Inferieur

N dordre : 2003-21
ECOLE DOCTORALE 432
Ecole Nationale Suprieure dArts et Mtiers Centre de Paris
THSE
prsente pour obtenir le grade de
DOCTEUR
De
LCOLE NATIONALE SUPRIEURE DARTS ET MTIERS

Spcialit : Biomcanique
Par
Laurent NOD-LANGLOIS
ANALYSES TRIDIMENSIONNELLES DES DEVIATIONS ANGULAIRES DES AXES DU MEMBRE INFERIEUR, EN PRE PER ET POSTOPERATOIRE
Soutenue le 19 dcembre 2003, devant le Jury dexamen : MM. P. P. L. F. L. W. NEYRET, Professeur des universits, Hpital de la Croix Rousse, Lyon KEHR, Professeur des universits, CTO de la CRAMAM, Illkirch Rapporteur RAKOTOMANANA, Professeur des universits, universit Rennes I, Rennes LAVASTE, Professeur des universits, LBM-ENSAM-CNRS, Paris CHEZE, Matre de confrence, HDR, universit Lyon I, Lyon Rapporteur SKALLI, Professeur des universits, LBM-ENSAM-CNRS, Paris.
LENSAM est un Grand Etablissement dpendant du Ministre de lEducation Nationale, compos de huit centres :
AIX-EN-PROVENCE ANGERS BORDEAUX CHLONS-SUR-MARNE CLUNY LILLE METZ PARIS
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Delphine
Pour sa patience, son amour
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Remerciements
Remerciements
Je souhaite vivement remercier les personnes qui ont contribu la ralisation de ce travail. Veuillez me pardonner si joublie aujourdhui certains dentre vous, ce ntait pas ma volont. Le Pr. Philippe NEYRET, pour m'avoir enseign les notions indispensables la chirurgie prothtique du genou et suivi tout au long de ce travail de thse. Le Dr. Roger BADET, pour sa gentillesse, sa disponibilit et la pertinence de ses remarques. Le Pr. Franois LAVASTE, directeur du LBM, pour m'avoir transmis sa passion pour la biomcanique et suivi en tant que directeur de ce travail de thse en doctorat. Le Pr. Wafa SKALLI, co-directrice du LBM, pour son soutien et son expertise essentielle dans le dveloppement et l'amlioration de mes travaux. David MITTON, matre de confrence au LBM, pour son aide prcieuse, sa disponibilit et sa gentillesse. Alexandre TEMPLIER, directeur de la socit Surgiview, pour sa confiance qui ma permis de raliser ce travail de recherche paralllement mon activit professionnelle. Yves Alain RATRON, directeur R&D de la socit Tornier, pour la confiance qu'il m'a tmoign, sa patience et sa gentillesse. Eric BELOUX, attach scientifique de la socit Tornier, qui ma conseill ds le dbut les ouvrages de rfrence et complt ma formation en anatomie du membre infrieur. Christophe NENNIG, ingnieur chez Praxim, pour son coute et les bons moments que nous avons pass lors de la conception du logiciel de navigation chirurgicale. Le Dr. Thomas BAUER, pour la qualit et la quantit de travail ralis et sa trs grande disponibilit. Merci pour tout.
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Remerciements
Sbastien LAPORTE, enseignant chercheur au LBM, sans qui ces travaux auraient t impossibles, pour ses connaissances, sa passion pour les sciences et son got pour les enseigner. Benjamin AUBERT, programmeur au LBM, pour son aide trs prcieuse et ses capacits imaginer et mettre en place des solutions informatiques qui amliorent la qualit du travail raliser. Mohamed MARHOUM, bibliothcaire au LBM, pour la rorganisation complte de notre outil de travail : la bibliothque, mais aussi pour son franc parler et sa bonne humeur. Patricia SIASSIA et Christophe CANU, pour leur sympathie et leur aide logistique qui mont aid mener, dans de bonnes conditions, la prparation de la soutenance. Lquipe de radiologie du centre Livet Caluire et Cuire reprsente par Maryse DELLIANCE, lquipe du bloc opratoire dirige par Anne Marie GIRAUD et enfin lquipe de soins hospitaliers avec Mlle FOLLIET et Mme ALLARD. Un grand merci vous tous. Votre accueil ma permis de raliser ce travail dans des conditions optimales. Les tudiants en doctorat et en DEA au LBM, pour leur bonne humeur et leur soutien tout au long de ce travail. Merci de prserver cet esprit d'quipe qui rgne au laboratoire Enfin, merci ma famille pour son soutien et pour mavoir permis de raliser mes tudes dans les meilleurs conditions
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Tables des matires
Tables des matires
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Tables des matires
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Tables des matires
REMERCIEMENTS ............................................................................................................ 5 TABLES DES MATIERES.................................................................................................. 7 PREAMBULE .................................................................................................................... 13 INTRODUCTION GENERALE........................................................................................ 15 CHAPITRE I ...................................................................................................................... 19 LE GENOU .................................................................................................................... 21 1.1. Anatomie descriptive .......................................................................................... 21 1.1.1. Structure osseuse ........................................................................................ 22 1.1.2. Les moyens dunion ................................................................................... 24 1.2. Analyse cinmatique........................................................................................... 27 1.3. Architecture gnrale du membre infrieur : aspect morphologique ................ 29 2. LARTHROSE FEMORO-TIBIALE ET SON TRAITEMENT CHIRURGICAL ............................. 31 2.1. Anatomie radiologique de larticulation fmoro-tibiale .................................... 31 2.2. Radiologie standard de larthrose fmoro-tibiale.............................................. 33 2.2.1. Techniques radiologiques........................................................................... 33 2.2.2. Signes radiologiques darthrose fmoro-tibiale ......................................... 34 2.3. Place et intrt de la gonomtrie ....................................................................... 35 2.4. Le traitement chirurgical.................................................................................... 41 2.4.1. La prothse totale de genou........................................................................ 41 2.4.2. Les critres de pose et dvaluation du rsultat clinique............................ 44 2.4.3. La technique opratoire .............................................................................. 46 3. PROBLEMATIQUE ACTUELLE ........................................................................................ 51 4. CONCLUSION ET OBJECTIFS DE LA THESE ..................................................................... 53 CHAPITRE II..................................................................................................................... 55 1. STEREORADIOGRAPHIE ET ALGORITHME DE RECON-STRUCTION : NON STEREO CORRESPONDING CONTOUR ................................................................................................ 57 2. MISE EN UVRE EN MILIEU CLINIQUE .......................................................................... 58 2.1. Dispositif de calibrage ....................................................................................... 58 2.2. Support radiographique ..................................................................................... 59 2.3. Position du patient.............................................................................................. 60 2.4. Outil de mesure informatique............................................................................. 61 3. CALCULS 3D ET EVALUATION PREOPERATOIRE DE LA DEVIATION ANGULAIRE............ 61 3.1. Matriels et mthodes......................................................................................... 61 3.1.1. Population................................................................................................... 61 3.1.2. Dfinition des paramtres mesurs............................................................. 62 3.1.3. Mthode descriptive et tests statistiques .................................................... 68 3.1.4. Evaluation de la reproductibilit morphomtrique et morphologique ....... 70 1.
