L’ÉQUILIBRE

Bases physiopathologiques
Évaluation clinique et instrumentale en
pathologie neurologique et gériatrique

A. YAHIA, MH ELLEUCH
Service de Médecine Physique
Hôpital Habib Bourguiba SFAX

Cours collège du 02.09.20

 INTRODUCTION
• Posture :
 Maintien de tout ou une partie du corps dans une position de
référence
 Attitude fondamentale pour une espèce

• Équilibration:
 Aptitude au maintien d’une posture en dépit des circonstances qui
tendent à la perturber:
 Lors de la station debout: équilibration statique
 Lors de la déambulation et les gestes: équilibration dynamique
 INTRODUCTION
• La posture précède et accompagne le mouvement :
Nécessité d’une coordination entre posture et mouvement

• En position debout:
 L’axe gravitaire passe légèrement en avant des
malléoles: déséquilibre antérieur
 INTRODUCTION

• Mécanismes de contrôle du mouvement et de la

posture :
 Extrêmement complexes
 Leur démembrement → structures très variées du
système nerveux
 Bases
Neurophysiologique
s
 CONTRÔLE POSTURAL
* Conception initiale :
 Tonus musculaire et succession de réflexes posturaux
* Autre conception :
 Régulation à partir d’afférences périphériques
• Vestibule
• Vision
• Proprioception
 Centres
Le tronc cérébral
Le cervelet
Les ganglions de la base
Les hémisphères cérébraux

Voies afférentes Voies efféren

Afférences sensorielles Effecteurs musculaires

 Proprioceptives (cutanées, neuromusculaire)Axial
 Vestibulaires (otholites, canaux semi-circulaires)
Périphérique
 Visuelles

Contrôle postural
Évaluation de l’équilibre en
pathologie neurologique et
gériatrique
LE 03/02/2007
 OBJECTIF

Analyser l’intérêt clinique des principales

techniques d’évaluation posturale en
pathologies gériatriques et neurologiques
 INTRODUCTION
• L’évaluation de l’équilibre repose sur :
→ Interrogatoire
→ Examen clinique
→ Échelles posturales (plusieurs items )
→ Tests chronométriques de la performance posturale
→ Posturographie

• Ces techniques sont complémentaires et leur

association souhaitable en clinique +++
 INTRODUCTION
• L’évaluation posturale contribue :
→ Evaluer la sévérité de la pathologie
→ Orienter la thérapeutique, notamment en
termes de rééducation et de réadaptation
→ Suivre l’évolution
→ Participer à l’élaboration du pronostic de
récupération (AVC, névrites vestibulaires)
Examen clinique
 EXAMEN CLINIQUE
• Station assise :
 Stabilité
 Nécessité d’appui
 Coté d’inclinaison
 Tolérance aux déséquilibres intrinsèques et extrinsèque
• Étude des transferts
• Station debout:
 Attitude : inclinaison ou tendance à la rétropulsion, nécessité d’appui,
écartement des pieds, station tandem, appui monopodal,
 Chaque exercice: YO et YF
 Déstabilisations intrinsèques (mvts de la tête, du tronc, des bras)
 Déstabilisations extrinsèques (poussées externes annoncées puis aléatoires)
 EXAMEN CLINIQUE
• Étude de la marche
Stabilité
Demi-tours (nombre de pas effectués)
Marche YF
Mouvements d’inclinaison et rotation de la tête
Double tache (calcul, conversation)
Déséquilibre extrinsèque (lancé de ballon)
 EXAMEN CLINIQUE
• Examen appareil locomoteur:
Statique rachidienne (scoliose, cyphose,camptocormie)
Statique du bassin
Mobilité articulaire (Mb <)
ILMI
Statique des pieds (examen podoscope)
 EXAMEN CLINIQUE
• Examen neurologique:
Motricité
Coordination (ataxie cérébelleuse)
Sensibilité (ataxie proprioceptive)
Tonus musculaire
Fonction supérieure
 EXAMEN CLINIQUE
• Examen ORL:
Signe de Romberg
Test de Fukuda: piétinement YF → rotation
anormale de plus de 30° du coté de la lésion
Recherche de nystagmus
• Examen ophtalmologique: (AV, CV, )
Echelles génériques
 ECHELLES GENERIQUES

