Sémiologie de la posture et de la marche

I. Sémiologie de la posture
Definition : attitude définie en fonction de la disposition des différents segments corporels
les uns par rapport aux autres à un moment donné, en corrélation avec la morphologie
générale de l’individu et la nécessité de la resistance antigravitaire.

 Resistance antigravitaire : trouble musculaire, de l’équilibre

 Segments corporels les uns par rapport aux autres : MI plus court que l’autre, pb de
dos
On voit dans ce cours les causes orthopédiques des troubles de la postures mais il y en a
d’autre comme des troubles neurologiques….

1. Exercice : Mon enfant a le dos tordu ? Examen clinique ?

Exercice par nous même

 Interrogatoire :
 Depuis quand ? congénital ou acquis
 Suite à un traumatisme
 Vertige, douleur ? retentissement des troubles ?
 Examen : debout, assis ou allongé
 Examen axes des articulations MI
 Examen rachi : dos rond, verification courbure du rachis (lordose/cyphose)
 Examen de la hanche
 Examen de la plante des pieds, compensation ?

1) Interrogatoire
ATC : familiaux (maladie congénital), traumatismes, maladie associée ?
MdC : un truc tordu, une atypie, est-ce normal ou anormal ?
Préciser le début et le mode d’installation des troubles : congénital, brutal, progressif
Recherche de douleurs et caractérisation des douleurs

2) Examen physique
Position statique debout en sous-vêtement de face et de profil

 Le bassin doit etre équilibré

 Le rachis doit etre le plus droit possible
 Morphologie des membres
  Pieds (déformations, écartement)
On examine toutes les origines possibles :

 Rachis :
 Membre inferieurs :
 ILMI : inégalité de longueur des MI
 Genoux
 Pieds
 Chevilles

Repère anatomiques : pour vérifier l’équilibre

 Protubérance ocipitale externe

 C7 : première épineuse proéminente à la
base de la nuque
 T7 : épineuse passant par la ligne
joignant la pointe des homoplates
 L3/L4 : épineuse passant par la ligne
joignant les crètes iliaques (PL)
 S2 : sommet du plit interfessier
 Grand throchanter pour les hanches
 Condyles : au niveau des genous
 Maléoles : au niveau des chevilles

Position statique debout :

 Personnes droites (au garde à vous), bras pendant, genou en extension complete,
 Examen au fil a plomb (examen de profil) : Fil tendu depuis l’épineuse C7, pour noter
la ou les épineuses sont tangents au fil, cela permet de déterminer le type de posture
du patient et suivre l’évolution de la posture
 C7 : mesure la posture en avant ?
 Apex de cyphose :
 Apex de la lordose :
 Plis inter fessier
  Scoliose
 Déformation en 3D, signe clinique le plus important c’est la gibbosité, elle est
mesurée par l’examen penché en avant
 Scoliose peut être thoracique ou lombaire, contre-courbure ? convexité de
quel côté ?
 Il existe différent type de scoliose : idiopathique, neurologique (paralysie
engendré par un pb neuro ou myopathie), congénital (fabrication imparfaite
des vertèbres)
 Examen avec bassin équilibré car il faut etre sur que c’est une déformation du
rachis et pas une ILMI. Examen debout (en se penchant en avant) ou assis
 Sur radio : il faut vérifier la symétrie des
« petits ronds », les pédicules pour savoir si
il y a une déformation 3D (systématique
dans une scoliose idiopathique mais pas
dans les congénitales)
 Angles de cobb : angle de la scoliose entre la
vertebre limite sup, limite inf et …

Diagnostic différentiel : Attitude scoliotique : déformation en 2D du a une faiblesse

musculaire ou à une ILMI

 Debout en position anatomique : 2 épaules alignés, plis de la taille alignés, équilibre

du bassin
 Demander activement au patient de se mettre droit permet de différentier les pb
osseux des pb de faiblesse musculaire, dans le cas de faiblesse musculaire le patient
peut modifier sa position a peu près
 Attitude analgique : attitude corrigeable

