EHS SALIM ZEMIRLI Service De Médecine Interne

Professeur Chef N OUMNIA

PR Ag. Z CHIKH SALAH

 I. Interrogatoire
II. Examen clinique des os et des articulations
III. Examen radiologique

1] . L'INTERROGATOIRE
Douleur
Tuméfaction articulaire
Raideur articulaire
Blocage articulaire
Craquement
Troubles de la marche :
boiterie, claudication, dérobement du membre ou lâchage

Retentissement: réduction du périmètre de marche, perte

d’autonomie
Caractéristiques de la douleur osseuse ou articulaire:
1. Siège
2. Intensité
3. Type
4. Irradiation
5. Durée
6. Facteurs aggravants ou déclenchant
7. Facteurs calmants
8. Mode évolutifs:
brutal
progressif continu
progressif avec intervalle libre
9. Retentissement sur les activités courantes
Contexte:
Traumatique: heure
Non traumatique
Mode de début:
brutal
progressif
Activité du malade:
profession
sports pratiqués
Latéralité, main dominante
1.1] La douleur :
Maitre symptôme
Pathologies ostéoarticulaires
Pathologies abarticulaires ( tendons, ligaments,
muscles)
membres ou vertébrales
limitation des mouvements.
02 catégories:
Inflammatoires
Mécaniques
 Rythme Inflammatoire Mécanique
Horaire prédominant Nocturne: Diurne
2 partie de nuit Maximum vespéral
Maximum matinal
Au repos + -
Réveil nocturne Oui Non
Non positionnel Positionnel
Épaule sollicitées
Raideur articulaire Intense Absent
Dérouillage matinal < 30 à minutes

Facteur aggravant Sollicitation de

l’articulation:
Mouvement, effort
Facteur calmant Effort mobilisation repos
Mise en décharge d’une
articulation
AINS
Signes inflammatoires Selon la cause absents
A] Douleurs inflammatoires:
Aigue, subaigüe ou chronique
— L'arthrite :
Inflammation de l'articulation
Augmentation de volume de l'articulation
Signes inflammatoires : douleur augmentation de la
chaleur locale et rougeur
Causes:
Infectieuses
Tumorales
Algoneuro-dystrophie:
déminéralisation osseuse régionale réactionnelle à une
pathologie locale déclenchante ou maladie générale
Rhumatisme inflammatoire:
Phénomène dysimmunitaire atteignant les articulations
et / ou les insertions ligamentaires ou tendineuses
Exemple:
Polyarthrite rhumatoïde
Spondyloarthropathies
Rhumatismes microcristallins:
dépôts de composés minéraux
Inflammation articulaire
Goutte
Chondrocalcinose
Bourse séreuse ( bursite) ou tendineuse
Poussée inflammatoire d’arthrose
B] Douleurs mécaniques:
Pathologie articulaire ou juxta articulaire
Mouvement++
Exemple:
fracture
processus dégénératifs de l’articulation
hernies discales rachidiennes
arthrose
 Arthrose:
Destruction cartilagineuse mécanique progressive
Arthrose mono articulaire: une articulation
Polyarthrose:
Atteinte des doigts et d’une autre articulation
 En fonction du siège de la douleur pour
les articulations:
• Douleur articulaire:
—arthralgie
— arthrite: signes physiques d'inflammation
• Douleur osseuse
— fractures
— infection osseuse: ostéomyélite aiguë
—tumeur osseuse : métastase
• lombalgies:
— Irritation des terminaisons nerveuses au niveau du rachis
lombaire
lombalgie pure
—Compression d'une racine à l'intérieur du canal rachidien
douleur radiculaire.
• Rachialgie:
cervicalgie
dorsalgie
lombalgie
• Coxalgie: hanche
Infection tuberculeuse de la hanche
Siège évocateur d’une douleur articulaire de la
hanche:
pli inguinal
• Gonalgie: genou
• Omalgie: l’épaule
• Pygalgie: fessalgie
articulation sacro-iliaque
 En fonction du nombre d’articulations
atteintes:
• Mono arthrite: une articulation
• Oligo arthrite: 2 ou 3 articulations
• Poly arthrite: 4 ou plus

