelles sur les vertèbres
fracturées ou sur C7-T1 si celles-ci n’ont pu être visualisées. Si le
patient est instable sur le plan hémodynamique ou grave sur le plan
neurologique, il convient de débuter par le scanner. Le risque est
alors, après un bilan radiologique montrant des fractures vertébrales
ou ne permettant pas de visualiser la charnière cervicodorsale, d’être
obligé de retourner au scanner pour un complément de bilan.
Certaines équipes ont proposé de réaliser, au cours du scanner, des
topogrammes de face et de profil, afin d’éviter cette situation. En
effet, dans 85 % des cas, le topogramme est jugé suffisant pour
éliminer des lésions rachidiennes et il peut être complété par des
coupes sur des vertèbres douteuses. En fait, l’arrivée des scanners
multibarrettes permet d’envisager à terme la suppression du bilan
radiographique standard du rachis étant donné la qualité et la
 Anesthésie-Réanimation Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 36-725-C-50

Figure 4 Importance
du scanner dans le bilan lé-
sionnel.
A. Hématome extradu-
ral gauche avec effet de
masse et engagement
cérébral.
B. Hémothorax trau-
matique et contusion
pulmonaire.
C. Fracture splénique.
D. Fracture d’une ver-
tèbre dorsale avec frag-
ment osseux intraca-
nalaire.
E. Hématome rétropé-
ritonéal refoulant le
rein gauche.
F. Traumatisme hépati-
que sévère avec mise en
évidence d’un saigne-
ment actif au sein de
l’hématome sous-
capsulaire.

rapidité d’obtention des images du rachis, incluant les topogrammes
de face et de profil, souvent nécessaires pour la stratégie chirurgicale
orthopédique (Fig. 5).
AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
D’autres examens complémentaires peuvent être nécessaires.
L’artériographie joue un rôle parfois important : diagnostic des
causes d’ischémie aiguë des membres ou pour l’embolisation des
traumatismes graves du bassin. [1] En revanche, l’aortographie pour
le diagnostic des ruptures de l’isthme de l’aorte est de moins en
moins pratiquée devant la supériorité de l’ETO et la facilité
d’obtention d’une angiographie au cours du scanner spiralé avec
injection de produit de contraste. [24] Là encore, les scanners
multibarrettes devraient limiter les indications d’artériographie aux
seuls patients nécessitant une embolisation.
Devant un traumatisme thoracique, la fibroscopie bronchique doit
être largement pratiquée et devenir systématique lorsque le patient
est intubé. Elle permet en effet de diagnostiquer l’inhalation
bronchique très fréquente en cas de perte de conscience, des
hémorragies intrabronchiques en rapport avec une contusion
pulmonaire, et les ruptures trachéobronchiques qui peuvent se
révéler tardivement. De plus, la fibroaspiration permet parfois de
désobstruer une bronche (sécrétions, caillots) et donc de prévenir
une atélectasie.
Le bilan lésionnel complet et la chirurgie urgente qui s’en dégage
doivent être terminés au plus tard dans les 24 heures qui suivent

Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “

 36-725-C-50 Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
Figure 5 Importance du scanner dans le bilan ostéoarticulaire.
A. Exemple de topogramme rachidien obtenu au cours d’un scanner.
B. Reconstruction d’un traumatisme du bassin.
l’admission. Éventuellement, des investigations complémentaires et
des gestes chirurgicaux complémentaires peuvent être différés, mais
ceux-ci doivent être idéalement planifiés pendant ces 24 premières
heures. C’est notamment le cas de la chirurgie maxillofaciale et du
traitement chirurgical des traumatismes du bassin.
