Chapitre 4

Sémiologie du membre inférieur

Objectifs :
- Décrire l’axe mécanique du membre inférieur
- Décrire la balance de Pauwels
- Mener l’examen clinique d’un malade souffrant d’une douleur de Mener l’examen clinique
d’un malade souffrant d’une douleur de hanche
- Mener l’examen clinique d’un malade souffrant d’une douleur de la cheville
- Décrire les trois variétés de boiterie et leur valeur sémiologique
- Décrire les caractéristiques des trois morphotypes du pied normal

Le cycle normal de la marche comporte une phase d’appui et une phase d’oscillation, représentant
respectivement 60% et 40% de la durée du cycle. La phase d’appui se décompose en 4 périodes :
attaque du talon, pose du pied à plat, décollement du talon, et décollement du pied. La longueur du
pas est la distance qui sépare deux points de contact successifs du même talon au sol. Les
mouvements de rotation du bassin permettent d’augmenter la longueur du pas. Il existe un
mouvement de rotation des épaules et un balancement des bras de sens opposé à la rotation du bassin.

Sémiologie de la hanche
Anatomie fonctionnelle de la hanche
Le cotyle est orienté en dehors, en bas et en avant ; la tête fémorale est orientée en dedans, en haut et
en avant. L’orientation de l’axe du col se fait en haut, en dedans et en avant : c’est l’angle de
déclinaison formé avec l’axe transversal et l’extrémité inférieure du fémur (15-20°). L’angle que fait le
col avec la diaphyse fémorale ou angle cervico-diaphysaire est compris entre 125 et 132°. Cet angle
conditionne le bras de levier externe de la balance de Pauwels.

L’articulation de hanche obéit à de nombreuses fonctions : elle transmet, lors de la charge, le poids du
tronc aux membres inférieurs en position debout, tout en permettant la position bipède, mais elle
autorise également les positions assises, l’accroupissement et l’écartement des cuisses.

Lors de la position en charge, l’ensemble du poids du corps passe par la hanche. En appui bilatéral, la
position est inconfortable et non fonctionnelle. Dans cette situation, l’homme reste le plus souvent en
appui alterné, chargeant alternativement le côté droit, puis le côté gauche. La transmission des poids
et des pressions du corps se fait par le sacrum qui les répartit de façon symétrique. De chaque côté, la
répartition des forces se fait selon une structure anatomique : les lignes innominées. Dans le cotyle, la
plus grande partie de la force traverse l’interligne puis passe par le col fémoral et s’étend à la
diaphyse. Chaque hanche, si la symétrie du corps est bonne, reçoit donc la moitié du poids du tronc à
supporter.

En appui unilatéral, pour conserver l’équilibre du bassin, il faut nécessairement obtenir un

déplacement latéral de l’ensemble du corps autour d’un axe antéro-postérieur passant par le pied. La
hanche se met alors automatiquement en adduction. Dans ces situations, les contraintes subies par
l’articulation sont beaucoup plus élevées.

Pauwels assimile la hanche à une balance (fig.1). La pression exercée sur la hanche normale à chaque
pas se décompose de la façon suivante : le centre de la tête fémorale représente la zone d’appui du
fléau de la balance. Le première force est représentée par le poids du corps (diminuée du poids du
membre porteur) et est appliquée au bras le plus long de la balance. Celui-ci s’étend du centre de la
tête fémorale à la verticale du centre de gravité (symphyse pubienne). La force compensatrice est
appliquée par les muscles fessiers (moyen et petit essentiellement) au bras court du fléau de la
balance, allant de la tête fémorale au grand trochanter. Le rapport des longueurs des segments
internes et externes est de 3 à 1 expliquant la contrainte importante subie par la tête fémorale dans cet
équilibre.

Ce schéma permet de comprendre les contraintes supportées par la hanche normale au cours de la
marche. Celle-ci se décompose en quatre temps se succédant en un cycle régulier : une phase de
double appui (pied gauche en avant par exemple), une phase d’appui unilatéral gauche, une phase de
double appui (pied gauche en arrière), une phase d’oscillation du membre inférieur gauche, et on
retrouve le double appui initial pied gauche en avant.

