Rééducation et réadaptation fonctionnelle en gériatrie.

Introduction :
- La gériatrie est la science s’occupant de l’étude des maladies du vieillard et
de leur thérapeutique.
- La gériokinésithérapie (ou kinésithérapie gériatrique) représente une
discipline bien particulière de la kinésithérapie non pas par ses techniques qui seront dans leurs grandes lignes
identiques à celles de l’adulte, mais par ses modalités d’application et d’adaptation à la personne âgée.
I. Incidences du vieillissement sur le corps humain :
1. Altération de la force musculaire :
- Elle est mise en évidence surtout au niveau du muscle strié.
- L’effort maximum que peut développer un muscle diminue de 1 % par an entre 44 et 55 ans, de 1.5 à 2 % entre 56
et 65 et de plus de 2 % après 65 ans (fig.1).
2. vieillissement articulaire :
- Le cartilage devient granuleux, jaunâtre et opaque avec apparition des fissures sur ce cartilage.
- Les tendons peuvent se calcifier parfois même se nécroser et se rompre.
 Ces altérations vont favoriser l’hydarthrose et les raideurs articulaires.
3. Altération du système nerveux :
- Réduction des unités de base du système nerveux en état de fonctionnement.
- Diminution de la conduction sensorielle et motrice du système nerveux (faire attention aux stimulations
demandant des réactions rapides).
- Détérioration des parties transparentes de l’œil → réduction de l’acuité visuelle.
- Les muscles ciliaires deviennent plus rigides → Perte du pouvoir d’accommodation de l’œil.
- Altération de l’ouïe :
 Dégénérescence de la fibre nerveuse de l’audition.
 Epaississement du tympan.
 Réduction de la production de cérumen.
 Altération du système nerveux central :
Diminution du nombre des neurones particulièrement nette dans le cervelet ce qui favorise les troubles de l’équilibre
et de coordination chez le vieux.
4. Altération du système circulatoire :
- Ralentissement du courant sanguin, le cœur n’est plus un agent actif (les extrémités ne reçoivent plus la quantité
du sang qu’elles recevaient dans le passé).
- Réduction de la puissance du cœur et la contraction cardiaque consomme une plus grande quantité d’énergie.
- Sclérose des vaisseaux.
- Diminution de l’élasticité des vaisseaux sanguins.
- La tension artérielle maximale augmentée.
- La tension veineuse diminuée.
5. vieillissement respiratoire :
a. sur le plan anatomique :
  Au niveau du naso-pharynx :
- Atrophie des muscles du palais et des constricteurs du pharynx.
- Dégénérescence de la muqueuse naso-pharyngée par des rhinites répétés.
 Au niveau du thorax osseux :
- L’ostéoporose.
- Des modifications discales.
- Ankylose des articulations costo-vertébrales.
- Hypertonie musculaire.
 Ces altérations participent à la diminution de l’ampliation thoracique.
 Au niveau des bronches :
- Des obturations bronchiolaires provocant des exclusions parenchymateuses.
- Diminution du drainage ciliaire.
- Faiblesse de la toux.
 Ces altérations participent à l’encombrement bronchique chronique.
b. Sur le plan fonctionnel :
- Augmentation de la fréquence respiratoire.
- Diminution de la capacité pulmonaire totale.
- Diminution de la capacité vitale.
- Diminution de moitié du volume de reserve expiratoire.
 Ces altérations vont entrainer un abaissement du seuil de l’apparition de la dyspnée d’effort et un allongement du
temps de récupération de cette dyspnée.
II. Aspects spécifiques des troubles psycho-intellectuels du vieillard et leur influence sur la rééducation :
1. Dépressions :
 Aspects spécifiques :
- La dépression est d’une extrême fréquence chez le vieillard, elle est très souvent larvée et se démasquant par
l’association de petits signes : anorexie, apathie, troubles du sommeil, négligence vestimentaire, désintérêt
affectif.
- Elle s’installe à bas bruit et elle peut constituer un véritable équivalent suicidaire(le malade se laisse mourir).
- La dépression peut être soit un comportement chronique (solitude habituelle, absence de projets) soit une
dépression réactionnelle (décès du conjoint, à une hospitalisation….).
 Influence sur la rééducation :
- Lorsque l’indication d’une rééducation est posée chez un sujet dépressif, il faut simultanément mettre en route un
traitement médical anti-dépresseur.sinon la rééducation serait inutile.
Dans ce cas le malade se laisse passivement manipuler, ne s’intéresse ni aux progrès ni aux aggravations. Toute
coopération est exclue et il oppose une sorte de RESISTANCE PASSIVE.
