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Examen clinique du rachis
lombaire
J.-Y. Maigne
Hôpital Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4

Introduction
L'intérêt de l'examen clinique lombaire a souvent été remis en cause car très peu
d'éléments en ont été validés. Il n'en reste pas moins qu'il est une étape indispen-
sable avant toute décision thérapeutique, comme nous allons le voir.
L'examen clinique vient en complément de l'interrogatoire, partie la plus contri-
butive [1]. Ce dernier doit être directif : les patients ont tendance à utiliser l'ordre
chronologique pour expliquer leur problème, mais l'ordre inverse a un meilleur
rendement diagnostique (partir de la douleur actuelle, ses caractéristiques puis
remonter à son origine). Il doit être structuré en quatre étapes : topographie de la
douleur, ancienneté et cause éventuelle, facteurs d'aggravation ou d'amélioration
et état psychologique. Le fil conducteur est de chercher à mettre en évidence une
« logique d'organe » à la douleur, l'organe étant ici le rachis lombaire [2]. Lorsque
cette logique est présente, la douleur possède des caractéristiques en rapport avec
l'anatomie et la physiologie vertébrale lombaire. Il est alors très probable qu'elle a
une origine vertébrale. Dans le cas contraire, l'origine est plus probablement liée
à un dysfonctionnement des voies centrales de la douleur.
L'examen physique va chercher à confirmer l'impression donnée par
l'interrogatoire.

Examen de la mobilité lombaire

L'appréciation de la mobilité lombaire apporte des renseignements importants
montrant d'abord comment le patient se comporte avec son dos. Une analyse plus
fine est souvent possible [3].

Rachis et sports. Quels risques ? Quels effets bénéfiques ?

Ó 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
14 Généralités

Le patient est en sous-vêtements. On lui demande de se pencher en avant

(genoux raides), en arrière et sur les côtés. On profite de l'étude de la mobilité
pour dépister une scoliose ou une attitude antalgique, voire un spondylolisthésis
[4]. Il faut analyser le caractère douloureux ou non du mouvement et la présence
d'une raideur. D'une façon générale, les hommes sont moins souples que les
femmes et leurs ischio-jambiers moins extensibles. La distance doigts-sol est bien
corrélée à la flexion lombaire [5].

Anomalies de flexion
La douleur peut être présente en fin de course ou seulement à mi-course (vers 30°
de flexion) et disparaître au-delà. On parle alors de passage (ou d'arc) doulou-
reux. La raideur est liée à la contraction des spinaux en flexion par perte du
phénomène de flexion-relaxation. Malgré cela, l'amplitude globale du mouve-
ment peut rester normale si les ischio-jambiers et les hanches sont souples. Une
attitude antalgique peut être associée, visible en position érigée ou ne se révélant
qu'en flexion, si le tronc se déporte sur le côté. Une raideur douloureuse traduit
théoriquement une pathologie discale, mais ceci n'est pas démontré. Une raideur
peu douloureuse traduit souvent une arthrose lombaire importante. La
cinésiophobie désigne la peur du mouvement, le sujet hésitant à se pencher
au-delà de 10 à 20°. Elle révèle un comportement anormal face à la douleur.
L'examen de la flexion lombaire a démontré une bonne reproductibilité [6-8].
Sa valeur pronostique n'est pas établie [9].

Anomalies de l'extension
L'extension, d'amplitude plus réduite de moitié que la flexion, s'analyse de la
même façon (figure 2.1). Cette dernière a démontré une bonne reproductibilité
[6-8, 11]. Une douleur en extension évoque classiquement une lyse isthmique ou
un canal lombaire étroit avec ou sans spondylolisthésis. L'équation « douleur
en extension = douleur articulaire postérieure » a été démentie par diverses
études [10]. La reproduction d'une douleur radiculaire par l'extension est
censée traduire la présence d'une sténose foraminale. L'attention a été attirée
sur l'association douleur en extension et discopathie inflammatoire, avec ou
sans signe de Modic à l'IRM [12, 13]. La présence d'une douleur réveillée par
l'extension est donc plus intéressante à étudier d'un point de vue diagnostique
que la douleur en flexion.

