;

44-460

Chirurgie fonctionnelle du membre

suprieur chez le ttraplgique
y Allieu

B Coulet

Chammas

Rsum. _ Les membres suprieurs du ttraplgique sont son unique capital moteur et sa seule source
d'autonomie.
La chirurgie fonctionnelle vise amliorer cette autonomie en redistribuant, pour l'utiliser au mieux, le capital
musculaire restant. Chirurgie rcente, elle obit des principes spcifiques dont les bases ont t jetes par
Moberg. Elle ncessite une troite collaboration mdicochirurgicale spcialise.
Le nombre de muscles utilisables pour tre transfrs est fonction du niveau de l'atteinte mdullaire, qui
permet de distinguer les ttraplgies en hautes, moyennes et basses. Le triceps brachial est paralys dans les
ttraplgies hautes et certaines ttraplgies moyennes. La restauration d'une extension active du coude est
alors prioritaire et peut tre assure par le transfert du deltode postrieur ou du biceps brachial. La
construction d'une pince pollicidigitale passive (key grip) ou active, seule possible dans les ttraplgies hautes
(o le seul muscle utilisable restant est le brachioradialis), peut tre complte dans les ttraplgies moyennes
(o deux ou trois muscles sont utilisables) par la restauration d'une prhension digitopalmaire. Dans les
ttraplgies basses, o de nombreux muscles non paralyss sont utilisables, la chirurgie fonctionnelle n'est
pas spcifique de la ttraplgie et s'apparente celle des paralysies nerveuses priphriques.
11)

2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls: ttraplgie, transferts tendineux, main paralytique, paralysie du triceps brachial, chirurgie
fonctionnelle.

Introduction
Le ttraplgique, dont la paralysie des membres suprieurs est plus
ou moins tendue selon le niveau de la lsion mdullaire, prsente
un handicap profond. La chirurgie fonctionnelle du membre
suprieur (CFMS) chez le ttraplgique est base sur l'utilisation de
muscles sains, afin d'amliorer les fonctions du membre suprieur
et ainsi d'augmenter l'autonomie du patient.
Au dbut des annes 1970, Freehafer (141 aux tats-Unis, Lamb [23] en
cosse, Zancolli 1361 en Argentine et surtout Mberg (27) en Sude vont
poser les bases de la CFMS. Ils insistent sur la ncessit de ranimer
l'extension du coude, sur l'importance de l'extension active du
poignet, et surtout ils rejettent les pinces pollicidigitales tripodes au
profit d'une prise plus simple pollicidigitale mais terminolatrale, la
key grip de Mberg [27).
Ils proposent une classification chirurgicale des ttraplgiques non
plus base sur le niveau lsionnel mtamrique mdullaire, mais sur
les muscles restants transfrables.
Enfin, ils organisent ds 1978 des runions internationales qui vont
jalonner les avances de cette spcialit (25, 31 1.

Yves AlIIeu : Professeur la Facult de mdecine de Montpellier.

B Coulet: Praticien hospitalier.
Michel Chammas : Professeur la Facult de mdecine de Montpellier.

Service de chirurgie orthopdique 2 et chirurgie de 10 main, Centre hospitalier universitaire Lapeyronie,

Centre PROPARA, 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, 34295 Montpellier cedex S, France.

Indications gnrales de la chirurgie

fonctionnelle du membre suprieur
Le chirurgien ne doit pas oublier qu'il n'est qu'un intervenant
ponctuel dans l'histoire du ttraplgique. Une collaboration troite
entre les quipes chirurgicales et de rducation est essentielle. Elle
permet la priode initiale d'valuer la demande fonctionnelle du
patient, puis secondairement d'optimiser la prise en charge
postopratoire. Ainsi, l'indication chirurgicale n'est pas pose
uniquement sur le niveau neurologique du patient, mais
principalement sur sa demande fonctionnelle et sur l'investissement
personnel qu'il est prt accorder au programme chirurgical.
Toute la difficult de la CFMS est base sur le choix des indications
opratoires. Avant de dtailler les techniques chirurgicales, nous
prcisons dans ce chapitre quel moment il faut proposer cette
chirurgie, quel patient et enfin quelles techniques il faut raliser.
QUAND 7

La CFMS ne peut tre propose aux ttraplgiques que dans

certaines conditions unanimement admises lors des deux premires
runions internationales (25) :
- un dlai aprs l'accident suffisant: l'tat neurologique du patient
doit tre stabilis; c'est le cas en gnral aprs la premire anne;
- la station assise doit tre acquise;

- les complications gnrales ou locales, notamment urinaires et

cutanes, doivent tre traites;

- des douleurs ou une spasticit importante sont des contre

indications formelles cette chirurgie;

Toute rfrence cet article doit porter la mention: Allieu Y, Coufet Bet Chammas M. Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chelle ttraplgique. Encycl MM Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, taus
droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie Traumatologie, 44-460, 2003, 16 p.

4-460

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

Techniques chirurgicales

1 Positionnement correct du pouce

dans une ttraplgie avec segment lsion
nel court.

2 Pouce dans le plan de la main dans

une ttraplgie avec segment lsionnel
long.

le positionnement correct du pouce et de l'index; leur

ositioIU1ement spontan dpend du tonus des muscles thnariens
t intrinsques de la main, lui-mme directement li l'tendue du
~gment lsioIU1el mdullaire (12] ;

Pour ce qui est de l'index, un geste de positioIU1ement de la

mtacarpophalangieIU1e (MF) en lgre flexion n'est pas ncessaire.
Si le tonus musculaire des flchisseurs et des muscles intrinsques
n'est pas suffisant, les patients, par une manuvre de rolling,
mettent leur index en lgre flexion au contact du pouce. Ceci
permet de conserver la souplesse de leur main.

la simplification et la stabilisation de la chame polyarticulaire du

remier rayon; en effet, pour que le FPL soit efficace, il est ncessaire
e stabiliser certains segments articulaires du pouce, afin d'viter
ernoulement de ce dernier dans la paume lors de la fermeture de
1 pince.

Activation de la pince
'extension du poignet est le moteur de la pince, ventuellement
par la ranimation du FPL.
'ans le groupe 1, o les deux radiaux sont paralyss, le BR doit tre
'ansfr sur les radiaux pour redoIU1er une extension active du
oignet. Seule une pince passive peut tre construite par tnodse
u FPL et du LEP au radius.
'ans le groupe 2, seul l'extensor carpi radialis longus (ECRL) est
rsent, l'extension du poignet n'est pas normale, mais elle est
llfisante ; le BR peut tre transfr sur le FPL pour construire une
ince active. En cas d'extension insuffisante du poignet, il faut se
miter la ralisation d'une pince passive.
'ans les deux groupes, l'ouverture de la pince est passive par
'nodse de l'EPL au radius.
~nforc

Positionnement du pouce et de l'index

e positionnement du pouce dpend essentiellement du tonus des

lUscles thnariens.

n cas de segment lsioIU1el court, chez le ttraplgique haut, les

lUscles de la main sont en sous-lsionnel conservant un certain

mus. Le pouce, grce au tonus des muscles thnariens, sort du plan

e la main, ce qui lui confre un positionnement spontan correct;

.'!cun geste additif n'est ncessaire (fig V.

n cas de segment lsionnel tendu, les thnariens sont atrophis,

ypotoniques, conduisant une main plate (fig 2). Il est
Ldispensable de sortir le pouce du plan de la main par un geste
;soci. Pour ce faire, deux techniques s'opposent, un geste osseux
ar arthrodse de la TM en antpulsion, abduction et pronation, ou
n geste sur les parties molles, en l'occurrence une plastie
'opposition. Le choix de l'une ou l'autre des techniques dpend de
mobilit et de la stabilit de la TM, ainsi que des dsirs du patient
)ince forte ou ouverture large).
'arthrodse, la diffrence des gestes sur les parties molles, confre
ne pince plus forte et plus stable, dont la mobilit rside dans
interphalangienne (IP), mais rduit la souplesse et l'ouverture de
main, sacrifiant son caractre relationnel et limitant la prise de
ros objets.

