Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

I. Biomécanique

Cas clinique :
Un milicien se plaint de douleur à la jambe et présente une boiterie. Traitement : Prise
d’anti-inflammatoire, mais la douleur ne part pas, et son médecin traitant n’y prête pas attention. Le
patient n’est pas pris au sérieux, et il a pour obligation de continuer les parcours d’entrainements. Il
se présente à nouveau chez le médecin, qui diagnostic une tendinite.
Traitement : anti-inflammatoire + strapping.
C’est inefficace, alors mise en place d’un plâtre le gars fini par déprimer car aucun traitements le
soigne (+ développement d’ulcères à l’estomac due à la prise d’anti-inflammatoire)
Retour chez le médecin avec plaintes douleurs genoux = anti-inflammatoires + prescription kiné.

Prise en charge par le kiné : Il l’interroge sur ses douleurs à la cuisse et effectue des examens. Le bilan
articulaire (à l’aide d’un goniomètre il mesure ses amplitudes articulaires : flexion/rotation) révèle
une amplitude de hanche diminué. Le problème provient donc de l’articulation car une amplitude
articulaire ne diminue pas sans raison.
Plusieurs diagnostics sont possibles pour ce patient.

L’examen du genou est normal Problème de hanche plus probable Grâce à une radio, découverte
d’une nécrose. Importance de rester à l’écoute du patient pour un meilleur diagnostic !!

Conclusion : un problème de hanche peut donner des douleurs au genou = douleurs rapporté

Pourquoi ce patient boite-il ? L’appui sur la hanche provoque des douleurs oui, mais pourquoi il se
repose du côté malade ? On penserait qu’il mettrait le poids du côté opposé, pourtant ce n’est pas le
cas…

Notions de Vecteurs/Moments d’Inertie/Contraintes/Forces

L’application d’une force nécessite :

● un point d’application M
● une ligne d’action (sur quel axe le corps se déplace)
● un sens
● une grandeur

Ces 4 caractéristiques définissent un vecteur.

Cimenci
Quel que soit le muscle, il peut être définit par un vecteur. Dans le cas du trapèze, son action est
définit selon les différentes directions des fibres représentation par 2 vecteurs dont la
somme donne un vecteur résultant qui permet d’avoir la force musculaire total du muscle.

L’utilisation des vecteurs permet de déterminer les différentes forces appliquées au sol lors de la
marche par exemple (plateforme de marche). Ils sont aussi utiles à la compréhension des muscles à
développer pour optimiser un geste corporel.

Notions de centre de Gravité

Le centre de gravité est le point où on peut considérer toute la masse ou d’une partie du corps
concentrée. En statique, le centre de gravité est le point d’application du poids.

Chez une personne debout Force de pesanteur appliquée sur CG passe par la base de sustentation

Chez une personne penchée en avant Force de pesanteur penche en avant de l’axe vertical

La personne tombe Force de pesanteur sort de la base de sustentation

Dans l’organisme, le CG se trouve en avant de la colonne, au niveau de S1. Cette notion de CG n’est
pas fixe, elle dépend de la corpulence et de la position du corps dans l’espace.

Notions de BDL

Balance à fléau : Système en équilibre / déséquilibre

Un système en déséquilibre peut être rééquilibré par

Ajout d’une masse (conséquence : la masse total de la balance augmente)

Changement du bras de levier

𝑃𝑜𝑖𝑑𝑠 α ×𝑏𝑑𝑙 α = 𝑃𝑜𝑖𝑑𝑠 β ×𝑏𝑑𝑙 β

Rapport avec le poids du corps et colonne vertébrale ?

La colonne a un comportement similaire à la balance. Le poids du corps se place en avant de la
colonne et le bras de levier est variable selon la position plus ou moins proche du CG. La force de
gravité en avant de la colonne est contrebalancée par la force musculaire à l’arrière. C’est une
situation en équilibre avec le bdl en avant de la colonne > le bdl en arrière de la colonne.

Plus le poids du corps se trouve loin, plus la musculature à l’arrière devra être forte (pour une
personne obèse, il y aura une contraction plus intense et cela de manière insidieuse).

Détermination de la force des muscles lombaires selon la formule :

𝑃𝑜𝑖𝑑𝑠 ×𝑏𝑑𝑙 = 𝐹𝑜𝑟𝑐𝑒 𝑚𝑢𝑠𝑐𝑢𝑙𝑎𝑖𝑟𝑒 ×𝑏𝑑𝑙

Cimenci
Quels sont les charges appliquées sur la hanche ?
Chaque membre inférieur représente 1/6 du poids total
Les membres inférieurs portent 2/3 du poids du corps

Force gravitaire représentée par un vecteur

● Ligne d’action : vertical

● Point d’application : CG
● Sens : vers le bas
● Grandeur : |P| toujours positive

La hanche est une articulation sphérique, si rien n’intervient pour

équilibrer la force gravitaire, la hanche pivote. C’est la force
musculaire des lombaires qui va s’opposer à la force gravitaire.

𝐵𝑑𝑙 𝑝𝑜𝑢𝑟 𝑙𝑎 𝑓𝑜𝑟𝑐𝑒 𝑔𝑟𝑎𝑣𝑖𝑡𝑎𝑖𝑟𝑒 > 𝑏𝑑𝑙 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑓𝑜𝑟𝑐𝑒 𝑚𝑢𝑠𝑐𝑢𝑙𝑎𝑖𝑟𝑒

Le poids se répartit de façon égale sur les 2 hanches = somme de 2

vecteurs parallèles 1/3 du poids du corps passe par la hanche.

|P₁| + |P₂| = R

Lors de l’appui unipodal

On retire 1/6 du poids du corps, on aura alors 5/6 du poids du corps
qui repose sur le hanche.

Le CG n’est plus celui de la partie au-dessus des hanches mais

celui du corps entier moins le poids du membre droit.
La force musculaire développée pour rester en équilibre est
donc plus importante.

La force résultante des forces gravitaires et musculaires est de 200 kg pour un individu de 60 kg. Elle
passer par la hanche avec une orientation de 16° (somme vectorielle de la force gravitaire qui a une
direction verticale et de la force musculaire qui a la direction des fibres musculaires).

Lors de la marche Force d’inertie se met en place

(Décomposition de la marche en 31 phases)

Lors de la marche
Apparition de nouvelles forces dynamiques appliquées sur la hanche, principalement durant la
l’appui unipodal. La résultante des forces en appui unipodal a une valeur de 3x poids du
corps. Lorsque l’on marche ou de la course, la hanche est soumise à une force résultante qui peut
atteindre 2 à 7x le poids du corps. D’où la nécessité d’une rééducation en décharge pour un sportif !

Force résultante due :

Poids du corps
Force musculaire

Cimenci
 Forces dynamiques

Peut-on diminuer la charge sur la hanche ? Comment diminuer cette charge ?

Perte de poids, de masse graisseuse et musculaire

Utilisation d’une canne

Quel côté pour la canne ?

La canne est un vecteur supplémentaire qui, avec sa composante verticale s’oppose à la force
gravitaire. L’appui de la canne se fait donc du côté opposé à l’articulation que l’on veut décharger.

Cas de la valise
La masse de la valise est soumise à la force gravitaire. Si une personne porte une valise, il la portera
du côté malade, pour diminuer la force musculaire.

Cas clinique :
Lors de la marche, le patient s’incline sur le côté douloureux. Cela permet de déplacer son CG pour
diminuer son bras de levier, ainsi il faut moins de force musculaire pour pouvoir garder son équilibre.
Il y aura moins de poids sur la hanche grâce à l’inclinaison = signe de Trendelenburg.

Physiologie

L’os est une matière vivante qui subit en permanence un remodelage dynamique. Il doit à sa matrice
extracellulaire particulière, renforcée par des dépôts de calcium, sa fonction de levier rigide. Outre
son rôle mécanique, c’est un important réservoir métabolique de sels minéraux.

Ostéoblastes : Construction os

Ostéoclastes : Destruction os

Matrice extracellulaire : Riche en collagène sur laquelle se dépose du phosphate de calcium

Les cellules en constante activités c’est pourquoi l’os est un tissu dynamique, il est en permanence
synthétisé et détruit. Cette activité permet de modifier son architecture en fonction des contraintes
mécaniques.

Constitution de l’os
● Zone externe cortical compacte : Canaux de Havers + Canaux transverses de Volkmann
● Zone interne trabéculaire ou spongieuse

Turn Over Cellulaire

Au niveau des travées, présence d’ostéoclastes qui résorbent l’os afin de créer un trou dans l’os. Une
fois le trou crée, la forte concentration de calcium permet l’activation d’ostéoblastes qui aboutira à
une nouvelle formation osseuse.

Cimenci
 Diminution du volume osseux
Mécanisme défaillant à partir de 30 ans, la résorption de l’os par les ostéoclastes est plus
importante. Au cours de la vieillesse, l’os se fragilise et se fracture plus facilement. Chez la
femme ménopausée, l’ostéoporose est favorisée par les déséquilibres hormonaux.

Adaptation micro et macroscopique

L’os est capable de s’adapter aux forces externes via la constante activité cellulaire fortification os.
Le but étant d’être le plus résistant possible avec le moins de matière possible. Le fémur par
exemple est un os creux et il est pourtant très résistant !

L’os réagit aux sollicitations externes, il acquiert une résistance par l’organisation de sa
microstructure. Influence des ondes de chocs lors d’activité physique (selon fréquence et activité du
choc).

Si une grande stimulation (beaucoup de choc) : activité ostéoblastes > activité ostéoclastes
Si peu de stimulation (peu de choc) : activité ostéoclastes > activité ostéoblastes
Diminution du volume osseux lors de voyages dans l’espace

Croissance
● Point d’ossification primaire au centre de l’os
● Point d’ossification secondaire aux extrémités de l’os (permet la croissance en longueur)
● Epaississement des parois de l’os à partir du périoste (permet la croissance en largeur)
Structure et la qualité de l’os identique dans chaque couche (même taux de minéralisation)

A partir de 3 ans : à l’échelle microscopique

● Activation des ostéoclastes : creusent des cavités de résorption
● Activation des ostéoblastes : rebouchent la cavité d’anneaux concentriques de la périphérie
vers le centre où subsiste un espace pour une artère : canal de Havers.

Ostéon : unité structurale de l'os compact, en forme de cylindre disposé longitudinalement. Chaque
cylindre est composé de lamelles osseuses concentriques et est creusé en son centre d'un canal de
Havers qui offre passage à des capillaires et des fibres nerveuses.

Cimenci
L’ostéon sera toujours moins minéralisé que l’os primaire (l’os primaire est toujours plus riche en
calcium). Qu’implique cette différence ? L’os fortement minéralisé est plus résistant et l’os haversien
plus déformable. Au sein même de l’ostéon, la minéralisation augmente du centre vers la périphérie,
cependant même en périphérie l’ostéon n’atteint pas 70% de la minéralisation de l’os primaire.

L’os haversien est constamment remanié, les ostéons 1e seront à leur tour perforés par des ostéons
2e. Ainsi 5 % de notre squelette est renouvelé chaque année.

Pourquoi ce remaniement ? 2 Hypothèses

● Métabolique : Maintien l’homéostasie du calcium

● Mécanique : Adaptation aux sollicitations, de forte pression augmente la densité de l’os

Implications Mécaniques

La disposition des ostéons permet à l’os d’être soumis au moins de contraintes possibles, ils sont
beaucoup plus nombreux en périphérie Gradient du centre vers la surface

Rappel théorique de la balance de Pauwels

La résultante des forces appliquées à l’os est due au poids du corps, à la force musculaire ainsi
qu’aux forces dynamiques. L’os est soumis à une force résultante qui peut atteindre 2 à 7x le
poids du corps Tendance à la flexion : un côté sera soumis à une traction et l’autre à une
compression.

Adaptation de l’os aux forces de flexion

Les fibres concaves sont comprimées

Les fibres convexes sont étirées

A l’échelle microscopique (à l’échelle cellulaire) : Les forces sont maximales aux endroits les plus
éloignés de la ligne neutre : plus on est loin du centre plus les forces sont importantes, il y a donc
à l’extrémité de l’os une traction importante. Et plus on se rapproche du centre, moins la
compression sera importante. Plus on s’éloigne de la partie convexe, moins la traction sera
importante. A mi-chemin entre les deux on aura donc ni traction ni compression = ligne/ point
neutre.

Cimenci
 La périphérie est plus élastique, car c’est à l’endroit où les contraintes sont les plus élevées que
l’os est le plus déformable

En périphérie : ostéons sont les plus nombreux = os – minéralisé donc + élastique

Les zones où il y a le plus de contraintes la matière est plus déformable !

A l’échelle macroscopique (par sa forme) = fémur est un os creux…pourtant c’est l’os le plus résistant.
Principe du minimum de matière pour le max de résistance. Pas de matière osseuse si pas de
contrainte Principe de construction du squelette

● L’os se creuse au centre, car il n’y a pas de contrainte à ce niveau (= zone neutre), il y a donc
modification sans changer les caractéristique mécaniques de l’os : l’os s’allège tout en
conservant sa résistance.
● Notion de moment d’inertie : calcul de la résistance à la flexion : somme de toutes les unités
de surface par le carré de la distance qui les séparent de l’axe neutre. Pour chaque corps on
peut donner un moment d’inertie. MI quantifie la résistance d’un solide aux forces de flexion
en fonction de sa forme.

I =⌠Δ s. ϒ²

I s’accroit en fonction du carré de la distance, donc plus il y a de matière loin de l’axe neutre,
plus la pièce sera résistante à la flexion.
La contrainte stimule les cellules osseuses, et le manque de contrainte les inhibe pas d’os là
où il n’y a pas de contrainte.

Col fémoral et triangle de Ward

De plus en plus apparent avec le temps. Une radio d’un patient de 80 présente une
raréfaction osseuse = ostéoporose = activité d’ostéoblaste diminue avec le temps. Néanmoins
les sollicitations permettent d’activer les cellules. Maintien de la résistance par perte de l’os là
où il en le moins besoin, c’est-à-dire près de la ligne neutre (là où il est moins sollicité).
Fragilisation = fracture du col du fémur. L’activité physique régulière permet de contrer l’effet
de l’ostéoporose en augmentant les sollicitations sur l’os.
Critère Radiologique de l’ostéoporose

Cimenci
 Coxa valga (ouverture de l’angle cervico-diaphysaire)
Contrainte en compression, pas de traction, pas de zone neutre = la charge est la même
partout = il n’y a pas d’apparition du triangle de Ward
La mandibule
Poutre soumise à des forces de flexion (traction + compression) : épaississement en sa
périphérique et du coté antérieur, alors qu’au centre moins d’os car moins de sollicitations.

Il y a plus de compression que de traction dans l’os

L’os est plus épais du côté de la compression

L’os acquiert une structure selon les contraintes. Ils n’ont pas de formes par hasard.

Cimenci
 II. Clinique

Prise en charge du patient orthopédique

Médecin

Ostéopathe

Kiné : sur prescription du médecin

1. Anamnèse

● Affections actuelles : Quelles sont les plaintes/ ne pas laisser trop parler
● Antécédents : Si le patient a eu une fracture/ maladie / prise de médocs
● Interrogatoire systématique

Présentation habituelle
● Symptômes : Douleur au genou (demander où est le genou…histoire d’être sûr de parler de
la même chose).
● Apparition de la douleur : Douleurs au repos ou en activité ? Si le patient a mal en marchant.
Demander si c’est en montant ou en descendant les escaliers (problème de rotule en
descendant les escaliers Force d’inertie plus importante car genou en flexion en
descendant)
● Déformation : Grosseur
● Perte fonctionnelle : Limitation de l’amplitude de certains mouvements, raideur…
Quels sont les mouvements qu’il ne sait plus faire
● Parfois découverte de hasard : Le patient s’inquiète au niveau d’une apparition …apophyse
épineuse C7 par ex

Cimenci
Symptômes
● Douleur localisée : Demander au patient d’indiquer avec le doigt
● Douleur projetée : Région étendue, la zone douloureuse ne correspond pas forcément à la
zone problématique
● Type de douleur : Aigue, gêne, brûlure

Type de Douleurs
● Mécanique : Douleur lorsque le patient est en activité
● Inflammatoire : Apparition au repos, et disparition après quelque pas
● Neurogène : Douleurs qui suit le territoire d’un nerf
● Osseuse : Douleur plus profonde, plus sourde, moins définis, description de la douleur plus
flou

Douleur nocturnes les plus dangereuses !! Inflammatoire, neurogène ou tumorale !

La cortisone est un puissant anti-inflammatoire produit par la glande surrénale. Pendant la
nuit le taux de cortisone sanguin diminue car la surrénale est au repos (seuil le plus bas vers
3/4h du matin). Cette diminution de cortisone entraine l’augmentation de l’inflammation et
la douleur réveille le patient.

