Gonalgie

Objectifs du cours :

- Faire un interrogatoire et un examen clinique minutieux devant une gonalgie

- Différencier entre une gonalgie d’allure mécanique ou inflammatoire
- Connaitre les orientations étiologiques devant une gonalgie
Introduction :

- Le Genou est une articulation superficielle et portante. C’est le 2ème site de la pathologie
dégénérative et le siège électif de certains rhumatismes inflammatoires. Il est Exposé à
l’infection et au traumatisme.

- L’examen clinique est facile, mais le diagnostic d’une douleur du genou n’est pas souvent
évident.
Rappel anatomique et biomécanique :

- C’est une articulation intermédiaire portante du membre inférieur.

- Le genou est constitué de 2 systèmes articulaires: (bi-condylienne fémoro-tibiale et
trochléenne fémoro-patellaire) et de 3 compartiments (fémoro-tibial interne, fémoro-tibial
externe et fémoro-patellaire).
 - Le genou à 2 degrés de liberté :
• Flexion- extension:
➢ Extension amplitude faible 0 à 5° d’extension
➢ Flexion: 150° en passif - 120° en actif
• Rotation en flexion => pas de rotation en extension (genou verrouillé)

- La stabilisation des condyles en flexion- extension est assurée par

➢ les ligaments périphériques
➢ les ligaments croisés:
- Le LCA: freine le recul du condyle externe lors de la flexion
- Le LCP: freine l’avancée du condyle interne lors du passage de la flexion
à l’extension
Cette stabilisation est maximale en extension.
- Les ménisques sont des formations fibro-cartilagineuses, de formes différentes
(CIOE), triangulaires à la coupe et fixés au tibia (freins) et à la capsule (sauf au niveau
du hiatus poplité pour le ME). Ils participent à l’augmentation de la concavité des
glènes, la répartition des contraintes, la lubrification et la stabilité articulaire.

- L’appareil extenseur est formé par le tendon quadricipital, la patella et tendon rotulien.
 - Les moteurs du genou sont :
• les extenseurs sont les muscles du quadriceps innervés par le crural
• les muscles fléchisseurs :
▪ les muscles fléchisseurs puissants
◦ Semi-membraneux en dedans
◦ Biceps en dehors
▪ Les muscles fléchisseurs plus faibles : jumeaux, couturier, droit interne, demi-
tendineux, poplité
- Les muscles rotateurs
▪ Rotateurs internes : patte d’oie, Poplité, semi-membraneux
▪ Rotateur externe: biceps

Cas cliniques :

Vignette 1 :
Madame L est âgée de 59 ans, obèse et femme au foyer. Elle habite au 4ème étage d’un
immeuble sans ascenseur. Depuis 2 ans, Madame L se plaint d’une douleur à la face
antérieure des 2 genoux d’apparition progressive surtout au cours de la journée. Cette
douleur apparait lors de la marche pour faire les courses à l’extérieur ou après une station
assise prolongée sur chaise et s’aggrave à la monté et à la descente des escaliers. Elle n’a pas
eu de traumatisme ni de fièvre.
L’examen des 2 membres inférieurs montre un genu varum bilatéral. Pas de chaleur ni
rougeur ni œdème des deux genoux. Le choc rotulien est négatif. Le signe de rabot est
positif en bilatéral. La palpation des facettes rotuliennes et de l’interligne fémoro-tibial
médial est douloureuse. L’examen de la mobilité des 2 genoux montre un flessum de 10° et
une limitation douloureuse de la flexion à droite.

Que pensez- vous de cette gonalgie?

 C’est un tableau de gonarthrose.

Quelles sont les caractéristiques de cette gonalgie qui orientent vers une cause
dégénérative ?

Terrain :
- Age > 50 ans
- Facteurs favorisants : trouble statique (genu varum/valgum), obésité
Signe fonctionnel = douleur
- Apparition progressive de douleurs
- Horaire mécanique des douleurs : à la marche, aggravés par la montée/descente des
escaliers, améliorés par le repos
- Retentissement fonctionnel avec limitation du périmètre de marche
- Souvent sensation de gonflement associé, parfois provoqué par l’exercice
- Siège :
• Si arthrose fémoro-patellaire : siège antérieur, parfois postérieur, douleurs surtout
provoquée par la montée/descente des escaliers.
• Si arthrose fémoro-tibiale interne : douleur de la face médiale du genou
• Si arthrose fémoro-patellaire externe : douleur de la face latérale du genou.
 Quels sont les autres éléments à rechercher dans l’interrogatoire ?

