Cahiers de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle 1972;8:1-11

Les manipulations vertébrales dans le traitement

des névralgies cervico-brachiales
et des irritations radiculaires cervicales
R Maigne

Résumé : la manipulation est un traitement intéressant dans les névralgies cervico-brachiales. Elle s'adresse surtout aux formes
d'intensité moyenne. La sélection des cas susceptibles d'être manipulés est faite en fonction de certains critères qui sont exposés. Mais
l'action favorable des manipulations cervicales s'étend à certains syndromes d'irritation radiculaire décrits ici sous le nom de « Syndrome
cellulo-tendino-myalgique » et qui comporte, dans le territoire d'innervation de la racine concernée :

des plaques de cellulalgie, vivement sensibles au pincé roulé,

des cordons musculaires indurés et sensibles,
des douleurs ténopériostées (épicondylite, épitrochléïte, styloïdite radiale) qui sont susceptibles de provoquer des douleurs rebelles,
et qui peuvent être soulagées par manipulations cervicales.

L'Auteur attire aussi l'attention sur la présence quasi constante dans les N.C.B. d'un point dorsal douloureux très précis para D5 ou D6,
véritable « Point cervical du dos ». Il le retrouve dans les dorsalgies communes de l'adulte dont il affirme l'origine cervicale habituelle. Il
souligne enfin les liens qui peuvent exister entre certains syndromes du canal carpien et le rachis cervical.

Longtemps décriée et trop souvent mal pratiquée, la manipulation est cependant un traitement fort efficace dans
la plupart des algies vertébrales communes et des irritations radiculaires qui peuvent en être la conséquence. Elle
permet, lorsqu'elle est indiquée, et bien faite, des résultats rapides et parfois instantanés, là ou les autres
thérapeutiques agissent mal ou lentement. Or, dans le cas des névralgies cervico-brachiales, il n'en va pas tout à
fait de même. S'il n'est pas rare de soulager vite un patient qui en souffre, les bons résultats sont nettement moins
fréquents ici que dans les autres algies vertébrales. La névralgie cervico-brachiale (N.C.B.) est d'ailleurs la seule
indication où la traction vertébrale donne des résultats analogues en fréquence à ceux de la manipulation. Mais
cette dernière a l'avantage d'agir plus vite lorsqu'elle est efficace et d'agir beaucoup mieux sur les algies
résiduelles des névralgies cervico-brachiales. Il va sans dire que toutes les N.C.B. ne sont pas justiciables de la
manipulation, même lorsqu'on s'est assuré qu'il s'agit bien d'une N.C.B. de nature bénigne. Nous verrons plus loin
les critères de sélection.

GENERALITES SUR LES TRAITEMENTS PAR MANIPULATIONS

1) Comment se pratique une manipulation ?

Imaginons un patient allongé sur le dos. Le médecin lui tient la tête entre deux mains. C'est la mise en position.
Le médecin imprime au cou une rotation vers la droite, jusqu'à ce qu'il ait l'impression d'être arrivé au bout du
mouvement possible. Il insiste légèrement : c'est la mise en tension. Si à partir de ce point, il revient à son point
de départ et recommence plusieurs fois, nous disons qu'il a fait une série de mobilisations en rotation droite.
Mais si, ayant mis en tension, il imprime brusquement d'un petit coup sec et très bref du poignet gauche, un léger
mouvement de rotation supplémentaire, il a alors l'impression qu'une résistance a cédé et que la colonne a exécuté
quelques degrés de mouvement en plus. Cela s'accompagne d'un bruit de craquement caractéristique. Ce
mouvement forcé, bref, unique, exécuté à partir de la mise en tension, c'est la manipulation (fig. 1).
:
 Fig. 1 : On peut schématiser les degrés des mouvements d'un système articulaire de la manière suivante : 1) Mouvement actif, volontaire,
qui a une amplitude (V). 2) Mouvement passif, non volontaire, qui a une amplitude un peu plus grande que V et qui sera V + P (c'est la
mobilisation). 3) Et enfin la manipulation, mouvement forcé qui va au-delà du jeu physiologique, sans dépasser le jeu anatomique (M). 4)
Si ce jeu anatomique est dépassé, c'est la luxation (L).

La manipulation doit toujours être effectuée à partir de la mise en tension. Ce doit être un tout petit mouvement.
Un grand mouvement lancé est violent, non mesurable, douloureux et dangereux.