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Tables des matires
3.1.5. Analyse morphologique tridimensionnelle : le choix du repre dinterprtation ........................................................................................................... 73 3.2. Rsultats ............................................................................................................. 75 3.2.1. Dure du protocole 3D ............................................................................... 75 3.2.2. Premire tude : reproductibilit morphomtrique .................................... 75 3.2.3. Deuxime tude : reproductibilit morphologique..................................... 81 3.2.4. Troisime tude : choix du repre dinterprtation .................................... 84 3.3. Discussion .......................................................................................................... 86 3.3.1. Aspect morphomtrique ............................................................................. 86 3.3.2. Analyse morphologique (gonomtrie)........................................................ 89 4. EVALUATION POSTOPERATOIRE DE LA DEVIATION ANGULAIRE DES AXES DU MEMBRE INFERIEUR ........................................................................................................................... 93 4.1. Matriels et mthodes......................................................................................... 93 4.1.1. Matriel dostosynthse............................................................................ 93 4.1.2. Protocoles de mesure.................................................................................. 94 4.2. Rsultats et discussions ...................................................................................... 95 5. CONCLUSION ET PERSPECTIVES ................................................................................... 98 CHAPITRE III ................................................................................................................. 101 INTRODUCTION A LA CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ASSISTEE PAR ORDINATEUR ........... 103 1.1. Perception de linformation ............................................................................. 103 1.2. Raisonnement ................................................................................................... 105 1.3. Action................................................................................................................ 107 1.3.1. Les systmes passifs................................................................................. 107 1.3.2. Les systmes actifs ................................................................................... 109 1.3.3. Les systmes semi-actifs .......................................................................... 110 1.4. Synthse et analyse de la bibliographie ........................................................... 111 2. CONTRIBUTION AU DEVELOPPEMENT DUN OUTIL INFORMATIQUE DASSISTANCE AU GESTE CHIRURGICAL DU GENOU ........................................................................................ 112 2.1. Matriels et mthodes....................................................................................... 112 2.1.1. Le localisateur tridimensionnel ................................................................ 112 2.1.2. Une imagerie 3D peropratoire ................................................................ 112 2.1.3. Lancillaire mcanique de pose................................................................ 113 2.1.4. Droulement des tapes peropratoires .................................................... 115 2.1.5. Application clinique ................................................................................. 120 2.2. Rsultat............................................................................................................. 121 2.3. Discussion ........................................................................................................ 123 2.4. Synthse ............................................................................................................ 125 3. EVALUATION PRE, PER ET POSTOPERATOIRE .............................................................. 127 3.1. Matriels et mthodes....................................................................................... 127 3.1.1. Population................................................................................................. 127 3.1.2. Protocole dtude...................................................................................... 127 3.2. Rsultats cliniques prliminaires, discussion................................................... 128
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1.
Tables des matires
3.3.
Synthse ............................................................................................................ 131
CONCLUSION GENERALE .......................................................................................... 133 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................... 137
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Prambule
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Prambule
PREAMBULE
Ce travail de recherche a t ralis dans le cadre dun contrat avec la socit SURGIVIEW s.a (Paris). SURGIVIEW est spcialise dans le dveloppement de systmes informatiques, ddis la sauvegarde de donnes cliniques et au traitement de limagerie mdicale. Pour appliquer nos recherches, nous avons utilis les produits dostosynthses dvelopps par la socit TORNIER s.a (Grenoble). Les essais cliniques, mettant en uvre le protocole de mesure tridimensionnel, ont t raliss avec le Professeur Philippe NEYRET, chef de service lhpital de la Croix Rousse, centre Livet (Caluire et Cuire). Enfin, le logiciel de reconstruction tridimensionnelle, prsent dans ce rapport, est issu dune collaboration entre le Laboratoire de recherche en Imagerie et Orthopdie CRCHUM-ETS (LIO) de Montral et le Laboratoire de Biomcanique de Paris ENSAM-CNRS (LBM). Cest au Laboratoire de Biomcanique de Paris, que nos travaux ont t mens.