Anamnèse :
C’est l’histoire de la maladie qui fait préciser :
- Date de début des troubles,
- Évolution dans le temps (aggravation, amélioration),
- Traitement(s) déjà instauré(s) et leur(s) résultat(s)
- Facteurs déclenchant éventuels (traumatisme, grossesse…)
Terrain :
On recherche :
- Antécédents personnels et familiaux, médicaux et chirurgicaux
- Traitement médicaux en cours
- Profession
- Loisirs (sports…)
Signes Généraux :
- Fièvre (maladie infectieuse ou rhumatismale)
- Asthénie (symptômes dépressifs, contexte d’accident de travail…)
- Amaigrissement
Signes Fonctionnels :
Pour le genou, les signes fonctionnels sont la douleur, l’impotence fonctionnelle, l’instabilité
et le blocage.
On peut aussi rapprocher des signes fonctionnels la sensation de genou qui gonfle,
l’impression de dérangements internes et les bruits ou les craquements perçus.
 a) Douleur :
On doit en préciser les différentes caractéristiques qui permettent de les rattacher à leur cause
- Siège :
- Antérieure (niveau rotulien)
- Versant latéral ou médial du genou sur le trajet d’un ligament collatéral
- Niveau de l’interligne (médial ou latéral)
- Postérieur : Creux poplité
- Irradiations : jambe antéro-externe, face postérieure…
- Intensité
- Type (mécanique ou inflammatoire) et leur horaire (parfois nocturne liée à des
inflammations ou des tumeurs) :
• Douleur mécanique => origine dégénérative (arthrose)
• Douleur inflammatoire => arthrite septique/aseptique
- Facteurs aggravant et déclenchant
- Prise d’antalgiques (efficacité ?)
- Montée-descente des escaliers ou position assise prolongée (signe du cinéma) en
faveur d’une douleur d’origine fémoro-patellaire
b) Impotence fonctionnelle :
- Le retentissement fonctionnel sur les activités quotidiennes, professionnelles et de loisirs
est évalué par :
• Gêne à la marche : périmètre de marche, sensation de dérobement, d’instabilité, de
blocage, boiterie, utilisation de canne(s)
• Gêne dans les gestes quotidiens : escaliers, accroupissement, …
c) Instabilité :
L'instabilité est faite d'épisodes de dérobements vrais du genou (sensation du genou qui
lâche), ou simplement de sensations d'appréhension d'insécurité.
L'instabilité peut être secondaire à de multiples causes (ligamentaire++).
d) Blocage:
C’est la limitation de l'amplitude d'extension, alors que la flexion est respectée
=> Déchirure en anse de seau du ménisque ou présence d’un corps étranger
* pseudo-blocages : sensation d'un mouvement interrompu inopinément, soit au passage de
la flexion vers l'extension, soit l'inverse => Rotuliens
 Quels sont les signes physiques qui orientent vers une cause dégénérative ?

- Rechercher un trouble statique : genu varum/valgum

- Marche : rechercher une boiterie

- Absence d’épanchement : signe du choc rotulien négatif :
→ Pour mettre en évidence l'épanchement, il faut refouler le liquide du cul de sac avec la
main, en s'aidant latéralement du pouce et des doigts. Le liquide vient s'accumuler sous la
rotule. Avec l'autre main, chercher le signe du "choc rotulien" en appuyant sur la rotule elle
vient buter contre la trochlée, après avoir flotté sur le liquide.

- Rechercher un kyste poplité

- Mesure des amplitudes articulaires en flexion/extension, mobilité de la rotule : active et
passive
- La flexion est mesurée en degrés à partir
de l'extension complète qui est la position
zéro de référence.
- La flexion complète du genou est de 150°
lorsque l’on pousse le talon sur la fesse
ou que l’on s’accroupit.
- La flexion active ne dépasse pas 135°
 - En cas d’extension incomplète, on dit qu'il existe un flessum.