Sensations anormales
● Dysesthésie : Picotements dans les pieds
● Hypoesthésie : Diminution de sensibilité dans une région
● Anesthésie : Absence de sensibilité

Bruits anormaux
● Craquements : Souvent les bruits sont anodins, non pathologique

Déformations
● Hypertrophie : Fonte musculaire
● Gonflement : Au niveau articulaire
● Masse : Lipome, tumeur…
● Déformation angulaire ou rotatoire bénigne : Jambes en X Inquiétude des parents

Perte fonctionnelle
● Mesure de l’amplitude articulaire : Pas de diminution sans raison
Limitation des amplitudes/ Instabilités ou Laxités / Faiblesse/ Boiterie (le patient ne remarque
pas souvent lui-même ce défaut) / Impotence

Interrogatoires systématiques
● Age du patient
● Professions/Hobbies : Prise en charge totalement différente (opération ou rééducation)
● Habitudes tabagiques et alcoolique : Patient fumeurs cicatrice moins bien par contre un
patient fumeurs se sent beaucoup mieux qu’un patient qui ne fume pas ( il se lèvera plus vite
pour aller fumer…disant qu’il n’a pas mal )
● Latéralité : Membre supérieur
● Apparition du Problème : Début brutal / Progressif notion traumatique ?
● Evolution du Problème : Durée ? Evolution stable, épisodique ou progressive ?
● Facteurs diminuant/augmentant la douleur
▪ L’exercice aggrave la douleur au genou Arthrose, douleur au dérouillage

Cimenci
 ▪ L’exercice soulage la douleur Inflammatoire

Antécédents : répercussions orthopédiques d’une affection générale

● Diabète : Neuropathie + Artériopathie
● Infections osseuses : Fracture par ostéoporose ne guérit jamais totalement
● Cancer
● Radiothérapie
● Traitement médicaux/chirurgicaux : Prise de cortisone
● Antécédents familiaux : Hernie discale
● Pathologie dans l’enfance +++ : Dysplasie de hanche dans la jeunesse : Arthrose précoce
● Antécédents orthopédiques +++ : Accidents sportifs

2. Examen Physique

Systématique
Observation de l’entièreté du membre ou du rachis, ne pas se centrer uniquement sur la région
douloureuse. Intérêt en cas d’affection unilatérale, de l’examen comparatif du membre controlatéral
(débuter par l’examen du membre sain, puis du membre douloureux)

Observation
● Signe particulier de l’affection : Signe de l’épaulette = Luxation de l’épaule
● Etat de la musculature : Amyotrophie Asymétrie du membre
● Posture : Déviation de la colonne Scoliose
● Démarche : Trendelenbourg
● Position de repos des articulations : Flessum
● Déformations articulaires : Courbure de jambe observable Bénigne : inquiétude des
parents

Cimenci
 ● Couleur et texture de la peau et des phanères
● Cicatrices récentes ou anciennes

A propose de la courbure des jambes : A la naissance, l’enfant à un Genu Varum de 10 à 15°. L’axe se
redresse vers 20 mois et progresse vers un Valgus. L’enfant acquiert un Genu Valgus de 10 à 15° à 3
ans. Puis ce valgus diminue jusque 7 à 8°. Adulte, les jambes sont plus en X en général. Variations
possibles, et au-delà d’un certain angle ce sera pathologique.

Palpation
● Douleurs : Définir la zone douloureuse
● Elévation locale de la température
● Bruits anormaux : Craquements, ressauts etc.

Tests spécifiques
● Evaluation de la stabilité articulaire : Problème ligamentaire (épreuves forcée en
valgus/varus du genou) test visant à reproduire la douleur (test de Lasègue pour une hernie
discale) Sémiologie

Examen Neuro-vasculaire doit être fait de façon systématique

● Examen pouls / Examen avec marteau réflexe : Evaluer un problème neuro ou vasculaire

Mesures Objectives
● Pyrexie : Température
● Tachycardie : Rythme cardiaque
Augmentés lors de phénomènes infectieux
● Mesures des amplitudes articulaires avec goniomètre : Raideur : après pose de prothèse ou
plâtre. Suivi objectif de l’évolution de son traitement.
1e signe d’arthrose de hanche : Diminution de l’amplitude de rotation
● Mesure d’amyotrophie avec mètre ruban : Amaigrissement : Général affection tumoral –
Local fonte musculaire (arthrose du genou : périmètre de la cuisse diminué)

Interprétation de la mesure des amplitudes articulaires :

Mesurer en actif et en passif Limitation articulaire ou musculaire ?
Comparaison indispensable pour définir un problème mécanique
● Blocage mécanique du jeu articulaire (fibrose) : mouvement impossible à faire ni en actif ni
en passif.
● Problème musculaire ou neurologique (rupture tendineuse/hernie) : patient incapable de
faire le mouvement, mais mouvement faisable par le kiné)
● Hypermobilité : laxité constitutionnelle / rupture capsulo-ligamentaire

Cimenci
Mesure de la force :
Important pour le suivi de la récupération
● Evaluation clinique avec classification : Cote de 0 à 5
● Mesure à l’aide de Dynamomètre (à la main) / Cybex (évaluation isocinétique)

Par l’interrogatoire, l’observation, l’examen

Quasi-certitude ou forte présomption du diagnostic dans 80% des cas
Pour confirmer le diagnostic, on va faire appel aux examens complémentaires

3. Examens complémentaires
Permet de confirmer l’examen clinique, on a déjà une idée du problème

1) Radiographie
Emission de rayons x qui sensibilise une plaque radiographique, si ce rayon rencontre une
densité, il ne passera pas. Plus il y a aura de matière, plus la zone sera blanche. Zone noir,
pas de matière. Sert surtout à voir de l’os. Tissus mous ne retiennent pas les rayons X
(invisible à la radio en fonction de leur hydratation).

Deux clichés orthogonaux car il peut avoir 2 incidences : radio de face et de profil
Car une fracture peut avoir des associations : fracture + entorse / fracture + dislocation
Une mauvaise incidence peut conduire à un diagnostic erroné !
Incidence particulière : le technicien radiographique soit connaitre le problème pour pouvoir
bien orienter les rayons.

Cimenci
 Observation
- Morphologie et densité osseuse : mise en évidence arthrose/nécrose/fracture
- Périoste
- Interligne articulaire : pincé/élargi – hydarthrose/épaississement cartilage –
Legg-Calvè-Perthès
- Tissus mous : couches graisseuses péri articulaires, corps étranger, gaz- dégénérescence
gazeuse du disque intervertébral

Avantage : très accessible. C’est le premier examen que l’on demande lors d’une fracture/
nécrose/arthrose. Permet les tests dynamiques pour mise en évidence des laxités articulaires
Désavantage : Irradiations nocives pour les femmes enceintes précautions à prendre si cela
est vraiment nécessaire. Présentation de toutes les structures dans un même plan infos et
vision dans les 3 plans de l’espace nécessaire…

2) Scanner
Radio en balayage à 360° et reconstruction. Les rayons X sont captés par un système de
semi-conducteurs qui transforme le rayon en impulsions
électriques, lesquelles sont traitées par un ordinateur et
donne une image digitalisée. Représentation de la densité
différente !

Désavantage
-Coût
-Rayonnement important
-Allergie au produit de contraste
-Disponibilité
-Peu performant pour les tissus mous

3) Scintigraphie osseuse
Injection d’un produit radioactif par intraveineuse (si problème de thyroïde : iode radioactif /
si problème osseux : diphosphates couplés au technetium). La molécule est captée par la
cellule (ostéoblaste si scintigraphie osseuse) : si l’activité est normal, tout le squelette capte
de façon identique / si le métabolisme est augmenté, il y aura une captation plus forte au
niveau de la zone où la radioactivité sera plus élevée.
Passage d’un compteur Geiger sur le corps 4 heures après injection et enregistrement de la
radioactivité.

Caractéristique
-Identification zone de remaniement
osseux
-Très sensible, non spécifique
-Traumato/tumeurs

Cimenci
 Détection de
-Fracture non visible RX
-Inflammation
-Algodystrophie
-Infection
-Descellement de prothèses

(Ici on observe chez un patient suivi de cancer de prostate des métastases osseuses sur le crâne et sur
une côte)

Avantages/Inconvénients
Examen sensible mais n’aboutit pas à un diagnostic précis
Une fois l’examen positif, il faut compléter la mise au point par une autre imagerie

4) Pet Scan
Principe : Glucose radioactif
Détection : Tumeurs surtout – Suspicion de cancer

5) Echographie
Emission pulsée discontinue d’un faisceau d’ultrasons émis par
les vibrations d’un cristal piezoélectrique servant de source et de
récepteur
L’écho du faisceau n’est recueilli que s’il est renvoyé par une interface perpendiculaire à lui.
Cette interface est créée par des tissus d’impédance d’acoustique différents. L’os et l’air
arrêtent le faisceau, par contre le liquide le laisser passer.

Avantages
-Pas irradiant, aucune toxicité
-Utile pour l’étude des muscles/tendons/ligaments
-Tendon enflammé plus riche en eau image échographie différente
-Examen opérateur dépendant

6) Résonnance Magnétique
Basée sur le champ magnétique : les atomes d’hydrogènes sont retrouvés quasi dans tous les
tissus de l’organisme et l’arrangement anarchique de leurs noyaux s’aligne dans un champ
magnétique intense et tournent autour d’un axe. Lorsque le champ magnétique s’arrête, ils
reprennent leur position initiale, en libérant l’énergie absorbée.

L’image va être construite à partir de cette énergie émise et plus l’élément est riche en
hydrogène plus l’énergie libérée sera élevée. Obtention d’une image dépendant directement
de la composition de la matière (et non plus dépendant de l’absorption d’un rayon à travers
la matière).
Obtention d’une image de toutes les structures
comme une coupe anatomique en noir/blanc

Cimenci
 Avantages
-Inoffensif : pas de radiations ionisantes
-De plus en plus utilisé

Désavantages
-Cher
-Disponibilité des machines
-Attention aux patients claustrophobes
-Attention aux pacemakers !!

Scanner et Résonnance
● Arthrographie
● Peut-être couplé avec un scanner : Arthroscanner

Arthrographie : Injection d’un produit de contraste dans l’articulation qui va permettre de voir les
structures par exclusion.

Etude du cartilage, ménisque, tendon (si rupture), fracture articulaire

Allergie possible au produit de contraste

Examen irradiant

Mesure d’une pathologie neurologique

● Type de pathologie neuro

o Musculaire
o Sensitif

Nerf sensitif : signal de la périphérie vers le cerveau, afférent

Nerf moteur : signal du cerveau vers le muscle, efférent

Cimenci
 Si atteinte antérieur de la moelle potentiel moteur perturbé
Si atteinte postérieur de la moelle potentiel sensitif perturbé
Si atteinte globale de la moelle potentiel moteur et sensitif perturbés

1) Troubles Musculaires : Physiologie

Excitation des fibres musculaire à partir des plaques motrices. Un nerf arrive dans le muscle
et se divise pour innerver chaque plaque motrice. Si le nerf est blessé, il perd de ses fibres.
Lors de la contraction du muscle, enregistrement d’une activité électrique par des aiguilles
implantées dans le muscle Electromyographie : EMG

Nerf blessé = Diminution du recrutement des fibres musculaires

Un muscle qui perd son innervation présente une activité de repos spontanée : fibrillation. Et
lorsque le muscle se contracte, il y a moins d’activité électrique.

2) Troubles Sensitifs
Si le nerf sensitif est lésé (démyélinisé), la transmission du courant sera moins rapide.
- Mesure de la vitesse de propagation d’un courant d’un point à un autre, à une distance
connue si la vitesse est ralentie : obstacle / compression
- Examens permettant de contrôler tout le trajet nerveux le long des nerfs et de la moelle

Conclusion : L’imagerie et les examens techniques permettent de confirmer un diagnostic et non de

remplacer un bon examen clinique. Corrélation radio-clinique pour un bon diagnostic.
Mesure de la douleur pas de test

Phénomène complexe : Interférence de multiples origines de la douleur et mise en route d’un cercle
vicieux de la douleur chronique. La douleur est une création du système nerveux

● Traitement de la douleur :
o Antidouleurs
o Antidépresseurs
● Médication en orthopédie :
o Per os : Antidouleurs/Anti-inflammatoires/Antibiotiques
o Local : Pommade anti-inflammatoire
o Intra articulaire : Cortisone / Acide Hyaluronique

Cas clinique :
Un patient de 50 ans se présentant chez son médecin avec une douleur de la face antérieur de la
cuisse (n. fémoral) a une hernie discale et demande un scanner.

Cimenci
L’examen clinique montre surtout une limitation de la mobilité de la hanche.
Hypothèse sur la douleur antérieur qui peut être liée à :
Une pathologie neurologique (n. fémoral, racine L3/L4)
Un problème de genou
Un problème de hanche
Prise en charge du traitement médical et chirurgical de pathologies touchant le système
ostéo-articulaire : maladies dégénérative (arthrose) - maladies osseuses (nécrose/ostéoporose) –
maladies inflammatoires – infection - tumeur

III. Orthopédie : Maladies dégénératives

1. Structure d’une Articulation

Constituants d’une articulation synoviale :

- Cartilage : Protection de l'os
- Tendons et muscles : Production du mouvement et protection de l'articulation
- Capsule et ligaments : Maintien des os en contact et stabilité de l’articulation
- Membrane synoviale : Sécrétion du liquide synovial
- Liquide synovial : Lubrification et nutrition du cartilage

Cimenci
Le Cartilage

1) Rôle et Fonction :
Le cartilage constitue la pièce essentielle de l'articulation. Il recouvre les extrémités osseuses et
constitue une sorte de " film protecteur " de l'articulation. Il possède deux principales fonctions :

● Glissement des os sans difficulté et sans douleur

Le coefficient de friction est extrêmement bas
● Capacité d'amortissement et de répartition des pressions
Permet ainsi, une diminution des contraintes mécaniques imposées à l'articulation.

Ces propriétés sont principalement dues à sa teneur très élevée en eau : plus de 75% de son poids. Le
cartilage n’est pas innervé ni vascularisé, et il est nourri par le liquide synovial (ou synovie) lui-même
sécrété par la membrane synoviale.

2) Composition :
Tissu conjonctif spécialisé composé de chondrocytes (=cellules de formes arrondies) incluses dans
des logettes au sein d’une matrice extracellulaire (=glycosaminoglycans + collagène)

3) Typologies :
- Hyalin (articulaire, thyroïde et cricoïde, anneaux des bronches et de la trachée…)
- Fibreux (symphyse pubienne, disques intervertébraux, ménisques du genou…)
- Elastique (oreille externe, trompes d’Eustaches, aryténoïde, épiglotte)

Cimenci
 4) Cartilage Hyalin
● Les chondrocytes y sont volumineuses, et la matrice extracellulaire abondante.
● Les fibres de collagène II et XI forment un réseau à larges mailles.
Le chondrocyte secrète les molécules de la substance intercellulaire, des cytokines, des
enzymes capables de dégrader la matrice.
● La vascularisation et l'innervation sont inexistantes : le chondrocyte se nourrit par diffusion,
aidés par l’action de pompage engendré par la compression du cartilage articulaire ou de la
flexion élastique du cartilage Charge sur le cartilage nécessaire
● Développement et réparation lente : adulte, il n’y a plus de régénération (= anomalies ou
lésions théoriquement irréversibles Procédure/thérapie : utilisation cellules souches pour
soigner les dommages)

5) Coefficient de friction
Le coefficient de friction entre 2 surfaces glissant l’une contre l’autre est le rapport entre la
force de frottement, parallèle à elles et la force de placage, perpendiculaire.
Il dépend de la qualité du contact entre ces surfaces et le mode de lubrification Nécessité
d’un lubrifiant pour réduire au max les frottements et l’usure entre 2 corps en mouvements
l’un contre l’autre = Liquide Synovial

Le Liquide Synovial

Normalement peu abondant dans une articulation, de couleur jaune clair, plus visqueux que l’eau (LS
dans le genou : ½ cm³). C’est une fluide non-newtonien, thixotropique = sa viscosité diminue quand
la vitesse augmente Le coefficient de friction a tendance à diminuer quand le mouvement s’accélère
Importance de l’échauffement chez le sportif.

Cimenci
 1) Composition
- Dialysat de plasma sanguin
- Hyaluronate, sel de sodium de l’acide hyaluronique (=mucopolysaccharide ou
glycosaminoglycan, PM ±2 millions) Rôle de lubrifiant
- Acide glucuronique et n-acetyl-glucosamine en quantité équimolaire Propriété
viscoélastique et thixotropique

Lors de lésion cartilagineuse chez le sportif, injection d’acide hyaluronique dans l’articulation.
Dans l’arthrose débutante, complément cartilagineux : glycosaminoglycans.