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Introduction gnrale
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Introduction gnrale
Introduction gnrale
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Introduction gnrale
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Introduction gnrale
La pose de prothse de genou a considrablement volu durant ces vingt dernires annes. Les indications deviennent de plus en plus larges, outre Atlantique le nombre de prothses de genou poses, dpasserait celui des prothses totales de hanche1. En France, on compte en moyenne depuis 1999, prs de quarante cinq mille arthroplasties de genou par an2. Larthroplastie du genou se gnralise et concerne dsormais des patients plus jeunes. Il nest plus rare de proposer ce type dintervention pour une population encore trs active. La qualit de limplant et la prcision du geste chirurgical sont dans ce cas dterminants. La gonarthrose, terme spcifique pour dcrire larthrose du genou, est lorigine de larthroplastie. Elle traduit un vieillissement prmatur du cartilage. Cette usure altre linterligne articulaire et modifie la rpartition des efforts au niveau de larticulation. La posture et la marche du patient sont directement touches. Le diagnostic de la gonarthrose repose essentiellement sur un examen radiologique complet. Cest partir de cette valuation, ralise dans le plan frontal, que la dviation angulaire du genou est quantifie et que le geste chirurgical est planifi. La gonomtrie dfinit cette mesure radiologique. Une revue de la littrature montre que la gonomtrie est trs largement utilise et cependant critique. Limage de Henry MANKIN [GRE1994] illustre assez bien le problme La radiographie nest quune ombre de la ralit . En consquence, la chirurgie sappuie sur une valuation monoplanaire alors quau final, le chirurgien dcide de la position tridimensionnelle de limplant, lors de la ralisation des coupes osseuses. Il faut attendre le dbut des annes quatre vingt dix, pour suivre les premiers pas de la chirurgie orthopdique assiste par ordinateur. Limagerie propratoire nest plus indispensable pour planifier le geste opratoire. Le systme calcule, en trois dimensions, la dviation du membre infrieur, pendant lintervention chirurgicale [KRA1999]. Bien que ce systme innovant et prcis intervienne durant la chirurgie, le suivi postopratoire est toujours ralis sur un support radiographique conventionnel, laissant peu de moyen de vrifier, en trois dimensions, la correction ralise. La radiographie conventionnelle atteint ici ses limites, en terme de reprsentation mais galement de prcision. Les objectifs de ce travail sont de mettre en place un protocole de mesure tridimensionnel, permettant dvaluer selon les trois plans anatomiques [CAB1998], les dviations angulaires des axes du membre infrieur et les paramtres de pose de la prothse tout au long du cycle chirurgical, y compris lors du suivi postopratoire. Pour atteindre ces objectifs nous aborderons aprs une courte description anatomique, la problmatique de la planification et du suivi postopratoire. Nous prsenterons dans le
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Source Internet 2002. U.S. Departement of Health and Human services - National Center for Health Statistics Source SOFCOT : Socit Franaise de Chirurgie Orthopdique et Traumatique.
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Introduction gnrale
deuxime chapitre, nos travaux concernant la reconstruction tridimensionnelle du genou pathologique et la mesure des paramtres cliniques associs, avec et sans prothse. Cest dans le troisime et dernier chapitre que nous aborderons nos travaux portant sur le systme de navigation chirurgicale. Lassociation de ces outils devrait nous permettre de proposer au clinicien un protocole de mesure tridimensionnel fiable et reproductible.
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Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie
Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie
Chapitre I
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1. Le genou
Il ne sagit pas ici de traiter en dtail lanatomie descriptive et fonctionnelle du genou, lobjectif est de rappeler certaines structures anatomiques et leurs rles au sein de larticulation fmoro-tibiale. La description des lments ncessaires la comprhension de ce travail, sappuie sur les ouvrages de CABROL (1998) et KAPANDJI (1994).
1.1. Anatomie descriptive

Le genou est compos de deux articulations : larticulation fmoro-tibiale et larticulation fmoro-patellaire [FIGURE 1]. Notre travail, repose sur la comprhension de lquilibre statique du membre infrieur et donc principalement sur larticulation fmoro-tibiale.
Figure 1 : Coupe sagittale du genou. I. larticulation fmoro-tibiale. II. Larticulation fmoro-patellaire [CAB1998].
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1.1.1.
Structure osseuse
Le fmur La partie postrieure de lpiphyse distale du fmur supporte les deux condyles (1) et (2). Ils sont prominents et divergents vers larrire, prsentant une double convexit transversale et sagittale [FIGURE 2]. Les condyles sont spars en arrire par lchancrure intercondylienne (3).
Figure 2 : Le fmur [CAB1998]. La rgion suprieure ou piphyse proximale, contient le col du fmur et la tte fmorale. La rgion infrieure ou piphyse distale, correspond aux condyles. a) Vue postrieure frontale. b) Vue transversale de lpiphyse distale. 1. Condyle mdial. 2. Condyle latral. 3. Echancrure intercondylienne.
Comme le montre Kapandji [KAP1994], dans un plan sagittal, la courbure des surfaces articulaires de ces condyles volue. Lensemble des centres de courbure dcrit une courbe volute, dite volute de Fick [FIGURE 3].
Figure 3 : Coupe latrale et mdiale du fmur montrant les courbures et le lieu des centres de courbures [KAP1994].
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La trochle fmorale, est situe la face antrieure de lpiphyse distale du fmur, elle est forme de deux joues (2) et (3) spares par une gorge (1) ; la joue latrale tant plus saillante que la joue mdiale [FIGURE 4]. La trochle et la rotule ou patella forment larticulation femoro-patellaire.
Figure 4 : Articulation du genou droit ouverte, la rotule est rabattue vers le bas [CAB1998]. 1. Gorge trochlenne. 2. Joue Latrale. 3. Joue mdiale.
Le tibia Lpiphyse proximale du tibia est constitue de deux tubrosits [FIGURE 5], chacune surmonte dune cavit glnode qui forme le plateau tibial. La cavit glnode mdiale (1) est concave transversalement et sagittalement, constituant une cupule dans laquelle se stabilise le condyle mdial. La cavit glnode latrale (2) est concave transversalement et convexe sagittalement, permettant un dplacement sagittal du condyle latral. Dans la partie centrale du plateau, les cavits se redressent pour former le massif des pines (3). Ce massif cre un pivot de rotation qui sengage dans la fosse intercondylienne.
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Figure 5 : a) Le tibia, vue antrieure [CAB1998]. b) Le plateau tibial. 1. Cavit glnode mdiale. 2. Cavit glnode latrale. 3. Massif des pines tibiales.