- La mesure se fait avec un goniomètre.

- Dans tous les cas, il faut noter le caractère douloureux ou pas de la mobilisation.

- Si arthrose fémoro-patellaire :
- Douleurs à la palpation des facettes rotuliennes :

- Signe du rabot + : On chercher le signe du rabot

rotulien, en faisant glisser la rotule contre la
trochlée. Il existe un conflit perceptible, lors des
altérations cartilagineuses (chondromalacie et
arthrose). Le rabot n’est pas forcément. toujours ni très douloureux

- Crépitations de rotules
- Manœuvre de Zohlen + : genou en extension
complète, la rotule est maintenue fermement
vers le bas tandis que l’on demande au patient
de contracter le quadriceps. Le test est positif
et signe une souffrance fémoro-patellaire en
cas de douleur
- Si arthrose fémoro-tibiale interne : douleur provoquée à la palpation de l’interligne
fémoro-tibial médial

- Si arthrose fémoro-tibiale externe : douleur provoquée à la palpation de l’interligne

fémoro-tibial latéral

Quelles sont les étapes d’un examen physique en cas de gonalgie?

Examen debout statique :

On recherche alors des anomalies dans :
- Le plan frontal : genu varum (mesure de l’écart intercondylien au genou), genu valgum
(mesure de l’écart inter-malléolaire à la cheville)
- Le plan sagittal : genu recurvatum (mesure en degrés), flexum

- Dans le plan horizontal :

• Les anomalies rotationnelles des membres sont plus difficiles à mettre en évidence.
Parfois elles sont évidentes, surtout si elles sont asymétriques. Elles sont à confirmées
par l’examen couché (axe bimalléolaire par rapport au squelette jambier en mettant les
rotules au zénith…).
• On recherche aussi une position antalgique : légère flexion à environ 30°, réductible
ou non réductible (genu flessum)
• Analyser l’état des téguments (plaie, cicatrice, peau rouge inflammatoire,
augmentation de chaleur locale) et
 • Rechercher l’existence d’un kyste poplité ou d’une tuméfaction
Examen debout dynamique = examen de la marche :
L’examen est dynamique en faisant marcher le patient avec et sans aides sur une courte
distance. Il recherche une boiterie.
Examen en décubitus :
a) Inspection :
L’examen est dans tous les cas bilatéral et comparatif afin de mieux préciser les anomalies
constatées :
- Amyotrophie quadricipitale quantifiée par la mesure de la circonférence de cuisse, 15
cm au-dessus du bord supérieure de patella, à l’aide d’un mètre – ruban
- Il peut s’agir d’une tuméfaction plus localisée qui peut correspondre à un hygroma
(bursite sous cutanée en avant de la rotule), un kyste (le plus souvent du ménisque
externe) ou une tumeur osseuse (exostose) ou des patries molles. La palpation et la
recherche d’un choc rotulien permettra de différencier la bursite pré-rotulienne extra-
articulaire d’un épanchement vrai intra-articulaire.

b) Mobilités articulaires : actives et passives

c) Palpation :
La palpation soigneuse et systématique recherche des points douloureux :
- Appareil extenseur : tubérosité tibiale antérieure, ligament patellaire, patella (et
notamment la pointe de patella), tendon quadricipital et quadriceps
- Facettes de la patella
- Reliefs osseux (condyles fémoraux, plateaux tibiaux, tête de la fibula, tubercule de
Gerdy…)
- Palpation des interlignes articulaires et plus particulièrement des ménisques au
- niveau de l’interligne fémoro-tibial : médial et latéral
=> Douleur ponctuelle : ménisque/ douleur diffuse : arthrose
- Sites d’insertions ligamentaires (ligaments collatéraux) et tendineux (patte d’oie) et
trajets des ligaments et des tendons
- Palpation du creux poplité (en décubitus ventral)
d) Percussion – Choc rotulien
 e) Recherche d’une atteinte de l’articulation fémoro-patellaire :
Par des manœuvres spécifiques:
- « Signe du rabot »
- Toucher rotulien : Palpation des facettes rotuliennes médiale et latérale
- « Signe de Zohlen »