PRISE EN CHARGE HÉMODYNAMIQUE
À la phase initiale, l’hypotension artérielle traduit une hypovolémie
d’origine hémorragique et/ou une compression endothoracique des
cavités cardiaques dans la plupart des cas. Toutefois, deux
phénomènes interviennent rapidement, compliquant l’analyse de la
situation hémodynamique dans la phase secondaire. Lorsque le choc
hémorragique est intense et surtout prolongé, la relation pression
artérielle/volémie est altérée [16] et le recours à un vasoconstricteur
devient nécessaire. Par ailleurs, le choc hémorragique et traumatique
est responsable d’un syndrome inflammatoire réactionnel sévère
(SIRS), qui se caractérise par une vasodilatation périphérique et une
fonction cardiaque modérément altérée. [17, 49] Trois facteurs
permettent de prédire le risque de défaillance multiviscérale : l’âge
supérieur à 55 ans, un ISS supérieur à 25, et une transfusion
supérieure à 6 unités dans les 12 premières heures. [47]
Il n’est alors plus souhaitable de se baser uniquement sur des
éléments simples de monitorage comme la pression artérielle dans
cette phase. Il convient alors de préciser le remplissage ventriculaire
et la fonction cardiaque, soit par échographie, soit par cathétérisme
et de s’aider de variables cliniques importantes (diurèse) et de
variables biologiques (pH, lactates). L’objectif est de rationaliser
l’utilisation d’un vasoconstricteur (noradrénaline) et de justifier le
recours moins fréquent à un inotrope (adrénaline). Le recours à
l’adrénaline est surtout nécessaire lors des chocs hémorragiques
prolongés, en cas de contusion ventriculaire droite ou pulmonaire
sévère. La réanimation des polytraumatisés s’est profondément
Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
Anesthésie-Réanimation
modifiée ces dernières années avec une utilisation de plus en plus
fréquente des vasoconstricteurs. [50] Toutefois, il ne faut pas oublier
que ces vasoconstricteurs, employés à mauvais escient, notamment
en cas d’hypovolémie non corrigée, ne sont pas dépourvus d’effets
secondaires redoutables : nécrose tubulaire rénale, souffrance
splanchnique. D’où l’importance du monitorage et de l’analyse
précise de la situation hémodynamique.
Enfin, en cas de traumatisme crânien grave associé, le maintien de
la pression artérielle pour assurer une pression de perfusion
cérébrale adéquate devient une priorité, nécessitant également le
plus souvent le recours à un vasoconstricteur.
CHIRURGIE
Les polytraumatisés nécessitent le plus souvent un traitement
chirurgical, ne serait-ce qu’en raison de la fréquence des lésions
orthopédiques. Plusieurs principes méritent d’être mis en exergue.
Premièrement, plusieurs interventions chirurgicales peuvent être
nécessaires simultanément et il est parfois nécessaire de faire des
choix stratégiques. Les interventions d’hémostase sont donc
généralement prioritaires. Dans l’étude de Thomason et al., [54] chez
des polytraumatisés en hypotension artérielle, la neurochirurgie est
rare (2,5 %) alors que la chirurgie d’hémostase abdominale et/ou
thoracique est fréquente (25 %) et prioritaire. Deuxièmement,
certaines lésions associées peuvent contre-indiquer des interventions
chirurgicales. Ainsi la chirurgie du rachis est-elle contre-indiquée
devant une contusion pulmonaire sévère, et la chirurgie pour
rupture de l’isthme aortique est volontiers différée en présence d’un
traumatisme crânien sévère. Des techniques endovasculaires sont
maintenant parfois proposées pour le traitement des ruptures de
l’isthme de l’aorte en cas de contre-indication à la chirurgie
conventionnelle. Troisièmement, avant une chirurgie prolongée,
comme la chirurgie orthopédique, il convient de s’interroger pour
savoir si le bilan lésionnel a été suffisant et si un monitorage de la
pression intracrânienne est ou non nécessaire en raison d’un
traumatisme crânien sévère.
Bilan tertiaire
La prise en charge initiale des polytraumatisés se caractérise par une
rapidité d’exécution et des choix stratégiques qui privilégient les
lésions menaçant le pronostic vital. Toutefois, de nombreuses lésions
traumatiques peuvent passer inaperçues lors de l’examen clinique
initial et se traduire par des complications ou des séquelles
redoutables, sources de handicaps pour le patient. Il est donc
nécessaire de réexaminer soigneusement le polytraumatisé, par
exemple après 24 heures ou lorsqu’il quitte la zone de déchocage
pour être admis dans une unité de réanimation, afin de rechercher
ces lésions oubliées (Tableau 5). Certains ont même proposé de
réaliser des scintigraphies osseuses afin de repérer les lésions
orthopédiques passées inaperçues lors de l’examen initial. [52]
Au cours de ce bilan tertiaire, il est également souhaitable de
s’enquérir des antécédents précis du patient souvent négligés ou
ignorés à la phase initiale, et notamment des médicaments pris
chroniquement par le patient, de son mode de vie (tabagisme,
alcoolisme, toxicomanie). [33] Le contact avec le psychiatre traitant est
important dans le cadre de la prise en charge des tentatives de
suicides. Enfin, ce bilan est l’occasion de se préoccuper des
conditions de couvertures sociales de ce patient et de rédiger le
document essentiel qu’est le certificat descriptif des lésions initiales.