ATTENTION:
en cas d’atteinte de plusieurs articulations,
on précisera:
symétrique ou non
o La lombalgie pure :
douleur aiguë, permanente, diffuse
variable avec les mouvements
augmentée par la pression de la zone atteinte
s'accompagnant d'une contracture musculaire, douleur à distance :
 Lésion lombaire haute:
la face antérieure des cuisses et des jambes
 lésion lombaire basse:
la face postérieure des cuisses et des jambes
La cause:
hernie discale
stade de protrusion discale sans hernie
les spondylites infectieuses
tuberculose, staphylococcie, Salmonellose
les affections rhumatismales de la colonne vertébrale :
spondylarthrite ankylosante
arthrose vertébrale
 Les différentes douleurs neuropathiques:
Radiculalgies
Douleurs nociceptives

• Douleur neurologique ou névralgie

— Atteinte d'un tronc nerveux:
topographie correspond à la distribution sensitive de ce nerf.
— Douleur radiculaire:
névralgie sciatique

Caractères communs de la douleur radiculaire:

douleur aiguë, très intense; irradiant au rachis
lombaire suivant le trajet de la racine au niveau du membre inférieur
 augmentée par
 les manœuvres qui élèvent la pression du LCR: toux, défécation
et effort
 les manœuvres d'étirement de la racine.
A] La sciatique de type L5 :
la douleur partant du point d'émergence de la racine L5
va suivre le trajet suivant :
fesse, face postérieure de la cuisse, face externe de la jambe, face dorsale du
pied et premiers orteils.
B] La sciatique de type SI :
la douleur partant du point d'émergence de la racine S1
va suivre le trajet suivant :
fesse, face postérieure de la cuisse, face postérieure de la jambe, talon, bord
externe du pied et derniers orteils.
Signes accompagnateurs:
abolition du réflexe achiléen.

Le signe commun à ces deux types de sciatique est l'accentuation de la

douleur par la manœuvre de Lasègue

Manœuvre de Lasègue:
malade en décubitus dorsal, à fléchir le membre inférieur étendu sur le
bassin
C] La névralgie crurale :
douleur radiculaire en rapport avec une souffrance de la
racine L4
douleur débutant au point d'émergence de la racine L4
Le trajet : face antérieure de la cuisse, face antérieure du genou et
face interne de la jambe.
La douleur est augmentée par la manœuvre de Lasègue inverse

Lasègue inverse:
malade en décubitus ventral, à pratiquer une hyper-extension de la
cuisse sur le bassin

 hernie discale avec protrusion discale

la racine L5: L4-L5
la racine SI: L5-S1
la racine L4: L3-L4
 Douleur vasculaire
— Douleur d'origine artérielle :
claudication intermittente à la marche et disparaissant au repos.
Artérite oblitérante des membres inférieurs
crampes
contracture musculaire
— Douleur d'origine veineuse : Thrombose veineuse des membres
inférieurs.

 La douleur rapportée :
syndrome coronarien
l'appareil uro-génital
l'appareil digestif : ulcère, pancréatite, pathologie colique

 Lombalgie d'origine psychique :

surmenage physique ou psychique.
1.2] Gene fonctionnelle:
Raideur articulaire
Enraidissement
Limitation de l’amplitude des mouvements
ressentie comme perte de souplesse
 douloureuse
 indolore
1.3] Impotence fonctionnelle:
Gêne à l’utilisation d’un membre ou d’un segment
pour divers raisons
déficit moteur, douleur, raideur importante
1.4] Dérouillage: chiffré en minutes la raideur
1.5] Gonflement articulaire:
Rechercher des épisodes de tuméfactions articulaires et
leur horaire

1.6] Fatigue
1.7] Blocage:
rachidien, genou, doigts
Sensation de raideur brusque avec limitation nette
de l’amplitude
II. L’EXAMEN CLINIQUE
1. La démarche
A l’état normal : la démarche est régulière, rythmée et
souple.
Les démarches pathologiques
La claudication ou boiterie :
la démarche devient irrégulière
— une douleur qui entraîne une diminution de la période
d'appui du côté du membre douloureux.
— un raccourcissement d'un membre.
— une réduction de la mobilité d'une articulation par
anomalie de la capsule, des ligaments ou des tendons.
Dérobement et lâchage:
Le dérobement est sensation d’ instabilité à la
marche avec appréhension et impression de
luxation imminente du genou