La manipulation est donc une mobilisation forcée, qui porte les éléments de l'articulation au-delà de leur jeu
volontaire et habituel, sans bien entendu, dépasser les limites anatomiquement possibles de l'articulation.
C'est dire que ce mouvement doit être parfaitement contrôlé par l'opérateur et demande, pour être bien exécuté,
une certaine expérience. La manipulation doit être complètement indolore. Elle peut être exécutée à tous les
étages du rachis par un opérateur entraîné sur un patient normal, sans qu'aucun de ces mouvements forcés ne soit
douloureux ou désagréable.
Le bruit de craquement qui accompagne la manipulation n'est que le témoignage de la brusque séparation des
surfaces articulaires ; il est de même nature que celui obtenu par une brusque traction exercée sur les doigts ; il ne
signifie nullement que quelque chose a été remis en place. Il est possible de faire craquer tous les segments
vertébraux d'un sujet dont la colonne est absolument normale. Ce bruit est dû, comme l'ont montré UNWORTH
et coll., au phénomène de cavitation qui se produit dans le liquide synovial, lors de la séparation brusque des
surfaces articulaires.

2) Règle d'application des manipulations

Les manipulations ne doivent pas être des mouvements forcés, exécutés systématiquement sur un segment
vertébral, quel que soit l'aspect du cas clinique considéré ; il est par exemple tout à fait illogique de traiter toutes
les lombalgies aiguës ou chroniques ou toutes les sciatiques par deux ou trois manœuvres standard répétées
systématiquement, à droite puis à gauche, quelles que soient les particularités propres à chaque cas comme cela se
fait trop souvent. Chaque cas réclame une manœuvre particulière, qui doit être rigoureusement adaptée.
L'expérience nous a montré que si on forçait un mouvement rachidien douloureux, cela apportait quelquefois une
amélioration au prix d'une vive douleur pour le malade, mais que bien souvent on aggravait les choses. Cela est
logique : si un mouvement est douloureux ou bloqué, c'est qu'il est limité par un conflit ; vouloir forcer ce conflit
va peut-être permettre de le vaincre, de « briser des adhérences », comme il est souvent dit, mais va l'irriter et
l'aggraver.

Au contraire, des années d'expérience nous ont prouvé que lorsqu'un mouvement de la colonne vertébrale est
limité, par exemple dans sa rotation gauche, alors qu'il est libre en rotation droite, ce n'est pas en forçant cette
rotation gauche que l'on va l'améliorer, mais au contraire en faisant un mouvement de rotation droite forcé.
Ainsi un malade qui présente un torticolis traumatique qui l'empêche de tourner la tête à droite et qui tourne
librement le cou à gauche ne sera pas soulagé par une rotation forcée du cou à droite, même sous traction, mais
bien par une rotation forcée du cou à gauche. Ce point est extrêmement important car cette manière de procéder
permet d'agir toujours sans douleur pour le malade et la pratique quotidienne montre que ce mode d'action est tout
à fait physiologique puisqu'il apporte régulièrement une libération du mouvement bloqué.
Nous avons appelé cette règle de conduite la « Règle de la non-douleur et du mouvement contraire ». Elle
consiste donc à faire la manipulation dans le sens opposé à celui qui est douloureux et limité, à condition bien
entendu qu'il soit lui-même libre et indolore.
Mais comme il est rare qu'une seule orientation de mouvement soit bloquée, les mouvements vertébraux étant
liés, la manipulation devra être faite selon chacune des orientations libres, soit successivement, soit avec des
techniques multidirectionnelles.

3) Testing prémanipulatif

Une fois le diagnostic acquis et l'indication d'un traitement par manipulations posé, il faut procéder à un « testing
prémanipulatif », destiné à analyser les mouvements libres d'une part, et douloureux ou bloqués d'autre part.

On teste successivement :
- rotation droite,
- rotation gauche,
- latéroflexion droite,
- latéroflexion gauche,
- extension,
:
 - flexion.