Tableau 5. – Principales lésions traumatiques habituellement
« oubliées » dans le bilan d’un polytraumatisé
- Lésions oculaires (port de lentilles de contact)
- Lésions abdominales non hémorragiques
- Lésions des organes génitaux externes
- Lésions périnéales
- Ruptures rectales (trauma du bassin)
- Lésions ligamentaires du genou
- Lésions des extrémités (mains, pieds)
 Anesthésie-Réanimation Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
C’est également le moment d’une information détaillée des proches,
information qui n’a pu qu’être sommaire au départ, et qui prend en
compte les risques de complications secondaires et évoque déjà les
séquelles éventuelles.
Transport du polytraumatisé
Chaque fois qu’un examen complémentaire ou une intervention
s’avère nécessaire, il faut transporter ce traumatisé. Ces transports
comportent des risques non négligeables (arrêt cardiocirculatoire,
hypoperfusion cérébrale, hypoxémie) et il convient donc de bien
peser le rapport risque/bénéfice de l’examen envisagé, le moment
où cet examen peut être effectué de façon optimale, et d’apprécier
correctement l’état du traumatisé, notamment ventilatoire et
hémodynamique.
Ce transport nécessite la poursuite et la continuité des manœuvres
de réanimation et il impose donc le plus souvent l’accompagnement
par une partie de l’équipe (médecin, infirmière). Pendant toute la
durée du transport et de la réalisation de l’examen, le patient est
sous la responsabilité de cette équipe. [51] Avant le transport, l’équipe
doit donc préparer soigneusement le traumatisé : mise en place d’un
ventilateur de transport avec une autonomie d’oxygène et de
batterie suffisante et la possibilité d’une ventilation manuelle, mise
en place d’un scope de transport (pression artérielle sanglante, ECG,
SpO2, CO2 de fin d’expiration [EtCO2]), vérification des lignes
veineuses et artérielles, provision de produits de remplissage et de
médicaments vasoconstricteurs, prévision de l’analgésie, de la
sédation et de l’immobilisation, mise en place de valve antiretour en
cas de drainage thoracique. Avant de débuter le transport, il faut
s’assurer qu’il n’y aura pas de retard à la réalisation de l’examen
(ascenseur prêt et immobilisé, salle de radiographie disponible,
véhicule pour le brancardage prêt, etc.).
Au retour du patient d’un examen ou du bloc opératoire, un
nouveau bilan clinique et biologique doit être effectué : le médecin
vérifie la stabilité cardiovasculaire, ventilatoire et neurologique,
l’infirmière vérifie particulièrement les lignes veineuses et artérielles,
les drains de Redon mis en place, les sondes trachéale, thermique et
œsophagienne, les pansements ; une nouvelle radiographie
thoracique est faite, et un nouveau bilan biologique est le plus
souvent nécessaire (détermination immédiate de l’hématocrite ou de
l’hémoglobine, numération sanguine, hémostase, gazométrie
artérielle, ionogramme).
Comportement de l’équipe
Les conditions d’urgence parfois extrêmes et la multiplicité des
intervenants autour d’un traumatisé peuvent altérer
considérablement la qualité et la rapidité de prise en charge de ces
patients. Les équipes multidisciplinaires qui prennent en charge de
tels patients doivent impérativement réfléchir à l’organisation
appropriée qu’il convient de mettre en place pour optimiser cette
prise en charge. [ 3 ] Les points suivants nous semblent
particulièrement importants, tout en sachant que des modifications
peuvent être rendues nécessaires par les conditions locales.
La répartition des tâches doit être évidente pour l’ensemble de
l’équipe (médecins, infirmières, aides-soignants) avant l’arrivée du
traumatisé. Un médecin (et un seul) doit assurer le rôle de « leader »
et prendre l’ensemble des décisions, coordonnant dans le temps et
l’espace les intervenants médicaux multiples (anesthésistes,
Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
36-725-C-50
chirurgiens de diverses spécialités, radiologues) et paramédicaux
(infirmières, manipulateurs en radiologie, brancardiers). C’est de ce
médecin que doivent partir les ordres importants et c’est vers lui
que doivent aboutir toutes les informations. La spécialité du
médecin responsable (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, médecin)
est un élément finalement secondaire sous réserve qu’il ait une
formation suffisante en traumatologie et qu’il maîtrise les techniques
de réanimation. C’est ainsi qu’il s’agit plutôt d’un chirurgien aux
États-Unis, d’un médecin réanimateur médical en Belgique, ou d’un
anesthésiste-réanimateur en France. Toutefois, en France, du fait des
cursus actuels de formation de ces différentes spécialités,
l’anesthésiste-réanimateur nous semble le plus apte pour ce rôle. De
plus, l’anesthésiste-réanimateur peut conduire la réanimation initiale
et la réanimation per- et postopératoire, et est souvent bien placé
pour définir, en arbitre neutre, les priorités d’imagerie et
d’intervention entre plusieurs spécialités chirurgicales. Du fait de
l’importance de la réanimation dans la prise en charge des
traumatismes fermés, qui sont les plus fréquents en Europe (80-
90 %), le choix de l’anesthésiste-réanimateur y est logique. Du fait
de l’importance de la chirurgie dans la prise en charge des
traumatismes pénétrants, les plus fréquents aux États-Unis (70-
90 %), le choix du chirurgien y est logique.