La force s’exerçant sur le moyen fessier peut être considérablement augmentée lorsque le bras du
levier tête fémorale-grand trochanter est raccourci (coxa valga), ou encore lorsque sa direction est
modifiée comme dans les coxa vara. Les pressions augmentent considérablement sur la tête fémorale
lorsqu’apparaît une surcharge pondérale, chaque kilogramme étant multiplié par 4.

Différents types de boiterie

Toute boiterie est une modification de la symétrie du pas. Dans le plan sagittal, on observe des
boiteries en rapport avec une limitation de la flexion-extension. Il peut s’agir d’une douleur à l’appui :
la douleur apparaît au moment où le pied se pose au sol, et le patient ne jette donc plus son pied en
avant mais le pose avec un maximum de précaution. L’appui est pénible, et la marche
précautionneuse. Cette boiterie est typique des phénomènes douloureux de la hanche quelle qu’en soit
la cause.

La boiterie peut se voir par réduction de l’extension. Cette limitation s’accompagne soit d’une bascule
antérieure du bassin, soit d’un mouvement de flexion du tronc. La boiterie peut aussi résulter d’une
insuffisance musculaire.

Dans le plan frontal, les boiteries sont fréquentes et faciles à dépister. Ces boiteries sont les mieux
corrigées par le port d’une canne. L’insuffisance musculaire est une cause fréquente de ce genre de
boiterie (insuffisance par raccourcissement des stabilisateurs latéraux ou insuffisance par manque de
force). Dans ce cas, le bassin s’incline du côté de la jambe non portante, réalisant le signe de
Trendelenburg. Très rarement, le bassin s’incline du côté de la jambe d’appui (signe de Duchène de
Boulogne ou de Trendelenburg inversé). Les causes des autres boiteries dans le plan frontal sont liées
à des douleurs à l’appui, à une instabilité articulaire (coxopathies congénitales) ou à une raideur de la
coxofémorale.

Inégalité de longueur des membres inférieurs

L’appréciation de l’inégalité de longueur des membres inférieurs par des mesures centimétriques n’est
pas fiable. Elle est objectivée par l’examen du patient en position debout. L’examinateur se place assis
derrière le malade. La hauteur de la partie moyenne des crêtes iliaques est repérée avec les doigts en
crochet. Si les deux crêtes ne sont pas à la même hauteur, c’est qu’il existe une inégalité de longueur
des membres inférieurs. Pour évaluer cette inégalité, il faut disposer de planchettes de hauteur connue
(5, 10, 20, 50 mm) que l’on place sous le talon du côté court, de telle sorte que l’horizontalité du bassin,
contrôlée comme précédemment décrite, soit rétablie.

Il importe cependant de savoir que la mesure très précise d’une inégalité de longueur des membres
inférieurs revient à un examen radiographique. En outre, certains pièges peuvent faire croire à tort à
une inégalité de longueur des membres inférieurs : un équin de la cheville allongeant le membre ; un
flexum du genou raccourcissant le membre ; un enraidissement en abduction ou en adduction de la
hanche.

Enraidissements de la hanche
Des enraidissements de la hanche en attitudes vicieuses entraînent une fausse inégalité de longueur
des membres inférieurs. La mise en place de cales sous le côté apparemment le plus court ne corrige
pas l’obliquité du bassin.

Un patient dont la hanche droite est enraidie en abduction aura toujours un bassin oblique en station
debout (crête iliaque gauche plus haute que la droite). Il adoptera l’une des positions suivantes :

Chapitre 4 : Sémiologie du membre inférieur, Mijiyawa ; Oniankitan, 2017 2

membre inférieur droit en extension avec le pied à plat au sol et membre inférieur gauche en extension
avec le pied reposant au sol par sa pointe ; membre inférieur gauche en extension avec le pied à plat
au sol et membre inférieur droit genou fléchi et pied à plat au sol.

Un patient dont la hanche droite est enraidie en adduction aura un bassin oblique en station debout
(crête iliaque droite plus haute que la gauche). Il adoptera l’une des attitudes suivantes: membre
inférieur droit en extension avec le pied droit à plat au sol et membre inférieur gauche genou fléchi
avec le pied à plat au sol ; membre inférieur gauche en extension avec le pied à plat au sol et membre
inférieur droit en extension avec le pied reposant au sol par sa pointe.