Cette analyse correcte n'est pas toujours facile, surtout si on veut la rapporter exactement au joint que l'on désire
traiter. Si généralement la limitation est évidente, elle est parfois discrète et demande à être recherchée avec soin :
les techniques de manipulations indirectes montrent là tout leur avantage, car il est possible de les exécuter
incomplètement. Il suffit d'aller jusqu'à la mise en tension pour noter avec précision quelles sont les directions où
cette manœuvre est limitée ou douloureuse. On les pratique selon les six directions citées plus haut.
Pour rendre clairs les résultats de cet examen, nous figurons les six mouvements du rachis par une étoile à six
branches. Les résultats du testing sont notés en mettant 1, 2 ou 3 barres sur la branche correspondante, selon le
degré de la limitation ou de la douleur. Dans l'exemple choisi, nous avons : très forte limitation en rotation gauche
: 3 barres, forte limitation en latéroflexion gauche : 2 barres, légère limitation à la flexion : 1 barre (fig. 2).

Fig. 2

Les manœuvres à faire seront en rotation droite, latéroflexion droite et en extension.

Si dans un cas, tous les mouvements sont limités ou douloureux, il n'y a pas d'application possible de la Règle de
la non-douleur et du mouvement contraire et on ne doit pas manipuler. C'est dire que dans le cas des névralgies
cervico-brachiales hyperalgiques, la manipulation ne peut être utilisée puisque dans ces cas, les six orientations
sont généralement douloureuses. L'indication de la manipulation devient raisonnable lorsque trois orientations
sont libres sur le schéma en étoile.

Fig. 3 : Traitement manipulatif d'une névralgie cervico-brachiale droite Le patient présente une N.C.B. droite C8. Le testing prémani-pulatif
donne : — latéroflexion droite très limitée et douloureuse, — rotation droite limitée et douloureuse, — extension limitée et douloureuse. Le
patient sera d'abord mobilisé en rotation gauche, puis latéroflexion gauche, puis en flexion (fig. 4) une série de 8 à 10 mouvements de
chaque orientation sera exécutée, puis on fera : 1° une manipulation en flexion, 2° une manipulation en rotation gauche (fig. 5), 3° une
manipulation en latéroflexion gauche (fig. 6).

NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES ET MANIPULATIONS

Bien que les N.C.B. ne constituent pas la meilleure indication des manipulations, dans bien des cas, celles-ci
peuvent rendre service en apportant un soulagement rapide au patient.

1) Sélection des cas à manipuler

Le premier temps de la sélection est le diagnostic. Il est évident que le traitement par manipulations ne peut être
envisagé que si l'on est sûr d'être en présence d'une N.C.B. de nature bénigne, et dont on a retenu l'origine
mécanique.
Un deuxième temps sera l'élimination des cas où la manipulation pourrait présenter un risque : rachis porotique,
mauvais état vasculaire, malformation de la charnière cervico-occipitale, « tests de postures » défavorables, etc.
Le troisième temps sera technique : il faut que la « Règle de la non-douleur » puisse être appliquée.
Il faut enfin que la manipulation soit réalisable. Il est en effet des cas où le dernier temps de la manipulation, bien
que non douloureux, ne permette pas la détente rapide souhaitable.
En pratique, l'indication la meilleure pour les N.C.B. est la N.C.B. subaiguë, tout particulièrement la N.C.B.
subaiguë traînante. Certains cas aigus peuvent cependant être soulagés d'une manière spectaculaire, le traitement
:
 manipulatif n'étant appliqué que si trois orientations sont libres, et si les mobilisations donnent au patient
l'impression d'une détente, d'un soulagement.
Dans les formes hyperalgiques, où aucun mouvement du cou n'est libre, il ne faut pas manipuler. C'est
l'immobilisation du cou dans un collier rigide, voire dans une minerve, qui est la solution de choix. Les anti-
inflammatoires, les ganglioplégiques donnent souvent d'excellents résultats, et parfois l'infiltration stellaire. Dans
quelques cas cependant, elles pourront rendre service : on n'utilisera que les manœuvres de détente et on
effectuera très doucement des manœuvres de mobilisation selon des orientations très étudiées s'il y a des
mouvements restés libres.

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Fig. Connonoovaleneleis.