Vignette 2 :
Monsieur M âgé de 65 ans, diabétique, consulte aux urgences pour une douleur de
l’ensemble du genou gauche avec augmentation de son volume survenue il y a vingt-quatre
heures. Cette douleur est permanente, insomniante et non soulagée par le repos et les
antalgiques. Elle est associée à une impotence fonctionnelle totale.
A l’examen, Le pouls est à 120/min. La TA est à 17/8 et la température à 39,5 °C.
Le genou gauche est globuleux, rouge et chaud. Il y a un choc rotulien et un discret flessum
réductible. Toute tentative de mobilisation du genou est hyperalgique. L’examen cutané
retrouve un angle incarné infecté. Le reste de l’examen est normal.

Le bilan biologique est le suivant : HB : 14,9 g/100 ml ; GB : 18 000/mm3 ; plaquettes :

178 000/mm3 ; créatinine : 110 µmol/l ; uricémie : 460 µm/l, CRP= 75 mg/l, VS = 80 à la
première heure.

La ponction articulaire en urgence trouve un liquide trouble avec une formule inflammatoire
à la biologie (>50 000 éléments / à prédominance de polynucléaires neutrophiles altérés).

Que pensez- vous de cette gonalgie?

 C’est un tableau d’arthrite septique.

Quels sont les éléments de l’interrogatoire qui oriente vers une arthrite
septique ?
 Circonstances d’apparition
- Début brutal
- Porte d’entrée : cutanée, digestive, …
- Comorbidités fréquentes : patient immunodéprimé, âgé, alcoolique,
- Toxicomane, diabétique,…
 - Notion d’infiltration ou de geste invasif au niveau du genou
 Signes généraux
- Fièvre, frissons
- Altération de l’état général
- Parfois choc septique
 Signes fonctionnels : douleur
- Horaire inflammatoire : permanente, insomniante, non soulagée par le repos
- Siège : l’ensemble du genou
- Impotence fonctionnelle +++

Quels sont les signes physiques qui orientent vers une arthrite septique?

• Choc rotulien positif

• Chaleur locale
• Coloration cutanée peu modifiée
• Limitation des amplitudes articulaires du fait de l’importance de
• L’épanchement et des douleurs : la mobilisation douce du genou est très
douloureuse voire impossible.
→ C’est une urgence diagnostique et thérapeutique :
- Biologie: un syndrome inflammatoire (VS, CRP et GB sont augmentés)
- Liquide articulaire: trouble, > 50000 éléments /mm3 avec prédominance de PNN
altérés et dont la culture peut isoler le germe en cause
- Radiographie: au début normale

Vignette 3 :
Mr K de 62 ans, aux ATCD d’insuffisance rénale, consulte aux urgences pour une douleur
du genou droit inaugurale, d’apparition brutale, sans facteur déclenchant. La douleur est
apparue en pleine nuit après la fête d’Aïd. La douleur est insomniante.
A l’examen, la température était de 37,6°. L’examen met en évidence une raideur et un
gonflement du genou droit. Le choc rotulien est positif. Il y a un discret flessum réductible.
Il y a des tuméfactions sous-cutanées visibles et palpables, de taille variable, de consistance
dure, siégeant au niveau du dos des pieds, dos des mains et dans la région olécrânienne des
coudes.
Le bilan biologique est le suivant : HB : 14,9 g/100 ml ; GB : 5 000/mm3 ; plaquettes :
178 000/mm3 ; créatinine : 110 µmol/l ; uricémie : 460 µm/l L’uricémie est à 535 µmol/l
(normal : 235 à 385 µmol/l)

La ponction du liquide articulaire a montré un liquide inflammatoire (3000 éléments) riche

en polynucléaires neutrophiles sans germe, avec micro-cristaux d’urate, sans germe à la
culture.
Que pensez- vous de cette gonalgie?

 C’est un tableau d’arthrite goutteuse.