Simplification et stabilisation de la chane polyarticulaire du pouce

Pour rendre plus efficace l'action du FPL, il faut simplifier la chame
articulaire du premier rayon et viter l'ernoulement du pouce dans
la paume lors de la fermeture de la pince. En cas de conservation de
la TM, la MP est stabilise si ncessaire par une tnodse de
l'extensor pollicis brevis (EPB) la face dorsale du premier
mtacarpien ou en cas de grande mobilit par une arthrodse. L'IF
est stabilise par une tnodse croise [321 du FPL sur l'EPL selon la

New Zealand procedure.

En cas d'arthrodse de la TM, on se limite la stabilisation de la MP
car toute la mobilit de cette pince rside dans l'IF.

Ttraplgiques moyens (G3, G4 et GS)

Correction des attitudes vicieuses

Les AS sont l'exclusivit du groupe 2, car la prsence mme faible
du pronator teres (PT) protge le ttraplgique moyen de cette
attitude vicieuse. Les principales raideurs sont retrouves la main,
et touchent la mobilit du poignet et des chames digitales. Leur prise
en charge par l'quipe de rducation avant toute chirurgie est
indispensable; des raideurs importantes des doigts longs contre
indiquent la ranimation des flchisseurs.
Ranimation de l'extension du coude
La restauration de l'extension du coude est parfois ncessaire avant
toute ranimation de la main. Une partie seulement des
ttraplgiques de ce groupe n'ont pas de triceps. Dans ce cas, grce
un PM constamment prsent, l'extension du coude est restaure
par le transfert du DP.
Ranimation de la main
Plusieurs muscles transfrables permettent dans ce groupe la
restauration d'une pince pollicidigitale active, mais aussi
palmodigitale par activation des doigts longs.
La reconstruction des deux types de prise est ralise dans les
mmes temps opratoires, mais, pour des raisons didactiques, nous
sparons dans notre expos la construction de la key grip de celle du

grasp.
Construction d'une

key grip " active

Chez le ttraplgique moyen, la construction de la pince suit les

mmes principes que dans les formes hautes. Seules quelques
variantes sont possibles du fait d'un plus grand nombre de muscles
transfrables.

Techniques chirurgicales

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

- Activation de la pince
Dans le groupe 3, la construction d'une key grip active est rendue
possible par le transfert du BR sur le FPL, l'ouverture restant passive
grce une tnodse de l'EPL au radius.
Dans le groupe 4, la pince peut tre active par le PT, l'ouverture
tant alors passive par tnodse de l'EPL ou active par transfert du
BR sur l'EPL.
- Positionnement et stabilisation du pouce
Chez le ttraplgique moyen, les mmes gestes dcrits dans les

formes hautes peuvent tre utiliss.

Il est par ailleurs possible, en cas de conservation de la TM, de

raliser des transferts d'opposition actifs en utilisant le BR prolong

par une greffe du flexor digitorum superficialis (FDS) du IV 117, 201.

Ranimation des doigts longs

Les ttraplgiques moyens se caractrisent par la prsence des deux
radiaux et la possibilit de transfrer l'ECRL sur les flchisseurs,
- Activation des doigts longs
Chez les ttraplgiques moyens, le flexor digitorum profond us
(FDP) est activ par l'ECRL ou le BR. En revanche, l'ouverture est
ralise jusqu'au groupe 3 de faon passive par tnodse des
extenseurs au dos du radius. partir du groupe 4, il est possible de
proposer une ouverture active par transfert du BR sur l'extensor
digitorum communis (EDe) et l'EPL quand la fermeture a t
ralise grce l'ECRL gardant la possibilit de transfrer le BR. Il
est noter que l'ouverture est de meilleure qualit partir du
groupe 5 lorsque le patient a une flexion active du poignet grce au
flexor carpi radialis (FCR),
- Positionnement des doigts
Les muscles intrinsques de la main sont, chez le ttraplgique
moyen, le plus souvent inclus dans le segment lsionnel, ce qui
conduit aprs ranimation du systme extrinsque une main
intrinsque moins, avec un dficit d'extension des IP et une
dysharmonie distoproximale de l'enroulement des chanes digitales,
On ralise systmatiquement des lassos de Zancolli avec des
bandelettes de FDS 137 1. Ainsi, le maintien des MP en flexion
harmonise la flexion des doigts sous l'action des FDP et permet
l'action des extenseurs sur les IP proximales (IPP) et distales (!PD).
- Chronologie des diffrentes interventions
Quelles que soient les diffrentes techniques choisies, il n'est pas
possible de raliser les gestes d'ouverture et de fermeture en mme
temps. La ranimation de la main chez ces patients ncessite deux
temps spars d'au moins 2 mois, La chronologie des diffrents
temps est variable selon les quipes chirurgicales et d'un patient
l'autre, La pince pollicidigitale est en gnral construite en mme
temps que le temps de fermeture.

Ttraplgies basses

Les ttraplgies basses sont assimilables une paralysie

mdiocubitale haute. L'extension des doigts est conserve dans les
groupes 6 et 7. Le flexor digitorum profondus (FDP) est ranim par
l'ECRL et le FPL par le PT. Les gestes de positionnement sont
systmatiques.
Pour le pouce, on peut utiliser les techniques actives (cf supra).
Lorsque le palmaris longus est prsent, il est possible de l'utiliser
pour raliser un transfert d'opposition actif.
Pour les doigts longs, des lassos de Zancolli avec le FDS sont
systmatiques.
Nous prfrons dissocier les gestes de positionnement et d'activation
afin de limiter les adhrences. Nous ralisons dans un premier
temps une activation des FDP et du FPL, puis dans un second temps
spar d'au moins 2 mois sont raliss les gestes de positionnement
du pouce et des doigts longs.
PRINCIPES DE REGROUPEMENT

DES TEMPS OPRATOIRES

Chez les ttraplgiques hauts et moyens, plusieurs temps opratoires

sont ncessaires (cf supra), Nous avons pu observer dans notre
exprience qu'un grand nombre de patients ne terminent pas leur

44-460

programme chirurgicaL C'est pour cette raison que nous essayons

de regrouper les interventions sur le principe de la chirurgie en un
temps initie par Paul 1331,
Ainsi, plusieurs temps peuvent tre regroups:
- ranimation de l'extension du coude et construction d'une key grip
passive;
- ranimation de l'extension du coude et construction d'une key grip
active par transfert du BR ou du PT sur le FPL ;
- ranimation de l'extension du coude et correction d'une AS par
ostotomie du radius.
Le regroupement des temps opratoires permet ds la premire
intervention d'obtenir l'objectif principal de ce programme, la
restitution d'une pince utilisable dans un champ tendu de l'espace.
Mais associer ces gestes demande une certaine exprience de cette
chirurgie, car le rglage de la tension des transferts est plus dlicat
et leurs immobilisations postopratoires parfois antagonistes. La
rducation est elle aussi plus dlicate,
Certains gestes ne doivent pas tre associs:
- ranimation de l'extension du coude et ranimation de l/extension
du poignet;
- temps de fermeture et d'ouverture.

Techniques opratoires
TTRAPLGIES HAUTES

Correction des attitudes vicieuses

Transfert pronateur du biceps
Dcrite en 1958 par Schottsteadt 1351, cette technique a t modifie
par Zancolli 115, 381 en 1967, qui associe une libration systmatique
de la membrane interosseuse. Elle consiste convertir le biceps
supinateur en un muscle pronateur et ainsi corriger le dsquilibre
musculaire l'origine de cette attitude vicieuse,

Indications
- AS souples et rductibles,
- Bonne stabilisation antrieure de l'paule permettant l'utilisation
du DP pour ranimer l'extension du coude.