Anomalies de la latéro-flexion
Lorsque la latéro-flexion est douloureuse du côté opposé à la lombalgie, il paraît
plausible (mais non validé) d'évoquer une atteinte des branches postérieures
cutanées issues de la charnière thoraco-lombaire (T12, L1 et L2). Elles sont, en
effet, étirées par cette manœuvre qui équivaut à une sorte de Lasègue du tronc.
 Examen clinique du rachis lombaire 15
[(Figure_1)TD$IG]

FIGURE 2.1. La douleur provoquée par l'extension lombaire a plus de valeur diagnostique
que celle provoquée par la flexion.

Examen segmentaire vertébral

Maigne a codifié l'examen segmentaire rachidien [14]. L'idée de départ était que si
la douleur provenait d'un segment mobile, ce segment devait être douloureux lors
de manœuvres de sollicitation. Il a décrit quatre manœuvres : la pression sur
l'articulaire postérieure, la pression postéro-antérieure puis latérale sur
l'épineuse et la pression sur le ligament interépineux. Ces manœuvres doivent
être répétées à chaque étage de la zone douloureuse et souvent à distance, en
raison de la fréquence des douleurs référées. Leur effet sur le segment mobile est
réel et peut être facilement objectivé sur le cadavre. En pratique, seule la pression
sur l'articulaire postérieure est vraiment importante, les autres étant facultatives
car donnant des renseignements moins précis. La position idéale pour l'examen
lombaire est le placement du patient à plat ventre en travers de la table d'examen
pour effacer la lordose et étirer les muscles paravertébraux. L'épineuse de L5 se
projetant approximativement sur la ligne bi-iliaque, il est possible de localiser à peu
près l'étage sensible. En fait, cette technique n'est précise qu'à un étage près [15-17].
16 Généralités

En ce qui concerne la reproductibilité, il apparaît, en règle générale, que les

manœuvres de déclenchement de la douleur sont nettement plus reproductibles
que celles visant à apprécier la mobilité segmentaire [18].

Pression sur l'articulaire postérieure

Afin d'assurer une pression suffisamment appuyée (il y a 5 à 7 centimètres de
tissus mous entre le doigt et l'articulaire postérieure lombaire), on palpe avec le
majeur, l'index appuyant sur la face dorsale de P3 de ce dernier pour le renforcer
(figure 2.2). La palpation se fait de haut en bas pour le rachis lombaire, à environ
un centimètre de la ligne médiane en commençant par la charnière thoraco-
lombaire et en descendant vers la charnière lombo-sacrée. La pression est
complétée par de petits mouvements de friction longitudinaux. Certaines causes
d'erreur doivent cependant être prises en compte. Si le muscle multifidus est
sensible, la pression du doigt examinateur le comprime contre le plan osseux et
déclenche une douleur. L'installation du patient en travers de la table (en flexion
lombaire) minimise ce problème, car le muscle étiré devient moins sensible.

[(Figure_2)TD$IG]

FIGURE 2.2. Pression sur la ligne des articulaires postérieures. L'index appuie sur la 3e
phalange du majeur.
 Examen clinique du rachis lombaire 17

La présence d'une douleur à la pression de l'articulaire postérieure ne signifie en

aucun cas que la douleur est articulaire postérieure [3]. Ce point est capital
à comprendre. En effet, en cas de souffrance du segment mobile d'origine discale,
par exemple, c'est l'ensemble des éléments de ce segment mobile qui devient
sensible, y compris les tissus mous et le périoste de l'arc postérieur. L'articulaire
étant la plus proche du doigt palpateur, c'est elle qui apparaît la plus sensible.