Quels sont les éléments de l’interrogatoire qui oriente vers une arthrite
aseptique ?
 Antécédents +++
- Rhumatologiques : rhumatisme inflammatoire, épisodes de gonflement articulaire, de
douleurs rachidiennes
- Non rhumatologiques : pathologie dermatologique, digestive, ophtalmologique, rénale,
etc…
- Familiaux : notion de rhumatismes inflammatoires familiaux
 Terrain
- Age
- Sexe
 Circonstances d’apparition
- Variables selon la nature de l’arthrite inflammatoire : début brutal ou progressif
- Recherche d’un écart de régime, introduction d’un nouveau traitement
- Orientation vers la goute : Absorption d’alcool, période post-opératoire, Insuffisance
rénale, Ingestion excessive de purines, perte de poids rapide (diète)
 Signes généraux
- Souvent absents ou atténués
 Signes fonctionnels : douleur
- D’horaire inflammatoire
- Siège sur l’ensemble de l’articulation
- Impotence fonctionnelle variable
 Quels sont les signes physiques qui orientent vers une arthrite aseptique?

• Présence d’un choc rotulien

• Limitation des amplitudes articulaires : selon l’importance de l’épanchement, en
général modérée voire absente
• Recherche d’un kyste poplité
• Examen rhumatologique complet afin d’identifier éventuellement d’autres
articulations gonflées
- Biologie : Syndrome inflammatoire biologique (GB normaux, petite augmentation de VS,
CRP normale ou légèrement augmentée)
- Radiographie: peut montrer des lésions dégénératives touchant l’os ou des calcifications
des parties molles
- Liquide articulaire: jaune citrin avec formule type inflammatoire, pas de germe ± des
cristaux d’urate (si goutte) ou de pyrophosphate de calcium en cas de chondrocalcinose
Vignette 4 :
Monsieur N, 24 ans, a consulté aux urgences après un accident survenu lors d’un match de
foot après un mouvement de shoot dans le vide. Il a ressenti une vive douleur dans le genou
droit et une sensation de craquement accompagnée d’une impotence fonctionnelle totale lui
imposant l’arrêt du match. Le genou a gonflé très rapidement.
A l’examen clinique, on a noté une ecchymose en regard du genou, un choc rotulien positif
et une mobilisation douloureuse du genou.
Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Le malade a été immobilisé avec
prescription d’antalgique et de glaçage. Un examen de contrôle à 2 semaines post
traumatique après résorption de l’hémarthrose a montré : une manœuvre de Lachman a
montré un arrêt mou, un signe du ressaut positif, absence de la douleur sur le trajet du
LLI ; l’absence de laxité interne et externe en légère flexion sur l’interligne ; l’absence de
signe rotulien et l’absence de signes sensitivo- moteurs distaux. Les pouls périphériques
étaient perçus.
Que pensez- vous de cette gonalgie?

 C’est un tableau de lésion du ligament croisé antérieur.

 Quels sont les éléments de l’interrogatoire qui oriente
vers une lésion ligamentaire?
- Jeune sportif
- Sport de contact
- Mécanismes : Shoot dans le vide/ Rotation interne pied
au sol/ valgus rotation externe
- Notion de craquement
- Arrêt du match / de la compétition
- Impotence fonctionnelle totale
Quels sont les signes physiques qui orientent vers une lésion ligamentaire?
Inspection :
- Gros genou dans un contexte traumatique
- Ecchymose étendue
- Épanchement de liquide qui va dilater la cavité articulaire, visible au niveau du cul de
sac sous-quadricipital, des culs de sac latéraux ou du creux poplité => souvent
hématique

Recherche de mouvements anormaux :

- Examen bilatéral et comparatif qui permettra de distinguer une hyper-laxité
constitutionnelle (mouvements non douloureux, bilatéraux et symétriques) d’une laxité
pathologique par élongation ou rupture d’un ligament.
- Ces mouvements anormaux sont recherchés dans les différents plans (frontal, sagittal,
horizontal)
 Dans un plan frontal :
- Laxité en valgus-varus en flexion à 20 ° : lésions latérales
 - Laxité en valgus-varus en extension : lésions postérieures + pivot
- Laxité en varus: lésion latérale
- Laxité en valgus : lésion médiale
 Dans un plan sagittal
- Test de Lachman = tiroir à 30° de flexion- Test du LCA (arrêt mou)
→ L’examen est effectué sur un genou déverrouillé à 30° de flexion. Le talon repose sur la
table d’examen. L’examinateur empaume le tibia, le pouce étant placé sur la Tubérosité
Tibiale Antérieure. L’autre main maintient la cuisse quelques centimètres au-dessus de la
rotule. La main tibiale imprime subitement une translation tibiale antérieure. On apprécie
l’arrêt «dur» ou «mou» du tiroir en fin de course