Technique opratoire (fig 3)

Le patient est install en dcubitus dorsal, un garrot pneumatique
la racine du membre, L'incision en Z dbute en proximal sur la
face interne du bras, se poursuit horizontalement dans le pli du
coude, puis latralement sur l'avant-bras le long du bord mdial du
corps musculaire du BR.
On repre la branche sensitive du nerf musculocutan qui est
carte, L'aponvrose antbrachiale superficielle est ouverte,
Le BR est cart latralement en protgeant la branche sensitive du
nerf radial qui chemine sa face profonde. Le lacertus fibrosus,
expansion tendineuse du biceps, est sectionn, ce qui permet
d'carter mdialement les pithrochlens et le PT. On dcouvre
l'insertion du biceps sur la tubrosit bicipitale du radius, aprs
ligature de l'artre radiale rcurrente. On ralise une tnotomie en
Z du tendon bicipital sur au moins 4 centimtres. La partie
distale est passe autour du radius de dedans en dehors, puis
suture la partie proximale, La suture doit se faire en pronation
maximale, le coude 120 0 de flexion.
En postopratoire, le membre suprieur est immobilis par une
attelle postrieure en pronation complte de l'avant-bras et flexion
de 110 0 du coude pendant 4 semaines.
Rducation
La mobilisation passive est dbute 4 semaines, la mobilisation
active 6 semaines, aucun travail contre rsistance avant 8 semaines.
5

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

44-460

Techniques chirurgicales

subit une rotation pronatrice de 80, de faon que la broche

proximale soit parallle la troisime (fig 4B). Il faut alors vrifier
que la pronation passive est complte, tout en respectant une
supination d'au moins 30. L'ostosynthse en compression doit tre
stable; nous utilisons en gnral une plaque rigide six trous.
Le drainage et la surveillance postopratoire vitent la survenue
d'un syndrome de loge.

Rducation
En prsence d'un montage stable, l'immobilisation postopratoire
est assure par une rsine brachio-antibrachio-palmaire pendant
6 semaines. La mobilisation du coude et du poignet peut tre
dbute condition de protger la synthse en dehors des sances
de rducation par une gouttire postrieure pendant encore
4 semaines.

2 _ _+-__

Complications
A

Transfert pronateur du biceps (Zancolli).

A. Attitude en supination.
B. Droutement du tendon du biceps.
C. Action devenue pronatrice du biceps.
1. Tendon distal du biceps brachial; 2. tubrosit bicipitale du radius.

Dans notre exprience, la consolidation a toujours t acquise

3 mois. Avec le temps, on voit s'accrotre la supination sans perte de
pronation. Cette intervention transfre la position de repos de
l'avant-bras de la supination vers la pronation, mais le dsquilibre
musculaire entre pronateur et supinateur persiste. Si le biceps n'est
pas transfr sur le triceps, le risque de voir rapparatre la
dformation persiste.

Ostotomie de drotation pronatrice du radius (fig 4)

Nous avons tendu aux ttraplgiques cette technique initialement

largement utilise en cas de lsion obsttricale du plexus brachial [11].
Elle a l'avantage de prserver le biceps pour ranimer l'extension
du coude. Associe une libration de la membrane interosseuse,
elle permet de corriger des AS fixes tout en conservant un bon
volant de mobilit. Narnrnoins, cette intervention ne rquilibre pas
la balance musculaire et, si le biceps est laiss en place, le risque de
rcidive de l'AS persiste.

Deux muscles sont transfrables sur le triceps 'pour restaurer

l'extension du coude, le faisceau postrieur du deltode ou le BB.

Ranimation de l'extension du coude

Les ttraplgiques hauts n'ont le plus souvent pas de PM. En cas

transfert du DP chez ces patients, lors de l'extension du coude,
l'absence de stabilisation antrieure de l'paule, le deltode
induire une rtropulsion de l'paule prjudiciable la qualit
l'extension du coude (fig 5, 6). Pour cette raison, la ranimation
l'extension du coude est assure par le BB.

de
en
va
de
de

Indications

Transfert du deltode postrieur sur le triceps

- AS avec dfaut de stabilisation antrieure de l'paule ncessitant

l'utilisation du BB pour ranimer l'extension du coude.

Technique chirurgicale

Plusieurs variantes de la technique dcrite par Moberg [28, 3DJ sont

rapportes dans la littrature. Elles se distinguent par l'lment
interpos entre le deltode et le triceps, et le mode de fixation
distale [16, 261. Nous dcrivons la technique propose par Allieu et al [6.
91. Elle se caractrise par l'interposition d'un ligament synthtique
entour de fascia lata.

Le patient est install en dcubitus dorsal, un garrot pneumatique

plac la racine du membre.

Indications

- AS fixe.

On ralise une voie d'abord antrieure de l'avant-bras par une

incision dbutant au bord externe du FCR jusqu'au versant interne
du BR. La gaine du FCR est ouverte, permettant l'accs la diaphyse
radiale, entre le FPL et le pdicule radial. Le PT, qui chez ces patients
est constamment atrophi, est dsinsr. La face antrieure de la
membrane interosseuse est libre, en veillant tout particulirement
l'hmostase du pdicule interosseux antrieur. La membrane
interosseuse est fendue pas pas dans sa partie mdiane, sur toute
sa longueur. Lorsque ce geste est ralis compltement, les deux os
de l'avant-bras s'cartent, laissant apparatre entre les deux berges
de la membrane un espace d'environ 5 mm.
Le trait d'ostotomie est repr sur la diaphyse radiale; il est
fondamental qu'il soit strictement parallle son axe. Le futur
emplacement de la plaque est dgag; la diaphyse radiale est
dprioste, a minima en proximal, plus largement en distal
principalement sur son versant latral afin de permettre la rotation.
Deux broches parallles sont plantes aux extrmits de la plaque,
alors qu'une troisime est positionne sur la face externe du radius
dans le mme plan que la broche distale mais 80 (fig 4A). Une fois
les daviers mis en place, l'ostotomie est ralise la scie oscillante
en vitant tout chauffement osseux. Le segment distal du radius

- DP cot 4 MRC.
- Bonne stabilisation antrieure de l'paule: PM +, bon deltode

antrieur.

- Dficit d'extension passive du coude infrieur 10.

Technique opratoire (fig 7)

Sous anesthsie gnrale, le patient est install en dcubitus latral.

Il est trs important de vrifier l'absence de tout point d'appui. Le

champ opratoire comprend tout le membre suprieur et l'paule,

ainsi que la cuisse homolatrale. Le membre suprieur est repos le

long du corps.

On doit reprer:

- le bord postrieur du deltode et son insertion sur l'pine de

l'omoplate;

- le

V deltodien;

- l'acromion.

On dfinit un axe entre le V deltodien et l'acromion, qui

correspond la limite de relvement du deltode. Afin de ne pas

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

Techniques chirurgicales

44-460

Ostotomie du radius pronatrice.

A. Attitude en supination.

B. Correction aprs ostotomie du radillS.

1. Radius; 2. membrane interosseuse; 3. ostotomie.

2------l=

3-----+

'71-7---2

2
5 En cas de non-stabilisation antrieure de l'paule (grand pectoral paralys et de/
toide antrieur insuffisant), le transfert du deltode postrieur sur le triceps entrane
une rtropulsion de l'paule paralysant son action recherche d'extension du coude.
1. Pectoralis major; 2. del toide postrieur; 3. triceps brachii ranim.

lser le nerf axillaire, la limite de libration du deltode est dfue

par un point sur cet axe, quatre travers de doigts sous l'acromion.
L'incision est ralise parallle au bord postrieur du deltode,
antrieure de 2 cm; elle va du point de relvement maximal au V
deltodien.
Aprs avoir dissqu la face externe et le bord postiieuidu deltode
jusqu' son insertion sur l'humrus, on dgage la face profonde du
muscle de faon en prlever tout le tiers postrieur (fig 7A, B).
Les expansions du triceps sur la terminaison du deltode doivent
tre dgages; des hmostases soigneuses dans cette zone sont

6 Action d'extension du coude du deltoide postrieur transfr sur le triceps ncessi

tant une stabilisation antrieure de l'paule par le grand pectoral et le deltoide postrieur.
1. Peetoralis major; 2. deltode postrieur; 3. triceps brachial ranim.

ncessaires. Le deltode est dsinsr avec son prioste pour

faciliter la fixation du ligament synthtique. Il est important de
7

44-460

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

Techniques chirurgicales

7 Transfert du deltode postrieur sur le triceps.

1. Deltoide postrieur; 2. triceps brachii ; 3. humrus; 4. biceps brachii ; 5. ligament synthtique; 6. fascia lata ; 7. olcrne.

prserver la lame aponvrotique prsente la face profonde du

muscle. Le temps de libration du corps musculaire est essentiel;
il doit tre pouss jusqu' l'apparition du pdicule vasculonerveux
la face profonde du muscle. La libration est suffisante quand
une traction sur le muscle permet une course comprise entre 4 et
Sem.