1.1.2.
Les moyens dunion
Un systme ligamentaire assure la liaison mcanique entre le fmur et le tibia. Il est complt par un systme musculaire qui assure une stabilisation statique et dynamique. De mme, la patella ou rotule est lie au tibia par le ligament patellaire (4) [FIGURE 4]. Les ligaments, la capsule [FIGURE 6] Les ligaments de larticulation fmoro-tibiale sont : - Le ligament crois postrieur (LCP) qui sinsre au niveau de la moiti suprieure de la face mdiale de lchancrure intercondylienne et sur la partie postrieure de lpine tibiale, en dessous de linterligne articulaire, - Le ligament crois antrieur (LCA) qui sinsre dans la partie postrieure de la face latrale de lchancrure intercondylienne, il croise par devant le ligament crois postrieur pour se fixer sur la partie antrieure de lpine tibiale, - Le ligament latral interne (LLI) qui sinsre sur la face mdiale du condyle mdial et sur la face mdiale du tibia,
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- Le ligament latral externe (LLE) qui sinsre sur la face externe du condyle latral et sur la tte de la fibula. A noter que larticulation fibulo-tibiale ne possde pratiquement aucune mobilit. En complment des ligaments, les coques condyliennes postrieures ont un rle primordial dans la stabilit du genou en extension. Enfin, la capsule enserre la totalit de larticulation du genou et contient le liquide synovial.
Figure 6 : a) Les ligaments latraux interne (1) et externe (2). b) Les ligaments croiss antrieur (3) et postrieur (4). c) Insertion de la capsule articulaire [CAB1998].
Les mnisques Si aucune structure naugmente la congruence3 fmoro-patellaire, la congruence fmorotibiale est grandement amliore par la prsence de ces fibrocartilages [FIGURE 7b]. Le mnisque mdial assez ouvert (en forme de C) accrot la concavit glnodienne mdiale et le mnisque latral (en forme de O) transforme en discrte concavit la convexit de la cavit glnodienne latrale. Les mnisques augmentent donc la stabilit du genou, rpartissent la charge axiale et participent lamortissement des chocs.
Congruence : Fait de concider, de sajuster parfaitement.
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Figure 7 : a) Les mnisques, vue axiale du plateau tibial. b) Surfaces portantes fmoro-tibiales pour le genou intact ( gauche) et aprs une double mniscectomie4 ( droite) [MAQ1993].
Les muscles extenseurs du genou [FIGURE 8a] Le muscle quadriceps est responsable de lextension du genou et ses quatre chefs y contribuent des degrs divers : ainsi le muscle droit antrieur de la cuisse (1) ne suffit pas maintenir lextension complte et les fibres infrieures du muscle vaste mdial (2) assurent les 15 derniers degrs de lextension. Au-del de la patella, le muscle quadriceps exerce son action sur la jambe, par lintermdiaire du ligament patellaire (3) et des expansions fibreuses des muscles vastes. Cet ensemble osto-ligamentaire constitue lappareil extenseur du genou. Les muscles flchisseurs du genou [FIGURE 8 b] Ils sont placs essentiellement dans la loge postrieure de la cuisse, ce sont : - Les muscles ischio-jambiers forms par le demi-tendineux (4), le demi membraneux (5) et le long biceps (6). Ils sont tous les trois polyarticulaires, et ont une action couple sur la hanche et le genou. Plus la hanche se flchit, plus les muscles ischiojambiers, en tension progressive, sont efficaces dans la flexion du genou, - Le muscle sartorius (7), cest un muscle fin et long, superficiel, qui senroule autour de la hanche. Iliaque fixe (os du bassin), il est flchisseur du fmur et du tibia. Cest un stabilisateur du genou lorsque celui-ci est en hyper-extension - Le muscle gracile (8), bien quil soit adducteur, il est aussi flchisseur commun de la hanche et du genou et rotateur mdial. Les muscles rotateurs du genou [FIGURE 8a et b] La rotation latrale est assure par les muscles biceps fmoral et tenseur du fascia lata (9). Lorsque le genou est flchi, leur contraction provoque une rotation latrale des plateaux
Mniscectomie : ablation des mnisques.
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tibiaux. La rotation mdiale est assure par les muscles sartorius, demi-membraneux, demitendineux, gracile et poplit.
Figure 8 : a) Vue antrieure, les muscles extenseurs du genou. b) Vue postrieure, les muscles flchisseurs (Source Internet : Virtual Hospital).
1.2. Analyse cinmatique

Le genou est une articulation deux degrs de libert principaux, reprsents par la flexion extension et par la rotation autour de laxe longitudinal de la jambe [KAP1994].
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Mouvement de flexion-extension Son amplitude sapprcie partir dune position de rfrence o laxe de la jambe est situ dans le prolongement de laxe de la cuisse. Dans cette position de rfrence, le membre infrieur est dans son tat dallongement maximum. Cependant, il est possible passivement deffectuer un mouvement dhyper extension de 5 10 par rapport cette position. La flexion active atteint 140 si la hanche est flchie et 120 seulement si la hanche est en extension [FIGURE 9]. La flexion passive atteint 160.
Figure 9 : Mouvements de flexion extension du genou [KAP1994].
La flexion-extension sassocie un mouvement de roulement glissement des condyles fmoraux sur les plateaux tibiaux. La flexion commence par un glissement isol, puis apparat le roulement qui augmente progressivement, pour atteindre 60% du mouvement entre 60 et 90 de flexion. Au-del, le roulement diminue et la flexion se termine par un glissement pur [FIGURE 10c].
Figure 10 : La flexion du genou [KAP1994]. a) Effet de roulement pur. b) Effet du glissement pur. c) Principe de roulement glissement du genou.
Les surfaces articulaires ainsi que les structures ligamentaires collatrales et croises sont lorigine de ce mouvement de roulement-glissement.