Mobilité de la hanche
L’examen de hanche comporte la palpation des repères osseux (crête iliaque, épine iliaque antéro-
supérieure, épine iliaque postéro-supérieure, pubis, symphyse pubienne, ischion, grand trochanter) et
l’appréciation de la mobilité.

La flexion , l’abduction et l’adduction sont appréciées en décubitus dorsal : l’examinateur glisse une
main sous le rachis lombaire du sujet examiné. L’autre main fléchit la cuisse (en même temps que le
genou). L’examinateur arrête le mouvement quand la bascule du bassin amène la région lombaire au
contact de la main postérieure. L’angle entre le plan de la table d’examen et l’axe de la cuisse fléchie
sur le bassin est l’amplitude de flexion dont la valeur normale est en moyenne de 120°. Si la cuisse
controlatérale décolle de la table d’examen lors de cette manoeuvre, c’est qu’il existe un flexum de la
hanche correspondante. Sa valeur est celle de l’angle fait entre la cuisse et le plan de la table d’examen.
En l’absence de flexum, la cuisse reste sur la table d’examen.

Pour déterminer l’amplitude de l’abduction, l’examinateur maintient le bassin du sujet par une main
placée sur l’épine iliaque antéro-supérieure alors que son avant-bras, croisant l’abdomen, appuie sur
l’autre épine iliaque antéro-supérieure. L’autre main exerce sur le membre inférieur en extension, tenu
à la cheville, un mouvement d’abduction. Le mouvement est interrompu lorsque le membre inférieur
commence à entraîner le bassin. L’angle entre le membre inférieur et la ligne médiane représente
l’amplitude d’abduction. Sa valeur normale est de 45°.

La même manoeuvre permet d’apprécier l’adduction. Mais ici, l’autre main exerce sur le membre
inférieur en extension tenu à la cheville un mouvement d’adduction. Il faut nécessairement associer
un mouvement de flexion pour croiser l’autre membre inférieur. Le mouvement est arrêté lorsque le
membre inférieur commence à entraîner le bassin. L’angle entre le membre inférieur et la ligne
médiane représente l’amplitude d’adduction. Sa valeur normale est en moyenne de 30°.

L’abduction et l’adduction peuvent être recherchées en demi-flexion. La cuisse est fléchie à 45°, le pied
sur la table d’examen, près du genou controlatéral. L’examinntaur amène le genou en dehors
(abduction en demi-flexion , amplitude normale de 60 à 80°) ou en dedans (adduction en demi-flexion,
amplitude normale de 30à 40°)

Les rotations sont appréciées sur le malade en décubitus ventral. Le bassin bien à plat, une main de
l’examinateur est posée sur la région sacrée. La cuisse reposant sur la table, le genou est fléchi à 90°.
Le pied est porté en dedans. L’axe que fait la jambe avec la verticale au moment où la rotation
commence à entraîner le bassin mesure la rotation externe dont la valeur moyenne est de 30°. Le pied
est ensuite porté en dehors. L’axe que fait la jambe avec la verticale au moment où la rotation
commence à entraîner le bassin mesure la rotation interne. Sa valeur normale est en moyenne de 45°.

Sémiologie radiologique de la hanche

L’examen de “ débrouillage ” comporte un cliché du bassin de face et un faux profil de Lequesne. Le
cliché du bassin de face en position debout doit se faire en discrète rotation interne pour annuler
l’antéversion du col, et saisir une image de celui-ci dans un plan à peu près frontal (fig.2). Le faux
profil du bassin (vue oblique à 25° de profil vrai) fournit le profil le plus utile pour l’appréciation de la
coxofémorale debout et en position de fonction (fig.3).