Autres manœuvres de l'examen segmentaire

Pression postéro-antérieure sur l'épineuse
À l'aide des deux pouces superposés, on imprime une pression lente sur le sommet
de l'épineuse pour la pousser en direction ventrale (figure 2.3). Il s'ensuit une
accentuation localisée de la lordose lombaire qui concerne avant tout l'étage
examiné mais aussi, à un moindre degré, les étages sus- et sous-jacents. À titre
anecdotique, des auteurs ont appliqué des vibrations sur les épineuses lombaires
de patients lombalgiques (à l'aide d'un appareil utilisant un moteur de brosse
à dents électrique) en confrontant le caractère douloureux ou non de cette
manœuvre aux données de la discographie et de l'IRM. Hormis les cas de hernie
discale, la corrélation d'une douleur provoquée avec la présence d'une discopa-
thie symptomatique était excellente [19, 20]. Une variante de cette manœuvre (on
utilise le pisiforme pour transmettre la pression) est dénommée « spring test »
dans la littérature internationale et est utilisée pour rechercher une perte de
mobilité segmentaire. Dans un second temps, il est apparu que sa
reproductibilité était meilleure lorsqu'elle était utilisée dans un but de
déclenchement de la douleur [18]. C'est alors exactement la même manœuvre
que celle que nous dénommons pression postéro-antérieure sur l'épineuse.

[(Figure_3)TD$IG]

FIGURE 2.3. Pression postéro-antérieure sur l'épineuse.

18 Généralités

Pression latérale sur l'épineuse

Les deux pouces superposés exercent une pression lente sur la face latérale droite
puis gauche de l'épineuse (figure 2.4). Il s'ensuit une contrainte en rotation droite
puis gauche qui concerne l'étage examiné et, à un moindre degré, les étages voisins.

Pression sur le ligament interépineux

Avec un doigt, on exerce une pression lente et bien localisée sur le ligament
interépineux. Cette manœuvre, bien que peu utilisée, est cependant la seule
capable de dépister une rare bursite interépineuse.

Résultats de l'examen segmentaire

Lorsque la douleur est d'origine rachidienne, les quatre manœuvres de l'examen
segmentaire sont en général positives sur le même segment. On parle de souffrance
segmentaire, ce qui ne préjuge pas de la cause. Les signes de souffrance segmen-
taire sont souvent unilatéraux, même si le patient perçoit sa douleur comme
bilatérale. Ce sont les zones charnières qui sont les plus fréquemment atteintes :
charnière lombo-sacrée (L4 à S1) ou thoraco-lombaire (T10 à L1). Ce sont en effet
les zones mécaniquement les plus sollicitées. Plus rarement, c'est un segment
lombaire moyen qui est concerné. Dans tous les cas, il est difficile de préciser le
niveau à un étage près sur la seule palpation pour les raisons que nous avons
évoquées (cf. supra). La présence d'une sensibilité lombaire plus diffuse s'intègre
souvent dans une dysfonction des voies de la douleur (comme dans la fibromyalgie
par exemple). Lorsque l'invalidité lombalgique est au premier plan, la cinésiophobie
est l'élément le plus marquant de l'examen.

[(Figure_4)TD$IG]

FIGURE 2.4. Pression latérale sur l'épineuse. Cette manœuvre, comme les précédentes, doit
être répétée à tous les étages lombaires et jusqu'à la charnière thoraco-lombaire.
 Examen clinique du rachis lombaire 19

Examen des membres inférieurs dans le cadre

de l'évaluation du rachis lombaire
Cet examen doit être fait, qu'il y ait ou non sciatique.

Lasègue
En cas de lombalgie, on ne rencontre que des Lasègue lombaires, c'est-à-dire une
reproduction (plus ou moins nette) de la douleur lombaire par l'élévation du
membre inférieur tendu. Cette manœuvre n'exerce pas seulement une traction
sur les racines L5 et S1. Les muscles ischio-jambiers et grands fessiers sont étirés et
la charnière lombo-sacrée est mise en légère flexion à partir de 70° d'élévation. Le
sac dural est tiré vers le bas. Malgré l'absence de radiculalgie, il peut donc exister
une limitation de l'élévation du membre inférieur (aux alentours de 60-70°) avec
apparition d'une douleur lombaire. Le Lasègue lombaire pourrait évoquer une
pathologie discale, mais ceci n'est pas validé. Deux causes d'erreur possibles : une
rétraction des ischio-jambiers qui se traduit par une limitation bilatérale et indo-
lore de l'élévation du membre inférieur ou une coxopathie évoluée limitant la
flexion de hanche.