L’accueil d’un traumatisé se fait habituellement dans des structures
qui ont d’autres tâches à accomplir (salle de surveillance
postinterventionnelle, urgences). Il est donc important que
l’ensemble de l’équipe ne se focalise pas sur ce traumatisé, mais
qu’une partie au contraire s’occupe des autres patients qui
nécessitent soins et surveillance. Le rôle des aides-soignants et
agents hospitaliers ne doit pas être négligé car il peut s’avérer crucial
(acheminement d’examens urgents, récupération de radiographies
ou de produits sanguins, brancardage, etc.).
Il faut évacuer les spectateurs inutiles (ou leur confier une tâche) car
l’agglutination des personnes autour du traumatisé nuit à une vision
claire de la situation. Dans ces conditions d’urgence et de stress, il
faut éviter les critiques vives (sauf risque vital et menaçant) : la prise
en charge doit être analysée à froid, et l’attitude de chacun critiquée
de manière constructive afin de permettre l’amélioration de celle-ci.
Ceci requiert à l’évidence un personnel spécifiquement formé,
permanent, et correctement encadré. Les traumatisés ayant la
fâcheuse tendance à se présenter à l’hôpital la nuit, l’encadrement
médical et paramédical doit être continu, 24 heures sur 24.
Conclusion
La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite une équipe
multidisciplinaire médicale (anesthésiste, chirurgiens, radiologues) et
paramédicale, entraînée à cette pratique, et un plateau technique
important (bloc opératoire d’urgence disponible 24 heures sur 24,
disciplines chirurgicales multiples en particulier neurochirurgie et
chirurgie cardiothoracique et vasculaire, radiologie vasculaire
interventionnelle, scanner, centre de transfusion, laboratoires
multidisciplinaires d’urgence). Cette compétence ne peut être acquise
que si un grand nombre de traumatisés est accueilli par ces équipes, ce
qui souligne l’importance du regroupement des polytraumatisés dans
de tels centres, bien équipés humainement et matériellement, et par
conséquent peu nombreux. [13] Ce regroupement n’a de sens qu’avec un
renforcement des moyens préhospitaliers permettant effectivement de
diriger rapidement les polytraumatisés vers de tels centres. La prise en
charge d’un traumatisé ne s’improvise pas et doit être préparée. De
telles urgences prises en charge de manière non optimale conduisent
inévitablement à des décès et des handicaps indus.
 36-725-C-50 Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures Anesthésie-Réanimation

Points essentiels
• L’évaluation de la gravité repose sur l’analyse de cinq éléments : des variables physiologiques (pression artérielle, oxymétrie de pouls, score
de Glasgow) ; la violence du traumatisme ; les lésions traumatiques cliniquement décelables ; la réanimation entreprise ; les antécédents
du patient.
• Tout traumatisé grave est suspect de lésion rachidienne et son rachis doit être immobilisé.
• La correction des détresses respiratoires et circulatoires prime sur celle des détresses neurologiques.
• À l’arrivée à l’hôpital, la mise en place d’une mesure invasive de la pression artérielle (fémorale le plus souvent) s’impose.
• Au cours du bilan biologique initial, le taux d’hémoglobine doit être mesuré sans délai (HémoCuet) et les examens les plus urgents sont
l’hémostase et les gaz du sang.
• Le bilan lésionnel initial comprend une radiographie de thorax, une radiographie du bassin et une échographie abdominale.
• Le bilan lésionnel complet requiert un scanner cérébral sans injection, un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection, et une
imagerie complète du rachis.
• Le transport du patient, notamment pour imagerie, comporte des risques importants et requiert la continuité du monitorage clinique et
instrumental.
• Une réévaluation clinique complète est nécessaire dans les 24 premières heures.
• La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite une équipe multidisciplinaire médicale et paramédicale, entraînée à cette pratique, et un
plateau technique important.

