P L A C E DE LA K I N ~ ' S I T H E R A P I E E T DE LA RE~'DUCATION
D A N S L ' E N T O R S E DE C H E V I L L E
~REMARD
[] Introduction
L'enqu~te effecmfie en 1990 par l'Institut Natio-
nal du Sport et de l'Education Physique (INSEP) et
les Laboratoires Pfizer [1] nous d~montre que
l'entorse de la cheville est un motif de consultation
tr~s frequent, que ce soit en pratique courante ou en
consultation de mfidecine du sport. L'atteinte liga-
mentaire externe, qui repr~sente 90 p. 100 de cette
pathologie, sera l'objet de notre fitude.
Bien souvent, nous observons que ces entorses de
cheville laissent des s~quelles plus ou moins invali-
dantes, pouvant aller des douleurs ou gonflements
aux sensations d'instabilit~, voire m6me ~ des acci-
dents r~pfititifs lors de la reprise des activitfis
sportives.
Cela peut ~tre dfi gila m6connaissance de la nature
r5elle de la 15sion ou gt l'erreur d'appr~ciation de son
degrfi de gravit~ : ayant la r~putation justififie d'etre
g6n~ralement bfinigne [1-2], elle est souvent real ou
insuffisamment trait~e. La mauvaise conduite du trai-
tement kin~sith~rapique, pour lequel nous constatons
une grande variabilit~ des th6rapeutiques propos~es
[3], est une autre cause. H~las, bien souvent les sfian-
ces de r ~ d u c a t i o n se limitent ~ 1/2 heure <<d'filec-
tricitfi >~ou ~ une dizaine de minutes <<d'exercices
d'6quilibre sur plateau instable >> effectu6s par un
patient livrfi ~ lui m~me, sans contr61e ni directives.
Ces sfiances ne semblent pas programm~es ~ partir
de donn6es pr6cises, ni int~gr~es au sein d'une stra-
tfigie th~rapeutique adfiquate qui va conditionner
l'avenir de l'articulation.
Avant d'analyser les difffirents moyens techniques,
ainsi que leurs modalitfis d'application, dont dispose
Service de Kin6sith6rapie ~ I'lnstitut National du Sport et de I'l~du-
cation Physique (INSEP), 11, avenue du Tremblay, 75012 Paris.
R6an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 548-552
le kin6sithSrapeute pour 6tablir son traitement, il
nous semble indispensable de souligner l'int~r~t
d'une parfaite collaboration avec le m6decin traitant,
permettant d'5tablir une prescription adapt~e ~ cha-
que cas et prenant en compte les param~tres suivants
[4] : la gravit~ du traumatisme, le m~canisme d~ter-
minant, sa localisation, l'~ge du patient, ses ant~c~-
dents, le degr~ de pratique sportive, la sp~cificit~ du
sport, les motivations, les imp6ratifs de reprise d'acti-
vit~ et les possibilit~s de prise en charge (le traite-
ment fonctionnel ~tant plus contraignant que le
traitement orthop6dique).
Enfin, selon l'organisation et les conditions de son
exercice (encadrement d'~quipe en competition ou en
stage, travail en centre sportif ou centre de r ~ d u c a -
tion, exercice lib4ral en cabinet), le kin6sith~rapeute
interviendra ~ diff~rents stades dans le traitement de
l'entorse de cheville. En effet, son action pourra ~tre
extr~mement pr~coce au moment de l'accident sur
le terrain, quelques jours apr~s celui-ci pour un trai-
tement fonctionnel, ~ distance apr~s un traitement
orthop~dique ou chirurgical, ou m~me ~ longue
6chfiance pour lutter contre une instabilit~ dfie ~ u n e
lfision ancienne insuffisamment trait~e.