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Mouvement de rotation axiale [FIGURE 11] La rotation active de la jambe autour de son axe longitudinal ne peut tre effectue que genou flchi. A une flexion de 90, partir de la position de rfrence, la rotation latrale atteint 30, la rotation mdiale 40.
Figure 11 : Amplitude de rotation [KAP1994]. b) Position de rfrence.
Il existe une rotation automatique lors des mouvements de flexion extension. Lorsque le genou flchit, le segment jambier tourne en rotation interne. Cette rotation automatique est impose par : - Lingalit des courbures condyliennes : le dveloppement de la surface articulaire du condyle mdial est plus important que celui du condyle latral, - La forme des cavits glnodes, - La longueur et lorientation des ligaments latraux. Laxe de la rotation axiale passe en dedans de lpine tibiale mdiale et par linsertion fmorale du ligament crois postrieur [HUT1993].
1.3. Architecture gnrale du membre infrieur : aspect morphologique

Le fmur et le tibia sont deux os courbes. Selon Kapandji, ces courbures traduisent les efforts qui sont appliqus sur le membre infrieur. Ces deux os sont, dans le plan sagittal, concaves vers larrire. Cette gomtrie permet aux masses musculaires de venir se loger dans ces volumes disponibles, offrant ainsi une meilleure mobilit en flexion-extension. Malgr ces courbures, dans le cas dun genou sain, les extrmits osseuses restent alignes dans le plan frontal.
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Dans le plan horizontal, les diffrentes surfaces articulaires ne sont plus alignes [FIGURE 12]. Trois angles anatomiques permettent de dfinir cet alignement axial [KAP1994] : - La torsion fmorale, mesure entre le col du fmur et laxe des condyles, - La torsion tibiale, mesure entre laxe passant par les deux plateaux tibiaux et laxe joignant les malloles, - La rotation fmoro-tibiale, distinguer dune torsion, qui traduit la rotation des plateaux sous le fmur. Par dfinition une torsion interne est ngative, une torsion externe est positive. Lerat [LER1982] via une analyse tomodensitomtrique, dfinit les critres de normalit chez ladulte sain. Ltude porte sur soixante membres infrieurs : - La torsion fmorale est en moyenne de -14 (avec un cart type de 6) avec des extrmes entre 0 et -40, 50% de la population se situe entre -10 et -20 - La torsion tibiale assimile ici langle condyles/malloles est de 34 (avec un cart type de 8) avec des extrmes de 15 48, - La rotation fmoro-tibiale, mesure comme la rotation des condyles sur les plateaux tibiaux, est de 3 en moyenne.
Figure 12 : Torsion du membre infrieur dans un plan horizontal [LER1982]. Cas o les torsions fmorales et tibiales sont fortes et o lindex tibio-fmoral (somme des torsions signes du fmur et du tibia) est compens par une importante dtorsion sous mallolaire.
En 1992, Duparc et coll [DUP1992] compltent les travaux de Lerat en portant lanalyse sur des genoux arthrosiques [FIGURE 13] : - La torsion fmorale est en moyenne de -16, mais avec des valeurs extrmes tmoignant de limportante dispersion (-31 + 3). - La torsion tibiale assimile langle bord postrieur des plateaux/malloles est de 27,7 (avec un cart type de 11,6), mais l encore la dispersion est trs importante (+9 +45). - La rotation fmoro-tibiale est en moyenne de type externe +3 (avec un cart type de 5,47) et damplitude faible (-7 +15).
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Figure 13 : Torsions osseuses fmorale et tibiale [DUP1992]. a) niveau des coupes tomodensitomtriques. b) Tracs des axes. c) mesure des angles. T.F : torsion fmorale ; T.T : torsion tibiale ; R.F.T : rotation fmoro-tibiale.
La diversit de ces rsultats et des mthodes de mesure ne permet pas de conclure sur un ventuel morphotype osseux du membre infrieur. Mais la considration de ces torsions dans la rpartition des contraintes fmoro-tibiales est aujourdhui admise [GOU1997; DUP1992]. La torsion horizontale ne peut tre isole des variations frontales du varus et du valgus du genou. Notions que nous aborderons dans la suite de ce travail.
2. Larthrose fmoro-tibiale et son traitement chirurgical

Larthrose fmoro-tibiale ou gonarthrose, se caractrise par une dgnrescence du cartilage diffrente dun simple processus de vieillissement. Les lsions du cartilage arthrosique sont la consquence dun dsquilibre entre les mcanismes chondroformateurs et ceux de la chondrolyse. Ce dsquilibre est cr par le manque de rgnrescence du cartilage face au processus de destruction [GLI1970]. Les facteurs qui interviennent dans la gense de larthrose sont mcaniques et gntiques.
2.1. Anatomie radiologique fmoro-tibiale
de
larticulation
Pour le praticien, la dfinition de larthrose est avant tout radiologique. Les clichs de face et de profil du genou restent lexamen de premire intention dans lexploration de la pathologie dgnrative de larticulation fmoro-tibiale. Si la ralisation et lanalyse de ces clichs est rigoureuse, ils permettent le diagnostic dune gonarthrose avre ou dbutante et lapprciation sommaire des dviations angulaires dans le plan frontal. La radiologie standard de larticulation fmoro-tibiale garde donc une place importante parmi tous les moyens dimagerie disposition actuellement.
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Linterprtation des clichs de face et de profil du genou ncessite une parfaite connaissance de lanatomie radiologique du genou. Articulation fmoro-tibiale interne (flches blanches) Dans les plans frontal et sagittal, les surfaces articulaires ont une gomtrie relativement simple et rgulire, convexe pour le ple infrieur du condyle et concave pour le plateau tibial. Une encoche [FIGURE 14] peut tre prsente dans la portion antrieure du condyle, mais dans plus de la moiti des cas cette encoche manque ou est remplace par des irrgularits discrtes [MAL1986 ; TIL1947].