2) L'examen prémanipulatif du cou

Les mouvements sont étudiés avec soin en position assise d'abord, puis en position allongée tête en dehors de la
table en position de relâchement maximum. Le résultat de cet examen est reporté sur le schéma en étoile.
Le test de traction manuelle : le patient étant allongé sur le dos, le médecin empaume menton et occiput,
maintient cette traction 1 minute environ, et demande au patient si cette manœuvre le soulage de sa douleur de
bras ou d'épaule. Il va sans dire que si la manœuvre produit une exacerbation, il faudra éviter toute traction
manuelle ou mécanique (fig. 7).
Recherche de l'étage atteint : il peut être connu par la topographie de la douleur si elle atteint les doigts. Sinon, on
le retrouvera en recherchant les signes de « dérangement intervertébral mineur », et notamment la très vive
sensibilité à la palpation, du massif articulaire postérieur au niveau de l'étage atteint ; ce signe recherché, le
patient étant allongé sur le dos, est d'une grande constance dans tous les dérangements intervertébraux mineurs,
que la cause en soit discale ou non. On pourra aussi rechercher le point sonnette antérieur (Maigne) (fig. 10). On
appuie légèrement au niveau de la partie antéro-latérale et inférieure du cou, étage par étage, avec le pouce
maintenu horizontal. Au niveau de l'étage responsable, la racine est très sensible à son émergence et la pression
légère reproduit la douleur traçante habituelle.
On ne manquera pas d'examiner le dos où l'on trouvera presque toujours le « Point interscapulo-vertébral para-D6
» que nous avons décrit et qui est un véritable « Point cervical du dos ».

3) La séance de traitement

Elle commence toujours par l'examen attentif des mouvements possibles et de ceux qui ne le sont pas. Le résultat
est reporté sur le schéma en étoile. On procède lentement à quelques mobilisations dans chacun des sens non-
douloureux, puis on pratique deux ou trois manipulations, l'une à dominante de rotation, l'autre à dominante de
:
 latéro-flexion et la troisième combinée à la flexion ou à l'extension selon celle de ces orientations qui est libre.
Entre chaque mobilisation et après chaque manipulation on pratique un nouveau testing.
Un soulagement est fréquent dès la première séance. Mais, dans un cas sur trois environ, le patient peut avoir
après la première séance une réaction plus ou moins désagréable dans la nuit suivante. Il faut le prévenir de cette
éventualité qui ne change rien au bon résultat possible. Cette réaction dure 6 à 8 h, parfois un peu plus. Elle est
généralement modérée, mais elle peut être vive. Dès qu'elle est terminée, l'amélioration apparaît, souvent très
nette.
Il est parfois des réactions plus durables. Elles sont très rares si toutes les précautions pré-manipulatives ont été
prises, et si les manœuvres ont été bien faites. Il peut s'agir d'un cas où l'élément inflammatoire était trop
important. Mais il s'agit le plus souvent ou d'une imprudence du patient qui, très soulagé après la manipulation
s'est livré à des exercices qu'il n'aurait pas pu faire la veille, ou qui a pris une mauvaise position la nuit suivant le
traitement, ce qui amplifie et allonge la réaction normale. II est toujours bon de conseiller au patient le port d'un
collier cervical — ce qui est un excellent traitement complémentaire des N.C.B. — tout au moins pendant les 48
h qui suivent la manipulation. On fera ainsi de deux à cinq séances ; mais on ne poursuivra pas au-delà de trois si
aucun progrès n'a été marqué.

4) Résultats

Ainsi comprise, la manipulation rend des services certains. Les cas où elle peut être utilisée, si on suit nos
directives, représentent environ les 2/3 des cas totaux de névralgies cervico-brachiales aiguës communes. Dans
les cas retenus, les bons résultats sont de l'ordre de 70 p. 100 en une à cinq séances. Mais près de la moitié de ces
patients sont franchement soulagés dès la première séance de traitement.
Ajoutons que la manipulation a un intérêt particulier dans le traitement des séquelles ou des algies cervico-
brachiales traînantes. C'est le cas lorsqu'existe un élément du « Syndrome cellulo-tendino-myalgique » (Maigne).

LE SYNDROME CELLULO-TENDINO-MYALGIQUE DES N.C.B.

Les signes classiques de souffrance radiculaire sont :

Sensitifs : hypo ou hyperesthésie,

Moteurs : hypotonie ou diminution de la force musculaire,
Réflexes : abolition ou diminution,
On peut ajouter parfois certains troubles sympathiques.