On se porte ensuite sur la face postrieure du coude pour prparer

le triceps. Par une incision longitudinale mdiane ou brise, le
tendon tricipal est abord; il est dcoll sa face profonde sans
effraction articulaire. Le tendon est soigneusement libr
latralement par section de ses expansions. La prparation est
suffisante quand l'extension passive complte du coude est

Techniques chirurgicales

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

facilement obtenue par traction sur le tendon tricipital. Enfin, au

ciseau dissquer et au doigt, on ralise un large tunnel sous
cutan reliant les deux voies d'abord.
On se porte ensuite sur la cuisse, afin de prlever un lambeau de
fascia lata de 20 25 cm de long et de 3 cm de large, dont les deux
extrmits sont vases (5 6 cm).
Le ligament synthtique est pass en boucle travers la lame
fibreuse profonde du deltode. Le fascia lata fix sur le deltode
enrobe le ligament synthtique, la face profonde du fascia lata
(nacre) tant tourne l'extrieur (fig 7C). L'ensemble est ensuite
pass dans le tunnel sous-cutan.
Les deux brins de la tresse sont passs dans le tendon tricipital le
plus prs possible de l'olcrne, tout en restant extra-articulaire
(fig 70). La fixation se fait en tension maximale, le coude en
extension, l'paule en lgre abduction. On considre que la tension
est suffisante si contre pesanteur la flexion passive du coude
n'excde pas 90.

44-460

Mis sur un fil tracteur, le biceps peut tre relev; il doit tre libr le
plus haut possible, jusqu' ce que son pdicule issu du
musculocutan soit apparent. Comme le proposent Revol et al 134 1, il
est intressant de diminuer l'paisseur de la partie distale du BB en
enlevant ses fibres les plus distales. Cela permet d'obtenir un tendon
plus facile passer dans la fentre ralise dans la cloison
intermusculaire mdiale et fixer sur le triceps. Le transfert du BB
par voie latrale doit tre proscrit, car il expose au risque de
paralysie radiale, complication dramatique sur le plan fonctionnel [6,
22. 34J

De la mme faon que pour le transfert du Dp, le tendon du triceps

est prpar; Les deux voies d'abord sont relies par un tunnel sous
cutan sur la face mdiale du bras passant au travers d'une large
fentre de la cloison intermusculaire mdiale (fig BC). La fixation
distale et le rglage de la tension suivent les mmes principes que le
transfert du DP (fig BD, BE).

Rducation
Rducation
En postopratoire, le patient est immobilis par une attelle pltre
postrieure 0 d'extension, alors que l'paule est laisse libre.
Aprs 4 semaines d'immobilisation, la rducation est entreprise.
Dans un premier temps, la rcupration de la flexion se fait par
paliers de 20 par semaine, en veillant ce que, pour chaque palier,
l'extension complte active soit conserve. L'athltisation du
transfert n'est dbute qu' partir de la huitime semaine.

Complications
La dtente du transfert est la principale complication, invitable lors

de la rcupration des derniers degrs de flexion du coude.

Lorsqu'elle est trop importante, une reprise chirurgicale prcoce
permet l'obtention d'un bon rsultat.
L'intolrance au ligament synthtique (Dacron), retrouve dans
notre srie dans moins de 10 % des cas, se traduit cliniquement par
un tableau inflammatoire local, sans signes gnraux, plusieurs mois
aprs l'intervention. L'ablation du ligament synthtique (Dacron)
en conservant son enveloppe fibreuse nous a permis d'obtenir la
rgression de la symptomatologie tout en conservant une bonne
fonction du transfert.
Le sepsis, prcoce ou tardif, ncessite une excision complte du
matriel et bien souvent une reprise distance par un transfert du
biceps sur le triceps.

Aprs une immobilisation de 4 semaines, la rducation est suivie

selon un protocole assez voisin de celui du DP. On peut rencontrer,
aprs transfert du BB, des problmes trs spcifiques, comme celui
de l'intgration du transfert et de la dissociation des deux
flchisseurs du coude. Pour ce faire, les techniques de biofeedback et
de stimulation percutane sont trs utiles. Enfin, il faut savoir que le
rsultat dfinitif n'est obtenu dans certains cas qu'aprs plusieurs
mois.

Complications
La dtente est la complication principale; la reprise chirurgicale
conduit le plus souvent un rsultat alatoire.
L'affaiblissement des radiaux n'tait pas rare lorsque le transfert tait
ralis par voie externe.

Restauration de l'extension du poignet

Les prcurseurs de cette chirurgie ont trs tt insist sur
l'importance de l'extension du poignet pour utiliser l'effet tnodse
du poignet. Seul muscle transfrable chez ces patients, le BR a
longtemps t considr comme un mauvais moteur; il n'en est rien
si l'on respecte certains principes.
Transfert du brachioradialis sur les extensor carpi radialis

Transfert du biceps sur le triceps (fig B)

Dans notre exprience, le transfert du biceps sur le triceps ne vit
que des contre-indications de la technique de Moberg. Initialement
dcrit par Friedenberg dans la poliomylite, cette technique a t
transpose au ttraplgique par Zancolli [361 et rcemment rapporte
par Kuz et al [221.
Indications
- Absence de stabilisation antrieure de l'paule par le PM ou le
deltode antrieur.
- Tendance l'attitude en supination de l'avant-bras.
- DP infrieur 4.

Technique
Le patient est en dcubitus dorsal, le membre suprieur est pris en
totalit dans le champ opratoire. L'intervention se droule sans
garrot. On ralise une incision en Z au pli du coude similaire
celle dcrite pour le transfert pronateur du biceps, mais largie en
proximal (fig BA).
Le lacertus fibrosus est dissqu et relev avec le tendon bicipital.
Aprs ligature de l'artre rcurrente de la radiale, le biceps est
dsinsr au ras de la tubrosit bicipitale (fig BB).

Le patient est install en dcubitus dorsal, un garrot pneumatique

la racine du membre. L'avant-bras en pronosupination neutre, on
utilise une incision latrale dbutant en distal en regard de la
stylode radiale et se prolongeant en proximal la face antrieure
de l'avant-bras en regard du corps musculaire du BR. Son tendon
terminal est dsinsr de la stylode radiale en protgeant la branche
sensitive du nerf radial pralablement repre. Le corps musculaire
est largement libr de son enveloppe aponvrotique. Le pdicule
principal est trs proximal et ne risque pas d'tre ls. Un pdicule
accessoire se situant la partie moyenne du corps musculaire est
coagul. Le geste de libration des cloisons intermusculaires est
essentiel; on considre qu'il est suffisant quand une traction sur le
tendon du BR permet une course d'au moins 3 cm. Les tendons
distaux de l'ECRB et de l'ECRL sont reprs en amont du
rtinaculum des extenseurs par la mme voie d'abord. Le BR est
fix l'ECRB par des points transtendineux type Pulverstaff. La
tension est telle que contre pesanteur le poignet doit rester en trs
lgre extension. Moberg propose d'ouvrir le rtinaculum de la
seconde coulisse afin d'augmenter le moment d'action de l'ECRB.
En postopratoire, l'immobilisation est assure par une orthse
maintenant le coude en flexion et le poignet 30 d'extension. La
mobilisation est dbute 4 semaines, le travail actif partir de la
sixime semaine.
Q

44-460

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

Techniques chirurgicales

HIC

Transfert du biceps sur le triceps par voie mdiale.

1. Biceps brachii; 2. incision; 3. lacertus fibrosus; 4. triceps brachii; 5. olcrne.

Construction d'une pince pollicidigitale

terminolatrale : key grip
La construction d'une key grip ncessite trois temps raliss
simultanment 17J :
- simplification de la cha1e articulaire du pouce;
- activation de la pince;

- positionnement du pouce.