Figure 14 : Clich de profil du genou [VAN1992]. Le condyle interne prsente une encoche situe trs antrieurement (flche blanche) tandis que lencoche condylienne externe (flche noire) est situe plus postrieurement. Le plateau tibial interne est long et concave vers le haut (ttes de flches blanches) tandis que lexterne (ttes de flches noires) est plus court et convexe.
Articulation fmoro-tibiale externe (flches noires) Dans le plan sagittal, larticulation fmoro-tibiale externe est une articulation biconvexe. Le plateau tibial est court et gnralement convexe. Cette convexit nest marque que dans 15% des cas et manque dans plus dun tiers des cas [JAC1976 ; MALD1987]. Le condyle externe comporte une dpression relativement large situe dans le prolongement de la tangence au plafond de lespace intercondylien [FIGURE 14]. Cette encoche, situe plus postrieurement que celle du condyle interne, dlimite larticulation fmoro-tibiale de larticulation fmoro-patellaire et en extension, elle entre en contact troit avec la corne antrieure du mnisque externe [MAL1986].
- 32 -
Interligne articulaire Cest lespace mesur entre les condyles distaux et les plateaux tibiaux dans le plan frontal, genou en extension. En interne, linterligne articulaire radiologique reflte fidlement linterligne articulaire rel. En effet, vu la congruence des surfaces articulaires et la similitude de leur rayon de courbure, le rayon incident est tangent des zones articulaires situes dans un mme plan [FIGURE 15]. Par contre, en externe, linterligne articulaire radiologique peut sous-estimer lpaisseur cartilagineuse. En raison de lincongruence des surfaces articulaires, le rayon incident peut tre tangent des surfaces articulaires situes dans des plans diffrents, et il peut donc en rsulter un pseudo-amincissement de linterligne radiologique [BAR1997].
Figure 15 : Schma des compartiments fmoro-tibiaux interne (a) et externe (b) [VAN1992]. En interne, le rayon X incident est tangent des territoires articulaires situs dans un mme plan et lpaisseur de linterligne radiologique traduit fidlement linterligne articulaire. En externe, le rayon X incident est tangent des territoires qui ne sont pas situs dans un mme plan. Il peut en rsulter un pseudo-amincissement de linterligne radiologique.
2.2. Radiologie standard de larthrose fmorotibiale

2.2.1. Techniques radiologiques
La ralisation dun clich de face en position debout assure une mise en contrainte des surfaces articulaires. Cest un prrequis toute recherche attentive dun pincement de lespace interosseux, comme signe indirect de lsion cartilagineuse. Le clich ralis en charge et en lgre flexion du genou (clich en schuss) est le plus favorable la mise en vidence des lsions cartilagineuses [RAIL1981].
- 33 -
A dfaut dune mise en contrainte par la position debout, les clichs peuvent tre raliss avec une mise en contrainte passive des extrmits osseuses par des manuvres de varus et de valgus. Cette action permet lanalyse de lpaisseur des interlignes articulaires interne puis externe.
2.2.2.
Signes radiologiques darthrose fmoro-tibiale
Pincement de linterligne articulaire Le chirurgien diagnostique la gonarthrose dbutante grce la mise en vidence dun pincement focal mme millimtrique de linterligne articulaire [FIGURE 16b].
Figure 16 : Interligne articulaire. a) Genou sain. b) Genou prsentant une arthrose fmoro tibiale interne.
Il sintresse galement au profil volutif de la gonarthrose dtecte, essentiellement sur la base de clichs radiologiques squentiels : raliss lors de plusieurs valuations radiographiques propratoires. En effet, il existe dimportantes variations dans la vitesse de dgradation du cartilage au cours de la maladie (du quart de millimtre plus de 2 millimtres par an). Toutefois, si le degr de pincement de linterligne fmoro-tibial reste un marqueur utile de la gonarthrose, il ne reflte quindirectement lpaisseur du cartilage [AMO1989] [FIGURE 15]. Anomalies de los sous-chondral La condensation5 de los sous-chondral est un bon signe darthrose. En cas dabrasion cartilagineuse totale, les surfaces osseuses en contact peuvent sabraser par frottement os sur os gnrant une dformation en cupule, essentiellement des plateaux tibiaux. Qualitativement, los abras spaissit et la nouvelle surface articulaire prend laspect dune couche paisse dos, quasi compact [HER1990].
Terme radiologique pour dfinir, laugmentation de densit osseuse.
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Los sous-chondral peut prsenter dautres anomalies sous la forme de godes6 (de tailles variables) situes sur le versant fmoral ou tibial. Elles reprsentent aussi un signe fiable de lsion cartilagineuse [MAL1987]. Anomalies de voisinage Latteinte cartilagineuse dun compartiment articulaire, saccompagne gnralement dune atteinte des autres composantes de ce compartiment : mnisques, tissus mous primniscaux et ligaments. Lostophytose7 marginale ou plus rarement centrale, tmoigne de tentatives de reconstruction articulaire dans cette pathologie chronique. Limportance de son dveloppement semble corrle la svrit du pincement articulaire bien que certaines formes destructrices rapides ne saccompagnent pas de prolifration ostophytique [ALB1968].
2.3. Place et intrt de la gonomtrie

Le bilan radiographique pr-opratoire de larthrose fmoro-tibiale comporte les clichs cits prcdemment (clichs des deux genoux de face en charge, en extension et en position de schuss et de profil 30 de flexion) puis dautres clichs, telles les incidences fmoropatellaires 30 de flexion et les clichs de face en varus et en valgus forcs. A ce bilan morphologique, il convient dajouter la gonomtrie, ncessaire pour authentifier et quantifier la dviation estime cliniquement et pour tablir le schma de lintervention. La standardisation de cette technique et des mesures fmoro-tibiales a t propose par Duparc et Massare en 1967 [DUP1967]. La gonomtrie sappuie sur un clich long de 120cm par 30 ou 40 cm, permettant dapprcier la totalit du membre infrieur : des pieds jusquaux ttes fmorales [FIGURE 17]. Ce clich se nomme le pangonogramme.
2.3.1.1.