Vocabulaire :
  Cyphose : courbure sur le plan sagittal ou la convexité est vers l’arrière, physiologique
au niveau dorsal mais pathologique si à un autre niveau ou si trop accentué
 Lordose :
 Gibbosité : courbure anormal du rachi entrainant une rotation des corps vertébraux
et se manifestant par une saillie postérieure de la cage thoracique  bosse
 Attitude scoliotique : courbure dans le plan frontal uniquement, réductible et donc
pas de gibbosité

2. Exercice : les jambes ne sont pas droites

Interrogatoire :

 Depuis quand
 Mode d’apparition
 Douleur
 ATCD
Examen :

 Position debout :
 Equilibre du bassin ?
 ILMI ? mesurer segment par segment +1/2cm commence à être
pathologique. Cela peut etre congénital ( programmation génétique de
croissance différente, la différence s’accentue avec la croissance) ou acquise
( pb de cartilage de croissance)
Il faut identifier quel segment est affecté. Utiliser les repères anatomiques du MI (epine
iliaque, grand trochanter, epicondyle genou, maleoles)

 Vérifier les axes des articulations : genu valgum (angle superieur à 20°) et
genu varum (angle inferieure 10°), nous avons tous un valgum physiologique
d’environ 15°
On mesure l’angle entre les différents segments jambier et on mesure l’angle femoro-tibial
ou espace inter-maleolaire pour le genu valgum et espace inter-épicondyle pour le genu
varum
Attention le squelette d’un nourrisson n’est pas forcément mature donc on ne retrouve pas
les mêmes angles

 Flessum ou recurvatum de genou ou de hanche : examen allongé pour la hanche

notamment
 Fractures non consolidées correctement ? sclérose en plaque ?
 Pied :
  On peut aussi avoir un valgum ou varum au niveau des chevilles, chercher la
symétrie de la déformation, il faut chercher les retentissements sur les
segments au-dessus du
segment affecté
 Podoscope : quantification
des pieds plats ou pieds
creux, les 2 sont gradés
 Regarder les chaussures
usées et les semelles
 Griffes des orteils, hallux
valgus

On essais toujours de quantifier les pb pour permettre un suivi de l’évolution des problèmes.

Remarque : On doit toujours rechercher sur la déformation est réductible ou non :

 Si elle est réductible : on va plutôt aller vers une origine musculaire ou

d’habitus
 Si elle n’est pas réductible : on va plutôt aller vers une origine osseuse…
Si on pense que l’origine est osseuse on peut demander des radiologies pour quantifier les
déformations.

II. Sémiologie de la marche

1. Définition de la marche
Marche : mouvement permettant le déplacement du corps par une suite de pas, cela
s’acquière au cours de la 2ème année de vie. Activité motrice répétitive, au niveau des MI avec
succession de doubles appuis et d’appuis unilatéraux.
Au niveau de chaque MI succession de

 Phase d’appuis (60%): période de double appui, simple appui et nouvelle phase de
double appui
 Phase oscillante (40%)
Identifier les différents temps de la marche permet de décrire le plus précisément possible
les marches pathologiques.
 Notion d’équilibre qui doit être maintenu malgré des déséquilibres posturaux successifs.
Chez un sujet sain : on peut greffer aux mouvements automatiques des mouvements
d’adaptations au terrain, accélération ou décélération si besoin.
Qu’est ce qu’il faut regarder lors de la marche : paramètre cinématique (visible et
quantifiable)

 Déroulement du pas : attaque par le talon puis pointe du pied

 Balancier rythmique avec le MS
 Equilibre des hanches
 Symétrie des genoux : flexion et extension
 Mouvement des chevilles : flexion et extension
 Symétrie globale D/G

Quels organes interviennes dans la marche ? Quels organes peuvent être à l’origine des
troubles de la marche