Pour chaque temps, les techniques utilisables sont diffrentes en

fonction du statut neurologique du patient. Il n'est donc pas possible

de dcrire une technique standardise de ralisation d'une pince
pollicidigitaJe. Pour des raisons didactiques, nous dcrivons dans ce
chapitre tout d'abord la technique de la key grip passive de base
sans geste associ de positionnement du pouce, dcrite Mbberg 127]
puis modifie Allieu 13. 4, 7). Nous tudions ensuite les gestes associs
de positionnement du pouce lorsque celui-ci n'est pas spontanment

Techniques chirurgicales

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

44-460

Key grip passive, technique de Moberg modifie par Allieu.

1. Extensor pol/icis fongus; 2. flexor pollicis fongus.

10 New Zeafand procedure .

correct. Enfin, nous dcrivons la pince pollicidigitale active par
transfert du BR ou du PT sur le FPL.
Technique de key grip passive par tnodse du flexor pollicis
longus et extensor pollicis longus sur le radius (selon Allieu) (GI
G2) (fig 9)
L'intervention se droule sous garrot pneumatique, en dcubitus
dorsal.

- Simplification de la chane articulaire:

stabilisation de la MP

New Zealand Procedure et

Une incision sur le bord radial du pouce dbutant en regard de l'IP

et se recourbant la face dorsale de la MP permet de reprer l'EPL
en dorsal et le FPL en palmaire. Ce dernier est largement libr dans
sa partie proximale grce l'ouverture de la poulie annulaire en
regard de la MP. Le tendon du FPL prsente ce niveau un sillon
mdian qui permet d'en prlever aisment une bandelette radiale.
Celle-ci doit tre la plus longue possible, la tnotomie tant ralise
le plus distalement possible. Cette bandelette est ensuite fixe sur
l'EPL avec une tension telle que, lors de l'activation du FPL par une
extension du poignet, on note une flexion globale de la colonne du
pouce (fig 10), l'IP restant en position neutre. Une tension excessive
conduit lors de cette manuvre une extension de l'IP et,
l'inverse, un dfaut de tension donne une flexion de l'IP. Cette
technique permet une stabilisation de l'IP tout en lui conservant une
certaine souplesse.
La rpartition des mobilits aux diffrents segments articulaires de
la colonne du pouce est variable. Le fait de bloquer l'IP va
augmenter la sollicitation des autres articulations. Afin d'viter de
faon systma tique le flessum de la MF, nous ralisons une tnodse
de l'EPB au dos de Ml grce une ancre type Mitek (mini).
Dans les formes o la flexion de la MP est trs importante, on peut
raliser d'emble une arthrodse.

- Activation de la pince
Nous utilisons une voie d'abord unique latrale de l'avant-bras.
L'incision dbute en distal la face dorsoradiale du poignet en
regard de la saillie sous-cutane de l'EPL et se dirige la face
antrieure du poignet pratiquement jusqu'au FCR, puis se prolonge
sur la face latrale de l'avant-bras pour finir par des lignes brises
au bord mdial du corps musculaire du BR.
Dans un premier temps, les diffrents tendons sont prlevs. Le FPL
est retrouv entre le paquet radial et le FCR; tnotomis sa
jonction tendinomusculaire, il est faufil afin d'uniformiser son
diamtre. L'EPL est rcupr la face dorsale du poignet dans la
troisime coulisse en regard du tubercule de Lister et doit tre libr
en distal jusqu' la base du pouce afin d'en rduire l'effet
rtropulseur. La modification technique propose par Allieu [5] est
de permettre une fixation transosseuse des tendons passs en sens
opposs dans un tunnel for dans le radius (fig la) et de moduler la
tension de l'EPL et du FPL.

1. FIexor pollicis fongus; 2. extensor pollicis fongus; 3. extensor carpi radiafis fongus;
4. flexor pollicis fongus.

La direction du tunnel est trs importante, car elle va conditionner

l'action des tnodses. Ce dernier va en palmaire de la partie
ulnaire du radius au bord dorsolatral du radius en regard de la
premire coulisse. Le tunnel est ralis avec des mches
croissantes jusqu' un diamtre de 4,5 mm. Les deux tendons sont
passs contre-courant, le FPL de palmaire en dorsal et l'EPL de
dorsolatral en palmaire. Ainsi, l'effet de rtropulsion de
l'extenseur est limit et le flchisseur prsente une certaine
opposition aidant l'ouverture de la premire comm.issure lors
de la fermeture de la pince.
Les deux tendons sont fixs l'un l'autre de faon ce que le contact
entre le pouce et l'index ait lieu pour une extension du poignet de
10 et que la pince soit ouverte en flexion du poignet.
Technique de key grip passive et gestes associs
de positionnement du pouce
Dans la technique initiale propose par Moberg [13. 27], aucun geste
de positionnement du pouce n'est ralis. L'exprience montre que
le rsultat de ces pinces en termes de qualit du contact pouce
index est variable d'un patient l'autre, mme au sein d'un mme
groupe neurologique. Nous avons pu montrer que le tonus des
muscles intrinsques de la main, variable selon l'tendue du
segment lsionnel mdullaire, joue un grand rle dans le
positionnement spontan du pouce.
Ainsi, lorsque l'on est en prsence d'une main plate avec une
hypotonie des muscles intrinsques, un geste de positionnement du
pouce est ncessaire. Le geste de positionnement porte sur la TM,
soit par action sur les parties molles, ce sont les plasties
d'opposition, soit par arthrodse TM. Nous allons dcrire ces deux
techniques qui sont associes la demande lors de la construction
d'une key grip de base.

Positionnement du pouce par la technique de la

(Coulet et Allieu) (fig IV

double tnodse

Ce geste, propos chez le ttraplgique initialement par Zancolli 136 1,

repose sur une tnodse de l'abductor pollicis longus (APL) ou de
l'EPB pass autour du FCR, active lors de l'extension du poignet
pour lutter contre la fermeture de la premire commissure. Les
gestes sur les parties molles ont l'avantage par rapport aux
arthrodses de conserver une certaine souplesse la pince. La main
garde un aspect plus naturel, mais pose des problmes de rglage et
surtout de dtente de la pince avec le temps. Une seule tnodse
active par l'extension du poignet a du mal assurer un
positionnement correct la fermeture mais aussi l'ouverture de la
pince. Pour cela, nous proposons 171 une variante technique reposant
sur le principe de double tnodse de positionnement. Une
premire tnodse est active lors de la fermeture de la pince
l'extension du poignet, la seconde lors de l'ouverture la flexion du
poignet. Ceci rend le rglage du positionnement du pouce plus
prcis et limite la dtente d'une tnodse unique en tension
permanente.
11

44-460

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

Techniques chirurgicales

Il Technique de positionnement du pouce par double tno

dse propose par Coulet et Allieu.
A. Flexion du poignet. 1. Extensor pollicis longus ; 2. ex
tensor pollicis brevis (dtendu); 3. abductor pollicis lon
gus (tendu) ; 4. extensor carpi radialis longus.
B. Extension du poignet. 1. Abductor pollicis longus (d
tendu) ; 2. tendon terminal du brachioradialis; 3. exten
sor pollicis longus ; 4. extensor pollicis brevis {tendu}.
C. 1. Extensor pollicis brevis; 2. extensor pollicis lon
gus; 3. abductor pollicis longus.
D. 1. Flexor carpi radialis ; 2. extensor pollicis brevis.