Chapitre 4 : Sémiologie du membre inférieur, Mijiyawa ; Oniankitan, 2017 3

Sémiologie du genou
Axe mécanique du membre inférieur (fig.4, 5, 6)
L’axe mécanique du membre inférieur est représenté par la droite passant par le centre de la tête
fémorale et par le milieu de l’interligne tibio-tarsien. Normalement, cette droite passe au milieu du
massif des épines tibiales. Le genou est donc situé exactement sur l’axe mécanique du membre
inférieur. Lors de l ’appui monopodal, le membre inférieur transmet au sol le poids du corps. Ces
contraintes cheminent suivant l’axe mécanique et passent donc au milieu du genou. Elles se
répartissent pour parts égales entre le compartiment interne et le compartiment externe du genou.

Normalement, chez le sujet debout en position de garde-à-vous, les malléoles internes et les faces
internes des genoux sont au contact l’une de l’autre.

Si, alors que les malléoles internes sont au contact, les faces internes des genoux restent à distance
l’une de l’autre, c’est qu’il existe un genu varum. Ce varum, souvent bilatéral, peut être unilatéral ou
asymétrique. Son importance peut être évaluée par la distance qui sépare la face interne des genoux
(écart intercondylien). Dans la déformation en varum, le centre du genou est situé en dehors de l’axe
mécanique du membre inférieur. Les contraintes liées au poids du corps se répartissent de façon
inégale sur le genou : elles augmentent sur le compartiment interne et diminuent sur le compartiment
externe. C’est pourquoi le genu varum fait souvent le lit de l’arthrose fémorotibiale interne.

Si, alors que les genoux sont au contact, les malléoles internes restent à distance l’une de l’autre, c’est
qu’il existe un genu valgum. Ce valgum, souvent bilatéral, peut être unilatéral ou asymétrique. Son
importance peut être évaluée par la distance séparant les malléoles internes (distance inter-
malléolaire). Dans cette déformation axiale, le centre du genou est situé en dedans de l’axe mécanique.
Les contraintes liées au poids du corps se répartissent de façon inégale sur le genou : elles augmentent
sur le compartiment externe et diminuent sur le compartiment interne. C’est pourquoi le genu valgum
expose à l’arthrose fémorotibiale externe.

L’appréciation de l’axe mécanique des membres inférieurs comporte cependant des pièges :

- le flexum, suivant la position en rotation du membre inférieur, fera apparaître un faux genu
varum (pour une rotation externe) ou un faux genu valgum (pour une rotation interne) ;

- le recurvatum laisse apparaître un faux genu varum (en présence d’une rotation interne) ou un
faux genu valgum (en présence d’une rotation externe) ;

- chez le patient obèse, notamment la femme, la graisse se localise préférentiellement à la face

interne des cuisses et des genoux. Bien que l’axe mécanique soit normal, les faces internes des
genoux viennent au contact avant que les malléoles internes ne se touchent, donnant l’impression
clinique d’un valgum. Le genu valgum est donc l’aspect habituel observé chez la femme obèse.
Inversement, l’apparence clinique d’un axe normal des membres inférieurs chez un sujet obèse
cache souvent un varum.

Epanchement du genou
L’existence d’un épanchement articulaire entraîne un effacement des méplats latéro-rotuliens. La
présence d’un choc rotulien traduit l’existence d’un épanchement. Le patient est installé en décubitus
dorsal, le genou bien en extension, les muscles bien relâchés. L’examinateur se place du côté du genou
à examiner. La main est posée à plat sur la face antérieure de la cuisse, un peu au-dessus de la rotule.
En comprimant doucement le cul de sac sous-quadricipital, on chasse son contenu liquidien sous la
rotule. L’autre main est posée sur la face antérieure de l’extrémité supérieure de la jambe, la pulpe de
l’index placée sur la face antérieure de la rotule. A l’aide de l’index, on appuie sur la rotule qui,
s’enfonçant dans le liquide articulaire, vient heurter la face antérieure de l’extrémité inférieure du
fémur, donnant la sensation du choc rotulien.

Quand l’épanchement est très important, sous forte tension, la rotule ne peut être enfoncée
suffisamment pour toucher le fémur. Il n’y a donc pas de choc rotulien. Quand le genou ne peut être

Chapitre 4 : Sémiologie du membre inférieur, Mijiyawa ; Oniankitan, 2017 4

placé en extension complète, sa flexion amène la rotule au contact de la trochlée et, malgré l’existence
d’un épanchement, le choc rotulien n’est pas mis en évidence.