1) Le Berg Balance Scale ou BBS

2) Tests chronométriques

3) Fonctional Reach Test (FRT)

4) Posturographie
 1) Le Berg Balance Scale ou BBS

L’instrument générique d’évaluation de l’équilibre le plus

utilisé dans les années 1990
→ Gold standard en matière d’évaluation des capacités
d’équilibration ??
14 items à cinq niveaux de cotation (de 0 à 4);
Score total de 0 à 56
 1) Le Berg Balance Scale ou BBS
Échelle d’équilibre de Berg ou BBS. Le BBS évalue la qualité de l’équilibre
au cours de 14 situations posturales statiques et dynamiques. Chaque item
est côté selon 5 niveaux de 0 (aucune difficulté d’exécution) à 4 (incapacité
d’exécuter). Le score total varie de 0 à 56
1. Position assise sans dossier
2. Passage assis-debout
3. Passage debout-assis
4. Transferts
5. Debout sans support
6. Debout les yeux fermés
7. Debout les pieds joints
8. Debout les pieds l’un devant l’autre talon contre pointe
9. Appui monopodal
10. Rotation de la tête et du tronc pour regarder derrière, pieds au sol
11. Ramasser un objet à terre
12. Faire un tour complet de 360° sur place
13. Placer alternativement un pied puis l’autre sur un tabouret
14. Se pencher en avant bras tendu
 1) Le Berg Balance Scale ou BB

• Indications:
 Personnes âgées
 Parkinsoniens
 Hémiplégiques
 Pathologie rhumato-orthopédique

• Gain d’au moins 6 points → amélioration des

performances posturales
 1) Le Berg Balance Scale ou BB

• Excellente consistance interne

• Bonnes corrélations:
Autres évaluations posturales,
Scores spécifiques,
Mesures chronométriques
Ainsi que posturographiques,

• Reproductibilité correcte
 1 ) Le Berg Balance Scale ou
BBS

• Inconvénients :
 Aucun intérêt dans la prédiction des chutes chez les
personnes âgées de 65 à 90 ans

 La pertinence faible si l’incapacité posturale est importante

 2) Tests chronométriques
- La posture debout
(pieds écartés, pieds joints, pied devant l’autre )
→ supprimer :
• La vision: yeux fermée.
• Les informations proprioceptives: sujet debout sur un
support en mousse.
• Les informations vestibulaires : manœuvre d’extension de
la tête
 2) Tests chronométriques
- Le temps de maintien de l’équilibre unipodal
 Test simple

 Excellent indice de vieillissement postural (> 40 ans)

 Corrélé à l’autonomie des sujets âgés

 Valeur prédictive du risque de chute chez le sujet âgé: si < 5’’

 > 30 s : risque très faible de chute

 2) Tests chronométriques
- Le Sensory organisation test ou SOT
Compare les temps de maintien posturaux obtenus dans
différentes conditions

de support (mousse et dur)

et de vision (yeux ouverts, yeux fermés ).
Le Sensory organisation test ou SOT
 3/ Le Functional Reach test (
Evalue la limite de stabilité vers l’avant d’un sujet qui étend
volontairement le membre supérieur le plus loin possible
• Mesurer la distance entre
la position bras tendu debout vertical, et
la position penchée vers l’AV au max sans décoller les pieds.

Le sujet est placé parallèlement à un mur muni d’une règle

graduée à hauteur de son épaule.
• Score : moyenne des valeurs sur 3 essais
3/ Le Functional Reach test (
 3/ Le Functional Reach test (

• Beaucoup utilisé en pathologie neurologique (hémiplégie,

parkinson, SEP), en orthopédie, ainsi qu’en gériatrie.