Mais si l'on examine systématiquement les plans cutanés par la manœuvre du palpé-roulé, si l'on pratique
systématiquement les testings musculaires, en palpant muscles et tendons ainsi sollicités, on retrouve souvent
dans de tels cas ce que nous avons appelé « le Syndrome cellulo-ténomyalgique » des algies radiculaires. II
consiste en :

Une bande de cellulalgie dans une partie du territoire cutané du nerf irrité révélé par une vive sensibilité au
palpé roule.
L'induration de certains faisceaux musculaires extrêmement sensibles à la palpation dans certains muscles
tributaires de la racine atteinte.
La sensibilité de certaines zones d'insertion ténopériostées ou de certains tendons dont l'innervation dépend
de la racine concernée. C'est ainsi qu'une vive sensibilité du trochanter (moyen fessier) est fréquente dans
les sciatiques L5. Mais on ne la retrouve que par l'examen systématique car le malade l'ignore le plus
souvent, même si celle-ci est responsable d'une douleur traînante, comme le montre l'infiltration locale qui
la fait disparaître.

Dans de nombreux cas de névralgies cervico-brachiales, on va retrouver un ou plusieurs de ces éléments : « bande
cellulalgique », « sensibilité d'un faisceau musculaire induré » ou d'un tendon ; chacun peut être responsable de
douleurs rebelles, augmenter ou perpétuer la douleur radiculaire. Mais aussi, ils peuvent provoquer des douleurs
d'épaule, de coude ou de poignet, différentes de la douleur radiculaire primitive.
On peut donc se trouver en présence (fig. 8) :

1° De douleurs d'épaule

Elles se présentent à l'examen comme des douleurs tendineuses. L'exploration analytique contre résistance
statique de chacun des muscles de l'épaule révélera ainsi une souffrance soit du sous-épineux, soit du sus-
épineux, soit du sous-scapulaire ou du biceps, que la palpation simultanée du muscle mettra encore mieux en
évidence.
Dans certains cas, la manipulation cervicale fera disparaître instantanément la souffrance de l'étage cervical
révélée par la palpation du massif articulaire postérieur du même côté, la douleur d'épaule spontanée et celle
contre résistance. Certaines épaules aux mouvements limités (sus et sous-épineux surtout) sont parfois libérées
instantanément.
Généralement, trois ou quatre séances seront nécessaires, mais le résultat sera obtenu sans autre aide
thérapeutique.
:
 2° De douleurs de coude

Il s'agit d'épicondylalgies le plus souvent, d'épitrochléites plus rarement. S'il s'agit d'une épicondylite, c'est l'étage
C5-C6 ou C6-C7 qui est concerné. S'il s'agit d'une épitrochléite, c'est l'étage C7-D1 que l'on trouvera sensible, du
même côté.
Sans nous étendre sur cette question, disons que nous considérons que 60 p. 100 des épicondylites sont d'origine
cervicale. La moitié de celles-ci va être soulagée en une à quatre séances de manipulations purement cervicales.
L'autre moitié sera nettement améliorée par ce traitement cervical mais nécessitera pour obtenir un soulagement
complet un traitement local, qui sera soit manuel (mobilisation latérale du coude, s'il y a un certain degré de
périarthrite associé), soit dans quelques cas, l'infiltration de corticoïdes au niveau du tendon douloureux, ou
mieux en injection intra-articulaire si la périarthrite du coude est trop marquée. Elle se manifeste par la
disparition des mouvements de ballottement latéral du coude à l'examen.

3° De douleurs du poignet

Il arrive qu'une douleur de la styloïde radiale accompagne l'irritation radiculaire C6 et disparaisse dès la
manipulation réussie de l'étage correspondant.

Ces manifestations peuvent se rencontrer au cours de N.C.B. aiguës et surtout comme séquelle de N.C.B. plus ou
moins sévères.
Elles peuvent aussi exister après une phase discrète, vite oubliée d'algie cervico-brachiale. Mais surtout, on peut
les rencontrer chez des patients n'ayant jamais eu de crise cervico-brachiale. Il faut cependant penser à leur
origine cervicale possible, si à l'examen on retrouve une vive sensibilité de l'étage cervical correspondant du
même côté (par palpation du massif articulaire postérieur).
Le traitement cervical — toute précaution étant prise — pourra alors soulager spectaculairement le patient.