 SNP (nerfs) /SNC : donc trouble neuro peuvent impacter la marche, cervelet dans
l’équilibre et adaptation aux contraintes extérieures.
 Muscles : trouble musculaire
 Organes de la proprioception : trouble de la proprioception
 Structure osseuses : fractures
 Appareil locomoteur (articulation, pied, peau) : artériopathie, pied diabétique
 Système cardio-respiratoire : AOMI, insuffisance cardiaque importante
Paramètre spatio-temporel : frequence, longueur, largeur pas, % de phase d’appuis peut
augmenter quand les patients ont des pb d’équilibre
Pré-requis de la marche normale : stabilité en phase d’apuis, liberté de passage du pas,
longueur du pas, largeur du pas, vitesse adaptées, conservation de l’energie
Repère cinématique : symétrie D/G, centre de gravité n’oscille pas de plus de 5cm, genou en
flexion durant tous les stades de la phase d’appui (sauf lors du contact initial), bassin et tronc
se déplacent latéralement peu (2,5 cm grâce au grand fessier notamment), durant la phase
osillante bassin se met en rotation antérieur de 40°.

2. Rappel anatomique
Muscles :

 Quadriceps : actif au contact initial, freiner la flexion du genou

 Tibial antérieur : soulève le pied, important lors du contact initial pour freiner le pied
et en phase oscillante pour éviter les frottements du pied
 Triceps sural : puissance et propulsion du MI vers l’avant, juste avant la phase
oscillante
 Moyen fessier et tenseur du fascia lata : articulation du bassin pour éviter de perdre
de l’énergie
 Ilio psoas : soulève le segment jambier en phase oscillante
 Ischio-jambiers : freinent l’extension du genou et au contact initial stabilise la mise en
charge du membre inferieur
 Tibial post et muscle fibulaire : Muscles stabilise le pied
Articulation : amplitude nescessaire à la marche

 Hanche : 30° flexion et 10 extension

 Genou : 0 extension et 70 flexion mais on a besoin de plus pour monter les escaliers
 Cheville : 10° flexion dorsal et 15° F plantaire
 Orteils : extension

3. Analyse de la marche : patient se plaint de difficultés à la marche, Comment

procédez vous pour l’examen clinique et analyse de la marche ?
Interrogatoire :

 ATCD
 Ttt
 Date de début, Mode d’apparition
 Recherche de douleur et caractérisation
 Type de plainte : douleur et relation avec effort, faiblesse, instabilité, vertiges, petits
pas, raideur
 Caractérisations des difficultés : marche en cote/terrain plat, escalier (difficulté à
monter peut etre pb de force, descendre peut etre pb d’équilibre)
 Périmètre de marche
 Identifier les conséquences du troubles dans la vie quotidienne : chute, et leurs
conséquences, limites, autonomie, prendre transport en commun, tache ménagère….

Examen physique : testing musculaire, hypotension orthostatique, verification amplitudes

articulaires, malformations osseuse, déformations ostéo-articulaire, quantification de la
force, reflexes neuro, trouble du tonus musculaire, mesure de la plasticité
La j’ai perdue le fil…..
Examen de la marche : rechercher des anomalie de la

4. Outils d’analyse de la marche

Minimum pour analyser la marche :

 Espace suffisamment long et large, au moins 10m

 Suffisamment eclairé
 Sol sonore : frequence des pas, pied qui claque quand on a un steppage par exemple
 Chronomètre
On peut aussi utiliser :
  Questionnaires d’évaluation fonctionnelle de la marche
 Score d’observation de la marche
 EMG de surface (permet de voir l’activation des muscles) : methode non invasive
 Tapis roulant ou non
 Analyse 3D de la marche (bcp plus loins) : enregistre la position des articulations
durant toute la marche et donc on peut mesurer comment se situe les articulations
et évaluer l’évolution de la situation du patient

III. Marches pathologiques

Question à se poser : pour déterminer l’origine du pb (neuro, musculaire…..)

 Paramètres spatio-temporaux normaux ?