• le FRT évalue la coordination entre posture et mouvement

• sans contrainte temporelle

ni perturbation externe

• Informations sensorielles du sujet étant toutes disponibles.

 3/ Le Functional Reach test (
→ Corrélation modeste avec les autres
évaluations posturales

→ Corrélée à l’excursion du centre de pression

plantaire mesuré par une plate-forme de force

→ Très reproductible

• Peu utile pour le dépistage du risque de chute

des personnes âgées
4/ Posturographie:
 4/ Posturographie:
• La posturographie (ou stabilométrie) est une technique
d’investigation posturale fondée sur l’idée que les
oscillations du centre de gravité reflètent l’instabilité
posturale.

• Le centre de gravité: point virtuel

→ On mesure les oscillations du centre de pression au sol à
l’aide d’une plateforme de forces
 4/ Posturographie:
• Posturographie statique :
Consigne : ne pas bouger
Différentes conditions de pieds
(pieds écartés, pieds joints,
appui monopodal...)

• Posturographie
dynamique
Mesurer des oscillations
posturales sur support
instable
 4/ Posturographie:

• Une seule plateforme de

posturographie
→ Position du centre de pression plantaire
et ses variations

• Soit par deux plateformes, une sous

chaque pied
→ Donne en plus la distribution de charge
(% de poids corporel) sous chaque pied
→ Pathologie asymétrique : hémiplégie,
amputation

• Yeux ouverts puis yeux fermés.

 4/ Posturographie:
• Les coordonnées du CP peuvent être analysées en
Termes de :
• Position moyenne,

• Trajectoire (covariations sur l’axe sagittal et latéral

donnant éventuellement une surface balayée par CP)

• Déplacements (variations de positions en fonction du

temps),

• Ou encore en terme fréquentiel

 4/ Posturographie:
• Les plateformes de forces :
Outils peu onéreux
Peu encombrants
Précis
Fiables
Et simples à utiliser en posturographie statique
réalisable en quelques minutes
4/ Posturographie:
4/ Posturographie:
 4/ Posturographie:

• Le statokinésigramme

Inscrit les positions successives

échantillonnées du centre de
pression par rapport à un
référentiel dont l'origine est
située au barycentre du
polygone de sustentation.
 4/ Posturographie:
• La surface
• 90 % des positions successives du
centre de pression podale relevées au
cours de l'acquisition, exprimée en mm2.

• Paramètre très pertinent pour

quantifier la capacité d'un individu à
s'équilibrer dans des conditions statiques.

Paramètre Normalisé :
Surface (mm²)    Yeux ouverts         Yeux fermés
moyenne                     91                          225
limite inf.                     39                           79
limite sup.                  210                         638 
 4/ Posturographie:
• La longueur
• La longueur totale du statokinésigramme
représente le chemin parcouru par le centre de
pression pendant toute la durée de l'examen
• Paramètre Normalisé :
Longueur (mm)    Yeux ouverts       Yeux fermés
moyenne                    429                         613
limite inf.                    307                         346
limite sup.                  599                         880 
 4/ Posturographie:

• La longueur X +++

Gauche (mm)                                  Temps en s

• La longueur Y +++
 4/ Posturographie:
• Le quotient de Romberg
• C'est le rapport, exprimé en pourcentage, de
la surface les yeux fermés, sur la surface les
yeux ouverts.