Autoévaluation
Questions
I
A - Certaines études ont montré que jusqu’à 30 % des décès des patients traumatisés auraient pu être évités par une meilleure prise en
charge initiale
B - La définition classique d’un polytraumatisé est celle d’un patient atteint de deux lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic
vital
C - Les scores de gravité sont plus destinés à prédire la mortalité des individus que la mortalité sur une population de patients
D - La distribution de la probabilité de survie des polytraumatisés est de nature bimodale
E - Chez le polytraumatisé, il n’a pas pu être mis en évidence de relation entre la valeur de la pression artérielle à la phase initiale de la
prise en charge et la mortalité
II
A - Le transfert du patient du matelas à dépression sur le brancard doit se faire sous traction axiale
B – En salle de déchocage et si une voie veineuse centrale est requise, la voie fémorale doit être privilégiée
C - La mise en place d’un cathéter artériel radial ou fémoral pour mesurer la pression artérielle sanglante est une priorité à l’admission
D - L’antibioprophylaxie lors de l’admission n’a pas de spécificité
E - Le choc cardiogénique par contusion myocardique est une éventualité fréquente
III
A - L’hypothermie est un facteur d’aggravation de l’état hémodynamique et perturbe l’hémostase
B - Devant un état de choc hémorragique, associé à un traumatisme crânien sévère, l’objectif de pression artérielle systolique est de 80 à
90 mmHg
C - Le diagnostic d’une détresse neurologique ne peut être fait qu’à partir du moment où les détresses circulatoires et ventilatoires sont
corrigées
D - Lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8, l’intubation trachéale et la ventilation mécanique s’imposent
E - L’objectif habituel du taux d’hémoglobine est toujours une valeur supérieure à 7 g dl–1
IV
A - La troponine cardiaque doit être systématiquement dosée
B - L’examen clinique a une spécificité et une sensibilité élevées pour le diagnostic d’un hémopéritoine
C - Les touchers pelviens doivent faire partie de l’examen clinique systématique à l’admission
D - Dans le bilan initial d’imagerie, trois éléments essentiels doivent être obtenus très rapidement : la radiographie du thorax, la
radiographie du bassin et l’échographie abdominale
E - Il n’y a plus d’indication à la réalisation d’une ponction-dialyse péritonéale
V
A - Un scanner cérébral précoce, chez un traumatisé crânien, ne doit être réalisé que si le score de Glasgow est inférieur à 8
B - La fibroscopie bronchique est systématique devant tout traumatisme thoracique chez un patient intubé
C - En présence d’un choc hémorragique intense et prolongé, la relation pression artérielle/volémie est altérée et le recours à un
vasoconstricteur est souvent nécessaire
D - Chez le polytraumatisé en hypotension artérielle, le scanner cérébral met en évidence des lésions neurochirurgicales dans près de 25 %
des cas
E - La chirurgie du rachis est contre-indiquée devant une contusion pulmonaire sévère

10

Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “

 Anesthésie-Réanimation Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 36-725-C-50

Réponses
I
A - Vrai
B - Vrai : cette définition n’a cependant pas d’intérêt pratique en urgence car elle suppose que le bilan lésionnel ait déjà été effectué. À la
phase initiale, un traumatisé grave est donc un patient dont une des lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le
mécanisme ou la violence du traumatisme laissent à penser que de telles lésions existent
C - Faux : c’est l’inverse. Actuellement le plus utilisé et le plus performant reste le TRISS
D - Vrai
E - Faux
II
A - Faux : ce transfert se fait en maintenant l’axe tête-cou-tronc mais sans traction axiale, notamment cervicale, susceptible de mobiliser
un foyer de fracture du rachis cervical. D’autre part, ce transfert ne sera effectué qu’après mise en place d’un collier cervical
B - Vrai : la voie fémorale est associée à un très faible taux de complications. La voie sous-clavière est fortement déconseillée en raison
d’une incidence élevée de complications potentiellement graves. La voie jugulaire interne est possible mais nécessite une mobilisation
cervicale non souhaitée dans ce cas
C - Vrai : seule la pression artérielle sanglante permet un monitorage continu et fiable de la pression artérielle, de pratiquer facilement et
rapidement l’ensemble des prélèvements biologiques
D - Faux : les doses initiales doivent être majorées chez le patient traumatisé
E - Faux : moins de 1 % des cas
III
A - Vrai : la mise en place d’une sonde thermique rectale ou œsophagienne, ainsi que l’utilisation d’un réchauffeur de perfusions sont donc
impératives
B - Faux : devant un trauma crânien sévère, l’objectif thérapeutique est une pression artérielle systolique de 110 à 120 mmHg. L’objectif
de pression artérielle chez ces patients vise à maintenir une pression de perfusion cérébrale au moins supérieure à 70 mmHg
C - Vrai
D - Vrai
E - Faux : cet objectif doit être révisé à la hausse (9 à 10 g dl–1) dans certaines conditions, soit à cause de l’intensité de l’hémorragie
nécessitant une anticipation, soit en raison d’un traumatisme crânien sévère
IV
A - Vrai : une élévation peu importante et transitoire est en général en rapport avec le choc hémorragique, un traumatisme crânien, ou
une contusion myocardique. Une élévation importante et prolongée doit faire évoquer une existence de lésions coronariennes et doit
entraîner la réalisation d’une coronarographie.