Fig. 8 : Syndrome cellulo-tendino-myalgique de l'irritation de la racine C6

- Cordons myalgiques sus et surtout sous-épineux, biceps parfois.
- Cellulalgie : CP, liée à l'irritation de la branche postérieure de C6 ; CA, liée à l'irritation de la branche antérieure.
- Douleur ténopériostée : sus-épineux (insertion humérale), biceps (longue portion), styloïde radiale.

RACHIS CERVICAL ET DOULEUR INTERSCAPULAIRE

1) La douleur dorsale des N.C.B.

Nous avons attiré l'attention sur le fait que dans la quasi-totalité des N.C.B., l'examen attentif va mettre en
évidence l'existence d'un point électif, très sensible à la pression situé au niveau de D5 ou D6 du même côté que
la radiculalgie : c'est le « point interscapulo-vertébral », véritable « point cervical du dos » (MAIGNE). Ce point
très sensible à la pression peut être inconnu du patient, mais bien souvent, une douleur dorsale aura précédé de
quelques jours la douleur radiculaire, et aura été très aiguë, transfixiante. Elle pourra disparaître ou s'atténuer
avec l'apparition de la douleur du bras, mais aussi l'accompagner ou lui survivre.
Dans certains cas, elle va persister très gênante. Il est intéressant de noter que la pression sur ce point para-D6
très localisé, très précis, toujours constant dans sa topographie quelque soit l'étage cervical atteint (C5-C6, C6-
C7, C7-D1) reproduit exactement ou exagère la douleur dorsale du patient même si celui-ci croit la ressentir plus
bas, plus haut ou plus latéralement ; parfois même elle reproduit l'irradiation brachiale.
:
 Fig. 9 : Le « point interscapulo-vertébral
» ou « point cervical du dos »
(MAIGNE) La pression sur ce point
reproduit la douleur dorsale habituelle
Fig. 10 : le point sonnette antérieur. Une
même si le patient la ressent plus
pression modérée est exercée étage par étage
externe, plus diffuse. C'est un point très
à la partie antéro-latérale et intérieure du
particulier, véritable « point cervical du
rachis cervical. A un certain niveau, elle
dos », car il est presque toujours le reflet
déclenche la dorsalgie habituelle du patient.
d'une souffrance cervicale basse, comme
permet généralement de le montrer la
manœuvre du « Point sonnette antérieur
»

Dans 70 p. 100 des cas, comme nous l'avons montré, une pression faite doucement avec le pouce sur la région
antéro-latérale du cou au niveau de l'étage concerné reproduit la douleur dorsale habituelle, signant son origine
cervicale, sans que l'on puisse affirmer sur quelle structure s'exerce la pression (fig. 10). Mais notre impression
est qu'il s'agit le plus souvent du disque.
Chose plus intéressante, la manipulation strictement cervicale élective faite sur l'étage sensible peut faire
disparaître instantanément et complète-ment la douleur dorsale spontanée et « le point interscapulaire » qu'on ne
retrouve plus à la palpation. Dans des cas anciens, on peut noter l'existence d'une zone de cellulalgie parfois très
épaisse, occupant un triangle à base externe dont le sommet est le point interscapulaire. La manœuvre du pince-
roulé est vivement sensible dans ce territoire alors qu'elle est insensible du côté opposé.
Véritable contre-épreuve : une complication bégne mais fréquente des manipulations cervicales mal faites, est
précisément le déclenchement d'une douleur dorsale interscapulaire présentant exacte-ment les mêmes caractères.

2) La dorsalgie commune de l'adulte. Son origine cervicale fréquente

Il est intéressant de noter que ce P.I.S. (Point interscapulo-vertébral) se rencontre d'une manière quasi-constante
dans les dorsalgies de l'adulte, et notamment dans celles dites de la jeune femme, avec les mêmes signes
d'examen. Nous pensons donc que la quasi-totalité des douleurs dorsales communes sont l'expression d'une
souffrance cervicale, même lorsque celle-ci ne se traduit par aucune douleur cervicale et par aucune douleur
cervico-brachiale. Cependant l'examen attentif met toujours en évidence la particulière sensibilité d'un étage
cervical inférieur au niveau du massif articulaire postérieur C5-C6 ou C7-D1 du même côté que le P.I.S. palpé sur
le patient en décubitus dorsal. Si cette sensibilité disparaît après traitement cervical, aussitôt disparaît le P.I.S. A
l'inverse, toute manœuvre qui augmente la sensibilité articulaire postérieure, augmente la dorsalgie.
L'examen radiologique peut montrer un cou normal, un disque aminci, une arthrose banale. Cela n'a guère
d'importance pour le traitement ; ce qui est important, c'est de ne pas méconnaître une origine cervicale maligne.
Nous avons vu de telles dorsalgies avec point interscapulo-vertébral typique, isolées pour un temps, être le
premier témoin d'une métastase cervicale ou d'une tumeur cervicale.
Dans les cas habituels et bénins, le traitement le plus efficace de ces dorsalgies est la manipulation cervicale
lorsqu'elle est techniquement possible.