Amyotrophie quadricipitale
Elle est recherchée en demandant au malade de contracter la cuisse, genou en extension. On peut aussi
demander au patient de décoller le talon du plan de la table d’examen, genou en extension. La
diminution du volume du vaste interne est facilement visible lors de l’examen comparatif.
L’amyotrophie peut se mesurer de façon comparative (à la cuisse opposée) ou répétée (du même côté
pour suivre l’évolution) à l’aide d’un ruban de couturière.

Mobilité du genou
Le genou comporte deux secteurs de mobilité : la flexion-extension (mouvement principal) et les
mouvements de rotation (qui n’existent que sur le genou fléchi et dont l’étude ne fait pas partie de
l’examen habituel du genou).

Le patient est placé en décubitus dorsal. L’examinateur se place en dehors du genou à examiner.
L’amplitude des mobilités passives est étudiée en premier. L’examinateur soulève le membre inférieur
par une main placée derrière la cheville. L’inspection de profil peut objectiver une extension passive
complète (la jambe est dans le prolongement de la cuisse), une extension passive incomplète (il s’agit
d’un flexum dont il faudra préciser la valeur angulaire), une extension passive exagérée (il s’agit d’un
recurvatum dont il faudra préciser la valeur angulaire).

On demande ensuite au patient de plier le genou en accompagnant le mouvement d’une main posée à
la face antérieure de la cheville. L’amplitude de la flexion peut être exprimée en degrés (environ 130° à
l’état normal), ou appréciée par la distance talon-fesse (cette distance est de 0 chez le sujet peu
musclé). L’extension correspond à la rectitude du membre (0°). A l’état normal, il n’y a pas de
mouvements de latéralité sur le genou en extension.

On apprécie la mobilité active en demandant au patient de décoller son talon de la table d’examen,
genou en extension maximale. L’inspection de profil peut montrer une extension active de même
amplitude que l’extension passive, ou une extension active d’amplitude inférieure à celle de
l’extension passive traduisant l’incapacité du quadriceps à imprimer une extension maximale au
genou. Le flexum est un déficit d’extension passive. C’est une raideur articulaire, contrairement au
déficit d’extension active qui traduit une insuffisance du quadriceps.

Signe du rabot
Il traduit l’altération du cartilage de l’articulation fémoro-patellaire. Le rabot est parfois audible, mais
c’est essentiellement un signe de palpation. Sur le malade en décubitus dorsal, on pose la main à plat
sur la face antérieure de la cuisse, un peu au-dessus de la rotule. L’autre main est posée sur la face
antérieure de l’extrémité supérieure de la jambe. La rotule saisie entre pouces, index et médius, est
appliquée contre le fémur et déplacée transversalement et longitudinalement. A l’état normal, la
rotule glisse doucement. En cas d’altération du cartilage, on perçoit une sensation de grattage ou
d’accrochage : c’est le signe du rabot. Une autre manière de rechercher le signe du rabot consiste à
demander au malade de soulever la jambe tendue et de réaliser, sans poser le talon sur la table, des
mouvements de flexion-extension du genou. La main posée à plat sur le genou perçoit le signe du
rabot.

Mouvements anormaux
La recherche de mouvements anormaux permet de reconnaître et de localiser les ruptures
ligamentaires.

Pour rechercher les mouvements de latéralité, le médecin fixe la partie basse de la cuisse du malade
tandis que l’autre main empaume la jambe du patient et lui imprime des mouvements d’abduction et
d’adduction. Le genou étant en extension complète, il n’y a pas de mouvement de latéralité à l’état
normal. S’il y a une rupture d’un ligament latéral, la jambe peut être inclinée du côté opposée à la

Chapitre 4 : Sémiologie du membre inférieur, Mijiyawa ; Oniankitan, 2017 5

lésion. Ainsi, à une rupture du ligament latéral interne correspond un valgus anormal de la jambe ; à
une rupture du ligament latéral externe correspond un varus.