B - Faux
C - Vrai
D - Vrai : la radiographie thoracique cherche à éliminer un pneumothorax ou un hémothorax nécessitant un drainage thoracique en
urgence ; le cliché du bassin permet d’éliminer une fracture du bassin ; l’échographie abdominale est l’examen de référence pour le
diagnostic d’un hémopéritoine.
E - Faux : dans les centres qui ne disposent pas d’échographie, la ponction-dialyse péritonéale reste indiquée
V
A - Faux
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux
E - Vrai

Références
[1] Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed
JF3rd. Arterial embolization is a rapid and effective techni-
que for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma
1997; 43: 395-399
[2] American College of Surgeons Committee on Trauma.
ACSCOT Resources for optimal care of the injured patient.
Chicago: American College of Surgeons, 1990
[3] Biddle CJ, Barton CR. Trauma team. In: Grande CM, ed.
Textbook of trauma anesthesia and critical care. St Louis: CV
Mosby, 1993; 141-144
[4] Bond RJ, Kortbeek JB, Preshaw RM. Field trauma triage
combining mechanism of injury with the prehospital index
for an improved trauma triage tool. J Trauma 1997; 43:
283-287
[5] Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluation trauma care:
the TRISS method. Trauma score and the injury severity
score. J Trauma 1987; 27: 370-378
[6] Brasel KJ, Olson CJ, Stafford RE, Johnson TJ. Incidence and
significance of free fluid on abdominal computed tomo-
graphic scan in blunt trauma. J Trauma 1998; 44: 889-892
[7] Carli P, Lejay M. Indices et scores de gravité. In: Beydon L,
Carli P, Riou B, eds. Traumatismes graves. Paris: Arnette,
2000; 17-26
[8] Carli P, Vigue B, Riou B, Hellio R, Hoyeau M, Ecoffey C.
Hematocrit on admission for evaluation of trauma patients.
JEUR 1990; 3: 23-26
[9] Cayten CG, Stahl WM, Agarwal N, Murphy JG. Analyses of
preventable deaths by mechanism of injury among
13 500 trauma admissions. Ann Surg 1991; 214: 510-520
[10] Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Bain
LW, Gann DS et al. A new characterization of injury severity.
J Trauma 1990; 30: 539-546
[11] Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast
SL, Bain LW et al. The Major Trauma Outcome Study: esta-
blishing national norms for trauma care. J Trauma 1990;
30: 1356-1365
[12] Chirillo F, Totis O, Cavarzerani A, Bruni A, Farnia A, Sarpel-
lon M et al. Usefulness of transthoracic and transesopha-
geal echocardiography in recognition and management
of cardiovascular injuries after blunt chest trauma. Heart
1996; 75: 301-306
[13] Cicala RS, Murphy MT. Trauma centers, systems, and plans.
In: Grande CM, ed. Textbook of trauma anesthesia and cri-
tical care. St Louis: CV Mosby, 1993; 56-70
[14] Conférences d’experts de la Société Francophone de
Médecine d’Urgence (SFMU), de SAMU de France, de la
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR),
et de la Société de Réanimation de Langue Française (SRL-
F)JEUR 2003 2004
[15] Cunningham MA, Tyroch AH, Kaups KL, Davis JW. Does
free fluid on abdominal computed tomographic scan after
blunt trauma require laparotomy? J Trauma 1998; 44:
599-602
[16] Dalibon N, Schlumberger S, Saada M, Fischler M, Riou B.