[] Place de la kin~sith6rapie
et de la r~ducation dans le traitement
Sur le terrain, si le kindsithdrapeute est prdsent
au moment de I'accident
* S'il ne s'agit que d'un simple <<pied tordu >>
avec l~g~re douleur momentan~e qui ne semble pas
devoir interrompre l'activit6 :
-- r~frig~ration antalgique avec bombe de spray
cryog~ne : application fi une distance de 10 ~ 15 cm
en mouvements r~guliers et pendant 20 secondes [5] ;
 V° Conference de Consensus en M#decine d'Urgence - 549 -
- pose d'un ~ s t r a p p i n g , laissant le jeu articu-
- -- Massages
laire en flexion-extension, mais limitant le varus et
positionnant les ~16ments ligamentaires externes de
la cheville en raccourcissement ;
* Si l'interrogatoire, le m6canisme, la douleur et
l'impotence fonctionnelle le nficessitent (protocole
RICE) :
-- arr6t imm6diat de l'activit6 (R = rest) ;
-- Suppression de l'appui par mise en d~charge
(cannes anglaises).
-- Glacage [5-7] (I = ice).
-- Compression de l'articulation [3, 7, 8] (C =
compression).
-- Surfil~vation du membre inf6rieur blessfi (E =
616vation).
Ces mesures ~ vis~e antalgique permettent par ail-
leurs d'6viter l'aggravation de la 16sion initiale et la
diffusion des signes locaux [8-9]. Le patient sera
ensuite adress6 au m~decin qui va faire le bilan cli-
nique soigneux afin d'6valuer la gravit6 de l'entorse
et de prescrire le traitement correspondant.
Le mddecin a fait son diagnostic et a apprdcid
le degrd de gravitd conditionnant la nature du
traitement
Entorses bdnignes
Elle est caract6ris6e par l'absence de signes locaux
de gravit6, et de signe de 16sion macroscopique, par
une douleur du faisceau ant6rieur du LLE, un 16ger
r e d , m e et une impotence fonctionnelle minime. La
restauration s'effectuera en quelques jours grace aux
moyens suivants :
-- Cryoth6rapie [5-7]
Sachant que le froid humide est plus efficace que
le froid sec, notre exp6rience nous a fait choisir les
m6thodes suivantes :
• Bains dans l'eau glac~e : immersion du pied
dans de l'eau additionn6e de m o r c e a u x de glace,
dur~e 20 ~ 30 minutes, r6p~tition trois lois par jour.
Ils sont tr~s efficaces mais parfois certains patients
les supportent difficilement.
• Application d'une vessie de glace : vessie en
caoutchouc remplie de glaqons, addition d'eau afin
d'homog6n6iser la surface de contact. Interposition
entre la vessie et la peau d'une serviette 6ponge
mouill6e, maintien de cette vessie avec une bande
61astique qui p e r m e t d'avoir une action parall~le de
compression. Dur~e : 20 ~ 30 minutes. R6p6tition
trois fois par jour.
• Massage avec un gla~on pendant environ
10 minutes lorsqu'il ne persiste qu'un point douleu-
reux tr~s localis6.
Ils sont rfialis6s soit pour l'application par voie per-
cutan6e locale d'un produit m6dicamenteux, soit
vis6e de drainage, par effleurages et pressions glis-
s6es superficielles sus et sous jacentes ou de drainage
lymphatique manuel sp6cifique. Au bout de quelques
jours, un massage transversal profond sur les points
douloureux peut 6tre prescrit pour son effet antalgi-
que : 8 ~ 10 s6ances, trois lois par semaine, dur6e
10 ~ 12 minutes.
-- La physiothfrapie ~ visfe antalgique, anti-
inflammatoire, anti-oed6mateuse. Elle utilise la basse
fr6quence, les ondes 61ectromagnftiques puls6es, les
ultra-sons dans l'eau (glacfe 6ventuellement) et les
ionisations.
-- Mise en place d'un <<strapping >>pour les acti-
vit6s diurnes (sportives, surtout si elles n'ont pas ~t6
interrompues).