3) Nature du point inter scapulo-vertébral para D6

Ce point interscapulaire correspond, comme nous l'avons montré, à l'émergence superficielle de la branche
postérieure de D2, et le territoire cellulitique répond exactement au territoire cutané de ce nerf. L'infiltration de la
branche postérieure de D2, lorsqu'elle contourne le massif articulaire D2-D3, supprime aussitôt la douleur
spontanée et le point interscapulaire para-D6 et rend complètement insensible la zone cellulalgique au pince-roulé
(fig. 11 et 12).

Fig. 12 : La branche postérieure du 2e nerf rachidien. Née

:
 entre D2 et D3, elle devient superficielle en perforant les
muscles paravertébraux dont l'innervation est cervicale. Son
point d'émergence superficielle correspond au « Point
Fig. 11 : Les nerfs superficiels du plan dorsal. Noter que la branche interscapulovertébral ». Son territoire correspond à la zone
postérieure de D2 est plus grosse et a un territoire plus étendu que d'hyperesthésie et à celle de l'infiltration cellulalgique qui
ses voisines, ce que nous avons pu vérifier sur de nombreuses accompagnent fréquemment la dorsalgie.
dissections. L'infiltration anesthésique faite à son niveau d'origine entre
D2 et D3 soulage la dorsalgie et fait disparaître le Point
interscapulaire. Le lien qui existe entre le rachis cervical
inférieur et cette branche postérieure de D2 n'est pas clair :
anastomoses entre les branches postérieures ou
sympathiques ?

Le problème est plus complexe en ce qui concerne la liaison entre le rachis cervical et la branche postérieure de
D2 : anastomoses des branches postérieures ou des nerfs sinu-vertébraux ? Sympathique ? Mais nous insistons
sur le fait que la quasi-totalité des dorsalgies communes de l'adulte répondent à cette description. Elles sont
d'origine cervicale et elles ne peuvent être rapidement soulagées que par un traitement cervical. II est évident que
le terrain psychique sur lequel elles évoluent entre en ligne de compte. Il ne faut ni le méconnaître, ni le
surestimer. Il joue souvent un rôle facilitateur, donnant de la voix à une douleur mécanique mineure, dont il ne
faut pas pour autant mer l'organicité et négliger le traitement mécanique.

NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE ET SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Nous rappellerons une observation, prise parmi quelques dizaines :

OBS. — Mme C., 35 ans : Après un épisode de torticolis présente une névralgie cervico-brachiale C6. Elle vient nous voir au 15e jour de
l'évolution de cette douleur mal calmée par les anti-inflammatoires. Soulagée dès la première traction elle voit son algie brachiale
disparaître au bout de 4 séances. Une vague sensibilité épisodique persiste dans le bras très peu gênante.
Nous ne la revoyons que trois mois plus tard, qu'elle a passes en province. Elle a dû consulter un Rhumatologue pour des acroparesthésies
gênantes occupant les 3 premiers doigts. Elle a été bien soulagée par deux infiltrations du Canal Carpien, mais venait nous voir car après un
mois de calme, elle les ressentait à nouveau.
Il s'agit bien d'un syndrome du canal carpien : avec sa topographie typique, un signe de Tinel, la reproduction des acroparesthésies par la
dorsiflexion forcée du poignet, etc.
Nous pratiquons une infiltration de corticoïdes La patiente revient un mois plus tard ayant été soulagée 15 jours. A ce moment, nous
examinons attentivement le cou en retrouvant une sensibilité de l'étage C5-C6 nous manipulons le cou, sans faire d'infiltration du canal
carpien La patiente est soulagée. Deux autres manipulations complétèrent le résultat qui se maintient au bout d'un an