La double tnodse est ralise dans le mme temps opratoire que

la key grip, par la mme voie d'abord. La premire commissure est
ouverte, permettant de dgager les tendons de l'EPB, ceux de l'APL,
ainsi que l'insertion distale du BR sur le radius. Les tendons doivent
tre librs distalement jusqu' la base du pouce pour accrotre
l'action de la tnodse sur le premier mtacarpien. Lors de la
ralisation de la key grip, la double tnodse de positionnement est
ralise aprs le temps d'activation de la pince. L'EPB est pass
autour du FCR, puis fix lui-mme (fig 11A, B, C). Pour W1e plus
grande efficacit de l'EPB, il est important de ne pas trop librer le
FCR, afin qu'il ne soit pas trop translat lors de la mise en tension
de la tnodse (fig 11D). Ainsi, lors de l'extension du poignet, l'EPB
mis sous tension conduit l'ouverture de la premire commissure
et l'opposition du pouce. L'APL est lui fix au rtinaculaire dorsal
des extenseurs en regard du tubercule de Lister, afin d'assurer le
positionnement du premier rayon lors de l'ouverture de la pince.

Positionnement du pouce par arthrodse de la trapzomtacarpienne

Lorsque le positionnement spontan du pouce n'est pas correct et
qu'il existe W1e raideur ou au contraire une instabilit de la TM, il
est prfrable d'opter pour W1e arthrodse dont le rsultat est plus
simple obtenir [18, 19, 20 1.
La colonne du pouce est alors prpositionne et son unique degr
de libert articulaire rside dans l'IP et la MP laisses libres.
La TM est aborde par W1e voie antroexterne. L'articulation est
ouverte et, W1e fois le positionnement idal de l'articulation obtenu
(30 0 d'abduction, 40 0 d'antpulsion), celle-ci est fixe par W1e broche
axiale. On place deux broches parallles entre Ml et M2, puis on
retire la broche axiale afin de raliser des coupes parallles de la
base de Ml et du trapze. Une fois celles-ci faites, les broches
intermtacarpiennes sont retires afin de fixer l'arthrodse en
compression par des broches divergentes.

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

Techniqes chirurgicales

44-460

4
2----1,-

EMc

12 Transfert du pronator teres sur le flexor pol/icis longus pour construction d'une
key grip

active.
A. 1. Brachioradialis; 2. FDS : flexor digitorum superficialis; 3. extensor carpi
radialis longus.
TTRAPLGIES MOYENNES

Un programme de CFMS chez les ttraplgiques moyens se dfinit

par la possibilit de construire une pince poHicidigitale active, mais
aussi de ranimer les doigts longs afin de redonner une prise
palmodigitale. Dans ce groupe, l'extension active du coude n'est pas
constamment prsente, au moins jusqu'au groupe 5. Les AS ne sont
pas rares jusqu'au groupe 3 et leur prise en charge repose sur les
mmes indications que pour le ttraplgique haut. La ranimation
du coude elle aussi suit les mmes indications que pour le
ttraplgique haut, la stabilisation de l'paule par le PM tant dans
ce groupe de meilleure qualit; l'extension du coude est ranime
par le transfert du OP.

Construction d'une key grip active (fig 12)

La pince pollicidigitale est construite suivant les mmes principes

d'activation et de positionnement de la colonne du pouce que chez

le ttraplgique haut, mis part que le moteur de la pince n'est pas
uniquement l'extension du poignet mais le transfert du BR sur le
FPL dans les groupes 2 et 3, ou du PT dans les groupe 4 et 5.

B. 1. Pronator teres ; 3. flexor pollicis Longus; 4. brachioradialis.

C. 1. Pronator teres ; 2. flexor pollicis Iongus; 3. brachioradialis; 4. extensor carpi ra
dialis Iongus.

Technique de key grip active par transfert du brachioradialis (G2

G3) ou du pronator teres (G4-G5) sur le flexor pollicis longus (fig 12)

Indications
- G2, G3 et plus: extension forte du poignet.
- Absence de spasticit importante sur le FPL.

Technique
Nous utilisons la mme voie d'abord externe que prcdemment,
prolonge dans sa partie proximale. Le prlvement du BR se
droule selon la mme technique. En cas de transfert du PT, il est
repr entre le BR et les flchisseurs (fig 12A), puis dsinsr (fig 128)
avec une languette de prioste prleve sur le radius afin de donner
au tendon un maximum de longueur. Le BR ou le PT sont fixs au
FPL selon la technique de Pulverstaff (fig 12C, 13). La tension est
telle qu'en position neutre du poignet un contact pouce-index ait
lieu tout en conservant une ouverture de la pince en flexion du
poignet.
L'ouverture passive de la pince est assure par une tnodse dorsale
de l'EPL. Comme pour la construction d'une key grip passive, l'EPL
13

44-460

Chintrgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

13 Transfert du brachioradialis sur le
flexor pollicis longus pour construction
d'une key-grip active.

doit tre libr le plus distalement possible jusqu' la base du pouce.

L'EPL est drout du 1er au 3e compartiment. La tnodse doit tre
fixe dorsalement pour tre mise en tension lors de la flexion du
poignet et le plus radialement possible pour limiter l'effet de
rtropulsion de l'EPL. Le point de fixation idal correspond la
premire coulisse ostofibreuse du poignet; le tendon peut tre fix
par une ancre type Mitek (taille normale) sur le radius, soit pass
travers la cloison entre la premire et seconde coulisse, soit enfin sur
l'insertion distale du BR.
Rducation

En postopratoire, la pince est immobilise par une orthse

maintenant le poignet 20 de flexion, le pouce presque au contact
de l'index. partir de la quatrime semaine, la pince est mise en
charge de faon passive et le poignet immobilis en position neutre.
Ce n'est qu' 6 semaines que le travail actif est dbut; les activits
contre rsistance sont proscrites jusqu' la huitime semaine.

Ranimation des doigts longs: grasp

Comme pour la construction d'une key grip, la ranimation des
doigts ncessite des gestes d'activation du systme extrinsque (des
extenseurs pour l'ouverture et des flchisseurs pour la fermeture) et
de stabilisation des MP pour pallier le dficit des muscles
intrinsques. la diffrence du pouce, des courses tendineuses
beaucoup plus importantes imposent de dissocier les temps
d'ouverture et de fermeture des doigts, le geste intrinsque tant
ralis au cours du temps d'ouverture.
Activation des doigts
Indications

- G3, G4 et plus.
- Bonne mobilit du poignet (FP > 45 ; FD > 45).
- Souplesse des chaines digitales.
Temps de fermeture

Les FDP peuvent tre ranims par le transfert de J'ECRL. En effet,

les radiaux sont synergiques des flchisseurs et ont une course
suffisante. Nanmoins, certain prfrent utiliser le BR pour ne pas
affaiblir J'extension du poignet.

Techniques chirurgicales

- Technique de transfert de l'ECRL sur le FPL

La voie d'abord de J'avant-bras est latrale de faon accder aux
flchisseurs et permettre le prlvement et la libration de J'ECRL.
Ce mme abord peut tre utilis pour le temps de fermeture et la
ralisation d'une pince pollicidigitale. L'incision dbute la base du
pouce et remonte de faon arciforme jusqu' la limite distale du tiers
proximal de J'avant-bras. Elle doit tre suffisamment large pour
permettre un accs aussi bien palmaire que dorsal. Dans la partie
distale de J'incision, il faut veiller protger au maximum les
branches sensitives terminales du nerf radial en les laissant dans le
tissu sous-cutan. Leur lsion est source de douleurs parfois rebelles
chez ces patients qui ont le plus souvent conserv une bonne
sensibilit dans ce territoire. L'ECRL est facilement retrouv dans la
seconde coulisse ostofibreuse; aprs la section distale de son
tendon, le muscle est libr en amont du LAP qui le croise. L'ECRL
a une course physiologique dj importante et n'a pas besoin, la
diffrence du BR, d'une libration extensive. Celle-ci se limite au
tiers proximal de son corps musculaire pour rendre son trajet le plus
direct possible aprs transfert.
Les FDP sont leur tour reprs; leur position est trs ulnaire et le
FDP du II est indpendant. La particularit de ce transfert est de
ranimer avec un seul muscle quatre tendons. La difficult principale
de ce transfert est qu'il s'puise sur un seul rayon, n'autorisant
qu'une flexion insuffisante des voisins. Pour viter cet ala, il est
indispensable, avant de transfrer l'ECRL, de synchroniser les
flchisseurs entre eux par des points transversaux. Les doigts sont
dans un premier temps positionns les uns par rapport aux autres
l'aide d'une compresse dplie en imposant une flexion croissante
du II au V. Ensuite, les tendons sont unis entre eux par un point
transversal de fil non rsorbable. Ce n'est qu'aprs la
synchronisation que l'ECRL est transfr circum radial sur les
flchisseurs. Le transfert est pass plusieurs fois travers les
flchisseurs. Le rglage de la tension est plus ais lorsque le temps
d'ouverture a dj t ralis; dans ce cas, on rgle la tension
maximale autorisant J'ouverture complte des doigts poignet flchi.
Dans la situation contraire, la tension sur les fldsseurs doit induire
un enroulement complet des chaines digitales poignet en extension,
tout en permettant l'extension des doigts poignet flchi. Comme
pour tout transfert, il vaut mieux pcher par excs que par dfaut.
En postopratoire, le patient est immobilis par une atteJJe
postrieure relie au troisime jour par une orthse, prenant la main
et le coude. Le poignet est en lgre flexion, chaines digitales en
enroulement complet, pronosupination neutre et coude 90.
- Rducation
4 semaines postopratoires, la rducation est dbute, pendant
2 semaines en passif et actif aids, les sutures tant protges en
dehors des sances par une orthse ne prenant que la main. Le
travail actif ainsi que le renforcement de J'extension active du
poignet sont dbuts la sixime semaine. partir de la huitime
semaine, le travail contre-rsistance dbute, les orthses nocturnes
de protection sont enleves.
Temps d'ouverture