Réflexes ostéo-tendineux
La percussion de l'achilléen doit être systématique, certaines hernies discales
n'entraînant que des douleurs lombo-fessières. Une abolition de tous les
réflexes chez un lombalgique peut aussi être la marque d'une neuropathie
diabétique.

Inégalité de longueur des membres inférieurs

Les patients attribuent parfois leurs douleurs à une différence de longueur de
jambes. En fait, aucun travail n'a pu à ce jour prouver son caractère nocif [21]. La
recherche systématique d'une anomalie de ce type est donc inutile car elle est
dépourvue de signification.

Examen des tissus mous dans le cadre de l'évaluation

du rachis lombaire
Les tissus mous comprennent les muscles et leurs insertions tendino-périostées, la
peau et le tissu sous-cutané. Ils sont anatomiquement solidaires du rachis lom-
baire ou innervés par des racines lombaires ou thoraco-lombaires. Leur examen
est indissociable de celui du rachis.

Muscles lombaires
Quatre muscles doivent être examinés : le multifidus, l'érecteur du rachis, les
glutéaux et le piriforme. Leur sensibilité s'apprécie par rapport au côté opposé.
20 Généralités

Muscle multifidus
Principal stabilisateur lombaire, le multifidus est souvent sensible à la palpation
d'un voire des deux côtés. La palpation doit se faire en pressant le muscle contre la
face latérale des épineuses. Cette sensibilité est plus ou moins étendue en hauteur.
Elle peut parfois remonter jusqu'à la charnière thoraco-lombaire. En bas, elle peut
descendre le long de la face dorsale du sacrum. Il est intéressant de noter que cette
sensibilité diminue lorsque le muscle est étiré (patient placé en travers de la table).
Le « multifidus test » décrit dans la littérature consiste à chercher une plus forte
tension d'un côté en palpant simultanément les deux côtés à l'aide de l'index et du
majeur en V. La reproductibilité de ce test est acceptable avec un kappa entre 0,12
et 0,48 [22]. La constatation fréquente d'une atrophie musculaire en cas de
lombalgie unilatérale rend compliquée l'explication de cette tension [23].

Muscle érecteur du rachis

Situé en dehors du multifidus, il est assez souvent sensible à son insertion sur le
quart interne de la crête iliaque.

Muscles glutéaux
Ils sont presque toujours sensibles, avec présence de cordons myalgiques du côté
de la lombalgie lorsqu'elle est latéralisée, l'autre côté étant indolore. Pour ce faire,
la palpation est effectuée doigts en crochet, perpendiculairement à la direction des
fibres, sans agresser le muscle.

Muscle piriforme
Il est situé au milieu de la fesse entre le grand trochanter et le milieu du bord latéral
du sacrum. À son bord inférieur se fait l'émergence superficielle du nerf sciatique.
Il est particulièrement sensible lorsque la douleur du patient est localisée au milieu
de la fesse.

Tissus cutanés et sous-cutanés lombaires

La technique du pincer-rouler permet l'examen des dermatomes T11 à L2. La
région lombaire basse est en effet innervée par les branches postérieures cutanées
provenant de la charnière thoraco-lombaire [24]. Cet examen est utile lorsque la
douleur est latéralisée (possible douleur référée de la charnière thoraco-lombaire).
Dans ce cas, le pincer-rouler peut mettre en évidence une cellulalgie (douleur au
pincement appréciée par rapport à l'autre côté, supposé sain) dans ces dermatomes.
La cellulalgie s'accompagne en général de la présence d'un point de crête postérieur.
Ce point, situé à 7 centimètres de la ligne médiane, correspond au croisement de la
crête iliaque par le rameau postérieur cutané de L1 (ou de L2).