Or cette observation n'est pas pour nous une exception. Nous avons vu de nombreux cas où l'on pouvait conclure
à une irritation du médian dans le canal carpien et où la présence de signes cervicaux à l'examen (vive sensibilité
d'une articulation interapophysaire) nous conduisait à manipuler le cou — sans infiltrer le canal — et où le
soulagement était excellent, meilleur et plus durable que celui obtenu par nous ou par d'autres par l'infiltration du
canal carpien.
Il s'agissait tantôt de patients ayant présenté une N.C.B. typique plus ou moins sévère, tantôt de patients n'ayant
pas présenté de N.C.B. mais où l'examen cervical révélait la vive sensibilité de l'étage C5-C6.
Un signe intéressant : la manœuvre du point sonnette antérieur qui permet de reproduire l'acro-paresthésie
habituelle est un argument en faveur de l'origine cervicale de celle-ci. Cela montre qu'il faut peut-être envisager
avec moins de fréquence qu'on ne le fait aujourd'hui la responsabilité du canal carpien dans le mécanisme des
acroparesthésies. Il est en cause souvent, mais indirectement parfois.

LES ACCIDENTS DES MANIPULATIONS CERVICALES — LEUR PREVENTION

La manipulation ne présente pas plus de risques que la plupart des thérapeutiques médicales, lorsque son
indication est bien posée et qu'elle est bien exécutée. C'est son mauvais usage qui lui a créé une mauvaise
réputation, mauvais usage par des non-médecins qui en font une panacée (les chiropractors notamment) avec des
théories infantiles et des techniques limitées mais aussi par des médecins inexperts dans cette technique qui de-
mande un long apprentissage et une certaine dextérité.
Il est néanmoins une complication rarissime que l'on doit bien connaître : c'est le risque vasculaire.
Les accidents d'insuffisance vertébro-basilaire aiguë, dont le syndrome de Wallenberg est l'expression la plus
habituelle, peuvent être, on le sait, provoqués par des manipulations cervicales. En fait, dans la plupart des
accidents publiés (ils sont peu nombreux), il s'agit presque exclusivement de manipulations chiropractiques (donc
brusques), faites par des non-médecins et souvent sur des indications aberrantes.
On a beaucoup exagéré la fréquence de ces accidents si l'on songe à leur très petit nombre comparé aux millions
de manipulations qui se font chaque jour dans le monde, sur des indications ahurissantes avec des techniques
approximatives et entre des mains non médicales ou inexpertes.

Les tests de posture

Mais aussi exceptionnel qu'il soit, il faut connaître la prévention de ce risque. Nous avons proposé avant toute
manipulation cervicale d'utiliser ce que nous appelons les « test de posture » :
:
 Le patient est à plat dos sur la table, le médecin porte sa tête en hyperextension et en rotation droite, puis gauche,
la maintenant ainsi dans chacune de ces positions pendant 10 à 15 secondes, guettant un nystagmus, une
impression vertigineuse qui feraient surseoir à toute manipulation cervicale — tout au moins dans le sens qui
provoque le vertige — d'une manière absolue. On sait en effet que la rotation en hyperextension du rachis
cervical supérieur stoppe la circulation dans l'artère vertébrale opposée au sens de la rotation. On détecte par ces
manœuvres toute menace que ferait peser une manipulation cervicale insistante.

Bibliographie

MAIGNE (R.). — Douleurs d'origine vertébrale et traitements par manipulations. 1 vol. 1968, Exp. Scien.
Fr. édit., 480 pages.
MAIGNE (R.). — Epicondylalgies, rachis cervical et articulation radio-humérale, Ann. Méd. Phys., 1960,
3, 290.
MAIGNE (R.). — Les infiltrats cellulitiques conséquences d'algies radiculaires et causes de douleurs
rebelles. La Vie Médicale, 1971, 4.
MAIGNE (R.). — Les cordons musculaires douloureux dans certaines sciatiques et cruralgies rebelles.
Cinésiologie, n° 37, 1970, p. 231.
UNSWORTH (A.), DOWSON (D.), WRIGHT (VJ. — Cracking joints. Ann. Rhum. Dis., 1971, 30, 348.

* Chargé du Centre de Rééducation de l'Hôtel-Dieu (Paris). Chef de service Institut National de Réadaptation (St-
Maurice 94).

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