Un lâchage est une flexion brusque du genou à la

marche liée à une faiblesse du quadriceps
Fatigabilité ou claudication

Boiterie asymétrique
Élévation des bras à chaque pas sur le membre douloureux
pour soulager l’appui
Boiterie:
Sensation de raideur brusque avec limitation nette de
l’amplitude
Marche asymétrique
Diminution d’amplitude du pas
antérieur ou postérieur
De durée du pas
Asynchronisme entre membres inférieurs et tronc / bassin

Il existe 03 types de boiteries:

Frontal: mouvement du tronc
boiterie antalgique ou boiterie d’esquive
Toute douleur d’un membre entraine l’évitement de l’appui
Élévation des bras à chaque pas sur le membre douloureux,
pour soulager l’appui
Boiterie par asymétrie de longueur des membres inférieurs
 perte d’amplitude articulaire
Boiterie par insuffisance musculaire ou boiterie d’équilibration
 Boiterie antalgique:
par perte d’amplitude articulaire
déficit musculaire
boiterie de salutation:
limitation d’extension
compensée par hyper lordose du tronc et l’avancée
du bassin vers l’avant
 démarche dandinante
balancement du tronc à chaque pas
une limitation en flexion
( articulaire ou déficit de quadriceps)
nécessite une surélévation de bassin pour projeter le membre
inférieur vers l’avant.
• En cas d'atteinte neurologique.
— Démarche ataxique par atteinte de la sensibilité
profonde.
— Démarche ébrieuse par atteinte cérébelleuse.
— Steppage dû à une paralysie des muscles de la loge
antéro-externe de la jambe.
— Unilatéral : par paralysie du nerf sciatique poplité
externe.
— Bilatéral : en cas de polynévrite.
2. L'examen des membres
Rechercher de déformations
les mensurations des membres
l'étude des articulations

Signes inflammatoires: Chaleur, Rougeur, Œdème, Tuméfaction

2.1) Recherche de déformations:

Déformation post-traumatique
fracture
Traumatisme d'un membre
Impotence fonctionnelle
— A l'inspection :
l'attitude du sujet:
soutient son membre blessé:
Fracture du membre supérieur:
l'avant-bras fléchi sur le bras avec la main du côté
indemne
Fracture du membre inférieur:
le sujet allongé
déformation avec perte de l'axe normal du membre
raccourcissement du membre atteint.

L'aspect des téguments :

tuméfaction
ecchymoses
phlyctènes
— La palpation :
Œdème de la région
Douleur provoquée
Préciser le siège du trait de fracture.
On ne recherchera pas la mobilité anormale.

Rechercher des signes de choc : pouls, rapide, petit,

chute de la tension artérielle, tendance à l'hypothermie.
La radiographie:
trait de fracture
déplacements
Déformation post-traumatique ancienne
Fracture mal traitée :
déformation «en crosse»
convexité antéro-externe dans certaines fractures
du fémur
convexité antéro-interne dans les fractures de
jambes