Autres tests lombaires

Il existe d'autres manœuvres segmentaires d'inspiration ostéopathique dont le but
n'est plus de reproduire une douleur mais d'évaluer une perte de mobilité localisée.
 Examen clinique du rachis lombaire 21

La plus connue est le spring test, ou mobilisation postéro-antérieure de l'épineuse,

décrit ci-dessus et qui évalue la perte de souplesse segmentaire.
D'autres tests évaluent la mobilité accessoire en rotation ou en flexion. Leur
reproductibilité est variablement appréciée, selon les études [25, 26]. La notion
même qu'une perte de mobilité segmentaire isolée pourrait être à l'origine de
douleur n'est pas validée. Inversement, on peut se demander si un segment dou-
loureux présente ou non une perte de mobilité. La réponse serait négative puis-
qu'il semble que la mobilité augmente avec la progression de la dégénérescence
discale et zygapophysaire [27] et que les segments lombaires douloureux
à l'examen clinique soient plutôt hypermobiles [28].
Les tests de non-organicité ont été décrits par Waddell. Ils sont censés dépister
des douleurs liées à un trouble du comportement. Ce sont les tests suivants :
 Lasègue à l'insu du patient. Le patient est assis au bord de la table d'examen. On
soulève sa jambe, genou tendu, à l'horizontale pour étudier, par exemple, le
réflexe plantaire. Cette manœuvre est indolore chez le simulateur ;
 manœuvres simulant une contrainte lombaire. Le patient debout, on peut simuler
une rotation du dos en faisant tourner simultanément les épaules et le bassin. On
peut également appuyer sur sa tête pour mimer une compression axiale ;
 douleur diffuse au pincer-rouler. La présence d'une douleur diffuse et bilatérale
à cette manœuvre est un signe de non-organicité que Waddell sépare de la cellu-
lalgie localisée dans un dermatome ;
 hypoesthésie non systématisée. Une hypoesthésie sans systématisation neuro-
logique (en chaussette par exemple) évoque une pathologie hystérique ;
 sur-réactivité : trop de mots pour décrire la douleur, trop de mimiques, trop de
réactions d'évitement à l'examen. Elle peut être simplement l'expression d'une
anxiété.
On reste circonspect à leur égard, du fait des facteurs culturels d'expression de
la douleur. Surtout, ces signes mélangent des états radicalement opposés, à savoir
la simulation consciente (avec bénéfice secondaire) avec le faux Lasègue, l'hystérie
de conversion avec l'hypoesthésie, les dysfonctionnements des voies centrales de
la douleur (comme la fibromyalgie) avec la douleur diffuse au pincer-rouler et la
sur-réactivité et les lombalgies chroniques invalidantes avec cinésiophobie (simu-
lation d'une contrainte lombaire). Plutôt que de parler de non-organicité, il nous
semble préférable de recourir à notre classification en trois cercles [29].

Conclusion
Bien que l'interrogatoire soit le temps le plus important, l'examen clinique lom-
baire doit garder sa place. Il permet d'abord de rassurer le patient et de lui montrer
que l'on prend son cas au sérieux [30]. Cependant, il reste insuffisant et ne permet
pas, à lui seul, de diagnostiquer une hernie discale (ou, a fortiori, d'autres causes
de douleur) [31]. En revanche, confronté aux données de l'interrogatoire et de
l'imagerie, il permet de fournir des arguments en faveur soit d'une origine
vertébrale segmentaire de la douleur (présence d'une « logique d'organe »), soit
d'un dysfonctionnement des voies centrales de la douleur (absence de logique
22 Généralités

d'organe) et c'est là son intérêt majeur. Enfin, il est possible qu'à l'avenir, les
données de l'examen clinique participent à l'élaboration de règles prédictives
thérapeutiques [32].

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