Efficacité ? Pas de guérison total, mais l’activité permanente des chondroblastes permet le maintien
de l’épaisseur. Avec l’âge, nombre de chondroblastes diminue, et le cartilage est de moins en moins
bien renouvelé, son épaisseur diminue Génétiquement programmé Evolution vers l’arthrose
inévitable, avec rapidité variable d’une personne à l’autre.

2. L’arthrose : Généralité

Physiopathologie

L’usure du cartilage relève de 3 causes :

● Mécanique
● Structurale
● Traumatique

1) Cause Mécanique
La hanche est capable de supporter des charges de
plusieurs centaines de kilos par le jeu des bdl. La
surface de contact normale est d’une vingtaine de
cm² soit une charge atteignant 10 kg/cm².

Si surface de contact ↓ Dysplasies, troubles statiques (instabilité/déséquilibre)

Si charge ↑ Surcharge pondérales, charges professionnelles ou sportives

Facteurs à l’origine de l’arthrose mécanique ?

Fibrillation de surface

Rupture de fatigue du collagène

Déplétion enzymatique des protéoglycans

La pression sur le cartilage aboutit à une rupture du filet, et des fragments de cartilage fragilisé se
détachent dans la cavité articulaire inflammation membrane synoviale douleurs de l’arthrose

En réaction à cet excès de pression, l’os situé sous le cartilage prolifère

et produit une collerette osseuse autour de l’articulation : ostéophyte
augmentation de la surface = réaction de défense.

Cimenci
 2) Cause Structurale
Altération et affaiblissement du cartilage par une lésion qui peut être d’origine :
Endocrinienne

Métabolique

Inflammatoire

Infectieuse

Héréditaire

3) Cause Traumatique
Fragilité du cartilage après contusion, luxation ou fracture

Articulations les plus touchées : Le rachis / Les mains / Les genoux / Les hanches
Ses facteurs favorisants : Héréditaires / Métaboliques / Biomécaniques
Evolution douleur variable : accès aigus survenant sur un fond chronique avec périodes d’indolence

Prévalence radiologique dépasse les 50% chez les adultes

Prévalence symptomatique est de 15%

Le vieillissement normal du cartilage au cours de la vie ne pas provoquer à lui seul une arthrose. Sa
détérioration passe cliniquement par 2 phases successives.

1e Phase : Invisible à la radio Chondropathie

La lésion est limitée à la zone d’hyper pression, démasquage fibrillaire

2e Phase : Diagnostic tardif basé sur radio 4 signes caractéristiques :

1- Pincement de l’interligne pathognomonique de l’atteinte cartilagineuse
2- Ostéophytose
3- Sclérose sous chondrale
4- Kystes

Douleurs

Manifestations cliniques :
● Douleurs mécaniques qui apparaissent à l’effort et disparaissent au repos.

Cimenci
 ● Diminution de la mobilité articulaire
● Epanchements articulaires
● Déformations articulaires par remaniement osseux

L’intensité de la douleur ne reflète pas nécessairement la gravité de la dégradation articulaire.

Certaines arthroses patentes radiologiquement sont indolores et, à l’inverse, certaines arthroses des
plus minimes radiologiquement peuvent être très douloureuses aspects cliniques nombreux :
simple raideur non douloureuse/ articulation déformée fort douloureuse.

Traitement Général

● Traitement de la douleur et de l’inflammation

o Per os
o Infiltration
o Kiné
o Repos Sportif
o Chirurgie : si échec du traitement conservateur

3. Coxarthrose

L’arthrose de la hanche est l’une des plus invalidantes comme celle du genou car c’est une articulation
sur laquelle repose le poids du corps. Elle débute par une dégénérescence du cartilage, puis évolue
vers l’atteinte de toutes les structures de l’articulation et, en particulier, de l’os sous-chondral gêne
important lors de la marche.

Douleurs
Douleurs à la marche et non au repos au niveau de l’articulation avec irritation du nerf fémoral.
Possibilité d’une douleur unique au-dessus du genou.

Analyse de la Marche
● Boiterie de Trendelenburg 2 signes
o Abaissement du bassin du côté
oscillant
o Inclinaison compensatrice du
tronc du côté de l’appui

Cimenci
 La cause principale de cette boiterie correspond à l’insuffisance du moyen fessier du côté
de l’appui. Le patient déporte son centre de gravité du côté malade.
● La Marche en Salut par défaut d’extension
o Attitude vicieuse

Diagnostic Clinique
● Confirmation par radio
o Diminution de l’espace articulaire : amincissement du cartilage
o Densification de l’os
o Ostéophytes
o Géodes

Traitement
● Pour la douleur
o Antidouleur : Dafalgan
o Anti-inflammatoire : Provoque ulcère gastrique

● Pour décharger l’articulation

o Perdre du poids
o Utilisation d’une canne

Prothèse total de Hanche

● Choix des Matériaux
o Pour la tête : Métallique / Céramique
o Pour le cotyle : Polyéthylène cimenté / Metalback
Recherche du coefficient de friction optimal pour diminuer l’usure des biomatériaux
Recouvert d’Hydroxyapatite

● Principes de Chirurgie
o Choix de la voie d’approche : Rééducation + Complications variables
o Placement d’un brin de Redon en fin d’intervention : Eviter la formation
d’hématome
o Patient sous antibiotiques : durant l’intervention >< risques d’infection
o Prévention thrombose veineuse profonde : lendemain de l’intervention par des bas
Kendhall – anticoagulant – kinésithérapie

● Complication à court terme :

1) Luxation de Hanche
o Principale complication de la voie postérieure
o Déboitement de la tête fémorale prothétique hors de la prothèse du cotyle
Mauvais mouvement / Mauvais placement de l’implant
o Favorisé par le mouvement de flexion et rotation interne de la hanche

Cimenci
 Mobilisation au lit – attention aux toilettes – éviter de croiser les jambes
o Prévention à l’hôpital
o Urgence : salle d’op – endormir le malade – réduire la prothèse
La réduction se fait sous anesthésie générale en décubitus dorsal perception de la
réintégration de la tête dans le cotyle.

2) Thrombose Veineuse Profonde et Embolie Pulmonaire

o Prévention par mobilisation
o Bas KENDALL
o Héparine de bas PM

3) Infection de prothèse
o Redoutable !

● Complication à moyen et long terme :

1) Descellement
o Destruction de l’os autour de la prothèse : la prothèse n’est plus solidarisée à l’os
o Douleur chez le patient
o Diagnostic radio : Liseré ou scintigraphie
o Remplacement de la prothèse : Durée de « vie » de 20 ans

Pourquoi cette lyse ? Provient de débris de polyéthylène soit due à

L’usure de l’implant, par le frottement lié au mouvement : Fréquent avec le polyéthylène : usure
normale de 0,1 mm/an lié à l’activité, ou au mauvais positionnement. Ces débris favorisent le
descellement.
Soit en cas de chute, le point faible se trouvant à la jonction de 2 régions de caractéristique
mécanique différente.
Cas particulier : Dysplasie de hanche chirurgie préventive
Butées : augmentation de la couverture de la tête

La coxarthrose est un modèle d’arthrose applicable à toutes les articulations (doigts – colonne –
épaule – genou), seuls les traitements différent.

4. Gonarthrose

4.1. Particularités

Distinction de 3 articulations qui peuvent être atteintes séparément

● Fémoro-tibiale interne
● Fémoro-tibiale externe : généralement bien supporté
● Fémoro-patellaire : + importante

Cimenci
Cela dépend de l’axe mécanique et de la forme des genoux : Genu Valgum / Genu Varum

Genu Varum Usure de la partie interne du genou qui supporte plus de poids
Genu Valgum Usure de la partie externe du genou qui supporte plus de poids

4.2. Arthrose Fémoro-Tibiale Interne

La plus fréquente
Morphotype Genu Varum
● Douleurs :
o Les douleurs augmentent progressivement plus souvent localisées du côté interne,
parfois antérieur
o Maximales à l’endroit où le cartilage est le plus usé
o Douleur à la montée d’escalier

4.3. Arthrose Fémoro-Patellaire

Visibilité sur Incidence particulière Pincement souvent externe de l’articulation
● Signes Fonctionnels :
o Douleur spécifique à la descente d’escalier
o Douleur à l’accroupissement
o Douleur au maintien de la station assise prolongée : signe du cinéma
o Enraidissement du genou : flexion/extension incomplète
o Station debout difficile
o Verrouillage impossible : baisse de force (amyotrophie) – laxité en cas d’usure
o Douleur mécanique lors de la marche forcée puis présentes à chaque pas
Périmètre de marche diminue

● Examen Clinique :
o Déformation du genou
o Flessum de genou
o Diminution des amplitudes articulaires
o Epanchement articulaire : signe du glaçon
o Rabot rotulien : la mobilisation de la rotule entraine un crissement audible
o Douleur à la palpation des compartiments du genou (interne/externe) si arthrose FT

Cimenci
 ● Examens Radiographique :
Les radios standards sont suffisantes, lRM est inutile
o Face en charge
o Schuss
o Profil strict à 30° de flexion
o Incidence de patella à 30° de flexion

● Traitement Conservateur et Médical :

o Décharger l’articulation : Perte de poids / Utilisation d’une canne
o Physiothérapie et Kinésithérapie : Maintien des amplitudes articulaires + activité
physique non traumatisante
o Antalgiques et anti-inflammatoires pendant les crises douloureuses

Infiltration articulaire :
o Injection de cortisone : risque de contamination septique
o Ponction si épanchement
o Injection d’acide hyaluronique : composant du liquide synovial : bon glissement et
améliore la douleur + stimulation de la sécrétion du LS visco-induction
Bonne efficacité dans 30% des cas, effet durable jusque 2 ans, possibilité de
renouvellement des injections. Le protocole habituel est de 3 injections à une
semaine d’intervalle. Traitement très bien toléré et absence de contre-indication
(complication exceptionnelle : arthrite septique 1/70 000). Traitement non
chirurgical, pas agressif, malheureusement pas toujours efficace.
o Traitement en cours d’évaluation : injection de cellules souches pour formes
débutante de lésion focalisées

● Adaptation du chaussage :
Chaussures à semelles épaisses et souples pour amortir le choc et les contraintes sur le cartilage.
Placement de semelle orthopédique (de valgisation pour décharger le compartiment fémoro-tibial
interne)

● Traitement chirurgical
Le degré d’usure n’est pas un critère et le cas de chaque patient diffère, tout dépend de la douleur, de
l’âge, du mode de vie et des souhaits.
Si usure complète et la douleur résistante prothèse total/hémiprothèse/ostéotomie envisageable

Cimenci
 1) Prothèse
La prothèse est cimentée, et entre le composant fémoral et tibial insert de polyéthylène.
Possibilité d’une prothèse unicompartimentale si l’arthrose ne touche qu’un compartiment.
2) Ostéotomie
Puisque c’est la déviation de l’axe du membre inférieur qui amène l’usure
Modification de cet axe par ostéotomie (surtout chez le jeune patient).
La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies :
o Ouverture : Ajout d’une cale, la + souvent osseuse, par greffe prélevée sur le bassin
o Fermeture : Suppression d’un coin osseux
o Curviplane

3) Opération de Emslie-Maquet

Cimenci
5. Arthrose d’Epaule : Gléno-Humérale

● Limitation de la mobilité
o Active
o Passive

Différent d’une rupture de la coiffe des rotateurs pourquoi ? Craquement à la mobilisation

● Diagnostic radiologique

● Traitement Conservateur et Médical

o Antidouleur
o Anti-inflammatoire
o Infiltration
o Repos

● Prothèse classique
Si lésion de la coiffe des rotateurs en cas
d’usure importante, le bras perd son
« starter de l’abduction ». Le changement
du centre de rotation améliore la fonction
du deltoïde.

Ce type de prothèse peut être également

utilisé en cas de rupture de la coiffe des
rotateurs même s’il n’y a pas d’usure
cartilagineuse !

Cimenci
6. Autres Arthroses Spécifiques
6.1. La Rhizarthrose du Poignet
Arthrose trapézo-métacarpienne avec douleur mécanique lors de mouvement du pouce. Peu à peu,
l'articulation se détériore puis se subluxe et apparaît alors une déformation caractéristique à la base
du pouce.

● Diagnostic Radiologique
La radiographie de la colonne du pouce de face et de profil, avec
des incidences particulières (de Kapandji), permet d'apprécier le
stade radiologique, la hauteur de trapèze et l'existence d'arthrose
aux étages sous et sus jacent.

● Traitement Conservateur et Médical

o Association de repos + anti-inflammatoires + attelle
o Rééducation à visée antalgique et anti-inflammatoire (électrothérapie, ultra-sons) +
infiltration de cortisone possible

● Traitement Chirurgical
Si ce traitement bien conduit pendant 6 mois à 1 an reste insuffisant, une intervention chirurgicale
peut être envisagée. Deux grands types d'interventions sont proposées en fonction de l'âge, de la
destruction de l'articulation, du travail, du côté dominant et des habitudes du chirurgien.

1) La Trapézectomie + Ligamentoplastie

2) La prothèse trapézo-métacarpienne
Cette prothèse ressemble à une mini-prothèse de hanche, avec une tête sphérique
métallique qui s'articule dans une cupule trapézienne en polyéthylène ou en métal
Même complications que pour prothèse de hanche

Cimenci
6.2. Arthrose du Coude
Pincement de l’interligne articulaire + Apparition d’ostéophytes. Douleurs constantes liées aux
frottements des pièces osseuses et à l’inflammation qu’elle entraine + Blocage complet du coude
avec perte de la fonction du coude Confirmer le diagnostic via radio.

● Traitement Conservateur et Médical

o Anti-inflammatoires et infiltrations : diminuer douleur + améliorer confort
o Kinésithérapie + Physiothérapie : Permet de gommer certaines douleurs + améliorer
mobilités et renforcer les muscles par la rééducation
Les traitements médicaux ne permettent pas la guérison mais diminuent les symptômes au
début. Une fois les lésions installées, les dégâts sont irréversibles.

● Traitement Chirurgical
1) Le nettoyage articulaire
Sous arthroscopie avec émondage des ostéophytes sans enraidissement majeur = geste simple et
utile pour arthrose modérée et débutante.
2) Prothèse de coude

6.3. Arthrose de Cheville

Arthrose pied/cheville plutôt rare, touche surtout les personnes ayant une malformation du pied
(anomalie de la statique type pied plat/creux) et les sportifs sollicitant beaucoup ces articulations.
Cause principale de l’arthrose est traumatique : entorses à répétition…

● Traitement Médical Traitement Chirurgical

La nouvelle articulation doit supporter le poids du corps et être stable avec peu de muscles !

1) Prothèse Articulation instable ; échec fréquent

2) Arthrodèse
Intervention chirurgicale qui consiste à bloquer la mobilité, en réalisant une fusion des deux versants
d’une articulation, en un bloc osseux. Avivement (Suppression du cartilage) + Fixation (Maintien des
os pour obtenir la fusion dans une position précise).Pratiquée pour toutes les articulations avant la
mise au point des prothèses (et +++ pour les articulations n’ayant pas de prothèse).

6.4. Arthrose de la Colonne Vertébrale

Ces formes d'arthrose sont extrêmement fréquentes, mais ne causent pas toujours de symptômes.

● Lombarthrose touche les vertèbres lombaires

● Cervicarthrose touche les vertèbres cervicales : la plus fréquente !

Cimenci
 ● Thoraciques moins touchées par l’arthrose

7. Ostéonécrose

7.1. Physiopathologie
Décomposition et mort des tissus osseux infarctus osseux car irrigation vasculaire du tissu
interrompue. Touche principalement des os longs comme le fémur mais aussi des os courts. Pour 90%
des cas, touche la tête fémorale chez des hommes entre 20 et 50 ans.

Le cartilage articulaire reste vivant pendant longtemps, et fonctionne

normalement malgré la nécrose osseuse. Les cellules cartilagineuses
reçoivent du liquide synovial les éléments suffisants à assurer leur
survie. Le cartilage se détériore plus tard par altération des composants
de la matrice cartilagineuse.

Sur le plan macroscopique, il finit par se décoller de sa surface osseuse

donnant une image "en coquille d'œuf" à la radiographie.

Caractéristiques :
o Formation de séquestre osseux + Liseré visible à l’imagerie
o Os « blanc » à la radio : métabolisme interrompue car plus d’apport sanguin
o Cartilage intact : articulation fonctionne bien
o Fragilité os : le croissant dévascularisée va s’enfoncer = fracture douleurs importantes
o Une fois le cartilage touché destruction de l’articulation
o Patient alcoolique de 50 ans / patient jeune

7.2. Etiologie

● Cause Traumatique
Mort cellulaire des ostéocytes ou des cellules de la moelle due à une ischémie lors d’une fracture lié à
l’altération de la paroi vasculaire ou à la rupture du vaisseau.