• Réduction de la fracture insuffisante

raccourcissement du membre.
Les autres déformations :
Dans le plan frontal:
— Déformation en varus :
déviation anormale du membre vers la ligne médiane
en dedans vers l’axe du corps
pied varus
— Déformation en valgus :
déviation anormale du membre à l'opposé de la ligne médiane
en s’éloignant de l’axe du corps
pied valgus
— Déformation en équin :
le pied pointe vers le bas
pas d’ angle droit sur la jambe
— Déformation en talus :
le pied pointe vers le haut
le talon repose sur le sol par sa partie la plus
distale
— Le pied bot :
congénital
acquis, après un traumatisme
varus équin+++
talus valgus.
Dans le plan sagittal:
Flessum: flexion spontanée d’une articulation en décubitus
Recurvatum: ouverture de l’angle en extension
- Amyotrophie
- Attitude vicieuse:
réductible ou irréductible
Palpation: de façon très précise
- Repères anatomiques
- Douleurs provoquées
- Epanchement articulaire
- Tuméfaction
Mobilisation active et passive:
Active: par le patient
Passive: par l’examinateur
Noter les angles à l’aide d’un goniomètre
Préciser la limitation d’amplitude
2.2) Les mensurations des membres :
Le membre supérieur :
extension complète du coude
l'acromion jusqu'à l'extrémité de l'apophyse cubitale.
Le membre inférieur :
extension complète de la hanche et du genou
de l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'à la malléole interne.
2.3) L'étude des articulations :
 Le degré de mobilité des articulations :
Examen comparatif de chaque articulation
à l'état normal:
symétrique
Pathologique :
— La raideur articulaire :
limitation de la mobilité articulaire
amyotrophie
— L'épanchement liquidien intra-articulaire du genou :
augmentation de volume du genou
la ponction articulaire
La nature de l'épanchement
 liquide citrin : il s'agit d'une hydarthrose.
 sang : il s'agit d'une hémarthrose
post-traumatique (l'hémophilie)
 arthrite purulente
Rechercher le choc rotulien:
L'examinateur se place du même côté que le genou malade
le membre est placé en extension et en état de
relâchement musculaire
il se recherche en empaumant de la main gauche le cul-de-
sac sous-quadricipital et de la main droite, le cul-de-sac
inférieur, de sorte que le liquide contenu dans la cavité
articulaire est mis sous tension et soulève la rotule.

Avec l'index, l'examinateur appuie brusquement

sur la face antérieure de la rotule.
La rotule ainsi déprimée vient heurter la
surface inter condylienne.
Particularités pour chaque articulation
examinée
Toujours examiner la hanche devant des douleurs du genou
Coxopathie
1. Genou:
Syndrome fémoro-tibial:
gonalgie en terrain plat
Syndrome fémoro-patellaire:
à la descente des escaliers, accroupissement, position assise
prolongés
Signe de cinéma
Atteinte de ménisco-ligamentaire:
Instabilité
blocage
Amyotrophie quadricipitale:
Mesure comparative du périmètre de cuisse, 15 cm
au-dessus de la rotule
Épanchement articulaire
Mesure du périmètre médio-rotulien
suivi et évolution
Signe de Flot:
Une main appuie sur le cul-de-sac sous quadricipital
( au dessus de la rotule), l’autre main recherche la
transmission de l’onde au niveau des interlignes
fémoro-tibiales
Choc rotulien:
contact rotulien
Kyste poplité de Baker:
Tuméfaction non pulsatile du creux poplité associée
aux épanchements abondants
Signes rotuliens:

 Signe du rabot:
Genou en extension
Pression sur la rotule et translation vers le bas pour
rechercher un frottement de la rotule contre le
fémur
3. L'examen du rachis
examiner le rachis dans sa totalité
malade debout
étudie les mouvements du rachis en position debout et en
position couchée.
en position debout :
les bras le long du corps
face postérieure du rachis
profil.
4 courbures physiologiques
- lordose cervicale
- cyphose dorsale
- lordose lombaire
- cyphose sacrée
Rechercher un déficit neurologique des membres et du
périnée
I] étude des courbures:
statique rachidienne
patient debout, au repos:
De face:
position antalgique ou attitude vicieuse
De dos dans le plan frontal:
- antéflexion: penché en avant
GIBBOSITE: rotation des corps vertébraux en faveur
d’une
scoliose vraie
De profil
Chez le sujet normal:
une légère cyphose dorsale
courbure à convexité postérieure de la région dorsale
une lordose lombaire
courbure à concavité postérieure de la région lombaire.

Il n'y a pas d'inclinaison latérale : un fil à plomb tendu de la

7e vertèbre cervicale (qui est la vertèbre proéminente à la
base du cou) doit suivre la ligne des épineuses et tomber
exactement sur la ligne du pli inter fessier.