 Coté du pb ? unilateral ou bilateral
 Quelle articulation ?
 Pied
 Genou : recurvatum du genou en phase d’appui, defaut de flexion en phase
oscillante
 Hanche
 Tronc : manque de dissociation des ceintures, inclinaison anterieur ou latéral
du tronc
 MS : balancement de bras ?
 Rapport avec la plainte de l’enfant ou de la famille et mon examen clinique

1. Marche spastique
Paramètre cinétique : vitesse ralenti, longueur de pas limité et asymétrique, largeur du pas
écarté
Autre élément : balayage de la jambe droite donc marche asymétrique, intervention de la
hanche importante pour faire avancer le MI droit, n’attaque pas par le talon (pied à plat) pas
de vrai déroulé du pas, balancement des bras perte d’automatisme et mouvement de
rééquilibration, genou

 Origine neurologique car pas de control normal de la jambe droite, hémiparésie

droite probablement du à un AVC

Caractérisation : pointe du pied et son bord externe viennent racler le sol en phase oscillante
+ MI pathologique décrit a chaque pas un arc de cercle plus ou moins évident  marche
spastique en « fauchant »
 2. Steppage
Pb de base : la cheville, le tibial antérieur ne fonctionne pas donc les pieds tombent
Les genoux et les hanches vont compenser le pb.
Les patients font des embardées (manque d’équilibre, presque chute).
Paramètres spatio-temporaux : pas de pas postérieur, marche lente, peu équilibré
Steppage : Le pied, plus ou moins ballant, se met en varus équin dès qu’il quitte le sol
(absence complète de releveur du pied en phase oscillante), et le genou est levé trop haut,
sinon la pointe du pied accroche le sol. Ce trouble peut être uni (hémiplégie ou atteinte d’un
nerf) ou bilatéral.
C’est le muscle tibial antérieur qui est atteint. OOn a une perturbation de la cinématique des
chevilles avec une cheville qui reste en flexion plantaire et donc une compensation avec une
hyperflexion des genoux et du bassin.
Cause : atteinte neurologique périphérique (S1), déséquilibre musculaires chez patients avec
atteintes SNC, myopathie

3. Marche parkinsonienne

Paramètre spatio-temporaux : longueur du pas diminuer, pas balancement, manque de

control  bloc pas de dissociation des ceintures
Marche parkinsonienne : Elle se caractérise par un démarrage lent, avec piétinements sur
place. Une fois initiée, la marche s’effectue de façon soudée sans dissociation de ceintures, à
petits pas lents et traînant, tronc antéfléchi, et le ballant automatique d’un ou des deux bras
a disparu. Dans les formes débutantes, la marche peut être normale à l’exception du ballant
automatique des bras.
Rq : Matérialiser un point de départ peut les aider a commencer la marche, arrêter le sur
place. Le demi-tour peut aussi aider au diagnostic lorsque le patient est en parkinsonien
débutant. Mettre un métronome va aider à marcher car les activités rythmiques
fonctionnent.

4. Marche lacunaire
Certains éléments sont commun avec la marche parkinsonienne (démarrage lent, rigidité,
pas de dissociation des ceintures..) mais conservation du ballant automatique du bras.
C’est du à une atteinte neurologique central, du a de multiples petits AVC.

5. Marche cérébelleuse : ataxie cérébelleuse

Paramètre spatio-temporaux : pied très écarté, equilibre, temps phase double appuis
allongé, petit pas et lente  bilateral
La démarche est ébrieuse, ressemblant à celle d’un individu ivre. La démarche est
irrégulière, saccadée, s’écartant de part et d’autre de la ligne droite, avec augmentation du
polygone de sustentation. Il peut y avoir des phénomènes de compensation, par exemple un
recurvatum de genou. Pour différencier origine cérébelleuse et proprioceptive demander au
patient de marcher avec et sans les yeux fermés.

6. Ataxie proprioceptive
Déroulement du pied, pb d’équilibre, augmentation du polygone de supstentation, longueur
du pas diminue, phase d’appui prolongé,

La démarche est talonnante : le malade lance brusquement la jambe et pose le pied par le
talon (il “ne sait plus” où se situe son pied dans l’espace par rapport au sol ce qui provoque
de l’instabilité). Les troubles de la marche sont aggravés lors de l’occlusion des yeux et dans
l’obscurité.
La personne dans la vidéo a besoin d’une aide humaine pour se stabiliser.

7. Marche myopathique, dandinante

Tronc mobile, centre de gravité bouge  deficit musculaire au niveau du moyen fessier
Elle est dite dandinante, en canard, avec bascule du basin d’un coté et de l’autre à chaque
pas, par déficit des muscles moyens fessiers.