Les mouvements de tiroir permettent la mise en évidence d’une rupture des ligaments croisés. Il s’agit
de mouvements antéro-postérieurs du tibia sous le fémur, le genou étant fléchi à 90°. Le malade en
décubitus dorsal, genou à 90°, on saisit à deux mains la jambe au niveau de la jarretière et on lui
imprime des mouvements de rétropulsion et de traction en avant. Un tiroir postérieur traduit une
lésion du ligament croisé postéro-interne alors qu’un tiroir antérieur signe une lésion du ligament
croisé antéro-externe. Cependant, l’absence de tiroir antérieur ne permet pas d’affirmer l’intégrité du
ligament croisé antéro-externe.

Sémiologie de la cheville et du pied

Rappel anatomique
La région de la tibio-tarsienne est le cou de pied. La région comprise entre l’interligne tibio-tarsien et
l’interligne de Chopart est l’arrière-pied. Son squelette est constitué par l’astragale et le calcanéum,
séparés par l’articulation sous-astragalienne. La région comprise entre l’interligne de Chopart et
l’interligne de Lisfranc est le médio-pied. Son squelette est constitué par le cuboïde, le scaphoïde
tarsien, et les cunéiformes. L’avant-pied est la région située en avant de l’interligne de Lisfranc. Son
squelette est composé de métatarsiens et de phalanges. Le pied repose au sol par la plante. Sa face
supérieure est le dos du pied.

L’axe de l’arrière-pied s’apprécie sur le patient en position de garde à vous, sur le podoscope.
L’examinateur est placé derrière lui. L’axe du talon fait normalement avec celui de la jambe un angle
de 3 à 5° ouvert en dehors (valgus physiologique de l’arrière-pied). Si cet angle augmente, on dit qu’il
existe un valgus de l’arrière-pied. Si cet angle diminue ou s’inverse, c’est qu’il existe un varus de
l’arrière-pied.

Mouvements et attitudes du pied

La flexion plantaire et la flexion dorsale se font dans l’articulation tibio-tarsienne. Leurs amplitudes
sont respectivement de 30 et 40°. Un pied équin est celui qui ne peut être porté passivement en flexion
dorsale. Un pied talus est celui qui ne peut être porté passivement en flexion plantaire.

Le varus et le valgus de l’arrière-pied se font dans la sous-astragalienne. Le valgus porte le talon en

dehors de l’axe de la jambe ; le varus porte le talon en dedans de l’axe de la jambe. Lorsque le pied est
en appui, l’arrière-pied est normalement en léger valgus.

La supination et la pronation se font dans les articulations du médio-pied et de l’avant-pied. Dans la

supination, la tête du premier métatarsien est située plus haut que celle du 5è et la plante du pied
regarde en dedans. Dans la pronation, la tête du premier métatarsien est située plus bas que celle du
5è et la plante du pied regarde en dehors.

L’abduction et l’adduction de l’avant-pied se font dans les articulations du médio-pied et de l’avant-

pied. Dans l’abduction, l’avant-pied se porte en dehors par rapport à l’arrière-pied. Dans l’adduction,
l’avant-pied se porte en dedans par rapport à l’arrière-pied.

Ces mouvements élémentaires peuvent s’associer pour réaliser certaines attitudes particulières du
pied. Le pied bot est une déformation permanente du pied qui ne peut plus reposer sur le sol par la
plante. Il en existe plusieurs types dont le plus fréquente est le pied bot varus équin qui associe équin,
varus de l’arrière-pied, supination et adduction de l’avant-pied. L’attitude en éversion du pied
associe valgus de l’arrière-pied et pronation et abduction de l’avant-pied. L’attitude en inversion du
pied associe varus de l’arrière-pied et supination et adduction de l’avant-pied.

L’articulation tibio-tarsienne n’a qu’un degré de liberté, la flexion-extension. Elle est examinée sur le
patient en décubitus dorsal. L’examinateur est placé du côté de la cheville à examiner. Une main
empaume par en dedans et en dessous l’extrémité inférieure de la jambe, le genou étant fléchi à 90°.
L’autre main empaume le pied et le talon et par la plante de telle sorte que le pied repose à plat sur la

Chapitre 4 : Sémiologie du membre inférieur, Mijiyawa ; Oniankitan, 2017 6

main et la face antérieure du poignet. C’est par l’intermédiaire du talon que l’examinateur imprime à
la cheville des mouvements de flexion dorsale et de flexion plantaire.