I1 permet la mise au repos du faisceau ligamentaire
atteint et favorise sa cicatrisation. I1 a de surcroit un
effet psychologique rassurant tr~s appr~ci6 [10]. Ses
modalit6s d'ex6cution et ses vari6tfs sont dftaill6es
dans le texte d'un autre expert. I1 sera renouvel6 tous
les jours et sera complft6 pendant deux ~ trois jours
par un pansement occlusif nocturne. 21sera provisoire
et devra ~tre abandonnf le plus vite possible grfice
une r66ducation complete bien conduite.
-- R66ducation
• Les mobilisations articulaires passives ou acti-
ves, en d~charge d'abord puis en charge, visent ~ res-
taurer ou ~ entretenir la mobilit~ des diff6rentes
articulations : tibio-tarsienne, mais aussi sus et sous
jacentes.
• L'entretien ou le renforcement musculaire
[11-12] en fonction des d6ficits d~cel~s lots du bilan
portera essentiellement sur les p~roniers lat6raux et
~ventuellement les releveurs.
-- Travail contre r6sistance m a n u d l e ;
contractions statiques, puis dynamiques (concentri-
ques et excentriques). Exercices de sollicitations ex&
c u t , s sur une position de non-mise en tension du
LLE.
- - Utilisation de l'61ectrostimulation.
- - R ~ d u c a t i o n isocin6tique.
• L a rddducation proprioceptive [8-15-16-17], que
nous verrons de faqon plus approfondie plus loin,
constituera la meilleure pr6vention des r~cidives. Elle
consiste ~ provoquer des r~ponses motrices par des
stimulations sensitives et par des raises en situation.
Elle dolt ~tre raise en route pr6coc~ment et respec-
ter l'indolence.
R6an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 548-552
- 550 - V e C o n f ¢ r e n c e d e C o n s e n s u s en M C d e c i n e d ' U r g e n c e
Dans les entorses b6nignes, la mise en place de ce
traitement permet une rapide r4gression des ph6no-
m6nes douloureux et vaso-moteurs. La r4cup4ration
fonctionnelle s'effectue dans des d61ais brefs et les
activit4s, 6ventuellement sportives, peuvent ~tre
reprises au bout de quelques jours [16-22].
Entorses moyennes
Le kin~sithfirapeute s'adaptera aux trois possibili-
t~s de traitement : le traitement fonctionnel pur, le
traitement orthopfidique par botte pl~trfie et le trai-
tement par immobilisation partielle et mise en place
d'un ~ s t r a p p i n g , ou bandage ~lastique co11~ (BEC)
[4-9-16-20].
-- Le traitement fonctionnel pur, tr~s proche du
traitement prfic~dent se divisera en 2 phases dans le
temps.
• Protocole ~ R I C E , dans un premier temps et
pendant 3 ~ 4 jours.
• D~s diminution des douleurs, remise en charge
progressive et mobilisation active de la cheville.
Restauration des amplitudes. Renforcement muscu-
laire. Proprioception.
Puis reprise progressive de l'activitfi sportive.
-- Si le traitement a ~t~ orthop6dique (environ
trois semaines)
• Imm~diatement :
* Rfifiducation pendant l'immobilisation (pl~-
tre avec talonnette de marche) : m a s s a g e ;
contractions isom~triques ; filectrostimulation
pour entretenir la trophicitfi, limiter l'atrophie
musculaire et les raideurs articulaires.
• A la sortie du pl~tre :
* Kin~sith~rapie en fonction du bilan : mas-
sage circulatoire ; physiothfirapie ; M T P sur
douleurs rfisiduelles.
* Renforcement musculaire, ~tirements pour
lutter contre les r~tractions, ~lectrostimulation
* Restauration des amplitudes articulaires.
* Remise en charge progressive.
* Proprioceptivit&
* R~entrainement t~ l'effort, aide avec un
<<strapping ,.