● Maladies affectant les vaisseaux

1) Maladies du métabolisme lipidiques :
▪ Dépôt de lipides entre intima et media

▪ volume cellules graisseuses de la moelle dans un espace inextensible provoque une

hyperpression intra-osseuse = mort des ostéocytes.
2) Maladies inflammatoires : lupus
3) Anémie à cellules falciforme ou Drépanocytose
4) Pathologies systémiques :
▪ Lupus

▪ Maladie de Gaucher

Cimenci
 ▪ Infection : VIH par effet du virus lui-même ou iatrogénie

▪ Grossesse, dyslipidémie
5) Maladie dysbarique/maladie des plongeurs : Pression ↑ en profondeur = formation de microbulles
dans le sang d’O₂ + Na si plongeur remonte trop vite à la surface = pression ↓ = Formation de bulles
d’air par dilatation des microbulles obstruant les vaisseaux Ischémie Nécrose. Fréquent pour la
tête humérale
6) Causes médicamenteuses :
▪ Biphosphates = traitement pour ostéoporose, permet l’augmentation de la densité osseuse.
Traitements dentaire contre-indiqués (extractions/implants) Nécrose de la mâchoire
7) Prise de cortisone + alcoolisme : Perturbation du métabolisme lipidique
▪ vascularisation par atteinte des vaisseaux

▪ modification de la composition de la moelle

▪ Prise de cortisone : patient asthmatique / ayant une maladie des surrénales

8) Causes iatrogènes :
▪ Mort cellulaire suite à une radio : destruction des cellules saines en + des cancéreuses

7.3. Ostéonécrose de la Tête Fémorale

Observation d’un liseré : zone plus blanche, dévascularisée avec un cartilage intact (au début), ce
cartilage va venir s’écraser contre l’os cause secondaire de l’usure du cartilage.

● Clinique :
o Apparition douleurs parfois brutal « comme un coup de tonnerre dans un ciel bleu »
avec douleurs inguinal vive qui survient lors d’un effort ou de façons spontanées
Le + souvent progressives
o Irradiations fessières et fémorales, douleurs surtout mécaniques, parfois nocturnes
o Associée à une boiterie
o Plainte car difficulté pour la flexion de hanche + limitation de l’abduction et rotation
interne + rotation du pied en dedans douloureux
o Douleur brutale au pli de l’aine avec irradiation vers le genou
o Douleur mécanique aggravé à la marche + persistant pendant la nuit
o Antécédent : Alcool, cortisone…
Douleur à la mobilisation + Limitation Articulaire Affecte surtout les rotations pour tête humérale et
fémorale. De plus, un enraidissement articulaire peut être signe d’une arthrose secondaire.

● Diagnostic 5 stades visibles à la radio

o STADE I : normal à la radio
o STADE II : Apparition de sclérose et de kystes
o STADE III : Effondrement osseux + coquille d'œuf (perte de la sphéricité de la tête)
o STADE IV : Arthrose

Cimenci
Si patient douleur intense subite, diagnostic incertain du SI et SII = pas de signes radio. Que faire ?
Scintigraphie permet de délimiter la zone malade, d’observer la captation du Calcium par les
cellules. Si les cellules sont mortes, pas de captation. (Cellules autour de la zone nécrosé sont + foncé
car elles sont + stimulées).
● Autres examens possibles : IRM (examen de référence)
o Liseré d’hyposignal en pondération T1 et T2 qui délimite la zone de nécrose
o Séquestre osseux signal d’intensité variable selon la phase évolutive
o Épanchement articulaire fréquent (surtout en T2)
o Œdème réactionnel à la nécrose (phase aiguë) : hyposignal en T1 / hypersignal en T2

Cimenci
 ● Traitement :
Tout dépend du stade, de l’état de l’articulation.

Stade 1-2 : Cartilage intact possibilité de guérir l’infarctus + sauver l’articulation

-Repos au début avec prescription d’antalgiques et anti-inflammatoires.
-Rééducation à la marche en décharge pour éviter l’effondrement articulaire, jusqu’à 18 mois.
-Essayer de ramener du sang à l’os : forage : introduction d’un foret dans la zone malade, faire pleins
de trous pour pouvoir ramener des cellules de la moelle pour pouvoir recréer une nouvelle
vascularisation + diminution de la pression interne de l’os.
-Cellules souches : prélèvement au niveau de la crête iliaque de la moelle osseuse qu’on centrifuge :
séparation des cellules souches gros potentiel de croissance et de différentiation (utilisation
variée).Injection dans la zone nécrotique : les cellules vont recréer une nouvelle vascularisation, du
nouvel os.
Stade avancé : Image en coquille d’œuf Guérison impossible Chirurgie/Prothèse
-Chirurgie si surface articulaire atteinte : section de la tête + rotation = ainsi la charge n’est plus
appliquée sur la zone malade = Ostéotomie (envisageable avant la pose de prothèse)
-Stade 3-4 : Pose de prothèse : différente de celle de l’arthrose car pas de nécrose au niveau du
bassin. La zone touchée est le versant de la tête fémorale, le cartilage cotyloïdien est conservé. La
prothèse total est inutile, il suffit juste de remplacer le composant fémoral Prothèse bi-articulée.
● Prothèses

Prothèse bi-articulée : Type

d’hémi-arthroplastie se composant
d’une tige fémorale surmontée d’un col
sur laquelle est bloquée une première
tête fémorale de petite dimension
(habituellement 28 mm), revêtue d’une
sphère dont la surface métallique
extérieur à un diamètre correspondant à
la cavité cotyloïdienne (1), la sphère
creuse intérieure est revêtue de
polyéthylène (2). La petite tête est
bloquée dans la grosse tête, ce qui

Cimenci
 permet une mobilité relative de celle-ci par rapport à la plus grande tête (=articulation
interne). La grande tête est quant à elle mobile dans la cavité cotyloïdienne (=articulation
externe). Initialement, le double mouvement des pièces prothétiques a été développé pour
diminuer les contraintes au niveau de la cavité cotyloïdienne et donc diminuer l’usure de
son cartilage
Prothèse moins invasive

Prothèse totale : Si cartilage détruit sur les 2 versants de l’articulation.

7.4. Ostéonécrose du Condyle Fémoral Interne

● Caractéristiques
o Apparition brutale sous la forme d’une gonalgie mécanique douleur à la marche
o Arrêt de la circulation (ischémie) + formation d’un séquestre osseux
o Nécrose vers le bas : séquestre risque de se libérer dans l’articulation et de se
coincer entre les 2 composants (dans le cas de la hanche, c’était une nécrose vers le
haut : écrasement de la zone)

● Examen Clinique
o Plainte du patient : gène fonctionnelle franche
o Possibilité d’une Hydarthrose (= sécrétion anormale de liquide synovial)
o Evolution vers Gonarthrose

● Traitement Conservateur
o Antidouleurs / anti-inflammatoires
o Décharge et marche avec une canne

● Traitement Chirurgical
o Remplacement de l’os malade par de l’os sain sinon risque arthrose
o Si blocage à cause du séquestre : nécessité d’une arthroscopie pour pouvoir extraire
le fragment
o Mosaïque plastie : consiste à remplacer la zone du défect par de petits prélèvements
d’os et de cartilage sain réalisés sur le même genou à partir d’une zone peu sollicitée.
Pour cela, une ou plusieurs carottes ostéo cartilagineuses sont prélevées le plus
souvent en périphérie du fémur (versants latéraux). L’os du défect est préparé pour
recevoir la greffe. Enfin, les carottes ostéo-cartilagineuses sont impactées côte à côte
comme une vraie mosaïque pour reformer une surface de glissement homogène.

Cimenci
 o Ostéotomie de valgisation : décharge de la zone malade : Report de charge du côté
externe Ostéotomie d’ouverture interne/fermeture externe
o Pose d’une prothèse uni-compartimentale : si usure cartilage trop avancée.

o Dans certaines conditions, notamment de poids et d’angulations en valgus/varus le

choix se portera sur une prothèse totale de genou.

Cimenci
7.5. Ostéonécrose de la tête Humérale

● Caractéristiques
o Touche beaucoup les plongeurs
o Souvent d’origine traumatique
o Peut être associé à une atteinte de la hanche et s’intégrer dans une forme multifocale
o Début brutal ou progressif
o Nécrose avec écrasement // tête fémorale

● Examen Clinique
o Douleurs de type mécanique + limitation articulation
o Affection touchant le quadrant supéro-interne / quadrant inféro-interne de la tête +
occupant souvent la moitié de sa circonférence

● Diagnostic
o Radio
o Scintigraphie osseuse en 3 temps

7.6. Ostéonécrose du Talus (=Astragale)

● Caractéristiques
o Ostéonécrose du sportif : Complications de l’entorse de cheville : lors d’une entorse,
on se fait une inversion du pied = déchirure des ligaments : talus pivote + surcharge
de sa partie sup Nécrose du coin supéro-interne + ostéochondrite (atteinte
micro-traumatique cartilagineuse)
o Jeune adulte

Cimenci
 ● Diagnostic
o 2,3 mois après le trauma : observation d’une image triangulaire de la trochlée
talienne qui s’enfonce en pointe dans le corps du talus.
o Image radio limité par une zone densifiée
o Si radio négative, l’examen de choix est la résonnance magnétique.

● Traitement
o Patient au repos, mais l’os peut s’émietter…. Alors possibilités de greffes de cartilage
o Curetage par arthroscopie

7.7. Ostéonécrose du Lunatum : Maladie de Kienbock

● Caractéristiques
-Toute la surface est en contact avec le radius
trop de sollicitation vascularisation perturbé
-Maladie liée à un microtraumatisme qui entrave
sa vascularisation. Personne ayant un ulna trop
court (pas lié à l’alcool ni au trauma).

● Traitements
-Immobilisation pendant 3 mois : Attelle/ Plâtre
-Si cela n’a pas d’effet : chirurgie pour allonger
l’ulna/réduire le radius.

7.8. Nécrose de la tête du 2e Métatarsien

Sollicitation lors de la marche peut créer la maladie de Freiberg. Souvent chez l’adolescent, ou
individu jeune. Très peu conséquente.
7.9. Nécrose de la mâchoire après biphosphates
Cureter la zone malade + greffe dentaire

Cimenci
8. Polyarthrite Rhumatoïde

8.1. Physiopathologie

Cette maladie dégénérative inflammatoire chronique de plusieurs articulations avec une prédilection
pour les mains, les poignets, les genoux et les pieds. Atteinte souvent bilatérale et symétrique
évoluant par poussés vers la déformation et destructions des articulations atteintes. Cause la plus
fréquente des polyarthrites chroniques.
Met en jeu des facteurs hormonaux, environnementaux (infections, etc.).
Un cas sur deux sur terrain génétique prédisposé : présence des allèles HLA DR1 et DR4

Maladie Auto-Immune avec Atteinte Synoviale

Origine inconnue, maladie auto-immune : le corps ne reconnait plus ses membranes synoviales :
anticorps qui attaque la membrane, qui va s’épaissir et se fibrose : libération de substances toxiques
Destruction de l’articulation + Disparition = Arthrodèse naturelle

Les mécanismes immunologiques sont multiples :

● Stimulation des lymphocytes T CD4 et des Lymphocytes B : responsable à la sécrétion des
facteurs rhumatoïdes et autre auto-anticoprs, de cytokines pro-inflammatoires intra
articulaires (TNF alpha, à l’origine des synovites et des érosions articulaires)

Cimenci
8.2. Diagnostic Clinique

● Diagnostic malaisé
La maladie débute généralement par une polyarthrite aiguë = l'inflammation de 4 articulations ou + ,
caractérisée par des douleurs d'horaire inflammatoire (réveils nocturnes, dérouillage matinal de
durée supérieure à 30 minutes), une raideur articulaire et un gonflement appelé synovite.

Il existe peu de signes spécifiques pour différencier la polyarthrite rhumatoïde des autres causes de
polyarthrite. Cependant, certaines caractéristiques cliniques sont évocatrices :

o Au début, douleurs pas claires, absence de signes cliniques spécifiques, caractère

inconstant des signes biologiques, retard d’apparition des érosions articulaires radio
évolution pourtant grave avec destruction de l’articulation.
o Evolution progressive et insidieuse : subaiguë, c'est-à-dire évoluant depuis plus de 2
semaines, ou surtout chronique évoluant depuis plus de 3 mois
o Siège des synovites aux petites articulations : poignets et chevilles et surtout mains
et pieds au niveau des interphalangiennes proximales (ou IPP, entre 1re et 2e
phalanges) et articulations métacarpo-phalangiennes (ou MCP, entre le métacarpien
et la 1re phalange).
o Toutes les articulations peuvent cependant être atteintes en cours d'évolution :
genoux, coudes, épaules, hanches, articulations temporo-mandibulaires, etc. En
revanche, les interphalangiennes distales (entre les 2e et 3e phalanges) et les
sacro-iliaques sont toujours respectées. Le rachis est également épargné, à
l'exception du rachis cervical
o Topographie en général bilatérale et symétrique
o Intensité des signes inflammatoires locaux : tuméfaction chaude et douloureuse
donnant l'aspect classique de « doigts en fuseaux »
o Coexistence de ténosynovites : inflammation des tendons musculaires
o Association possible à des nodosités cutanées appelées « nodules rhumatoïdes ».
Localisés sur la face d'extension des coudes des doigts ou sur le tendon d'Achille, ils
sont très spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde mais inconstants et tardifs.
o Déformation en coup de vent, caractéristique des pathologies dans les homes
o Arthrodèse naturelle : Destruction + Fusion de l’articulation
o Problème…souvent diagnostic tardif…. !

● Prévalence
o Prédominance féminine, sex ratio de 3/1,
différence semble s’atténuer avec l’âge
o Variable selon les pays, avec taux moindre en
Europe du Sud et une tendance à la
diminution avec le temps (0,4%)
o Pic de fréquence vers 40 ans, cependant peut
débuter à tout âge y compris chez enfant
Arthrite juvénile idiopathique

Cimenci
8.3. Examen Biologique

Il existe généralement un syndrome inflammatoire lorsque la maladie est en poussée se traduisant -

par une augmentation de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive
- pouvant s’accompagner d'une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles
- et d'une anémie inflammatoire non spécifique.

Les examens immunologiques dans le sérum peuvent trouver :

● Un facteur rhumatoïde = immunoglobuline (d'isotype M, G ou A) dirigée contre le fragment
constant d'une autre immunoglobuline d'isotype G. Test sensible puisque présent dans 80 %
des polyarthrites rhumatoïdes, le dosage du facteur rhumatoïde présente l'inconvénient d'une
faible spécificité (environ 50 %) avec une fréquente positivité dans un grand nombre d'autres
maladies. Ce test n'a pas valeur de diagnostic car environ 20 % des PR restent négatives, elles
sont d'ailleurs dites polyarthrites séronégatives.

La ponction articulaire
● Si on retrouve 1 000 leucocytes par millimètre cube, confirmation du le caractère
inflammatoire de l'épanchement. Elle n'a cependant pas d'intérêt pour le diagnostic, sauf en
cas de doute sur une polyarthrite de cause infectieuse (recherche de germe dans le liquide
articulaire) ou microcristalline (recherche de cristaux d'urate de sodium dans la goutte, de
pyrophosphate de calcium dans la chondrocalcinose).

8.4. Examens Radiologiques

Les signes radiologiques

● Discrets au début : Déminéralisations osseuses péri-articulaires, se traduisant par une
hyper-transparence osseuse autour des articulations, signe non spécifique présent dans
l'ensemble des rhumatismes inflammatoires. Il existe un épaississement des parties molles
péri-articulaires ;
● Plus tard : Apparition des destructions articulaires caractéristiques de la polyarthrite
rhumatoïde : pincement de l'interligne articulaire, microgéodes (sortes de « trous » dans l'os
sous-chondral) et érosions osseuses. (L'érosion de la tête du 5e métatarsien, visible sur une
radiographie des avant-pieds, constitue classiquement la destruction articulaire la plus
précoce et est d'un grand intérêt diagnostique.)
● Aboutissement des lésions : Destruction articulaire complète correspondant aux
déformations observées à l'examen au bout de plusieurs années d'évolution : subluxations
des métacarpo-phalangiennes et des inter-phalangiennes, flessum des coudes et genoux,
ankyloses notamment du carpe (=poignet)

Cimenci
8.5. Traitements

● Traitement Symptomatique soulagement des symptômes

o Repos simple lors des poussées
o Traitements antalgiques classiques : Anti-inflammatoires non stéroïdiens,
corticostéroïdes à faible dose, inférieure à 10 mg/jour pour en limiter les effets
secondaires.
o Dans les poussées très inflammatoires polysynoviales, un ou plusieurs bolus peuvent être
réalisées pour soulager rapidement le patient
o Rôle du kiné importante : éviter l’enraidissement progressif

● Une fois l’articulation détruite

o IP mains : Prothèse mais risque de descellement
o IP pieds : Résection articulaire
o Cheville/ Poignet : Arthrodèse ou Prothèse

o Hanche/Genou : Prothèse

Cimenci
CONCLUSION
• MALADIE DU CARTILAGE ARTICULAIRE = ARTHROSE
• MALADIE DE L’OS + DESTRUCTION ARTICULATION = OSTÉONÉCROSE
• MALADIE DES TISSUS MOUS + DESTRUCTION ARTICULATION = POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

IV. Orthopédie : Pathologie du Rachis

1. Spondylarthrite Ankylosante

Affection typique de la colonne et des articulations sacro-iliaques (épargnés par la PR).