• Ce quotient permet d'apprécier la qualité de

l'entrée visuelle et son importance relative par
rapport aux autres entrées du système.
 4/ Posturographie:
• Inconvénients :
→ Équipement parfois coûteux

→ Absence de normes universelles

(Manque de normalisation entre les laboratoires)

→ Reproductibilité médiocre

→ Analyse limitée aux sujets qui peuvent réaliser une tâche postural
données

→ Absence de concrétude de certains indices posturaux fournis par

l’instrumentation
 échelles posturales + instrumentations

Très complémentaires et gagnent à être associées, à

la fois en routine clinique et en recherche
Tests spécifiques chez le
sujet âgé
TESTS SPÉCIFIQUES CHEZ LE SUJET ÂGÉ

1) Le test de Tinetti

2) Le Tinetti modifié

3) Le Get up and go

4) Le Test moteur minimum

 1/ Le test de Tinetti
• 13 tâches posturales cotées selon 3 niveaux (normal,
adaptatif et anormal)
→ scores respectifs de 1, 1/2 et 0
• et 9 situations au cours de la marche cotées selon 2
niveaux (normal et anormal)

• Score < 20 → risque de chute

 1/ Le test de Tinetti
Équilibre : 13 items évalués en 3 niveaux :
normal =1, trouble compensé = 0.5, anormal = 0.
1. Équilibre en position assise
2. Lever d’une chaise
3. Équilibre debout juste après s’être levé (5 premières secondes)
4. Station debout, yeux ouverts
5. Station debout, yeux fermés
6. Résistance à une légère poussée déséquilibrante appliquée sur le sternum
7. Maintien de l’équilibre lors de mouvements de rotation et de F-E de la tête
8. Équilibre lors d’un tour complet de 360° sur place (régularité du
pas,stabilité)
9. Équilibre unipodal durant 5 secondes (pied droit et pied gauche)
10. Maintien de l’équilibre lors d’un mouvement d’hyperextension de la tête et
du tronc
11. Capacité à attraper un objet en hauteur nécessitant de se mettre sur la
pointe des pieds
12. Capacité à ramasser un petit objet au sol
13. Passage debout-assis
 1/ Le test de Tinetti
Marche : 9 paramètres étudiés selon une cotation à 2
niveaux :
normal = 1 ou anormal = 0.
1. Initiation de la marche
2. Longueur du pas droit et du pas gauche
3. Hauteur du pas droit et gauche
4. Largeur du pas (écartement des pieds)
5. Symétrie des pas droit et gauche
6. Régularité du pas
7. Trajectoire : capacité à marcher en ligne droite
8. Stabilité du tronc
9. Capacité à effectuer un virage
 2) Test de Tinetti simplifié
Évaluation de l’équilibre
1. Instabilité lors du passage debout-assis (0 : non ; 1 : oui)
2. Incapacité à se tenir sur un pied sans aide (0 : non ; 1 : oui)
3. Instabilité lors d’un tour complet (0 : non ; 1 : oui)
4. Instabilité lors d’une légère poussée déséquilibrante sur le sternum
(0 : non ; 1 : oui)

Évaluation de la marche
1. Augmentation du balancement du tronc (0 : non ; 1 : oui)
2. Incapacité à augmenter la vitesse de marche (0 : non ; 1 : oui)
3. Anomalie de la trajectoire (augmentation des écarts) (0 : non ; 1
:oui)
 2) Test de Tinetti simplifié

Score total de 0 à 7.

• Pour un score de 0 à 2 : pas de risque de chute

• Pour un score de 3 à 5 : RR de chute est de 1,4

• Pour un score de 6 à 7 : RR de chute est de 1,9

 3/Le Timed Up
And Go

• Evalue la coordination entre posture et mouvement

 Se lever d’une chaise,
 Marcher (3 mètres)
 Faire demi-tour et venir se rasseoir.

• Il est proposé de retenir 12 secondes comme valeur seuil

de normalité
 3/Le Timed Up
And Go
• La faisabilité du TUG dans une population de sujets très
âgés ayant des troubles cognitifs : discutée

• Le type de siège (hauteur, accoudoirs, dossier) influence le

test surtout sa hauteur puisqu’il est beaucoup plus difficile
de se lever d’un siège bas.

• Reproductibilité : médiocre

• Prédiction de chute : très modeste

• Une normalisation / taille des sujets serait souhaitable.