La gonomtrie classique
Dfinition des axes gomtriques La gonomtrie classique consiste tracer directement sur le pangonogramme, quatre segments gomtriques reliant diffrentes rfrences anatomiques [FIGURE 18] : - Laxe mcanique fmoral (1) est laxe passant par le centre de la tte fmorale et le centre du genou, - Laxe mcanique tibial (2) lie le centre cheville au centre du genou, - Laxe bicondylien distal (3) passe par le sommet des deux condyles distaux fmoraux,
Destruction complte de los, formation de trous isols dans los sous chondral. Ostophytose : formation dostophytes, mtabolisme osseux qui compense de faon dsordonne le manque de cartilage.
7
- 35 -
- Laxe des fonds de plateaux ou axe biglnodien (4), joint les deux compartiments tibiaux.
Figure 17 : A gauche, clich long 120 x 40 cm appel aussi Pangonogramme. Figure 18 : A droite, la gonomtrie. (1) Axe mcanique fmoral. (2) Axe mcanique tibial. (3) Axe bicondylien distal du fmur. (4) Axe biglnodien proximal du tibia.
Dfinition des rfrences anatomiques On relve dans la littrature un trs grand nombre de variantes dans la dfinition de ces points anatomiques de rfrence : - Le point fmoral suprieur reste toutefois le plus simple dterminer : il sagit du centre de la tte fmorale [FIGURE 19a], - Le centre de la cheville est plus dlicat. Moreland et coll. [MOR1987] proposent trois points [FIGURE 19b] proches les uns des autres. Le milieu du dme astragalien (center of talus) est trs utilis dans les tudes thoriques car il est bien visible sur la radiographie.
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Figure 19 : Rfrences anatomiques [MOR1987]. a) le centre de la tte fmorale. b) Schma de Moreland prsentant les diffrents centres chevilles. Lauteur propose au final dtablir la moyenne des points proposs.
- Le centre du genou, est le point thorique de convergence entre les axes mcaniques tibiaux et fmoraux. Ce point est sujet de nombreuses discussions. Moreland et coll proposent cinq points diffrents [FIGURE 20], Duparc et Massare [DUP1967] dterminent le centre du genou comme tant lintersection dune ligne tangente aux condyles distaux avec la perpendiculaire abaisse du milieu de la ligne qui joint les pines tibiales. Deltour et coll [DEL1998] considrent que le centre du genou est le point situ au milieu de la ligne qui joint le sommet des pines tibiales.
Figure 20 : Les cinq mthodes de dtermination du centre genou [MOR1987].
Dans le cas dune translation du tibia sous le fmur dans le plan frontal [FIGURE 21], il est ncessaire de changer de convention. Une seule rfrence anatomique (centre genou) ne suffit plus, on choisit alors deux points : lun sur le fmur distal, lautre sur le tibia proximal.
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En gnral, le point le plus haut de lchancrure inter condylienne, correspond au point fmoral infrieur de laxe mcanique fmoral [COO1991] et le milieu des pines tibiales, est le point suprieur de laxe mcanique tibial [DEL1998].
Figure 21 : Identification du centre genou, dans le cas dune translation du tibia sous le fmur dans le plan frontal [MOR1987].
Dfinition des paramtres angulaires mesurs Lalignement du membre infrieur est valu en mesurant, laide dun rapporteur directement sur la radiographie, les angles sparant deux deux les axes gomtriques prcits. La dviation angulaire frontale ou angle fmoro-tibial mcanique (AFTM) [FIGURE 22a], est langle aigu form par laxe mcanique du fmur et laxe mcanique du tibia. Cet angle est mesur en dedans Les donnes de la littrature sont concordantes : il semble exister physiologiquement un varus trs minime pour le genou sain [TABLEAU 1]. Langle de la composante condylienne ou angle fmoral mcanique (AFM) [FIGURE 22b], cest langle compris entre laxe mcanique du fmur et laxe bicondylien distal ; il est mesur en dedans et en haut. Langle de la composante tibiale ou angle tibial mcanique (ATM) [FIGURE 22c], cest langle compris entre laxe mcanique du tibia et la tangente aux plateaux tibiaux ; il est mesur en dedans et en bas.
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Figure 22 : Trac des angles de dviation dans le plan frontal. a) Mesure de langle fmoro tibial mcanique. b) Mesure de langle fmoral mcanique. c) Mesure de langle tibial mcanique. Tableau 1 : Relev bibliographique des paramtres angulaires traduisant lalignement du membre infrieur dans le plan frontal ; genou asymptomatique.
Valeurs angulaires moyennes (cart type) en degrs AFTM Cooke [COO1991] Levigne [LEV1991] Moreland [MOR1987] Yoshioka [YOS1987 ; YOS1989] 0 (2,9) 0,8 (2,6) 1,5 (2) NA AFM 94 (2,1) 92 (2) NA8 93(2,3) ATM 87 (2) 87,6 (NA) NA 88 (1,6)
NA : Donnes non disponibles (note available)
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Les travaux de Pauwels [PAU1965], Blaimont [BLA1971], Maquet [MAQ1976], Thomine et coll [THO1981] ont contribu la normalisation de ces mesures, tout en considrant un lment nouveau : limportance de la rpartition des efforts dans ltude de la dsaxation. Ces travaux ont galement permis de dfinir le genu varum, genu valgum ou normo-ax [FIGURE 23].
Figure 23 : a) Genu Valgum. b) Normo-ax c) Genu varum [CAB1998]. Le trac de laxe mcanique global (du centre de la tte fmorale jusquau sommet du talus) permet de classer la dviation angulaire selon 3 catgories, en fonction de la position du centre genou par rapport laxe.
2.3.1.2.