Inflammation des enthèses

o 0,5% et 2% de la population générale à prédominance masculine (2/1)

Cimenci
 o Adulte jeune, avant l’âge de 30 ans
o 10% incapacité de travail = problème social + santé public
o Le facteur génétique constitue le principal facteur prédisposant. Affection
concernant les personnes d’une même famille ou d’une même population
implication d’un gène HLA-B27 = 90% des malades étant porteurs de ce gène,
présent dans 10% de la population normale.
o Existence d’autres facteurs génétiques prédisposant, comme semblent le démontrer
des formes familiales ne dépendant pas uniquement du HLA-B27
o Association avec certaines maladies inflammatoires, chroniques de l’intestin
(maladie de Crohn), psoriasis, uvéites, oligoarthrites
o Atteinte d’autres organes :
- Œil : uvéite antérieur, unilatéral
- Peau : psoriasis
- Intestins : maladie de Crohn, colite ulcéreuse, diarrhées glairo-sanglantes
- Cœur : insuffisance aortique, myocardite
- Poumons
> Patient souffre généralement de fatigue

1.1. Evolution de la spondylarthrite ankylosante

À terme (plusieurs années d’inflammation), les enthèses, c'est-à-dire les tendons, les ligaments, les
capsules — ce qui est autour de l’articulation — vont se calcifier jusqu'à s'ossifier. Dans les formes
extrêmes, cela peut constituer des ponts osseux surtout au rachis, mais parfois aussi aux épaules ou
aux hanches (rare).

Au niveau des articulations sacro-iliaques, fusion entre les deux os, le bassin et le sacrum, et surtout
entre les vertèbres. Ces fusions s’appellent des syndesmophytes. L'évolution peut se poursuivre vers
une forme ankylosante, c’est-à-dire à une inflammation suffisamment sévère pour occasionner des
enraidissements.

Dans les formes les plus évoluées, il peut y avoir une ossification complète avec soudure de tous les
os concernés : les vertèbres lombaires forment un seul bloc. Cela arrive au niveau du dos mais aussi
au niveau du cou.

Dans certaines zones de l’organisme, telles que les sacro-iliaques, les douleurs disparaissent lorsque
l’ankylose apparaît.

Dans 30 % des cas il existe une ostéoporose, avec des risques de fracture transdiscale instable se
compliquant parfois de compression médullaire.

Généralement survient la formation des calcifications des ligaments d'une articulation et plus
particulièrement des ligaments se trouvant en avant et sur les côtés permettant l'union des vertèbres,
entraînant ce que l'on appelle la pelvispondylite rhumatismale.

Déformations caractéristiques due à la calcification des ligaments : La lordose lombaire disparaît

progressivement et les muscles constituant les fesses fondent progressivement et la cyphose

Cimenci
thoracique est accentuée. Quand il existe une atteinte du rachis cervical, la tête semble comme
projetée vers l'avant. L'atteinte de la hanche entraîne une ankylose pouvant conduire à une flexion
de celle-ci, compensée par une flexion des genoux.

La complication la plus importante est la fracture d'une ou plusieurs vertèbres qui peut survenir
même après un traumatisme léger, sur des vertèbres fragilisées Atteint surtout le rachis cervical +
risque de quadriplégie, c'est-à-dire une paralysie des quatre membres.

1.2. Examens cliniques

● Diagnostic
o Analyses biologiques
o Analyse examens radio
o Toujours poser les mêmes questions : quand apparition autres problèmes ? yeux,
peau, intestin…
o Perte lordose lombaire physiologique + Limitation mobilité des hanches

En France, entre le début de la maladie et son diagnostic, il s'écoule en moyenne sept ans

Cimenci
 1.3. Traitement

o Patient sans problème moteur prise d’antalgique/ d’anti-inflammatoire non stéroïdiens :

Péridurale avec injection de cortisone disparition de la douleur

o Lutte contre l'ankylose rachidienne :

Gymnastique régulière quotidienne + Séances de kinésithérapie + Activité physique
recommandée

o Si anti-inflammatoires insuffisant, traitements de fond envisageable :

Salazopyrine + Inhibiteurs du TNFα

2. Lombalgie Généralité

● Epidémiologie Problèmes de dos

34 à 49% population Pour 50% épisode aigu Pour 70% épisode Touche autan ♀ que ♂
Europe est de moins de 24h récurrent
Touche tt les âges 9% de 25 à 34 ans 22% de 65 à74 ans 10% Incapacités de travail

2.1. Anatomie et Biomécanique

● Fonctions du Rachis
o Protection du système nerveux
o Soutien et charpente squelettique

● Unité structurelle de la colonne

o 1 Disque
o 2 Vertèbres
+Ligament Longitudinal Postérieur
+Ligament Inter-épineux
● Disque Intervertébral + Faiblesse
o En périphérie = Annulus Fibrosus : disposition des fibres de collagènes circulaires
avec orientation différente par rangée
permet la tension permanente des fibres
quel que soit le mouvement.
o Au centre = Nucléus Pulposus : structure
gélatineuse qui se déforme et s’adapte
o Pas de vascularisation. Fragilité due à son
épaisseur cellules du centre mal nourrie :
sensibles

Cimenci
 o Mauvaise nutrition du disque conduit à une réparation médiocre avec l’âge,
sclérose du disque : vaisseaux se bouchent : encore moins de nutrition +++
affaiblissement (fumeurs ont une dégradation plus rapide de leur disque)
o Innervation inexistante, on suppose que la périphérie est innervée : les lésions
externes sont donc ressenties. Blessure interne possible sans ressentir de douleur
o Trop de pressions déshydratation du disque vertébral

● Acquisition des courbures

Les 3 courbures (lordose cervicale – cyphose thoracique –
lordose lombaire) sont caractéristiques de la station érigée.
Elles sont liées à notre position bipodale, et ne se
retrouvent pas chez l’animal (= 2 courbures).

Animaux +
Hommes
regard
horizontal

● Intérêt des courbures d’un point de vue mécanique :

o Charge appliquée à la colonne : le poids est contrebalancé par la contraction
musculaire pour éviter de tomber en avant
𝑃𝑜𝑖𝑑𝑠 ×𝑏𝑑𝑙 = 𝐹𝑜𝑟𝑐𝑒 ×𝑏𝑑𝑙

Bdl : épineuses + masses musculaires mesurent 5 à 10 cm

Cimenci
 o Centre de gravité : point où toute la masse du corps est concentrée CG du corps
moins les membres portant est situé en avant de TH₁₁

o Lordose lombaire permet le rapprochement du CG à la colonne Diminution bdl =

diminution de la charge sur les vertèbres
o Hyperlordose = force de glissement importantes articulations post + disque
empêchent la vertèbre de basculer = compression importante au niveau post = usure
+ cisaillement dans le disque = contraintes qui usent l’articulation sans gros trauma
compression = Problème de vascularisation du disque
o Système en équilibre avec bonne lordose = si déséquilibre =glissement vertèbre!!!
+ Risque de souffrance articulaire = arthrose
+ Souffrance discale = discopathie
o En position assise charges augmenté de 50% dans la colonne
Chaise idéale pour s’assoir avec renfort pour la région lombaire afin de décharger la
colonne + accoudoirs
o Important ! Un disque n’est jamais totalement déchargé

Cas clinique :
- Patient lombalgique préfère station débout à assise compensation avec hyperlordose
- Si patient ne sait plus s’assoir = suspicion lésion du disque

2.2. Dégénérescence naturelle du disque

Par la sollicitation

Par l’âge

Cimenci
 ● La nutrition se fait par les corps vertébraux !
o Rôle important de la plaque cartilagineuse qui est traversée par des micro-vaisseaux
o Sclérose des vaisseaux avec le temps + dégradation du disque
o Mucopolysaccharides du nucleus pulposus collagène du nucleus avec l’âge
o (Fumer accélère le processus)

● Classification de Pfirmann
Permet de grader en IRM la dégénérescence discale au niveau lombaire sur les séquences sagittales
en pondération T2 ou STIR. Le grade 1 correspond à un disque sain et est rarement observé à l'âge
adulte. Le grade 5 correspond au collapsus discal.

Altération des propriétés mécaniques, de la résistance à la flexion-extension et rotation =+vulnérable

(mobilité vertébrale diminue de moitié entre 20 et 60 ans)

● Lors de Flexion Antérieur = disque le plus

chargé + transmission des charges vers l’arrière
via nucleus.
Ces 2 phénomènes, physiologique et
mécanique vont être à l’origine de lésions

Cimenci
 centrales et circulaires suivie de lésions radiaires d’abord asymptomatiques.

1e crises de « lumbago » :
-Cicatrisation ou préparation du terrain à la hernie discale = pas forcément douleureux !
Rupture discale plus importante avec nucleus contenu :
-Libération de substance neurotoxiques et médiateurs de l’inflammation
-Lombalgie ou lombosciatalgie d’irritation
Rupture discale avec évacuation du nucleus :
-Hernie discale sous ligamentaire ( = contenu par le ligament longitudinal postérieur)
Rupture discale avec rupture du LLP :
-Expulsion hernie

3. Hernie Discale

La dégénérescence des disques intervertébraux débute, après une phase de déshydratation

asymptomatique, par des déchirures de l’anneau fibreux. Le noyau peut alors migrer dans
l’épaisseur de l’anneau, peut faire saillie à la face postérieure du disque en formant alors une hernie

Cimenci
discale. Le noyau pulpeux peut migrer dans le canal vertébral et même s’exclure en sortant du
disque.

Irradiations nerveuses possible

HD les + fréquentes : cervicale C4/C5 - C5/C6 – C6/C7 et lombaire L4/L5 – L5/S1

● Personnes à risque
o Age : 35-55 ans
o Homme > Femme
o Femmes Enceintes
o Port de charges
o Proche souffrant de hernie discale

3.1. Hernie Discale Cervicale

Cervico-brachialgies
Paresthésies
Déficit moteur et/ou Moteur
Généralement traumatisme en hyper-extension
(Ex : peindre le plafond la tête en l’air)

● Examen Physique
o Trajet douleur + Paresthésies ?
o Déficit sensitif ?
o Déficit moteur : Force ? Atrophie ?
Syndrome Pyramidale ?
o Réflexe ? Bicipital C5 – Stylo-radial C7 – Tricipital C7
o Evaluer mobilité du rachis cervical
o Test de Lhermitte : flexion max du cou et décharge électrique dans le MS

Racine Tracé douloureux Déficit moteur Réflexe

(et déficit sensitif) (inconstant) diminué ou
aboli
C5 Moignon de l’épaule Deltoïde Bicipital
(face externe) (abduction du bras)
C6 Face antérieure du bras Biceps brachial Bicipital
Face extérieure de l'avant-bras Brachial Stylo-radial
Pouce (flexion du coude)
C7 Face postérieure du bras Triceps brachial Tricipital
et de l'avant-bras (extension du coude) et
Trois doigts médians Extenseurs du poignet et des doigts
(surtout le majeur)
C8 Face interne du bras et de Fléchisseurs des doigts et muscles Cubito-pronateur
l'avant-bras 4ème et 5ème doigts intrinsèques de la main (interosseux)

3.2. Hernie Discale Lombaire

Cimenci
 Asymptomatique
Lombalgie puis sciatalgie
Sciatalgie = « lancements » dans un territoire radiculaire, souvent associée à des paresthésies
Douleur exacerbée par la mise en tension de la racine (toux, éternuement, défécation, resté
debout, marcher) et calmée par le repos
Faiblesse musculaire et/ou trouble sensitif
Troubles sphinctériens ?

● Examen Physique
o Trajet douleur + Paresthésies ?
o Contracture des muscles para-vertébraux ?
o Scoliose ? Lordose ?
o Déficit sensitif ?
o Déficit moteur : Atrophie ? Force ? Marche talon/pointe ?
o Réflexe ? Rotulien L3/L4 – Achiléen S1
o Signe de Lasègue (pour les racines L5 et S1) : élévation passive et progressive du
membre inférieur tendu. On détermine l'angle avec lequel apparaît la douleur.
Décharge douloureuse = nerf appliqué contre la hernie douleur décrite doit suivre
le trajet du nerf Compression du nerf par la tension du LL

Racine Tracé douloureux Déficit moteur Réflexe diminué

(et déficit sensitif) (inconstant) ou aboli
L3 Fesse Quadriceps fémoral (extension du Rotulien
Face antérieure de la cuisse genou) et tibial antérieur (flexion
Face interne du genou dorsale du pied)
L4 Fesse
Face extérieure de la cuisse
Face antérieure du genou
Face antéro-interne
de la jambe
L5 Fesse Extenseurs des orteils,
Face postérieure de la cuisse Péroniers latéraux et
Face externe de la jambe, partiellement tibial antérieur
Dos du pied et gros orteils
S1 Fesse Triceps sural Achilléen
Face postérieure de la cuisse (flexion plantaire du pied, marche
Face postérieure de la jambe sur la pointe des pieds difficile ou
Talon, Plante du pied impossible)
et 5ème orteil

Hernie discale thoracique extrêmement rare !

● Douleur
o Rôle essentiel de a compression mécanique des racines nerveuses
o Inflammation causée par le releasing de médiateurs via le disque déchiré

Cimenci
 3.3. Examens Complémentaires
● Imagerie : RMN ou CT-scan
RMN
o Confirme le diagnostic avec précision sur le rapport hernie avec racines nerveuses
o Recherche une éventuelle cause (HD décompensée par un canal lombaire étroit)
o Exclue les DD
● Electromyogramme électrodiagnostic

3.4. Traitement
● Traitement Conservateur à 80%
o Anti-inflammatoire
o Péridurale avec cortisone

● Traitement Chirurgical
o Paralysie : si perte de force totale : urgence chirurgical opération dans les 6h
o Si juste faiblesse : incapacité de bouger contre résistance pas urgence
o Hyperalgie : pas de problème de mouvement, mais douleur intense opération
o Si présence de gêne sans troubles neurologique, on peut suivre un patient sans
opération. Si c’est une gêne supportable, il n’y a pas d’urgence, mais si cela gêne
la qualité de vie, on peut aller jusqu’à 6 mois pour opérer pour permettre une
récupération. Dépassé ce délai, le nerf est irrité et douleur va rester.

3.5. Post-op
o Fils ôtés à 15 jours
o Pas de kiné si manipulation post-op
immédiate = risque de récidive. On peut
éventuellement décontracter la musculature,
mais pas de manœuvre risquant d’expulser la
hernie. Manipulation lourde à éviter !!!
o Reprise du sport après 6 semaines/2 mois, le
temps que la hernie se cicatrise. Pas de surcharge
précoce : on évite les risques de récidives.
o Complications

Remarque : Patient peux ne jamais faire de HD, la déchirure du disque cicatrise ou est envahie par un
tissu vasculaire qui va entretenir l’inflammation et la douleur la lombalgie devient chronique

Revenons à la lombalgie pure

Apparition 1e Lumbago avec propagation fissures vers l’extérieur et l’arrière, vers la zone sensible du
disque. Patient ressent les 1e épisodes de lombalgies et le disque continu sa dégénérescence.

Cimenci
 ● Fonctions du disque
o Transmission des charges d’une vertèbre à la suivante
o Maintien de la stabilité durant le mouvement
Un disque déshydraté et lésé perd ses propriétés de maintien !

4. Dégénérescence discale

● Protrusion discale
● Hernie
● Hyper-mobilité
● Spondylarthrose
● Arthrose globale + Sténose
● Hypo-mobilité
● Déformation fixé

Lésions subaiguës au niveau ligamentaire + Douleur dû aux mouvements extrêmes

Douleur possible fesses et cuisses
Bloquer le mouvement par arthrodèse devrait soulager 100% des patients

Disque = isotropique
Permet répartition uniforme des charges sur le plateau inférieur (//ménisque)
Création sur le plateau vertébral sous-jacent des pics de pression = obligation du patient à bouger
pour faire varier ces pics de contraintes.
Chez ces patients, l’arthrodèse postérieur simple n’est pas le traitement le + adéquat = ceci explique
l’échec de « certains types d’arthrodèse »

La fusion intervertébrale lombaire postérieure (PLIF) est une chirurgie du dos dans laquelle le rachis
est abordé par le dos. Un greffon osseux est ensuite placé entre deux vertèbres adjacentes pour
favoriser la fusion des deux structures. Le greffon osseux sert de pont ou d'échafaudage pour la
croissance osseuse. Le but de l'opération est de rétablir la stabilité de la colonne vertébrale.