4/Le Test moteur minimum (TMM)

• 20 items ( aptitudes motrices en positions couchée, assise,

debout et à la marche) Chaque item est coté 1 ou 0

• Sujets très dépendants ou présentant une détérioration

cognitive (++)

• Sensibilité et reproductibilité : non précisées

• Prédiction de chute: modeste

4/Le Test moteur minimum (TMM)
Test Moteur Minimum composé de 20 items cotés 1 si la réponse est oui, 0 si non
Décubitus
Peut se tourner sur le côté
Peut s’asseoir au bord de la table d’examen
Position assise
Absence de rétropulsion du tronc
Peut incliner le tronc en avant
Peut se lever du fauteuil
Position debout
Possible
Sans aide humaine ou matérielle
Station bipodale yeux fermés
Station unipodale avec appui
Absence de rétroprojection du centre de gravité
Réactions d’adaptation posturale
Réactions parachute :
Membres supérieurs avant
Membres inférieurs avant
Membres inférieurs arrière
Marche
Possible
Sans aide humaine ou matérielle
Déroulement du pied au sol
Absence de flexum genoux
Absence de rétroprojection du centre de gravité
Demi-tour harmonieux
Tests spécifiques chez
l’hémiplégique
 Le postural assessement scale
for stroke patients ou PASS

(1er score complet d’évaluation de l’équilibre spécifiquement aux

patients ayant un AVC)
• Il contient 12 items de quatre niveaux (de 0 à 3) qui évaluent
les capacités posturales selon des difficultés croissantes en
position couchée, assise et debout pour un total de 0 à 36
 Le postural assessement scale
for stroke patients ou PASS
Couché
Se tourne vers le côté sain Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3
Se tourne vers le côté hémiplégique Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3
S’assoit Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3
Assis
Assis sans support Impossible = 0, support = 1, sans aide au moins 10 s = 2, sans aide au moins 5 mn = 3
Se couche Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3
Se met debout Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3
Debout
Avec aide Impossible = 0, soutien de deux personnes = 1, d’une personne = 2, d’une main = 3
Sans aide Impossible = 0, au moins 10 s = 1, au moins 1 mn = 2, possibilité de mouvements amples = 3
S’assoit Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3
Ramasse un petit objet posé sur le sol Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3
Appui monopodal côté sain Impossible = 0, quelques secondes = 1, au moins 5 s = 2, au moins 10 s = 3
Appui monopodal côté parésié Impossible = 0, quelques secondes = 1, au moins 5 s = 2, >10 s = 3
 Le postural assessement scale
for stroke patients ou PASS
• Faisabilité : 12 minutes.

• Propriétés métriques: satisfaisantes, en particulier dans les 3

mois qui suivent l’AVC

• Excellent outil pour la clinique et la recherche.

 Observation
• Homme
• 40 ans
• Suivi en ORL depuis 2007 pour vertige rotatoire
en rapport avec une névrite vestibulaire
• Trouble de l’équilibre et instabilité
• Signe de Romberg +
• Test de Fukuda + (à gauche)
 Observation
Posturométrie (plan stable yeux fermés)
 Observation
• Rééducation vestibulaire et posturale
• 15 séances

Balayage Stabilisation Mise en charge

 Observation

Transfert d’appui Control postural Balancement

 Observation

Training Training Stepping

 Observation

Boule optocinétique Stimulation horizontale Stimulation inclinée

 Observation

• Nette amélioration:
 Disparition des vertiges

 Disparition des sensation d’instabilité

 Romberg et Fukuda négatifs

 Observation
Posturométrie (plan stable yeux fermés)

Bilan initial Bilan final

 CONCLUSION
Évaluation de l’équilibre:
• Échelles génériques:
BBS
FRT
Tests chronométriques
Posturographie
• Tests spécifiques:
Tinetti simplifié et TUG (sujet âgé)
PASS (hémiplégique)