-- Traitement avec <<s t r a p p i n g , conserv4 envi-
ron deux semaines et renouvel4 le plus souvent pos-
sible (4ventuellement tous les jours). C'est un
compl6ment au traitement fonctionnel ci-dessus.
I1 a un effet antalgique et s6curisant non n4gligea-
ble. I1 permet une reprise pr6coce de la marche et
peut ~tre mis en place, avec pr6caution, m~me sur
une cheville oed~mateuse [16].
I1 devra ~tre adapt~ ~ l'~volution et il faudra vfiri-
tier sa bonne tolerance.
Rean. Urg., 1995, 4 (4 ter), 548-552
Entorses graves
En fonction du degr~ de gravitfi de la l~sion, de
l'~ge du patient, de son niveau de pratique sportive,
et du terrain d'instabilit6 chronique ou d'entorses
r~cidivantes on peut proposer :
• Le traitement orthoDddique : immobilisation plfi-
tr~e de six semaines : trois semaines sans appui --
trois semaines avec appui.
• Le traitement chirurgical : suture ligamentaire
-- ligamentoplastie, suivi d'une botte plfitr6e pendant
six semaines.
• T r a i t e m e n t p a r . strapping, de cinq semaines.
-- En cas de traitement orthop~dique
Les huit premiers jours, le port d'une attelle pla-
tr~e post6rieure ou d'un <<s t r a p p i n g , permettra les
soins locaux de lutte contre l'h6morragie, la douleur,
l'oed~me (protocole RICE).
Puis la r66ducation sous pl~tre comportera des
mouvements des orteils, du genou et de la hanche,
un travail du quadriceps (verrouillage, 61fivation
jambe tendue) et des contractions isom~triques sous
pl~tre (jambier ant~rieur, jambier postfirieur, p~ro-
niers latfiraux.)
Apr~s l'ablation du plfitre, on rdalisera un bilan
cutan~, circulatoire, articulaire (tibio-tarsienne, sous
astragalienne, m6dio-tarsienne) et musculaire.
En fonction de ce bilan, le traitement sera adapt6 :
Massage-MTP-gla~age-physioth6rapie-hydro-
th4rapie-r4cup6ration des amplitudes, renforcement
musculaire afin de restaurer l'int6grit4 fonctionnelle
de l'articulation.
Viendra ensuite la r6~ducation proprioceptive, puis
le r6entrainement gt l'effort et la reprise sportive.
-- Apr~s traitement chirurgical
La phase kin~sith~rapique est pratiquement iclen-
tique. On pourra pratiquer une fen~tre en regard de
la cicatrice permettant une surveillance cutan~e. A
la levee de l'immobilisation, le premier probl~me est
celui de la cicatrice. Elle peut rester douloureuse et
n~cessite un assouplissement pr~coce [4]. La lutte
contre l'oed~me pourra 5tre aid~e par la baln~oth~-
rapie. La r~cup~ration de la flexion dorsale sera un
des points essentiels sur le plan articulaire : on
l'obtienclra par des postures, un travail d'allongement
du triceps et un renforcement des releveurs du pied.
Sur le plan musculaire, tousles groupes seront tra-
vaill~s avec predominance des p~roniers lat~raux. I1
fauclra veiller cepenclant ft respecter l'~quilibre
agoniste-antagoniste. Les techniques isocin~tiques
permettent d'effectuer ce travail de faqon parfaite-
ment contrOl~e et mesurable.
La r~cup~ration fonctionnelle se poursuivra par le
travail proprioceptif et le r~entrainement t~ l'effort.
 Ve Conference de Consensus en M#decine d'Urgence
Elle sera aid6e par le port d'un <<strapping ~>ou d'une
chevi116re (bien choisie) et par la surveillance de la
bonne qualit6 des chaussures.
Les s6quelles que l'on peut rencontrer sont le d6fi-
cit de la flexion dorsale, les douleurs g6n6ralement
cicatricielles et les gonflements.