Conclusion
-Dégénérescence du disque irrémédiable
-Fragilité différente selon les phases du vieillissement
-Traitement variables et non-universel !

Cimenci
 5. Lombalgie : Clinique

● Traitement de la lombalgie commune (- d’1 mois)

o Rassurer
o Conseiller
o Reprise précoce des activités habituelles (7j max de repos en cas de D+ sévère)
o Paracétamol : 1e choix
o Anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS) : 2e choix
o Paracétamol-Codéine-Tramadol-Myrolexant : 3e choix

Passage à la chronicité > 3 mois

● Imagerie ? Biologie ?
o CT scan réservé au syndrome radiculaire
o IRM en cas de signes d’appel ou de résistance au traitement
o VS en cas de suspicion de cancer, de pathologie systémique ou rhumatologique
sévère

Inégalité face à la dégradation : génétique/professionnelle/tabagisme/nutrition…

6. Le mal de dos de la personne âgée

Pathologies fréquemment observées chez les personnes âgées (/hernie discale) :

Cimenci
 ● Métastases
● Arthrose
● Canal étroit
● Fractures ostéoporotiques

6.1. Métastases Osseuses

Métastases = Tumeurs malignes les plus fréquentes du squelette

0,5% de la population développe chaque année un cancer

15 à 30% des carcinomes produisent des métastases
Plus de 50% à l’autopsie
3 organes à l’origine de + de 80% des métastases : Poumons – Seins – Prostate

Lors de discarthrose et arthrose des facettes articulaires (douleurs matinal qui diminue avec
l’échauffement) = faire attention aux douleurs nocturnes suspicion de tumeurs chez la personne
âgée si douleur↑, faire une radio !

6.2. Canal Lombaire étroit

Le canal lombaire étroit est une sténose du canal lombaire qui entraine une
compression des nerfs issus de la moelle épinière. Il entraine des douleurs
lombaires, des douleurs dans les cuisses et les jambes et une gêne à la
marche. Le diagnostic n’est pas radiologique, il est clinique.

Rétrécissement du canal dégénératif ou acquis indication la + fréquente

de chirurgie rachidienne chez p+ > 65 ans

● Conséquences du rétrécissement
o Compression du sac dural/ de la queue de cheval signes
pluri-radiculaires
o Compression d’une racine signes mono-radiculaires

● Présentation Clinique
o Lombalgie
o Signes et symptômes neurologiques

Claudication neurogène : « Douleur, tension et faiblesse dans une ou deux jambes en marchant,
augmentant progressivement jusqu’à ce que la marche devienne impossible – suivi de disparition des
symptômes après une période de repos »

● Symptômes Clés
o Douleurs uniquement à la marche mais pas en vélo
o Parfois une douleur sans faiblesse = « douleur atypique de la jambe »
o Bougeotte nocturne : restless legs

Cimenci
 o Limitation de périmètre de marche à cause de douleur ou de faiblesse dans les
membres inférieurs
o Symptômes le plus souvent bilatéral
o Douleurs soulagées par repos - position de flexion antérieure - position assise

● Causes du rétrécissement
o Depuis la naissance = Sténose congénitale : Le canal lombaire rétréci n’entraîne pas
forcément de gêne. En vieillissant, d’autres facteurs peuvent s’ajouter et augmenter
le rétrécissement - de 10 % des cas avant 40 ans
o Dégénératif : Formation d’ossifications au niveau des PAP, ostéophytes ou becs de
perroquets - Bombement et débordement disques dans le canal, hernie ou protrusion
discale - Glissement d’une vertèbre par rapport aux autres : spondylolisthésis
Dans la majorité des cas après 60 jusqu’à 120 ans

● Spondylolisthésis dégénératif

Rappel : + la lordose est accentuée + les forces de glissements sont

importantes Déséquilibre possible

o ANTELISTHESIS : Forme particulière de spondylolisthésis,

correspondant à un glissement vers l'avant d'une vertèbre
par rapport à l'axe de la colonne vertébrale + réduction du
canal rachidien. Les vertèbres concernées sont surtout L4 et
L5. L'origine est congénitale, dysplasique ou résulte d'une
lyse isthmique = spondylolyse.

o RETROLISTHESIS : Glissement d’une vertèbre vers l’arrière

● Canal étroit : Plaintes

o Troubles de la marche lordose = disque + LLP bombant = rétrécissement canal
o Douleurs mal délimitées
o 80% d’anomalies mictionnelles

● Examen
Apparition des signes après un temps variable à la marche Disparition au repos, à la flexion
antérieur = décompression du canal étroit

Cimenci
 o Bonne souplesse rachidienne, yoga
o Diminution / Abolition des réflexes
o Troubles moteurs rares : examen neuro décevant car normal !
o Palper les pouls
o La mobilité du rachis lombaire reste dans la norme pour l’âge du moins en flexion
antérieure inflexions postérieures ou latérales du rachis limitées en amplitude par
la douleur. Palpation des massifs articulaires postérieurs peut être douloureuse.
o Le diagnostic différentiel se fera par rapport aux affections qui pourraient mimer la
symptomatologie du canal lombaire étroit…
o DD : Claudication vasculaire : Souvent associés Exploration vasculaire

Rachis Artère
Arrêt D+ Penché/ Assis Arrêt D+ si debout
Non-Fumeur Fumeur
Palpation artères Artères non palpables
Cyclisme OK Pas de ≠ vélo
Descendre Pas de ≠ escaliers
Bougeotte nocturne Pas de bougeotte nocturne

o Coxarthrose : D+ exacerbée par la marche, localisée dans l’aine irradiant sur la face
antérieure de la cuisse Examen clinique ! D+ provoquée par RI de la cuisse avec
limitation de la RE.
o Polyneuropathie périphérique : Peut générer des D+ aux MI, bilatéralement et
asymétriques, paresthésie, hypoesthésie ↑ lors d’effort et présent au repos.

● Diagnostic CT Scan & IRM ∅ < 10 mm

o Radio : Appréciation rétrécissement exact du canal rachidien + pincements discaux
des trois dernier niveaux lombaires + ostéophytes + rétrécissement des trous de
conjugaison, d’ostéophytes + désaxassions du rachis (scoliose dégénérative) +
spondylolisthésis soit dégénératif/ soit sur spondylolyse préexistante

Cimenci
 o Scanner : Vision + précise des éléments osseux mais l’IRM meilleur visualisation et
différentiation des éléments nobles (sac dural, LCR, racines...) des tissus mous
(ligaments jaunes, disque...)
o EMG : non justifiée en routine indiquée chez le diabétique/neuropathie pour
diagnostic différentiel

● Traitement Conservateur
o Schéma habituel : Paracétamol AINS Opioïde fiable effet secondaire !
o Injection péridurale : Symptômes résultent d’un effet inflammatoire au niveau de
l’interface entre racine nerveuse et tissu dégénéré (=hypothèse)
o Kinésithérapie : Exos pour le renfort sangle abdominales pour éviter l’extension
lombaire OU exos de correction de posture
o Corsets : Aide au maintien d’une légère flexion lombaire
o Perte de poids chez obèses

Chez la personne (très) âgée : ↓ du périmètre de marche + ↓ indépendance + passage de la canne au

fauteuil du fauteuil au lit du lit au …

● Traitement Chirurgical
o Décompression du canal rachidien ainsi que des trous de conjugaison pour libérer
les racines nerveuses (=section processus épineux)
o Position ventrale standard + Incision médiane jusqu’au fascia dorsolombaire
Incision fascia dorsolombaire 5 mm en delà de la ligne médiane afin de préserver les
ligaments supra- et inter-épineux Libération unilatérale musculaire des épineuses
et lames jusqu’à l’articulation
o Flavectomie, Résection du ligament jaune : laminectomie (=résection lames) ½
supérieur, ¼ inférieur Décompression zones sous articulaires et foraminales

o Si spondylolisthesis et pour éviter déstabilisation du rachis en post-opératoire, il

peut s’avérer utile d’adjoindre, au recalibrage, un geste de stabilisation par
arthrodèse des niveaux opérés.

7. Pathologie de l’Epaule (Dr P. ZYGAS)

Cimenci
 7.1. Anatomie

● Présentation
L’articulation scapulo-humérale fait partie du complexe articulaire de l’épaule (= scapulo-humérale +
scapulo-thoracique + sternoclaviculaire + acromio-claviculaire)

● Eléments en présence (3)

1. Scapula
Glène supéro-latéral, concave en tous sens, répond à la tête humérale, regarde en dehors et
en avant

2. Humérus
Tête supéro-médiale, 1/3 de sphère pleine, regarde en dedans et en haut (130°) et en arrière
(35-40°)

3. Labrum
Fibrocartilage inséré sur le limbus glénoïdal = anneau prismatique triangulaire ↑stabilité

ENARTHROSE NON CONGRUENTE ET NON CONCORDANTE

● Moyen d’union (6 éléments)

1. Capsule
2. Synoviale Réflexion en une gaine synoviale pour le tendon long Biceps
3. Labrum Insertion des 3 faisceaux ligament Gléno-Huméral
4. Ligaments Coraco-huméral (2 faisceaux) + Gléno-huméral (3 f.) + Coraco-glénoïdien (petit)
5. Ligaments à distance Coraco-acromiale + Transverse de l’Humérus + Conoïde + Trapézoïde
6. Eléments Stabilisateurs Muscles = S/I-épineux, Subscapulaire, tendon du Long Biceps,
Deltoïde, G/P Rond + Vide articulaire = Succion

Cimenci
 7.2. Pathologies

I. Conflit
o Conflit extra articulaire
▪ Conflit Sous-Acromial : antéro-supérieur = toit

▪ Conflit Sous-Coracoïdien : antérieur

o Conflit intra articulaire

▪ Conflit Glénoïdien : postéro-supérieur / antéro-supérieur

I. Lésions Coiffe
▪ Calcification
▪ Rupture Tendineuse

II. Instabilités
III. Arthrose

7.3. Conflits de l’Epaule

I. Conflit Sous-Acromial Antéro-Supérieur

o Tendons de la coiffe >< Acromion + Lig. Acromio-Claviculaire
o Déséquilibre pour les muscles élévateurs
o Abd + RI ou élévation
o Différents types d’acromion
▪ Plat = Espace, sans risque, Type I

▪ Courbe = Volume moindre, Type II

▪ Crochu = Espace sous-acromiale anormalement rétréci, Type III
o Neurogène
o Clinique : Douleur
▪ Antéro-Externe
▪ Nocturne
▪ Mobilisation Abd, RI
Tendinite, tendinose, rupture, arthrose

Cimenci
 o Traitement
▪ Acromioplastie + Bursectomie : Libérer attache lig. Acromio-claviculaire /
Résection bourse sous-acromiale
o Soins Post-Op
▪ Mouvement Pendulaire : P. penché en avant = Mobilisation en décoaptation
▪ 6 mois pour oublier son épaule : Progressif + Rôle du kiné = 50% du résultat

II. Conflit Sous-Coracoïdien Antérieur

o Etiologie
▪ Anatomique : Conflit Acromion + Coracoïde
▪ Traumatique
▪ Position : Extrême
▪ Inflammatoire
o Clinque
▪ Face antérieur
▪ ↑ Flexion + RI (RI = détente du labrum antérieur + gouttière biceps)
▪ Fin de mouvement douloureuse
▪ Dessin, conduite, armé, lancer
o Imagerie : Radio – CT Scan < 6mm – RMN
o Traitement
▪ Kiné : Rééquilibration musculaire
▪ Infiltration
▪ Coracoïdoplastie + Kiné post-op

7.4. Instabilité Antérieur

Cimenci
 I. Lésion de l’instabilité Antérieur
o Lésion du Labrum (Bankart)
= Décollement « capsule-labrum » instabilité chronique par perte effet cale
o Désinsertion proximal Biceps (SLAP)
o Lésions Capsulaires (HAGL= huméral avulsion lig. Gléno-Huméral)
o Lésion IR …intervalle ??
o Lésions Coiffe (SSC)
o Encoche Malgaigne (Lésion Hill-Sachs)
o Fracture – Ecoulement glène

II. Imagerie
o Radio
▪ Tête Hill-Sachs
▪ Glène Ecoulement
o Arthroscan

III. Indications Opératoires

o Type A : Lésion péri G isolée : (G) Arthroscopie (Bankart)
o Type B : Lésion péri G + Lig : (G+L) Arthroscopie / Ouvert
o Type C : Lésion péri G + Lig + H : (G+L+H) Ouvert

IV. Rééducation
o Immobilisation bras corps 3 semaines (RE/ RI !)
o 4e Semaine : Mouvements pendulaires et passifs
o 5e Semaine : Mouvements actifs + renforcement musculaire
o 6e Semaine : RE > 10°

Cimenci
 7.5. Rupture de la Coiffe des Rotateurs

I. Pathogénie
o Inconnue
o Mécanique : Frottement sous-acromial (lésions superficielles, transfixiantes)
o Trophique : Mauvaise Vascularisation – Dégénérescence

II. Terminologie
o Ruptures Traumatiques : RARE (8%-30%)
o Lésions dégénérative Trauma Ruptures
o Perforation : Rupture de la coiffe

III. Clinique
o Douleur Brutale
o Impotence fonctionnelle : actif

IV. Examens Complémentaires

o RX
o Arthro CT/IRM

V. Suites Opératoires
o Immobilisation 3 semaines
o Travail actif 6 semaines
o 6 mois pour oublier son épaule REEDUCATION = 50% Résultat

7.6. Arthrose Gléno-Humérale = Omarthrose

I. Etiologie
o Fractures
o Nécrose aseptique corticoïde, alcoolisme…
o PR
o Types
▪ Centrée : Primaire – Secondaire
▪ Excentrée Coiffe

II. Imagerie

Cimenci
 7.7. Types de Prothèses

HUMERALE TOTALE
SIMPLE ANATOMIQUE
-Aequalis, Anatomical, Neer, Global FX Advantage, - Aequalis, Anatomical, Neer, Global Advantage,
Articula… Articula…
-Bi-articulée

RESURFACAGE INVERSE
-Copeland -Delta, Aequalis

● Contre-Indications
o Infections
o Instabilité GH
o Insuffisance Deltoïdienne
o Troubles Neuro
o Alcoolisme, Drogue, Cannes
o Radiothérapie Sein 20% infection

Cimenci
 8. Pathologies fréquentes de la main

Pathologies fréquentes dans la rééducation post-op :

1) Syndrome du Canal Carpien
2) Maladie Dupuytren
3) Doigts à ressort

8.1. Syndrome du Canal carpien

Compression nerf médian

Œdème (= inflammation, gonflement
de la structure qui s’engorge d’eau), qui
dégrade petit à petit les fibres nerveuses,
qui s’entourent d’un tissu fibreux
amyélinisant.

● Physiopathologie
Canal Carpien : Passage du nerf médian, des tendons fléchisseurs des doigts et du pouce entre le
réticulum et les os du carpe (= tunnel ostéo-fibreux)
Fonction du nerf Médian
o Sensitive : pouce + index + médius + moitié externe annulaire
o Motrice à la main : CAbd I + Opp I + CFP I faisceau superficiel + 2 lombricaux latéraux

● Causes
o Idiopathique : pas d’origine précise
o Modifications hormonales : grossesse / ménaupose/ allaitement/ hypothyroïdie :
réticulum + gaine s’épaississent Touche beaucoup + la femme, entre 40-60 ans
o Activités intenses et répétitives sollicitant les tendons fléchisseurs, métiers de force
o Patient malade : fréquent chez les diabétiques
o Fracture du poignet hématome qui durcit = compression du canal

Cimenci
 o Kyste compression
o Fracture mal réduite avec cal vicieux : position anormal = déformation canal carpien

● Diagnostic
o Atteinte d’abord sensitive puis seulement motrice Irritation du nerf conduisant à
la paralysie Evolution progressive
o Paresthésie/picotement pendant la nuit : Typique du canal carpien
o Douleurs ascendantes : Irradiation jusque dans le bras ou le cou
o Formes anciennes ou évoluées : Perte de sensibilité des pulpes, faiblesse et même
fonte musculaire
o Maladresse

● Examen Clinique
o Test de Tinel : Tapotement avec un doigt dans la zone du réticulum = apparition
douleurs/picotements dans le territoire sensitif du nerf
o Test de Phalen : Mise en flexion forcé du poignet pendant 1 min = compression. Si
dans la minute le patient ressent des picotements dans le territoire = SCC
o Test de Weber : 2 points de contact avec le trombone. A partir de quand il ne sait
plus distinguer les 2 points ? Si ↓ de la sensibilité, écart plus grand sur un doigt
trouble de la sensibilité fine = SCC sévère avec signes graves d’atteintes neuro
o Atteinte motrice = Cas sévère !! Atrophie éminence thénar = comparaison : une main
sera plate l’autre aura un galbe normal. Incapable de mobiliser son pouce.
o Cas habituel = atteinte sensitive seulement…

Remarque : Patient ne décrit pas précisément le territoire douloureux quels doigts exactement
picotent ? Si ça ne concerne pas le territoire du n. médian, alors il ne s’agit pas d’un syndrome du
canal carpien !