Les anomalies vertébrales :

— Une disparition de la lordose lombaire normale:
signe objectif
anomalie de la colonne lombaire
grande valeur en cas de lombalgie.
— Une inclinaison latérale du tronc
contraction musculaire d'un côté
 Atteinte de la colonne lombaire
lombalgie
disparition de la lordose lombaire.
— Une cyphose ou dos rond ou dos voûté
l'exagération de la courbure à convexité postérieure que
présente normalement la région dorsale
— Une scoliose:
grâce au fil à plomb, on constate une déviation dorsale,
compensée par une déviation lombaire
— Une gibbosité:
angulation du rachis qui siège an niveau du rachis
dorsal
la cause la plus fréquente est le mal de Pott.
3.2) Examen des mouvements du rachis
Position debout :
 Flexion En Avant:
Pencher en avant
Ramasser un objet posé à terre, devant lui.

Un sujet normal:
arrive à ramasser cet objet d'une main ou de l'autre, les genoux en
extension et sans prendre de point d'appui et lors de ce mouvement de
flexion, le rachis forme une courbe convexe régulière.

Sur le malade en décubitus :

— En décubitus ventral : on demande au sujet de placer ses mains derrière le
dos, on lui maintient les chevilles, puis on lui demande de soulever le
buste en creusant les reins, on observe ainsi le mouvement d'hyper-
extension ; normalement, la région lombaire se déprime
C'est dans cette position que l'on pratiquera la manœuvre de Lasègue
inverse (manœuvre d'élongation de la racine L4)
— En décubitus dorsal :
le sujet normal présente au niveau de la région lombaire
un hiatus
ne laisse pas passer la main.
 La manœuvre suivante doit être exécutée, on
demande au sujet de croiser les bras et d'essayer de
s'asseoir alors que ses chevilles sont
maintenues sur le plan du lit par l'examinateur

le sujet normal parvient à s'asseoir aisément.

C'est dans cette position que l'on pratiquera la
manœuvre de Lasègue (manœuvre
d'élongation des racines L5 et SI).
3.3) Syndrome rachidien:
3 éléments à rechercher spécifiquement:
Douleur localisée:
spontanée, localisée par le patient lui-même
Douleur provoquée:
Palpation:
chaque apophyse épineuse vertébrale postérieure et
interligne
Percussion: des épineuses
Mobilisation
 Repères anatomiques pour localiser une atteinte
rachidienne:
C7: épineuse la plus saillante à la base du cou
la première épineuse réellement palpable en
descendant sur le rachis cervical
D3: épineuse située au niveau de l’épine des
omoplates
D8: épineuse située au niveau des pointes des
omoplates
D11 et D12: épineuses liées aux cotes flottantes
L4: épineuse située au niveau du sommet des ailes
iliaques
siège de la ponction lombaire
1. Contracture des muscles para vertébraux:
De façon symétrique
2 pouces
appuyer sur les muscles para vertébraux de façon
étagée
Signe de sonnette
2. Raideur rachidienne:
limitation d’amplitude active des mouvements
rachidiens
- inflexion latérale
- flexion / extension
- rotation
Raideur unidirectionnelle, segmentaire
Raideur multidirectionnelle, globale

 Rechercher une raideur rachidienne:

Cervicale:
attitude antalgique
perte de lordose
distances menton – sternum en flexion et
en extension
distance occiput-mur
Inflexion latérale:
distances tragus-acromion
Rotation
distance fossette du menton - acromion
• Thoracique:
Hypercyphose, gibbosité
Mobilité de la charnière dorsolombaire:
Patient assis, bras croisés, les mains sur chaque épaule opposée
Rotation horaire anti horaire

Mouvement d’inflexion, inclinaison latérale des épaules

Distance C7 – mur
Ampliation thoracique:
différence entre le tour de poitrine en inspiration et en
expiration
mesure au niveau du mamelon chez l’homme
sous le sein chez la femme
normale > ou égale 5 cm
• Lombaire:
Inspection sujet debout, de face et de dos
Symétrie des épines iliaques antéro-supérieures du bassin de
face
Symétrie des pointes des omoplates et des plis fessiers de dos

Attitude antalgique:
Inflexion latérale
Courbure de la ligne des épineuses
attitude scoliotique
Perte de la lordose physiologique
scoliose
Extension avec rotation en arrière est un élément important
pour mobiliser les articulations postérieures