- Test du tiroir antérieur direct à 90° de flexion

- Tiroir postérieur direct à 90° de flexion LCP

 Dans un plan horizontal :

 - Ressauts (Pivot-shift, ressaut rotatoire interne, jerk
test)
- Parfois difficile à rechercher surtout si patient
contracté et douloureux
- Traduisent la réduction de la glène latérale du
plateau tibial lors du passage de
- L’extension à la flexion aux alentours de 30°

Quels sont les signes qui orientent vers une lésion méniscale ?

 Interrogatoire :
- Sport et profession pratiqués ++
- Epanchement à répétition
- Blocage et pseudo blocage
- Douleur de l’interligne interne ou externe (ME ou MI)
 Signes physiques :
- Douleur à la palpation de l’interligne articulaire externe ou interne
- Choc rotulien positif
- Cri méniscal: Palper l’interligne fémoro-tibial médial sur tout son pourtour et
rechercher une douleur caractéristique à la pression, surtout vive à la partie antérieure
(même si la lésion est postérieure). On palpe les ménisques au niveau de l’interligne
fémoro-tibial médial (genou fléchi à 90°) et de l’interligne fémoro-tibial latéral.

- Grinding-test : On réalise une compression du tibia contre le fémur sur un sujet en

décubitus ventral, le genou fléchi à 90°, en combinaison avec des mouvements de rotation
interne et externe. Une douleur siégeant en médial lorsque l’on porte le pied en rotation
externe oriente vers une lésion du ménisque médial et une douleur siégeant en latéral
lorsque l’on porte le pied en rotation interne oriente vers une lésion latérale.
- Test de Mac-Murray : on empaume le talon d’une main et le genou de l’autre en
maintenant un doigt sur l’interligne. On imprime des mouvements de flexion-extension
associée à des mouvements de rotation. Le test est positif en cas de ressaut douloureux ±
perceptible en regard de l’interligne.

Quels sont les signes qui orientent vers une pathologie fémoro-patellaire?
 Syndrome rotulien :
 Circonstances d’apparition des symptômes :
- Le syndrome rotulien posttraumatique survient à la suite d'un choc direct sur la partie
antérieure de la rotule.
 Signes fonctionnels :
- Douleurs essentiellement à la fatigue mais surtout pour la position assise prolongée,
parfois pour la position debout prolongée et pour la montée et la descente des
escaliers.
- Très souvent des pseudo-blocages
- Impotence souvent majeure (activités sportives)
 Signes physiques :
- Douleur à la percussion de la rotule
- Signe de Zohlen, ± signe du rabot
- Douleur palpation facettes rotuliennes
- Le plus souvent sans instabilité vraie, avec un centrage fémoro-patellaire souvent
correct
 - Parfois instabilité vraie avec subluxation rotulienne (signe de Smilie + : chercher à
luxer la rotule vers le dehors avec une main, en fléchissant le genou avec l’autre main
(de l’extension vers 30° => appréhension)

Take Home Messages :

- La gonalgie est la douleur du genou ressentie par le malade pouvant cadrer avec une
pathologie locale ou générale.
- La douleur peut être de type mécanique ou inflammatoire.
- La gonalgie peut être isolée ou associée à un épanchement articulaire.
- En présence d’un épanchement articulaire inflammatoire, il peut s’agir le plus souvent
d’une arthrite qui peut être inflammatoire, rhumatismale ou infectieuse.
- En présence d’un épanchement mécanique, les étiologies sont dominées chez les sujets
âgés par la gonarthrose et la chondrocalcinose et chez les sujets jeunes par les lésions
ligamentaires, méniscales, les chondropathies et le syndrome fémoro-patellaire.
- Un examen clinique minutieux, un bilan radiologique standard et une analyse du liquide
articulaire permettent le plus souvent de connaitre l’étiologie de la gonalgie.
- Diagnostic différentiel : devant une douleur du genou, il faudra rechercher surtout des
douleurs projetées de la hanche et du rachis et des douleurs neurologiques.