● Examens Complémentaires
o EMG : plante des aiguilles dans le muscle : si le nerf est perturbé, moins de plaque
motrice excité : courant moindre Stade sensitif et moteur : atteinte neuro sévère
o Vitesse de conduction nerveuse : test de mesure de la vitesse de conduction d'une
impulsion électrique à travers un nerf. NCV peut déterminer des lésions nerveuses et
de la destruction Stade sensitif : irritatif/perte de sensibilité

● Traitement
o Stade irritatif/sensitif : pose d’attelle
thermo-formable, repos ↓ compression
o Injection de cortisone dans le canal carpien
o Décompression chirurgical : opération d’1/4 h, très
facile : redonne de l’espace : incision peau, incision
réticulum, libération nerf médian pose d’attelle
pour le repos après 10/15j, enlèvement des fils

Cimenci
 ● Evolution
o Si stade sensitif : patient peut mettre 3-6 mois pour récupérer
o Complication : poche de sang qui compresse à nouveau (rare) + infection + lésion
nerf (rare)

8.2. Maladie de Dupuytren

Fibrose rétractile de l'aponévrose palmaire (située entre les tendons

fléchisseurs et la peau) = Rétraction + flexion progressive et irréductible
des doigts Apparition de nodule/tissu cicatriciel

● Etiologie
- Origine inconnue
- Facteurs génétiques, patient nordique
- +++ Hommes > 40 ans
- Alcoolique, tabagique
- Diabétique
- Problèmes de cholestérol et triglycérides….

● Evolution
Brides fibreuses digitales et palmaires adhérant aux tendons et de + en + dures Extension ↓

● Traitement
o Apparition de nodule + début de rétraction : pas de chirurgie car c’est en évolution
constante, donc on va attendre une gêne pour opérer sinon récidive
o Chirurgie : si gènes importante 2 techniques
1) Fasciotomie à l’aiguille : peut être utilisée en cas de bride palmaire unique.
Anesthésie locale : libère le tendon à l'aide du biseau d'une aiguille glissée sous la
peau. Et par des flexions et extension du doigt fait rompre totalement la bride
fragilisée par l'acte. Risque important de récidive (90% à un an) car les brides ne sont
que sectionnées sans être enlevées + risque de sectionner un nerf ou un tendon en
sectionnant la bride à l'aveugle avec le biseau de l'aiguille.
2) Ouvrir et réséquer cordes et nodules

● Post-op
o Vu la récidive : il faut très vite une rééducation pour retrouver l’extension (attelle
statique/dynamique) : rééducation très longue : plusieurs mois

● Complications
o Récidive
o Problème de vascularisation : comme on
enlève la couche profonde mauvaise
nutrition = mauvaise cicatrisation (peau
rougeâtre, chaude, ou noire = souci !)

Cimenci
 o Si fourmillement : opération superficielle, donc nerf pas touché, juste irritation, ça
passera

8.3. Doigt à ressort

Conflit entre le tendon fléchisseur et sa gaine à la base du doigt. Tunnel ostéo-fibreux permet de
garder le tendon fléchisseur contre l’os. Lors d’irritation = Inflammation + Epaississement du tendon
= Apparition d’un nodule Flexion facile = nodule glisse vers l’arrière et coince dans le tunnel
Extension possible si c’est forcé ou si application pression pour pousser le nodule sous le TOF

● Etiologie
o Inflammation
o Diabétique
o Travail manuel
o Suture d’un tendon des doigts : Epaississement tendon

● Diagnostic
o Clinique : patient gêné quand nodule passe le tunnel ostéo-fibreux
o Blocage douloureux intermittent
o Pouce, 3e, 4e doigt le plus touché
o Forme évoluée : raideur en flexion de IPP + Rupture du tendon

● Congénital
Concerne l'enfant de - de 3 ans. Touche exclusivement le pouce, souvent indolore, se présente en
flexion ou extension permanente. La main est utilisée sans difficulté par l’enfant. Ce tableau apparaît
souvent dans la première année.

● Examen Complémentaire Peu utile

o RX si raideur articulaire/Echo si épanchement/IRM si inflammation + épanchement

● Traitement
o Médical : Repos / Infiltration /Pommade AI
o Chirurgie : Sectionner la poulie. Pas besoin de retirer le nodule car plus de blocage !
● Post-op
o Besoin d’une mobilisation rapide, kiné si nécessaire, récup flexion en ± 1 mois

Cimenci
 o Difficulté d’extension pendant plusieurs semaines orthèse d’extension
● Complication (rare)
o Enraidissement ++ / Adhérences / Algodystrophie
o Infection
o Lésion nerveuse ou artérielle (super rare)

9. Diagnostic différentiel pathologie de la main

9.1. Compression Canal de Guyon (=n. ulnaire)

● Canal de Guyon
o Limite lat. et méd. : Hamalus de l’hamatum + pisciforme
o Limite ant. : lig. palmaire du carpe + Ap. palmaire
superficielle
o Limite post. : réticulum des fléchisseurs
Passage artère + nerf ulnaire + PAS DE SYNOVIALE

Toujours faire la distinction entre territoire sensitif n. ulnaire et n. médian =

symptômes identique mais causes distincts !

● Clinique
o Déficit sensitivomoteur du n. ulnaire
o Percussion du pisciforme = douleurs dans le territoire

● Diagnostic
o Ralentissement des vitesses de conduction : enregistrement au niveau du poignet
(on enregistre le nerf ulnaire).
o EMG
o TDM/IRM pour voir kyste synovial

Cas clinique : Ralentissement se produit uniquement au niveau de la compression si picotement au

doigt, mais enregistrement négatif au niveau du bras….nerf intact à l’endroit testé seulement!

● Traitement
o Médical : Repos / AINS / Infiltration cortisone
o Attelle de nuit
o Chirurgicale : Déficit moteur important : libération n. + ablation de la cause (kyste,
lipome, ect…)

9.2. Névralgie Cervico-brachiale

Douleurs au MS qui part du rachis < atteinte des racines du plexus brachial : C5, 6, 7, 8, Th1

● Causes
o Hernie discale
o Arthrose postérieur : ostéophytes

Cimenci
 o Tumeur osseuse, nerveuse, des parties molles, métastase
o Infection, inflammation

● Traitement
o Médical : Repos / AINS / Infiltration de corticoïde (parfois
o Chirurgie : Rare, dans les formes graves / résistant au traitement médical (résection
ostéophytes)

9.3. Ténosynovite de Quervain

Inflammation de la gaine des tendons du pouce (long abducteur et court extenseur) au bord externe
du poignet < mouvements fréquents et répétés du pouce Femme de 50-60 ans ++

● Anatomie
Tendons long abducteur et court extenseur du pouce cheminent dans un tunnel fibreux au contact du
radius = le premier compartiment des extenseurs Frottement des tendons (problème de contenu et
de contenant) = l’origine de la symptomatologie Inflammation + Tendinite

● Diagnostic clinique
o Tuméfaction douloureuse, parfois visible et palpable = épaississement du tunnel et
du tissu synovial qui recouvre les tendons
o Premier symptôme = douleur à la face externe du poignet, pouvant irradier dans le
pouce et à l’avant-bras
o Test de Finkelstein : Mise en tension des tendons + Réveil D+

● Traitement Médical
o Vu que c’est problème irritatif Repos + attelle thermo formable + pommade AI
o Injection cortisone = infiltration

● Traitement Chirurgical
o Si échec traitement ou tendinite chronique (ressentis de craquement à la base du
pouce confirme la tendinite chronique) recours à la chirurgie
o // canal carpien et doigt à ressaut : petite incision = libération tendon avec
ouverture de la gaine fibreuse = Disparition du conflit + inflammation.

9.4. Infection (phlegmon) des gaines des tendons FD

Forme aiguë, infectieuse et grave de la ténosynovite des fléchisseurs des doigts.

Cimenci
Si infection passe dans les séreuses et gaines synoviales = tout le doigt peut être infecté Urgence
chirurgical = excision des tissus inflammatoires, nécrosés, parfois infection rapide évoluant vers
l’amputation du doigt en quelques heures !!
● ABthérapie post-op
● Surveillance d’une éventuelle complication : Ischémie / Reprise infection / Extension
infection / Sepsis

10. Pathologie du pied

10.1. Hallux Valgus problème tendineux

Déviation Hallux en valgus

● Pathologie bilatéral, touchant la femme vers 40
ans, favorisé par les chaussures trop serrantes
avec talon 70% des cas sont dues au mauvais
chaussage
● Acquise : défaillance progressive des systèmes de
stabilisation du 1e Méta, vieillissement,
microtraumatismes, surcharge
● Forme juvénile : défaut d’orientation de la tête
métatarsienne, touchant l’adolescent, héréditaire
et transmissible par la mère, évolution rapide,
nécessitant une opération avant 20 ans. Souvent
associé à une surcharge pondérale et la présence
de pied plat.

Différents stades
● Lors de la déviation hallux : tendon étiré d’un côté et rétrécit de l’autre Phalanges attirées
de plus en plus vers le coté interne. En plus de la déviation apparition d’une rotation car

Cimenci
 tendon passe en dessous de la tête de la phalange = épaississement tissus mou et tissus
osseux car la tête frotte contre la chaussure = Apparition d’une exostose
● Evolution avec une déviation et rotation de + en + importante
● Lors de la marche, le gros orteil part en dernier = 80 % de la charge passe par l’orteil = si
déviation = perte du rôle de propulseur= tête du 2e méta qui prend toutes la charges pour
décompenser apparition de callosité au niveau de la tête du 2e méta = Hyperkératose +
Déformation 2e orteil en griffe
● Evolution extrême ou l’hallux passe au-dessous/dessus des autres doigts = se retrouve à 90°
● Evolue toujours vers la forme extrême, vitesse différente

Déplacement latéral de la 1e Phalange induit :

Déplacement des tendons extenseurs et fléchisseurs du Hallux

Perte de la force axiale sur l’articulation mais force excentrée accélérant la déformation
Caractère progressif de la maladie
Illusoire de guérir l’Hallux Valgus par des manœuvres externes de recentralisation

● Plaintes
o Esthétique + Déformation chaussure
o Douleur arthrosique + Douleur de l’exostose due aux frottements + étirement
capsulo-ligamentaire

● Traitement Conservateur
o Attelle de nuit remet l’orteil droit
o Chaussures à semelles larges souples avec talon peu élevé + Saillie médiale libre
o Semelles de décharge des têtes métatarsiennes

● Traitement Chirurgical
o Nécessité d’une radio : Mesure déformation + Adapte la technique chirurgicale (150
techniques ≠) Radio avec patient debout en charge
o Principe : Ostéotomie + Traction sur les tissus mous permettant le réalignement de la
tête du métatarsien dans l’axe du pied + Fixation avec vis/broches
o Récidives pour 1/3 des cas

Cimenci
 ● Post-op
o Pansement post-op = maintien la réduction Ne jamais ouvrir = risque de récidive !
o Appui autorisé avec chaussures de décharge pendant 2 mois appui sur talon

10.2. Hallux Rigidus

Arthrose primitive de la 1e articulation métatarso-phalangienne

Bec de perroquet + Pincement + Condensation = Blocage de l’extension lors de la marche

Raideur + Douleur = Marche gênée et douloureuse

Déformation du dos du pied dues aux ostéophytes = saillie sous la peau conflit chaussure

● Plaintes
o Raideur : Perte de l’extension + Douleur face dorsale de l’articulation
o Cors + Bursite

Cimenci
 ● Bilan Radiographique
o Signes habituels d’arthrose : Pincement articulaire + Ostéophytes + Géodes +
Condensation

● Traitements Conservateur
o Médical : AI + Antalgique + Infiltration cortisone
o Adaptation chaussage : semelles dures = permet de ↓la flexion lors de la marche

● Traitement Chirurgical
o Cheilectomie : Ablation des ostéophytes : douleur mais pas d’atteinte articulaire
o Raccourcissement du 1e Méta : Réséquer la base de l’articulation : Fonction
articulation conservée + ouverture espace articulaire + plus de douleurs….petite
perte de force seulement : si douleur + raideur mais articulation conservée
o Arthrodèse MP si destruction articulaire = Fixation dans une position légèrement en
flexion dorsal pour que le patient puisse faire une sorte de balancier lors de la
marche = mobilité supprimé !

10.3. Orteils en griffe

Déformations des orteils dans le plan sagittal concernant ici les 4 orteils externes, excluant le gros
orteil. Orteils en flexion + Association hallux valgus = permet de faire de la place dans la chaussure

Femme +++

Cinquantaine mais âges extrêmes (jeunes ou âgés)

● Causes
o L’hallux valgus : principale cause : Défaut d’appui sous le premier orteil Surcharge
sur les orteils latéraux, à commencer par le 2ème Hyper-appui génère douleurs sous
le 2e rayon (métatarsalgies), puis une griffe, d’abord réductible, puis irréductible.
C’est le stade de l’hallux valgus « décompensé »
o Le pied grec : 2e orteil plus long que le gros orteil. Si excès de longueur important =
2e orteil refoulé en arrière dans la chaussure pour s’aligner sur le 1er orteil
déformation en griffe
o Le pied creux : Pied avec verticalisation excessive des métatarsiens

Cimenci
 o Causes neurologiques et musculaires : Affections musculaires (atteinte des muscles
de la jambe) ou neurologique (par dysharmonie du fonctionnement des tendons)
peuvent aussi entrainer des griffes
o Polyarthrite Rhumatoïde

● 3 Stades
o Stade initial : Griffe réductible
o Stade évolué : Griffe non réductible.
o Stade Critique : Luxation métatarso-phalangienne

● Traitement Conservateur
o Orthèse en élastomère : Eviter frottements dans la chaussure = Protection cutané
o Modification chaussage

● Traitement Chirurgical
o Résection de la tête métatarsienne : Résèque l’os et un tissus mous cicatriciel va
combler le vide
o Arthrodèse : Plutôt rare

10.4. Inflammation Os Sésamoïdes

● Causes
o Fonctionnement excessive : Fréquent chez le sportif
o Combiné avec port de chaussures serrées
o Rembourrage insuffisant graisse : Diabète

● Plaintes
o Zone douloureuse à la base de l’orteil ++ à la
pression / à la marche
o Impression de caillou

● Traitement
o Glace
o Infiltration à la cortisone
o Activité limitée
o Semelles
o Résection

10.5. Aponévrosite Plantaire + Epine

Calcanéenne
= Fasciite plantaire + Epine de Lenoir

Cimenci
 ● Anatomie
Aponévrose plantaire superficielle présente sous forme triangulaire dont le sommet est postérieure.
Inflammation de l’aponévrose à sa jonction osseuse : Enthésopathie sous-calcanéenne similaire
aux épicondylites au MS
Epine calcanéenne = Inflammation au niveau de l’attache de l’aponévrose = au niveau du talon
calcification formation à la base de l’aponévrose = épine

● Causes
o Hyper-sollicitation/ Microtraumatismes
répétés micro-déchirures de l’aponévrose
o Peut-être liée inflammation du corps de
l’aponévrose = Nodules
o Diabète !

● Symptôme Spécifique Diagnostic rapide

o Siège douleur à la plante du pied en regard de la tubérosité postéro-interne
+ Irradiation le long du bord interne de l’aponévrose
o Douleur aigue passage à la chronicité
o Douleur type mécanique : Dérouillage matinal – Au démarrage de l’action – Lors de
la mise en charge au lever – Après position assise prolongée
o Souvent cas chronique : Patient consulte trop tard

● Examen Clinique
o D+ à l’insertion de l’aponévrose sur tubercule postéro-interne du calcanéum
o D+ ↑ en dorsiflexion forcée = mise en tension de l’aponévrose
o Diagnostic différentiel avec la fracture de fatigue du calcanéum : Palpation
bi-digitale des faces latérales du calcanéum non douloureuse. Douleur strictement
aponévrotique !

● Traitement Médical
o Inflammation cause la douleur : Repos + AI
o Semelles
o Kiné : Stretching pour étirer et détendre au max la membrane + Crochet
o Injection de cortisone mais fragilise la membrane…qui se déchire….et qui se guérit !