- L’attitude du kinésithérapeute peut être déterminante en stimulant et en redonnant au sujet des projets et des buts
à court et à moyen terme en brisant sa solitude morale. Dans ce cas la rééducation peut constituer un véritable
soutien psychologique.
 2. Troubles mnésiques (troubles de mémoire):
 Aspects spécifiques :
- Le déficit mnésique est physiologique. cependant il est rare qu’il entrave les activités de la vie quotidienne très
routinières.
- Les souvenirs sont bien conservés et c’est plutôt l’acquisition et la rétention des faits récents qui est perturbée.
 Influence sur la rééducation :
Si es troubles mnésiques sont modères, ils n’ont aucune répercussion sur la rééducation. Mais lorsqu’ils sont
importants, ils compliquent l’action du rééducateur : désintérêt du résultat final, distractibilité majeur.
3. Démences :
 Définition :
Une démence est l’association d’une détérioration intellectuelle globale, de troubles de jugement et de troubles de
comportement.
 Influence sur la rééducation :
La kinésithérapie rend possible un vécu plus agréable du corps dans son ensemble ou dans certaines défaillances et
facilitent les activités intellectuelles avec récupération d’un certain plaisir.
III. Principales techniques de rééducation utilisées en gériatrie :
Ces techniques de rééducation mises en œuvre ne sont pas spécifiques au sujet âgé, mais certaines sont utilisées
préférentiellement et selon des modalités particulières.
1. Techniques pour la recherche de gain d’amplitude articulaire :
- les postures continues à l’aide de sangles ou de poids sont peu utilisées (douleurs mal tolérées par les sujets âgés).
- La mobilisation passive est souvent déconseillée (risque d’épanchement ou de fracture favorisé par l’ostéoporose
et la calcification tendineuse).
- La technique de postures discontinues est à privilégier (fig. 2).
- Un circuit de poulies auto-passif permet de contrôler l’intensité de l’étirement, en l’interrompant dés qu’il devient
douloureux et de le reprendre ensuite dés sédation.
- Le montage de mobilisation auto-passive en décubitus ventral peut être traumatisant en l’absence de contrôle
visuel (fig. 3).
2. Techniques pour l’amélioration de la force musculaire :
- Les contractions isométriques sont préférées aux contractions dynamiques (le mouvement est source de douleur et
d’hydarthrose au niveau de l’articulation remaniée).
- Les contractions statiques sans résistance demande un grand nombre d’exercice répétitif quotidiennement ce qui
est difficile à obtenir chez un sujet âgé.
- Dans le cas oủ on oppose une résistance, le poids de celle-ci correspond au moins égal à 40℅ de la valeur de la
RM et on demande au malade d’effectuer environ 50 contractions de 6s entrecoupées d’une période d’égal délai.
- La technique de Travail Statique Intermittent (TSI) proposé par Troisier répond aux exigences de la récupération
musculaire en gériatrie. Elle comprend 3 phases : (fig. 4)
 Phase de repos.
 Phase de mise en tension.
  Phase de contraction.
- L’utilisation d’un montage en suspension peut permettre d’avoir un travail actif en soulageant l’articulation des
contraintes de la pesanteur.
3. Physiothérapie :
Elle constitue un moyen précieux pour lutter contre la douleur en gériatrie mais on ne doit pas lui accorder une place
prépondérante vue les risques qu’elle peut entrainer chez les personnes âgées.
4. Kinébalnéothérapie :
En gériatrie la séance de Kinébalnéothérapie ne doit pas dépasser 20 min, elle sera suivie impérativement de 30 min
au moins de repos en décubitus à température ambiante.2 à 3 séances/ semaine sont suffisantes (respecter toute contre
indication).
5. Ergothérapie :
L’ergothérapie et tout particulièrement en gériatrie associe 2 aspects :
- Il peut s’agir d’une véritable rééducation motrice utilisée dans le cadre d’un traitement curatif.
- Il peut s’agir d’un traitement utilisé en psychiatrie et qui fait exécuter au vieillard des activités manuelles dans un
but psychothérapeutique et sociothérapique (pour lutter contre l’inaction, le repli sur soi et le sentiment d’inutilité
propre au vieillard).
IV. L’alitement du vieillard :
Toute affection grave ou bénigne chez le sujet âgé peut être la cause d’un alitement prolongé qui risque de rompre un
équilibre fragile et d’entrainer une grabatisation.