Jusqu'au groupe 7, il est ncessaire de restaurer J'extension des

doigts longs. Le temps d'ouverture est tout aussi important que celui
de fermeture, car au cours de la prhension avant d'tre saisi un
objet doit pouvoir tre attrap et enfin relch. Une ouverture
insuffisante conduit avec le temps une fermeture progressive de la
main limitant les prises, devenant parfois gnante et inesthtique.
Le temps d'ouverture doit tre spar de la fermeture d'au moins
2 mois. La squence de ralisation des deux temps est variable selon
les quipes.
L'ouverture est passive par tnodse des extenseurs au rtinaculaire
dorsal des extenseurs, J'ouverture des doigts tant assure par la
flexion du poignet.
partir du groupe 4, J'extension peut tre active par transfert du
BR sur les extensor digitorum communis (EDC).
- Technique d'ouverture passive (fig 14)
La voie d'abord reste externe; un dcollement sous-cutan dorsal
veillant ne pas lser les branches sensitives du nerf radial permet

Techniques chirurgicales

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

44-4(

------

EMc

15 Intervention"

EMc

14 Temps d'ouverture passive lors de la ranimation des doigts longs par tnodse
des extenseurs.
1. Extensor digitonlm communis; 2. rtinaculaire dorsal.

l'extension des MP conduisent une flexion dysharmonieus

distoproximale des doigts rendant les prises difficiles.
L'objectif de ce temps est de stabiliser les MP en flexion corrune 0
peut le faire par la manuvre de Bouvier. Nous utilisons 1
technique du lasso du FCS dcrite par Zancolli qui est ralise e
mme temps que le geste d'ouverture.

Technique de l'intervention
de reprer le rtinaculaire dorsal et les tendons de l'EDC dans la
troisime coulisse ostotendineuse. Selon le mode de fixation choisi,
l'abord des extenseurs est diffrent. En cas de fixation au
rtinaculum dorsal comme le proposent Revol et Teyssier, les
tendons sont sectionns en amont du rtinaculaire dorsal et passs
autour du rtinaculum puis nouveau dans la coulisse pour enfin
tre fixs eux-mmes (fig 14). En cas de fixation au dos du radius,
le rtinaculum est ouvert, la mtaphyse radiale est avive, les
tendons sont fixs soit par des tunnels transosseux, soit sous un
capot cortical, soit sous une plaque d'ostosynthse type
minifragment. Dans ce dernier cas, il est essentiel de veiller ce que
la plaque ne dborde pas dans la seconde coulisse et ne vienne pas
avec le temps lser l'unique extenseur du poignet laiss en place.
Corrune pour les flchisseurs, la synchronisation des extenseurs est
ncessaire; la tension de la tnodse doit tre telle qu'en lgre
flexion du poignet l'extension des MP soit complte, tout en
autorisant lors de l'extension du poignet un enroulement complet
des chanes digitales.
- En cas de ranimation d'une extension active des doigts partir du
groupe 4, le transfert du BR sur les EDC est ralis plr la mme voie
d'abord grce des points transtendineux type Pulsverstaff; le
rglage de la tension suit les mmes rgles qu'en cas de tnodse.
En postopratoire, le patient est immobilis poignet en extension
complte; les MP peuvent tre laisses en lgre flexion, ce d'autant
plus qu'un geste intrinsque a t ralis.

- Rducation
Aprs une immobilisation de 4 semaines, la rcupration de la
flexion du poignet peut tre entreprise.
Gestes de positionnement intrinsque
Le geste de positionnement intrinsque des MP a pour but de pallier
la paralysie des muscles intrinsques constante chez ces patients 18.
20
18.
1, l'objectif tant de lutter contre le dsquilibre de la balance
intrinsque/extrinsque qui conduit, lors de l'ouverture des doigts,
une hyperextension des MP et une extension incomplte des IP,
alors qu' la fermeture une flexion prcoce des !pp et une tendance

UlssO de Zancolli.

lassos de Zancolli (fig 15)

Nous utilisons des incisions longitudinales, axes sur chaque rayor

du pli palmaire distal jusqu'au pli de flexion de l'IPP. Ainsi, 1
rtraction cutane aide la mise en flexion des MP. Les nerf
collatraux sont reprs, le canal digital dgag. Ce dernier e~
ouvert par un court volet base distale la jonction entre Al et A
(il est souhaitable d'empiter lgrement sur A2 pour augmenter 1
moment flchissant du FDS). Les bandelettes du FCS sont repre~
sectionnes en distal et sorties du canal digital. Retourn au-dessu
de la poulie Al, le FDS est fix lui-mme de telle sorte que les Ml
soient 40 de flexion (fig 15).
En postopratoire, la mobilisation active des doigts est possibl,
d'emble, sous couvert d'une attelle MP stoP}) protgeant le
lassos . Cette attelle doit tre laisse plus de 3 mois apr
l'intervention afin de lutter contre la dtente; dans le mme espril
il est essentiel d'apprendre au patient raliser ses transferts nOl
plus la main plat mais poing ferm.

Conclusion
La CFMS du ttraplgique est pratique depuis relativement pel
longtemps par un nombre limit d'quipes spcialises. Depuis SI
naissance, ses techniques ont rgulirement volu au vu de leur.
rsultats dans le temps et de la confrontation internationale, tous les 2 1
3 ans, des diffrentes quipes.
Cette chirurgie semble avoir acquis une certaine maturit mais reste e
est perfectible. Ses techniques actuelles ne peuvent tre considre:
comme dfinitives.
La CFMS est une chirurgie gagnante , mais ses rsultats dpenden
essentiellement et avant tout de la motivation du patient et de sa prisl
en charge globale par une quipe multidisciplinaire.
Les principes de base tablis par Moberg s'affirment au fil du temps e
s'loignent de ceux de la prise en charge des paralyss priphriques. I
ne faut pas rechercher une restitution physiologique maximale de tow
les mouvements, mais viser une reconstruction fonctionnelle simple e.
fiable. La CFMS ne doit pas enraidir la main, organe de relatior

44-460

Chirurgie fonctionnelle du membre suprieur chez le ttraplgique

humaine qui doit rester souple.