Haemodynamic assessment of hypovolaemia under
general anaesthesia in pigs submitted to graded haemor-
rhage and retransfusion. Br J Anaesth 1999; 82: 97-103
[17] Edouard A, Mimoz O. Aspects hémodynamiques des poly-
traumatisés. In: Conférences d’actualisation 1997Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation. Paris: Elsevier,
1997; 445-463
[18] Edouard AR, Benoist JF, Cosson C, Mimoz O, Legrand A,
Samii K. Circulating cardiac troponin I in trauma patients
without cardiac contusion. Intensive Care Med 1998; 24:
569-573

11

Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “

 36-725-C-50 Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
[19] Escolar G, Garrido M, Mazzara R, Castillo R, Ordinas A.
Experimental basis for the use of red cell transfusion in the
management of anemic-thrombocytopenic patients.
Transfusion 1988; 28: 406-411
[20] Exadaktylos AK, Sclabas G, Schmid SW, Schaller B, Zimmer-
mann H. Do we really need routine computed tomogra-
phic scanning in the primary evaluation of blunt chest
trauma in patients with “normal” chest radiograph? J
Trauma 2001; 51: 1173-1176
[21] Felten ML, Hebert JL, Cosson C, Martin L, Benhamou D,
Edouard A. Incidence et signification de la mise en circula-
tion de troponine I (TnIc) au décours d’un traumatisme.
Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 suppl2: 199S
[22] Ferjani M, Riou B, Droc G, Dreux S, Arthaud M, Goarin JP et
al. Circulating cardiac troponin T in myocardial contusion.
Chest 1997; 111: 427-433
[23] Glaser K, Tschmelitsch J, Klinger A, Wetscher G. The role of
ultrasound in the management of blunt abdominal
trauma. In: Goris RJ, Trentz O, eds. The integrated approach
to trauma care. The first 24 hours. Berlin: Springer-Verlag,
1995; 128-132
[24] Goarin JP, Saada M, Riou B. Transesophageal echocardio-
graphy in thoracic trauma. Semin Anesth 1994; 13:
143-150
[25] Guerrero-Lopez F, Vazquez-Mata G, Alcazar-Romero PP,
Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyos E, Linde-Valverde
CM. Evaluation of the utility of computed tomography in
the initial assessment of the critical care patient with chest
trauma. Crit Care Med 2000; 28: 1370-1375
[26] Hollis S, Yates DW, Woodford M, Foster P. Standardized
comparison of performance indicators in trauma: a new
approach to case-mix variation. J Trauma 1995; 38:
763-766
[27] Jeffrey RBJr, Cardoza JD, Olcott EW. Detection of active
intraabdominal arterial hemorrhage: value of dynamic
contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1991; 156:
725-729
[28] Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, Curreri PW. Hypo-
thermia in trauma victims: an ominous predictor of survi-
val. J Trauma 1987; 27: 1019-1024
[29] Kreis DJJr, Plasencia G, Augenstein D, Davis JH, Echenique
M, Vopal J et al. Preventable trauma deaths: Dade County,
Florida. J Trauma 1986; 26: 649-654
[30] Langeron O, Rolland E, Riou B. Traumatismes du rachis. In:
Beydon L, Carli P, Riou B, eds. Traumatismes graves. Paris:
Arnette, 2001; 271-288
[31] Leidner B, Adiels M, Aspelin P, Gullstrand P, Wallèn S. Stan-
dardized CT examination of the multitraumatized patient.
Eur Radiol 1998; 8: 1630-1638
12
Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “
[32] Lorgeron P, Parmentier G, Katz A, Fermanian J, Chalaux G,
Faure D et al. L’abdomen du polytraumatisé. Étude com-
parative portant sur 225 polytraumatisés avec et sans
lésions abdominales. Incidence des complications abdo-
minales. J Chir 1983; 120: 85-93
[33] MacKenzie EJ, Morris JAJr, Edelstein SL. Effects of pre-
existing disease on length of hospital stay in trauma
patients. J Trauma 1989; 29: 757-764
[34] Mackersie RC, Shackford SR, Garfin SR, Hoyt DB. Major
skeletal injuries in the obtunded blunt trauma patient: a
case for routine radiologic survey. J Trauma 1988; 28:
1450-1454
[35] Martin C, Viviand X, Ayem ML. Prophylaxie et traitement
des infections chez le polytraumatisé. In: Beydon L, Carli P,
Riou B, eds. Traumatismes graves. Paris: Arnette, 2000;
135-170
[36] Mirvis SE, Shanmuganathan K, Buell J, Rodriguez A. Use of
spiral computed tomography for the assessment of blunt
trauma patients with potential aortic injury. J Trauma 1998;
45: 922-930
[37] Orliaguet G, Ferjani M, Riou B. The heart in blunt trauma.
Anesthesiology 2001; 95: 544-548
[38] Orliaguet G, Jacquens Y, Riou B, Le Bret F, Rouby JJ, Viars P.