La recherche d’une laxité en varus se fait sur le patient en décubitus dorsal. L’examinateur se place
côté de la cheville à examiner. Une main empaume l’extrémité inférieure de la jambe. L’autre main
empaume le pied par le talon et le porte en varus.

Pour rechercher le tiroir astragalien antérieur, on place une main le poing fermé sous le talon. L’autre
main empaume par en avant l’extrémité inférieure de la jambe et appuie fortement vers le bas. La
subluxation de l’astragale en avant se traduit par l’impression d’un recul de la malléole externe qui
s’abaisse vers la table d’examen, et par l’apparition en avant de la malléole externe d’une dépression
profonde, équivalent du signe du vide sous malléolaire externe.

Morphotypes du pied
Le morphotype de l’avant-pied se définit lors de l’examen du pied en appui. L’examinateur se place
devant le patient debout. Le morphotype égyptien est caractérisé par un premier orteil plus long que
le second ; le morphotype grec comporte un gros orteil plus court que le deuxième ; dans le
morphotype carré, les deux premiers orteils sont de même longueur (fig.7).

L’examen de la plante du pied en charge sur podoscope permet de définir la forme de l’empreinte
plantaire. Celle-ci comporte l’empreinte des pulpes de tous les orteils, la zone d’appui antérieure des
têtes métatarsiennes, un rétrécissement à hauteur du médiotarse, et l’appui postérieur talonnier. Son
bord interne est concave et son bord externe presque rectiligne. Le pied creux est caractérisé par une
bande médiane trop mince. Le pied plat comporte une bande médiane trop large.

L’examen de la plante du pied en décharge recherche l’existence de zones d’hyperkératose et de

durillons traduisant la présence de pressions anormalement élevées.

L’hallux valgus, déviation externe du pied, est la déformation la plus fréquente du pied. Cette
déviation entraîne la saillie de la première tête métatarsienne au bord interne de l’avant-pied. Le
frottement contre la chaussure détermine la survenue d’une bursite sous-cutanée. Il existe souvent, à
la plante du pied, une hyperkératose en regard des 2è et 3è têtes métatarsiennes (le patient esquive un
appui douloureux sur la première tête, ce qui entraîne un appui anormal sur les têtes métatarsiennes
moyennes). Dans les déviations importantes, le gros orteil peut croiser le deuxième, par en dessus ou
en dessous.

La déformation en griffe affecte en règle les petits orteils. Elle comporte une hyperextension de la
métatarsophalangienne et une flexion des interphalangiennes. Elle entraîne l’apparition de durillons
d’appui au sommet de l’interphalangienne proximale (conflit avec la chaussure) et à la pulpe de
l’orteil (excès d’appui au sol).

L’orteil en marteau affecte préférentiellement le 2è orteil, mais aussi souvent les 3è et 4è. Cette
déformation est souvent associée à un hallux valgus et associe une hyperextension de la
métatarsophalangienne, une flexion de l’interphalangienne proximale, et une extension de
l’interphalangienne distale. Elle entraîne l’apparition d’un durillon d’appui au sommet de
l’interphalagienne proximale.

Le quintus varus est une désaxation en varus du 5è orteil. La 5è tête métatarsienne fait saillie au bord
externe du pied. Le 5è orteil dévié en dedans peut se placer au-dessus (quintus varus supraductus) ou
au-dessous du 4è (quintus varus infraductus).

Testing musculaire de la cheville et du pied

Il est souvent plus simple que l’examinateur porte le pied dans la position où l’aurait amené la
contraction du muscle qu’il veut tester, et demande au patient de maintenir cette position alors qu’il
va tenter de ramener le pied en position neutre. Cette manoeuvre rend souvent visible la tension du
tendon du muscle concerné et permet d’évaluer sa force de contraction.