Nous insistons, la lumire de notre exprience, sur deux points:
- ce sont les dsirs d'un malade bien inform qui rgissent les indications
(et non les possibilits, qui ne peuvent tre codifies, des techniques
chirurgicales) ;
- la CFMS doit viser avant tout la rhabilitation et la rintgration
sociale du ttraplgique.
Les dures de sjours hospitaliers et en centre doivent tre rduites au
minimum en regroupant les temps opratoires. Nous privilgions donc
actuellement la chirurgie en un temps runissant dans le mme temps
opratoire la ranimation de l'extension du coude et la construction

Techniques chirurgicales

d'une key grip ". Ainsi, aprs une seule intervention et son suivi
postopratoire, le ttraplgique peut, grce un membre suprieur
ranim, amliorer considrablement son indpendance et tre
rintgr.
Selon ses dsirs, le membre suprieur controlatral est opr selon les
mmes prinCipes ou fait l'objet d'indications et de techniques
permettant de btir une main controlatrale diffrente (construction
d'un grasp ", pince pollicidigitale de force et d'ouverture variables).
Le rsultat de la CFM5 ne dpend pas des amliorations fonctionnelles
analytiques, mais du rsultat fonctionnel global de cette rhabilitation
chirurgicale dpendant d'un environnement spcialis pr- et
postopratoire.

Rfrences
[1] Allieu Y. Rhabilitation chirurgicale du membre suprieur
du ttraplgique. In : Cahier d'enseignement de la
SOFCOT. Paris: Masson, 1988 : 223-255
[2] Allieu Y. Surgical classification of the upper limb in tetraple.
gic patients. Ann Chir Piast Esthet 1993; 38 : 180-186

[13] Ejeskar A. Upper Iimb surgical rehabilitation in high-Ievel

tetraplegia. Hand Clin 1988; 4 : 585-599
[14] Freehafer M. Flexion and supination deformities of the
elbow in tetraplegics. Paraplegia 1977 ; 15 : 221-225

[3] Allieu Y. Le membre suprieurdu ttraplgique. ln : Cahiers

d'enseignement de la Socit franaise de chirurgie de la
main. Paris: Masson, 1994 : 1-1 7

[15] Gellman H, Kan D, Waters RL, Nicosa A. Rerouting of the

biceps brachii for paralytic supination contracture of the
forearm in tetraplegia due to trauma.) Bone Joint 5urg Am
1994; 76 : 398402

[4J Allieu Y, 8enichou M, Ohanna F, Rabischong E, 8enoit P.

Functional surgery of the upper Iimbs in tetraplegic
patients. Current trends aher 10 years of experience at the
Propara Center. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
1993; 79 : 79-88

[16] Hentz VR, Brown M, Keoshian LA. Upper limb reconstruction in quadriplegia: functional assessment and proposed
treatment modifications. ) Hand 5urg [Am] 1983 ; 8 :
119-131

[5] Allieu Y, Benichou M, Tessier Jo Desbonnet P, Lussiez B. Restoration of the upperlimb in tetraplegic patients bytendon
transfers. Chirurgie 1986; 112 : 736-742
[6] Allieu Y, Coulet B, Cham mas M. Functional surgery of the
upper 11mb in high-Ievel tetraplegia. Part 1. Techniques in
hand and upperextremity surgery 2000; 4 : 50-63
[7] Allieu Y, Coulet B, Chammas M. Functional surgery of the
upper limb in high-Ievel tetraplegia. Part II. Techniques in
hand and upper extremity surgery 2000 ; 4 : 64-68
[8] Allieu Y, Coulet B, Chammas M. Ranimation de l'exten
sion active du coude et construction de la pince pouce
index en un temps chez le ttraplgique haut. Rev Chir
Orthop Reparatrice ApparMot 2001 ; 87: 2S72
(9) Allieu Y, Tessier J, Triki F, Mailhe D, Ascencio G, Gomis Ret
al. Restoration of elbow extension in the tetraplegic by
transplantation of the posterior deltoid. Study of 21 cases.
RevChirOrthop Reparatrice Appar Mot 1985; 71 : 195-200
[10] Coulet B. Chirurgie fonctionnelle dL! membre suprieur
chez le ttraplgique haut. propos de 100 cas.[thse).
Montpellier 1: 1998, 1-222
[11] Coulet B, Allieu Y. Supination contracture of the forearm in
high lever tetraplegia.Prsentation orale. 1998: Cleveland
(USA)
[12] Coulet B, Allieu Y, Chammas R.lnjured metamereandfunctinnal surgery of the tetraplegic upper limb. Hand Clinics
2002; 18: 399-412

16

[17] House JH. Reconstruction of the thumb in tetraplegia foilowing spinalcord in jury. Clin Orthop 1985; 195: 117-128
[18] House JH, Comadoll Jo Dahl AL. One-stage key pinch and
release with thumb carpal-metacarpal fusion in tetraplegia.) Hand 5urg [Am] 1992; 17 : 530-538
[19] House JH, Gwathmey FW, Lundsgaard DK. Restoration of
strong grasp and lateral pinch in tetraplegia due tocervical
spinal cord injury. ) Hand 5urg [Am] 1976; 1 : 152-159
[20] House J, Walsh T. Two-stage reconstruction of the tetraplegic hand.ln: Strickland IWed. Master techniques in orthopaedic surgery, the hand. Philadelphia: lippincott.Raven
Publishers, 198B : 229-266
[21] Keith MW, Peckham PH, Thrope GB, Stroh KC, Smith B,
Buckett JR et al. Implantable functional neuromuscular
stimulation in the tetraplegic hand.) Hand 5urg [Am]1989;
14: 524-530
[22] Kuz JE, VanHeestAE, House JH. Biceps-to-triceps transfer in
tetraplegic patients: report of the medial routin9 tech
nique and follow-up of three cases.) Hand 5urg [Am] 1999;
24: 161-172
[23] Lamb DW, Landry RM. Hand in quadraplegia. Paraplegia
(2): 1971; 9: 204-212
[24] Mac Dowel CL, M6berg E, House JH,. The second International Conference on surgical rehabilitation of the upper
limb in tetraplegia (quadraplegia).) Hand 5urg 1986; 11 A :

604

[25] McDoweli CL, M6berg EA, Smith AG. International conference on surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia.) Hand 5urg [Am] 1979; 4 : '387-390
[26] Mennen U, Boonzaier AC. An improved technique of posterior deltoid to triceps transfer in tetraplegia.) Hand 5urg
[Br] 1991 ; 16 : 197-201
[27] M6berg E. Surgical treatment for absent single-hand grip
and elbow extension in quadriplegia. Principles and preIiminary experience. ) Bone Joint 5urg Am 1975 ; 57 :
196-206
[28] M6berg E. Upper limb surgery in tetraplegia. Hand 1977;
9: 205-206
[29] M6berg E. Two-point discrimination test. A valuable part
of hand surgieal rehabilitation, e. g. in tetraplegia. 5cand
) Rehabil Med 1990; 22: 127-134
[30] M6berg E. Surgical rehabilltation of the upper 11mb in tetraplegia. Paraplegia 1990; 28: 330-334
[31] M6berg E, McDoweli CL, House IH. Third International
Conference on surgical rehabilitation of the upper limb in
tetraplegia (quadriplegia). ) Hand 5urg [Am] 1989 ; 14 :
1064-1066
(32) Mohammed KD, Rohwell AG, Sinclair SW, Willems SM,
Bean AR. Upper-limb surgery for tetraplegia. ) Bone Joint
5urgBr1992; 74: 873-879
[33] Paul SD, Gellman H, Waters R, Willstein G, Tognella Metal.
Single-stage reconstruction of key pinch and extension of
theelbowin tetraplegic patients.) Bone)oint 5urgAm 1994;
76: 1451-1456
[34] Revol M, Briand E, Servant JM. Biceps-to-triceps transfer in
tetraplegia. The medial route.) Hand 5urg [Br] 1999 ; 24 :
235-237
[35] Schottstaedt ER, Bost FC, . The surgical reconstruction of
the upperextremity paralysed by poliomyelitis.) Bone)oint
5urg 1958; 40A: 633-643
[36] Zancolli E. Surgery for the quadriplegic hand with active,
strong wrist extension preserved. A study of 97 cases. Clin
Orthop 1975; 112: : 101-113
[37] Zancolli E. Structural and dynamic bases of hand surgery
(second edition). Philadelphia and Toronto: lB. Lippincott
Company, 1979
[38] Zancolli EA. Paralytic supination contracture of the
forearm.) Bone)oint 5urgAm 1967; 49: 1275-1284