Combined severe myocardial and pulmonary contusion:
early diagnosis with transesophageal echocardiography
and management with high frequency jet ventilation: case
report. J Trauma 1993; 34: 455-457
[39] Orliaguet G, Riou B. Accélérateurs de la transfusion et
réchauffeurs. In: Baron JF, Samama CM, eds. Hémorragies
au bloc opératoire. Paris: Arnette, 1992; 97-114
[40] Peytel E, Menegaux F, Cluzel P, Langeron O, Coriat P, Riou
B. Initial imaging assessment of severe blunt trauma. Inten-
sive Care Med 2001; 27: 1756-1761
[41] Ricard-Hibon A, Chollet C, Saada S, Loridant B, Marty J. A
quality control program for acute pain management in
out-of-hospital critical care medicine. Ann Emerg Med
1999; 34: 738-744
[42] Riou B, Landais P, Vivien B, Stell P, Labbene I, Carli P. Distri-
bution of the probability of survival is a strategic issue for
randomized trials in critically ill patients. Anesthesiology
2001; 95: 56-63
[43] Riou B, Thicoïpé M, Atain-Kouadio P, Carli P. Comment
évaluer la gravité ? In: SAMU de France. Actualités en réani-
mation préhospitalière : le traumatisé grave. Paris: SFEM édi-
tions, 2002; 115-128
[44] Riou B, Goarin JP, Saada M. Assessment of severe blunt
thoracic trauma. In: Vincent JL, ed. Year book of intensive
care and emergency medicine. Berlin: Springer-Verlag,
1993; 611-618
[45] Rizzo AG, Steinberg SM, Flint LM. Prospective assessment
of the value of computed tomography for trauma. J Trauma
1995; 38: 338-343
Anesthésie-Réanimation
[46] Saada M, Goarin JP, Riou B, Rouby JJ, Jacquens Y, Guesde R
et al. Systemic gas embolism complicating pulmonary
contusion. Diagnosis and management using transeso-
phageal echocardiography. Am J Respir Crit Care Med 1995;
152: 812-815
[47] Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Haenel JB, Read RA, Lezotte
DC. Early predictors of postinjury multiple organ failure.
Arch Surg 1994; 129: 39-45
[48] Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER. Value of contrast-
enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients
with blunt abdominal or pelvic trauma. AJR Am J Roentgenol
1993; 161: 65-69
[49] Smail N, Descorps-Declere A, Duranteau J, Vigue B, Samii
K. Left ventricular function after severe trauma. Intensive
Care Med 1996; 22: 439-442
[50] Smail N, Asehnoune K. Faut-il remplir les polytraumatisés ?
In: Dartayet B, ed. Communications scientifiques. Le
Kremlin-Bicêtre: MAPAR éditions, 1999
[51] Société Française d’Anesthésie et de Réanimation Recom-
mandations concernant les transferts médicalisés intrahos-
pitaliers. Paris
[52] Spitz J, Becker C, Tittel K, Weigand H. Die klinische Relevanz
der Ganzkorperskelettszintigraphie bei mehrfachverletzen
und polytraumatisierten Patienten. Unfallchirurgie 1992;
18: 133-147
[53] Stein SC, Young GS, Talucci RC, Greenbaum BH, Ross SE.
Delayed brain injury after head trauma: significance of coa-
gulopathy. Neurosurgery 1992; 30: 160-165
[54] Thomason M, Messick J, Rutlege R, Meredith W, Reeves TR,
Cunningham P et al. Head CT scanning versus urgent
exploration in the hypotensive blunt trauma patient. J
Trauma 1993; 34: 40-45
[55] Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ,
Schweiberer L. Value of thoracic computed tomography in
the first assessment of severely injured patients with blunt
chest trauma: results of a prospective study. J Trauma 1997;
43: 405-412
[56] Van Hare RS, Yaron M. The ring of C2 and evaluation of the
cross-table lateral view of the cervical spine. Ann Emerg Med
1992; 21: 733-735
[57] van Niekerk J, Goris RJ. Management of the trauma patient.
Clin Intensive Care 1990; 1: 32-36
[58] Vivien B, Koskas F, Riou B. Traumatismes cervicaux. In:
Beydon L, Carli B, Riou B, eds. Traumatismes graves. Paris:
Arnette, 2000; 243-262
[59] Wherrett LJ, Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD,
Rizoli SB, Culhane J et al. Hypotension after blunt abdomi-
nal trauma: the role of emergent abdominal sonography in
surgical triage. J Trauma 1996; 41: 815-820