Chapitre 4 : Sémiologie du membre inférieur, Mijiyawa ; Oniankitan, 2017 7

Le jambier antérieur (Tibialis anterior) est innervé par le nerf tibial antérieur (Fibularis profondus), par
des fibres provenant de L4 et L5. Le patient est en décubitus dorsal, l’examinateur placé en dehors du
pied à examiner. L’examinateur porte la cheville en flexion dorsale et l’avant-pied en supination. Il
demande au patient de maintenir cette position alors qu’il tente de ramener le pied en position neutre.
La contraction du jambier antérieur est bien visible au bord interne du cou de pied.

L’extenseur propre du gros orteil (Extensor Hallucis Longus) est innervé par le nerf tibial antérieur
(Fibularis profondus), par des fibres de L5. L’examinateur porte la cheville en flexion dorsale et le gros
orteil en extension maximale, en demandant au malade de maintenir cette position alors qu’il tente de
porter l’orteil en flexion. La contraction de l’extenseur propre du gros orteil est bien visible au dos du
gros orteil et du cou de pied.

L’extenseur commun des orteils (Extensor Digitorium Longus) est innervé par le nerf tibial antérieur
(Fibularis profondus), par des fibres de L5. L’examinateur porte la cheville en flexion dorsale et les
orteils en extension, et demande au malade de maintenir cette position alors qu’il tente de porter les
orteils en flexion. La contraction de l’extenseur commun est bien visible au dos du pied.

Les péroniers latéraux (Peroneus Longus et Brevis) sont innervés par le nerf musculo-cutané
(Fibularis superficialis), par des fibres de S1. L’examinateur porte la cheville en flexion plantaire,
l’arrière-pied en valgus, et l’avant-pied en pronation (éversion). Il demande au patient de maintenir
cette position alors qu’il tente de ramener le pied en position neutre. La contraction du court péronier
latéral est visible sous la malléole externe, celle du long péronier s’oppose à l’élévation de la tête du
premier métatarsien.

Le jambier postérieur (Tibialis Posterior) est innervé par le nerf tibial postérieur (Tibialis), par des
fibres de L5. L’examinateur porte la cheville en flexion plantaire et demande au patient de maintenir
cette position alors qu’il tente de ramener le pied en position neutre. La contraction du jambier
postérieur s’oppose au retour du pied en position neutre.

Le fléchisseur commun des orteils (Flexor Digitorium Longus) est innervé par le nerf tibial postérieur
(Tibialis), par des fibres de L5. Une main de l’examinateur stabilise les métatarsophalangiennes et
positionne la cheville en position neutre en maintenant l’avant-pied. L’examinateur demande au
patient de fléchir les orteils et évalue la force du fléchisseur commun par son autre main qui s’oppose
au déplacement.

Le fléchisseur propre du gros orteil (Flexor Hallucis Longus) est innervé par le nerf tibial postérieur
(Tibialis), par des fibres de L5. Une main de l’examinateur stabilise la première métatarsophalagienne
et met la cheville en position neutre en maintenant l’avant-pied. L’examinateur demande au patient
de fléchir le premier orteil et évalue la force du fléchisseur propre par son autre main qui s’oppose au
déplacement en s’appuyant sur la pulpe du gros orteil.

Le triceps sural (Triceps Surae) est innervé par le nerf tibial postérieur (Tibialis), par des fibres de S1.
L’examinateur porte la cheville en flexion plantaire et demande au patient de maintenir cette position
alors qu’il tente de ramener le pied en position neutre, en poussant sur la face plantaire de l’avant-
pied. La tension du tendon d’Achille est bien visible. Cependant, la force du triceps sural est telle qu’il
est difficile de dépister manuellement une petite diminution de sa force. Aussi, faut il simplement
demander au patient, en appui monopodal, de monter sur la pointe du pied : si la force du muscle est
diminuée, le patient doit, pour décoller le talon, fléchir son genou et exécuter un mouvement du corps
vers l’avant ; si la force du muscle est très diminuée, le patient est dans l’impossibilité de décoller son
talon du sol.

Chapitre 4 : Sémiologie du membre inférieur, Mijiyawa ; Oniankitan, 2017 8

Chapitre 4 : Sémiologie du membre inférieur, Mijiyawa ; Oniankitan, 2017 9