● Traitement Chirurgical
o Intervention avec désinsertion de l’aponévrose au niveau de l’attache osseuse +
résection épine (en soi inutile car la douleur ne provient pas de l’épine…)

10.6. Rupture Tendon d’Achille

● Etiologie
o Homme vers 40-50 ans
o Plus rare chez la femme
o 2x plus fréquent chez le sportif de HN que chez l’amateur

Cimenci
 ● Causes
o Mise en tension brutale du tendon lors d’activités sportives course/basket/saut
o Fragilisation du tendon par traitement antibiotique effets néfastes qui
contribuent aux tendinites
o Remaniement avec dégénérescence parfois totalement asymptomatique
o Pas spécialement de gros trauma…

● Rupture
o Craquage audible à quelques mètres parfois
o Douleurs violentes avec impotence : incapacité de se mettre sur pointe
o Formation d’une masse à la désinsertion du Triceps Sural (rare)

● Diagnostic
o Palpation + Comparaison : Dépression au niveau du tendon atteint / Ecchymose
o Test de Thompson : patient couché sur le ventre, pied dans le vide + compression du
mollet. Si tendon intact, le pied se redresse. Si rupture, incapacité du pied de se
mettre en extension = rupture du tendon
o Confirmation par échographie

● Diagnostic Différentiel
o Rupture du tendon grêle Claquement au niveau du mollet, mais peut continuer à
marcher

● Traitement
o Orthopédique Rupture total/partiel : plâtre en équin au max, puis après 2
semaines techniques de plâtre successif pour arriver à un plâtre droit
o Chirurgical : Technique réalisé en per cutané, mini-invasive : Lésion fraîche, dans les
8 jours après la rupture – Taux de récidive faible (2%)
o Suture inefficace / Lésion ancienne Reconstruction tendineuse = plastie :
Utilisation du tendon grêle pour former un lacet….puis un tissu fibreux remplace le
tissu cicatriciel = forme un nouveau tendon presque aussi solide que l’ancien

Cimenci
 ● Post-op
o Rééducation longue et progressive, prudence
o Récupération de l’équin : mais toujours une faiblesse car tendon sera toujours plus
long perte de la performance sportive
o Appui autorisé à la 2e semaine
o Marche correcte au bout de 3 mois Reprise sport à 6 mois

V. Traumatologie : Fractures

La fracture est une rupture de continuité osseuse

1. Classification des Différentes Fractures

● Selon la région osseuse : Epiphyse – Métaphyse – Diaphyse

Une fracture de l’épiphyse est plus grave car touche l’articulation avec des risques de
séquelles de type arthrose

Cimenci
 ● Selon le type :

● Selon différentes caractéristiques :

o Région anatomique
o Traumatisme
o Os
o Mécanisme de la fracture
o Morphologie du trait
o Consolidation

Cimenci
 2. Classification selon l’étiologie

Fracture Traumatique
o A haute énergie
o Sur os normal

Fracture de fatigue
o Pas de traumatisme
o Sur un os normal

Pathologique
o Traumatisme bénin
o Sur un os à résistance diminuée

1. Fracture Traumatique

2. Fracture Comminutive

Cimenci
 ● Résulte d’un trauma à haute énergie
● Lésions importantes des tissus mous, dont la gravité n’est pas toujours apparente lors du
trauma

3. Fracture de Fatigue

● Due à des contraintes cycliques alternées le trombone

● Flexion – Extension répétée
● Ex : fracture du métatarsien du fantassin

3.1. Fracture de fatigue du pied

> Douleurs lancinantes de + en + importante pendant et après la
marche
> Radio initiale normale
> Après quelques semaines, volumineux cal périosté autour du
trait fractuaire, devenu visible

4. Fracture Pathologique

Fragilité osseuse soit

- Héréditaire
o Maladie des Os de Verre
o Maladie de Paget
- Acquise
o Ostéoporose
o Affections Endocriniennes
o Hyperparathyroïdie
- Hypercorticisme
- Localisé
o Métastase

4.1. Maladie des Os de Verre

> Sclérotiques Bleues
> Déformation des Membres

4.2. Ostéoporose
> Tassement Vertébral
> Fracture du col du Fémur

4.3. Fragilisation localisée du Squelette

> Zone de transition entre région très rigide et région plus élastique
o Sous la pointe d’une tige prothétique

Cimenci
 o Au-dessus/ Au-dessous d’une plaque ou d’un clou
> Concentration des contraintes

4.4. Tumeur osseuse et métastase

> Les métastases osseuses sont les tumeurs malignes les plus fréquentes du squelette
> 0,5% de la population développe chaque année un cancer
> 15 à 30% des carcinomes produisent des métastases
> On en retrouve plus de 50% à l’autopsie
> 3 organes sont à l’origine de plus de 80% des métastases Poumons / Sein / Prostate
> Situation d’équilibre…fragile comme un château de carte qu’un événement anodin peut
détruire Paf, fracture !

Colonne vertébral est fréquemment le siège de métastases, pourquoi ?

Au niveau vertébral, risque d’effraction du mur postérieur et compression de la moelle
Si trouble neuro = Urgence
Traitement par radiothérapie ou chirurgie

3. Classification selon le déplacement

On définit également une fracture par son déplacement important pour la conduite à tenir

ABCD
Angulation
Baïonnette
Chevauchement
Décalage

4. Consolidation

La consolidation des fractures se fait en plusieurs étapes

Cimenci
 ● Saignement + Formation hématome autour des berges de la fracture
● Résorption des esquilles osseuses + Réaction périoste et endoste + Transformation de
l’hématome en cal cartilagineux
● Remplacement progressif du cal cartilagineux par du cal osseux Berges de l’os périosté se
rejoignent
● Fracture guérie mais os + épais, il sera remanié progressivement et rependra sa taille
normale

Cimenci
 5. Traitement des Fractures

● Traitement Fonctionnel
o Fracture de côtes
● Traitement Conservateur
o Plâtre
● Ostéosynthèse

5.1. Principes Généraux (supplément perso)

● TRAITEMENT DE LA DOULEUR
L'os est peu innervé, innervation vagale et non sensitive. La douleur d’un foyer d’une fracture est
liée directement aux lésions des tissus qui entourent l’os (les muscles, les vaisseaux, les nerfs et la
peau), à la présence d’un hématome péri-fracturaire et surtout à la contraction réflexe qui essaie de
lutter contre la mobilisation du foyer. Il est exclu bien entendu de calmer la douleur en urgence par
des antalgiques par voie orale qui pourraient masquer la symptomatologie d'un traumatisme
crânien ou abdominal associé. Le meilleur moyen de lutter contre la douleur est d’immobiliser le
foyer de fracture sur les lieux du traumatisme par une orthèse adaptée. La douleur est avec
l’hypovolémie un des éléments du choc; immobiliser est donc un des moyens avec le remplissage de
traiter le choc traumatique.

● LES FRACTURES OUVERTES

L’ouverture de la peau en regard d’un foyer de fracture est à l’origine d’une part de la perte de
l’hématome péri-fracturaire utile à la consolidation et d’autre part d’un risque infectieux par
exposition du foyer et contamination bactérienne. Il convient de réaliser un lavage et un parage de
la plaie asociés à une antibiothérapie par voie générale et à une prévention anti-tétanique, si possible
dans les six heures qui suivent le traumatisme. La désinfection de la plaie doit commencer sur les
lieux du traumatisme ainsi que sa couverture par des pansements occlusifs. Avant six heures si
possible, au bloc opératoire, il faut ensuite enlever l’ensemble des corps étrangers et des esquilles
osseuses libres, puis réaliser un lavage de la plaie avec un antiseptique (ex. Bétadine). La peau peut
être enfin refermée ou non en fonction de son état selon le jugement du chirurgien.

● PREVENTION DES SEQUELLES FRACTURAIRES

Les séquelles des fractures sont l’absence de consolidation =pseudarthrose, les cals vicieux, les
raideurs articulaires et une infection chronique.

● Il convient pour obtenir la consolidation :

▪ de conserver l’hématome péri-fracturaire,
▪ de transmettre les contraintes en compression,
▪ de neutraliser les contraintes en cisaillement.
● Pour éviter les cals vicieux il faut réduire le déplacement initial et stabiliser le foyer de
fracture pour éviter un déplacement secondaire.

Cimenci
 ● Pour éviter les raideurs articulaires, il faut préserver les mobilités articulaires grâce à une
rééducation précoce sans entrave.
● Pour lutter contre le risque infectieux, il convient d’éviter chaque fois que possible l’abord
direct du foyer et de réaliser un lavage soigneux lorsque la plaie est ouverte. De même il est
indispensable de prescrire une antibiothérapie les 48 premières heures à titre préventif.

5.2. Enclouage Centromédullaire

Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os : Fémur – Tibia – Humérus

- Le + souvent, enclouage sans ouvrir le foyer de fracture : « enclouage à foyer fermé »

- Mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers
moyen
- Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et
empêcher la rotation

5.2.1. Enclouage Tibia

- Canal médullaire abordé en avant des épines tibiales
- Introduction du guide puis des alésoirs puis du clou

5.2.2. Enclouage Humérus

- Point d’entrée
o Par en haut : par le trochiter (= tubercule majeur)
o Par en bas : par la fossette olécranienne
o Verrouillage possible

5.3. Ostéosynthèse
L’ostéosynthèse est une méthode de fixation de l’os qui s’appuie sur l’os lui-même laissant libre les
articulations sus et sous-jacentes. Il existe différents moyens de réaliser une ostéosynthèse.

● Ostéosynthèse par vis

Il existe des vis qui ont des formes de filetage différents en fonction qu’il s’agit de vis pour l’os cortical
ou de vis pour l’os spongieux. Ainsi une vis permet de stabiliser un foyer de fracture lorsqu’il existe
par exemple deux fragments avec une fracture bien nette. La vis mise en compression, c’est à dire
avec le filetage qui ne prend qu’à la partie distale, permet de stabiliser la fracture et de neutraliser les
forces de cisaillement en faveur des forces de compression. Ainsi même si l’on pense ensuite mettre
en place une plaque, une première vis de compression est la clé de voûte de l’ostéosynthèse. Dans le
cadre des fractures articulaires, un vissage simple permet souvent d’obtenir une bonne congruence
articulaire et éviter ainsi le risque d’arthrose.

Cimenci
 ● Ostéosynthèse par plaque
Une plaque appliquée contre une corticale osseuse et stabilisée par des
vis permet également de stabiliser un foyer de fracture. Il est possible,
grâce à la forme des vis et de la plaque, de réaliser une compression au
niveau du foyer de fracture par l’intermédiaire de la plaque. Le risque de
la mise en place d’une plaque est de dévasculariser les fragments osseux
tout en ouvrant le foyer de fracture avec le risque de perte de
l’hématome. Une plaque qui ne permet pas de mettre bien en contact les
fragments osseux ponte les contraintes en compression avec un risque de
pseudarthrose.

● Ostéosynthèse par vis plaque

Le système de vis plaque est particulièrement adapté aux
fractures épiphysaires souvent avec des plaques spéciales. Il est
ainsi possible de stabiliser les fragments épiphysaires des os
longs par exemple les fractures des extrémités inférieures du
fémur, de l’extrémité supérieure du tibia, du pilon tibial. Par
exemple, pour les fractures de l’extrémité supérieure du fémur,
une ostéosynthèse par une grande vis centrale passant par le
trochanter, le col du fémur et prenant prise dans le centre de la
tête, est un des meilleurs moyens de fixation. Cette vis est
couplée à une plaque prenant prise sur la face externe du fémur par l’intermédiaire d’un canon dans
lequel elle peut glisser. Ainsi les contraintes en varus et cisaillement sont neutralisées alors que les
contraintes en compression sont favorisées. Ce système est largement utilisé aujourd’hui dans les
fractures trochantériennes et les fractures cervicales.

● Ostéosynthèses des petits os par mini-plaques

5.4. Fixateurs Externes

= Ostéosynthèse à distance du foyer de fracture

Des broches sont positionnées perpendiculairement au-dessus et au-dessous du foyer de fracture et

reliées à l’extérieur par des barres. Le foyer de fracture stabilisé, sans abord direct du foyer.
Utilisation lors d’une fracture ouverte avec un risque de nécrose cutanée ; ce type de lésion pourrait
faire courir un risque d’infection supplémentaire si traitement d’ostéosynthèse interne Fixateur
facilite le traitement des lésions cutanées lors de dégâts des parties molles. Avantage de pouvoir
permettre une réduction secondaire d’une fracture déplacée. Inconvénient, montage moins stable +
survenue d’infections autour des broches, fermant la porte à toute autre ostéosynthèse interne
ultérieure.
Fracture métaphysaire = Cas particulier Broches difficiles à placer dans une épiphyse !

Hoffmann - Fixateurs des armées - AO - Orthofix - Ilizarov

Cimenci
 6. Physiopathologie : Mécanisme Causal

7. Anatomie Pathologique

● Etude des lésions osseuses et de l’état des parties molle

o Cutanées
o Musculaires
o Vasculo-Nerveux

● Il existe différentes classifications

o de Cauchoix et Duparc améliorée par Duparc et Huten
o de Gustilo et Anderson
o de Byrd

Cimenci
 7.1. Classification de Gustilo et Anderson

● Type I : Plaie linéaire d’une longueur inférieure à 1cm sans grosse contamination,
habituellement de « dedans en dehors », faibles dégâts des tissus mous et aucun signe en
faveur d’un écrasement, fracture relativement simple sans grande comminution.

● Type II : Plaie linéaire d’une longueur de 1cm à 10 cm mais pas de dégâts importants des
tissus mous, blessure écrasante de faible à modérée, comminution et contamination
moyennes (décollement + contusion cutanée)

● Type III : Plaie d’une longueur supérieure à 10cm, importants dégâts des tissus mous et forte
contamination, fracture comminutive et instable.
o IIIA : Lésion avec perte de substance cutanée ou musculo aponévrotique, sans mise à
nue de l'os, sans déperiostage, un recouvrement adéquat des tissus mous est
possible
o IIIB : Lésion avec perte de substance cutanée ou musculo aponévrotique, avec mise à
nue de l'os, avec déperiostage, un lambeau est nécessaire pour recouvrir
o IIIC : Lésion vasculaire ou nerveuse n’importe quelle fracture incluant une blessure
artérielle avec ischémie nécessitant une réparation
Classification la plus complète et la plus utilisée, intégrant lésions osseuses, périostées, musculaires
et vasculaires

8. Fracture Ouverte : Traitement en Urgence

Afin d’avoir une consolidation normale et une restauration de la fonction du membre il faut
● Lutter contre l’infection
● Réduire et Stabiliser le foyer de fracture
● Reconstruire les tissus mous

9. Examen Clinique d’une Fracture

9.1. Bilan des fonctions vitales

Souvent traumatisme à haute énergie ou de poly traumatisme
● l’état de conscience
● l’état hémodynamique
● l’état respiratoire
● la température
Un bilan lésionnel suit cette première évaluation

9.2. L’examen locorégional

Inspection montre une jambe tuméfiée, déformée, raccourcie et prenant une attitude vicieuse
● Il faut évaluer l’exposition du foyer de fracture et le degré de contamination
● La lésion cutanée doit être décrite (taille, bord)
● La palpation du foyer de fracture provoque une vive douleur poussant le malade à écarter la
main de l’examinateur

Cimenci
Il faut rechercher
● une éventuelle tension des loges musculaires,
● la présence des pouls distaux
● et l’existence d’un déficit sensitif ou moteur distal

10. Première Mesure Thérapeutique

● Antalgie
● Remettre le membre dans son axe : Soulage la douleur et lève la compression
● Lavage de la plaie au sérum physiologique et antiseptique + Pansement
● Immobilisation de la jambe dans une attelle cruropédieuse
● Antibiotique préventive probabiliste : association possible
● Vaccination et sérothérapie antitétanique chez personnes non-immunisées

11. Examens complémentaires + Imagerie

● Radio
o Siège : Tiers supérieur, moyen ou inférieur
o Type :
▪ Transversale, Oblique ou Spiroïde

▪ Complexe : Avec 3e fragment en aile de papillon, Bifocale ou Comminutive

▪ Importance du déplacement en ABCD

▪ Corps étrangers radio-opaques

● Biologie
o Hémogramme
o Autres…

12. Formes de clinique Particulières

● Fracas de Jambe
o Dégâts osseux + lésions des parties molles
o Risque vasculaire
o Risque vital avec le syndrome d’écrasement

Conduite à tenir
▪ Echographie Doppler et /ou artériographie SI on suspecte une lésion vasculaire
▪ Fixateur externe + Réparation vasculaire
▪ SI lésion nerveuse, pas urgent, peut attendre plusieurs semaines avant d’opérer
Traitement Chirurgical Ostéosynthèse
▪ Vissage, Embrochage, Plaques vissées

Cimenci
 ▪ Enclouage centromédullaire verrouillé dynamique ou stable
▪ Fixation

Complications Immédiates (avant le traitement)

▪ Choc traumatique
▪ Embolie graisseuse
▪ Lésions vasculaires avec ischémie du membre
▪ Lésions nerveuses
Complications Précoces (après traitement)
▪ Syndrome des loges

Cimenci
Cimenci
Cimenci