La réadaptation doit être bien menée parallèlement au traitement de l’affection causale, au début par le nursing puis
dés qu’il est possible d’obtenir une coopération même minime du malade, il faut mettre en œuvre une réadaptation
fonctionnelle active (anti-nursing).
 Le nursing :
La seule particularité des techniques de nursing chez le vieillard, c’est qu’elles sont mises en œuvre dés le début de
l’immobilisation. Elles visent la prévention des escarres et des troubles orthopédiques.
 L’anti-nursing : la rééducation active.
Le but de ces techniques de mobilisation active, c’est de lutter contre le syndrome de glissement (qui est un
comportement psychologique particulier au vieillard) qui peut entrainer la prolongation de l’alitement.
Rééducation de la fracture du col du fémur chez les personnes âgées.
 Traitement chirurgical :
I. Rééducation du 1er au 5ème jour :
- C’est un periode correspondant au nursing.
- Le but de cette phase est d’entrainer et d’améliorer les grandes fonctions de l’organisme (respiratoire, digestive,
urinaire, circulatoire….).
II. Kinésithérapie en décharge après le 5ème jour :
 Le pied et la cheville du membre opéré :
- Entretien de la sensibilité de la zone d’appui plantaire par un massage à base de pressions localisées (stimulation
des récepteurs profonds) et frictions (récepteurs superficiels).
- Entretien de la mobilité articulaire par un travail analytique.
- Réentrainement actif du pied à l’appui et travail proprioceptif par contact plantaire et mobilisation à l’aide de
simple planchette (faire crispation reflexe contre la planchette ensuite des appuis par le talon, le bord externe et
l’avant pied sur la planchette).
 Le genou du membre opéré  :
- Le travail se fera par un travail direct si c’est possible soit par irradiation à partir du grand fessier (pour le plan
postérieur du genou) et même à partir des releveurs du pied (pour le plan antérieur du genou).ce travail sera
terminé par une mobilisation active aidée recherchant flexion/extension du genou dans les amplitudes
fonctionnelles.
 La hanche du membre opéré :
- Le massage sera décontracturant.
- Techniques kinésithérapiques à distance de la région opérée (le but est de diminuer la fixation du malade sur sa
hanche douloureuse).
- Mobilisation de la hanche opérée sera active aidée et contrôlée.
- Intégration progressive de la région opérée aux autres régions par un travail global (exemple : triple flexion).
 Le travail des chaines musculaires :
Le travail des chaines musculaires du membre opéré se fait comme suit :
- D’abord travail contre résistance progressivement croissante (dés que possible) des chaines musculaires
fonctionnelles (c’est la triple flexion).
- Ensuite travail de chaine de stabilité latérale (moyen fessier, tenseur de fascia lata, péroniers)=c’est la chaine
d’abduction.
- Terminer par un travail global associant les 2 chaines précités, il s’agit de la chaine « d’abaissement externe »
décrite par Kabat et qui prend la flexion de la hanche comme point de départ (C’D’).
 Les zones non touchées :
Elles seront entretenues dans leurs fonctions principales.
III. Kinésithérapie en charge :
1. Rééducation des points d’appui :
L’alitement du vieillard même de quelques jours entraine toujours lors de la mise debout une tendance à la chute en
arrière et pour lutter contre ce déséquilibre, on peut aider le malade par :
- Le port de chaussures larges muni d’un talon de 1 cm à 1.5 cm (afin de replacer la ligne de gravité en avant).
- Des exercices de double pesée sur 2 balances, le membre < lésé en avant et le poids sur la balance antérieure doit
être › à celui de la balance postérieure.
- Des exercices de rotation externe des membres < contre résistance (patient debout).la résistance est appliquée sur
le bord latéral externe du pied.
2. Rééducation de la marche :
La marche doit être rapidement abordée, le kinésithérapeute peut aider lors de la phase oscillante l’avancement du
coté sain par une prise manuelle sur la fosse iliaque externe (pour faciliter le déplacement du centre de gravité dans le
plan horizontal).
La progression dans la déambulation doit être respectée (barres parallèles, tréteau, béquilles ou cannes).
 Rééducation de la fracture trochantérienne chez les sujets âgés.
A. Avant la mise en charge :
- Travail statique des muscles de la racine essentiellement le quadriceps et le grand fessier.
- Travail actif aidée dans les limites des amplitudes existantes.
B. La mise en charge :
- La mise en charge précoce est obtenue grâce à l’utilisation systématique du plan incliné qui permet un appui
progressif.
- Cette mise en charge débute par un appui bipodal pour une inclinaison de 30° ce qui correspond à une charge
équivalente à 50 ℅ du poids du corps donc 25 ℅ sur chaque hanche.