-- En cas de traitement par ~ s t r a p p i n g . : pro-
tocole de F r e y et coll. [3].
La rddducation proprioceptive
Elle est indispensable, quel que soft le degr6 de gra-
vit~ de l'entorse, afin de pr6venir la persistance d'une
instabilit6 et la survenue des r6cidives.
Les 16sions ligamentaires s'accompagnent toujours
d'une atteinte des ~16ments sensitifs articulaires. Ce
sont eux qui 6mettent des signaux ~ destination des
centres sup6rieurs nous renseignant sur la direction,
la force et la vitesse des mouvements. Le but de cette
r66ducation est de recr6er un schema moteur sp6ci-
fique aboutissant au r6apprentissage du geste, voire
l'anticipation face ~ une situation dangereuse pour
l'articulation.
Elle comprend [8-16-20] :
-- Des exercices en d6charge, concernant sur-
tout les p6roniers lat6raux : le patient doit r6pondre
par une contraction musculaire consciente ~ une sol-
licitation par 6tirement bref en varus de son arri6re
pied. On entra~nera le bless6 fi r6agir de plus en plus
rite. Les exercices sont effectu~s y e u x ouverts dans
un premier temps, puis les y e u x ferm6s.
-- Des exercices en charge sur plan stable en
appui bipodal, puis monopodal sur le pied bless6 : le
patient doit r6agir au dfis6quilibre provoqu~ par le
r66ducateur qui effectue de petites pouss6es dans
diverses directions au niveau des genoux, du bassin
ou des 6paules.
-- Les exercices sur plans instables. Utilisation
des plateaux de F r e e m a n et de Castaing en appui
bipodal puis monopodal : le patient apprend ~ mobi-
liser les plateaux et ~ les maintenir en ~quilibre.
On y associera ensuite des gestes compl6men-
taires : m o u v e m e n t s avec l'autre jambe, lancer de
balle, de m~decine ball, passes de hand ou de volley,
renvoi de balle avec raquette de tennis sur passe du
r6fiducateur etc.
- -Travail au trampoline, 6quilibration, sauts et
sursauts, r6ception sur eoussins mous aux formes
diverses, r6alisation de parcours.
Les facteurs ddterminants dans la prdvention des
rdcidives sont
-- Bon diagnostic -- Appr6ciation du degr~ de
gravitY.
-- T r a i t e m e n t adaptfi, complet, bien conduit,
suffisament prolongS.
- 551 -
- -Bilan morpho-statique et podologique :
• genu-varum ou r f c u r v a t u m -- Pied creux.
• t~tude podologique dynamique.
-- Conseils de chaussage, de <, strapping ~, de
chevill~re.
-- M~fiance et vigilance en fonction de la nature
du s o l
Bonne pr6paration physique avant la saison
- -
de competition.
- -Bonne r6alisation technique du geste pendant
les competitions.
-- Visite finale au m6decin pour bilan.
• Conclusion
La prise en charge de l'entorse de cheville est un
travail d'6quipe entre m6decin et kin~sithfirapeute.
Elle pose done le probl~me de la relation entre ces
deux intervenants en d~but, au cours et fi la fin du
traitement.
Avec J. Rodineau [16-20], nous pensons que la rfi6-
ducation est le corollaire indispensable du traitement
des entorses de la cheville et de leurs s~quelles, acci-
dents frequents au cours des activit~s sportives, mais
aussi dans la vie de tous les jours car cette articula-
tion est soumise ~ d'importantes contraintes et solli-
citations.
La partie kin~sith6rapique de ce traitement doit
~tre adapt~e ~ chaque cas en fonction du degr~ de
gravit~ de l'entorse. Elle a sa justification ~ t o u s l e s
stades du traitement et sera suffisamment complete
et prolongde afin d'6viter s6quelles et rficidives.
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