On recherche une raideur segmentaire ou globale

En flexion:
Distance doigts-sol:
Anté flexion sans flexion des genoux
Normalement, nulle
 Indication DDS:
- Mobilité de hanche
- Raideur importante du rachis lombaire

Indice de Schöber:
Position debout
Un trait au stylo au niveau de l’épineuse L4
Repérée à hauteur du sommet des crêtes iliaques
l’épineuse L5
Faire un second trait de 10 cm au-dessus en
appliquant bien la règle
Demander ensuite au patient de se pencher au
maximum en essayant de toucher le sol avec ses
doigts
Mesurer la nouvelle distance entre les 2 traits
La différence s’appelle INDICE DE SCHOBER
> ou égale 4 ou 5 cm
• Extension:
indice de Schöber inversé
on mesure la diminution en extension du rachis lombaire
• Inflexion latérale:
distance parcourue par la main le long de la cuisse à
droite et à gauche
• Rotation en immobilisant le bassin
Syndrome discal:
Brutal
Impulsivité des douleurs à la toux, l’éternuement ou la
défécation
 Raideur :
mono axiale en flexion
multiaxiale: réaction axiale autour du disque

Syndrome articulaire postérieur:

Douleur prédominante en position debout ou assise
prolongée, en extension, non impulsive
Irradiation: rachis lombaire
Syndrome radiculaire:
Névralgie cervico-brachiale:
Signe de Sonnette
Manœuvre d’étirement de la racine:
Étirement du bras
Tête en inflexion latérale de sens opposé

Manœuvre de compression axiale:

tête droite
en inflexion latérale
Faux Lhermitte:
Flexion forcée de la nuque en position forcée
 Reproduire la cervicalgie discale, radiculalgie
Au racine lombaire:
sciatique, cruralgie
Signe de sonnette
Signe de Lasègue:
patient en décubitus dorsal au repos
élévation passive progressive d’un membre
inférieur en extension
Douleur lombaire ou radiculalgie
 on note l’angle à partir duquel ces symptômes
apparaissent

au-delà de 75°
douleur non pathologique
Signe de Léri: Lasègue inversé:
Décubitus ventral
Genoux fléchis à 90°
L’examinateur tire progressivement le membre vers le haut
cruralgie: syndrome radiculaire L3 ou L4
Fausse positivité du signe de Léri
Lasègue vrai homolatéral:
sciatalgie reproduite Lasègue lombaire:
douleur lombaire
Lasègue croisé: déclenchée par la manœuvre
sciatalgie controlatérale sans radiculalgie
déclenchée
cause discale
III. L’EXAMEN RADIOLOGIQUE
Est le complément essentiel de l'étude sémiologique
de l'appareil locomoteur.
1. Radiographies des membres
face et de profil
comparatives.
2. Radiographies du rachis
centrées sur les zones anormales
En cas de lombalgie, la radiographie du rachis sera
toujours complétée par une radiographie du bassin
de face afin de visualiser les articulations
sacro-iliaques.
 Ponction du genou par voie latérale:
• Matériel:
Aiguille à intramusculaire verte
Seringue 10 à 20 cc
Tubes stériles secs
Plateau et matériel d’asepsie stérile ( gants, compresses,
pansement, antiseptique)
• Technique:
Se placer à 10 cm en dehors et en haut de l’angle supéro-latéral de
la rotule perçu à la palpation
Après désinfection
Introduire l’aiguille, tout en restant horizontal:
- l’angle rotulien palpé afin de placer l’aiguille entre le cartilage
rotulien et le cartilage de condyle latéral
Une fois le liquide prélevé, retirer l’aiguille
Comprimer le site avec une compresse stérile
Appliquer un pansement stérile.
 Mécanique Inflammatoire
Macroscopie Filant Fluide
viscosité visqueux trouble
aspect Citrin ou clair purulent
hémorragique
Cytologie < 1000 éle/mm >2000 éle/mm
< 50% PNN > 50%
formule Si PNN > 65%
SEPTIQUE
Bactériologie systématique
Rechercher des Goutte: Urate de
microcristaux sodium
Chondrocalcinose:
PPCD