- Le critère de progression est l’absence de douleur au cours de la séance qui dure une demi-heure.
C. Après la mise en charge :
Après la consolidation osseuse, on pourra envisager une récupération de la force musculaire ou d’amplitude
articulaire. Mais il faut savoir se contenter d’une autonomie satisfaisante et ne pas chercher la perfection ni sur le plan
musculaire ni articulaire.
Rééducation de l’amputation chez le sujet âgé.
- Préparer le malade à l’amputation :
 Préparation psychologique.
 Préparation physique (renforcement des muscles du coté opposé, du tronc et des membres ›).
- Juste après l’intervention, les soins de nursing seront particulièrement attentive afin d’éviter l’apparition
d’escarres.
- La mobilisation active et passive doit être régulière afin d’éviter les déformations orthopédiques d’origine
ischémiques.
- Penser toujours à appareiller l’amputé âgé le plutôt possible.
- Si l’état du moignon interdit l’appareillage continuer la mobilisation et verticaliser le malade le plutôt possible
par un plan incliné ou même un système de suspension.
- Même avec l’appareillage provisoire commencer la marche entre les barres parallèles puis tréteau et les béquilles
si c’est possible.
L’hémiplégie des sujets âgés.
- Aucune thérapeutique unique et rigide ne peut être appliquée devant l’hémiplégie des sujets âgés (diversité des
troubles rencontrés).
- L’installation de l’hémiplégie chez le vieillard s’accompagne souvent d’un syndrome dépressif, réactionnel qui
peu s’aggraver vers l’évolution d’un syndrome de glissement.
- L’impératif de mise en charge précoce doit être réalisé d’autant plus rapidement que le sujet est âgé.
- Il faut savoir se contenter d’une récupération minime avec l’apport d’aide technique.
- En absence de fléchisseurs de hanche, on se contente du carré des lombes.
- La meilleure stimulation du malade au début de son atteinte est la constatation que la marche est déjà possible
même avec aide.
 La périarthrite scapulo-humérale chez le sujet âgé.
 Phase du début :
- Massage décontracturant de tout le membre ˃.
- Mobilisation de l’omoplate pour préparer les compensations.
- Travail analytique des rotateurs internes de l’omoplate.
 Quand la douleur commence à céder :
- Apprendre au malade la synergie d’abduction gléno-humérale associé à la rotation interne de l’omoplate d’abord
en position couchée puis assis devant le miroir.fig 7.
- Acquisition des mouvements fonctionnels (main-nuque) qui nécessite l’association de la rotation externe gléno-
humérale à l’abduction.
 En absence totale de la douleur :
- Tonification du deltoïde en statique.
- Travail de tous les autres stabilisateurs de l’épaule surtout les tendons du long biceps et le sous épineux mais en
statique (en tenant compte de la fragilité de ces derniers).
- La Kinébalnéothérapie est précieuse sauf contre indication.
- L’ergothérapie (le macramé par exemple réalise un travail de préhension et sollicitation de la stabilisation de
l’épaule, les gestes de la vie quotidienne, toilette, habillement….) afin de découvrir les mouvements de
suppléance.
La gonarthrose du sujet âgé.
Buts et moyens de rééducation :
- Combattre la douleur par les méthodes antalgiques suivantes :
 Massage.
 Physiothérapie.
 Balnéothérapie.
- Assurer un meilleur verrouillage articulaire doit entrainer une diminution des douleurs en position debout et un
ralentissement de l’aggravation des lésions.
- Parmi les différentes techniques de musculation, il faut choisir les méthodes isométriques et privilégier le travail
statique intermittent (surtout le quadriceps, renforcement des muscles périarticulaires en général car le quadriceps
intervient dans la stabilité en contrôlant le bâillement latéral et les rotations).
- Lutter contre la diminution des amplitudes (non pas tant de flexion que d’extension) en ayant recours aux
techniques de postures discontinues chargés (car il permet au malade de contrôler l’intensité des contraintes).
- Apprendre au sujet à économiser son articulation en lui donnant les d’hygiène pratiques :
 Position de repos allongé recommandée.
 Marcher le moins possible, surtout en terrain accidenté.
 Eviter les stations debout prolongées et le port de talon haut (mettant les genoux en légère flexion et
augmentant les pressions dans la fémoro-patellaire).
 Utiliser une canne simple du coté opposé à la gonarthrose prédominante ou 2 cannes si elle est invalidante
des 2 côtés.
 Veiller à toute surcharge pondérale.