Principe de lalignement du patient lors de la prise du clich radiologique
Le clich pangonogramme, support de la gonomtrie, doit tre ralis sur des genoux de face strict. La position de face du genou correspond au plan perpendiculaire au plan de flexion du genou [CAB1998]. Ce plan est presque toujours diffrent de celui induit par le placement des pieds de face ( cause de la torsion externe du squelette jambier) [WYB1997]. Il est galement diffrent de celui dtermin par la position des rotules lhorizon , repre utilis en clinique, du fait de la position variable de la rotule par rapport au fmur.
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Ainsi, la dtermination clinique de la position de face du genou est difficile. Elle est en pratique remplace par des mthodes dapproximation plus reproductibles dun examen lautre : Dtermination du plan de profil bicondylien sous scopie tlvise, ralisation dun calque de la position des pieds dans ce profil, rotation du calque de 90, placement du patient sur le calque ainsi tourn pour la ralisation du clich de gonomtrie [RAM1982] Alignement, sous scopie tlvise, du sommet de lchancrure intercondylienne et du milieu du massif des pines tibiales sur la mme verticale et calque de la position des pieds du patient [GRE1982].
2.4. Le traitement chirurgical

2.4.1. La prothse totale de genou
Une prothse a pour premier objectif le remplacement des surfaces articulaires uses par un matriau adapt biocompatible. Larticulation est conserve, il sagit dendoprothse.
2.4.1.1.
Gnralits
Lexprience des arthroplasties du genou a dbut en 1890 par les tentatives de Von GLUCK avec des implants en ivoire, mais cest partir de 1940 que les premiers pas vritables ont commenc, notamment avec R. et J. JUDET en 1947 qui implantrent une prothse acrylique contrainte charnire en 1947 [FIGURE 24].
Figure 24 : Prothse contrainte charnire (Blauth).
Cest GUNSTON en 1967, que revient le mrite davoir mis au point la premire prothse non contrainte glissement. Il est le premier raliser un remplacement complet des surfaces articulaires sans stabilisation mcanique entre les deux parties fmorales et tibiales [FIGURE 25]. Cette innovation donnera naissance aux prothses unicondyliennes ou unicompartimentales que nous ne dvelopperons pas ici.
- 41 -
Figure 25 : Prothse non contrainte glissement, avec conservation des deux ligaments croiss, droite et uniquement le ligament crois postrieur, gauche (Hermes).
Ce type de prothse non contrainte, demande des appareils ligamentaires et musculaires intgres. Leur mise en place est dlicate. Cest ainsi que SWANSON et FREEMAN [FRE1973] mettent au point la premire prothse semi-contrainte glissement en 1969. Loriginalit de cet implant, rside dans la forme spcifique de ses pices qui va induire une certaine cinmatique et permettre une certaine stabilit de larticulation [FIGURE 26]. Le dessin des implants dpend directement de la conservation plus ou moins complte du pivot central ligamentaire ou de son ablation. Bien que semi-contrainte, cette prothse reste glissement car il nexiste pas de moyen mcanique dunion entre les deux pices fmorale et tibiale. En 1972, INSALL popularise ces prothses semi-contraintes glissement en prsentant la Total Condylar .
Figure 26 : Prothse semi-contrainte glissement (PFC Sigma).
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2.4.1.2.
La prothse totale de genou HLS
Il sagit de la prothse utilise dans le cadre de ce travail. Cet implant est issu dune troite collaboration entre les ingnieurs de la socit TORNIER S.A (Grenoble) et un groupe de chirurgiens concepteurs spcialiss dans la chirurgie du genou dont : H.DEJOUR, G.DESCHAMPS et P.CHAMBAT. La prothse HLS est une prothse glissement, semi-contrainte, stabilisation postrieure. Elle est drive de la prothse Total Condylar , elle est conue pour fonctionner sans ligament crois. Son originalit vient du systme de stabilisation postrieure : une came ralisant un troisime condyle mdian dans lchancrure intercondylienne, venant au contact avec une partie femelle moule dans la pice tibiale. Les deux pices ne viennent en bute qu partir de 60 de flexion du genou [FIGURE 27]. Cette prothse est conue pour tre scelle.
Figure 27 : Coupe mdiane de la prothse, montrant le troisime condyle et la cale tibiale permettant la stabilisation postrieure en flexion (Tornier, Grenoble).
Depuis son lancement, il y a plus de 15 ans, la prothse HLS a bnfici de nombreuses volutions. Elle existe aujourdhui en deux versions : standard plateau fixe (HLS Evolution) ou plateau mobile (HLS Evolution Rotatoire). Aujourdhui, la prothse HLS NOETOS comporte un bouclier fmoral remodel se rapprochant du profil anatomique de la trochle, amliorant ainsi la mobilit rotulienne lors de la flexion du genou. Dans le cadre de notre travail, les patients ayant bnfici dune chirurgie assiste par ordinateur ont reu une prothse HLS Evolution plateau mobile. Pour ceux dont lanalyse porte uniquement sur lvaluation des dviations angulaires postopratoires, il sagit de la prothse HLS NOETOS en version rotatoire. Seul le profil anatomique du bouclier change entre ces deux versions ; la technique de pose reste la mme.
- 43 -
2.4.2.
Les critres de pose et dvaluation du rsultat clinique
La tenue long terme des prothses du genou dpend de plusieurs facteurs dont la raxation du membre infrieur, la rcupration dune mobilit satisfaisante et lobtention dun quilibrage ligamentaire optimal [INS1983 ; JON1988 ; TEW1985]. Nous nous focalisons ici sur les critres biomcaniques de russite dune pose de prothse et plus particulirement sur lanalyse des radiographies dans le plan frontal (gonomtrie). Alignement mcanique Pour la majorit des auteurs, le moyen de restituer un bon quilibre des charges sur le membre infrieur consiste, redonner un angle fmoro-tibial mcanique de 180 tout en respectant lquilibrage ligamentaire. Cest en ralisant des coupes osseuses spcifiques, que cette correction est ralise. Deux mthodes sont dcrites dans la littrature [FIGURE 28] : - lalignement mcanique, mthode propose par Insall et Freemann [INS1985] qui consiste faire une coupe fmorale distale et tibiale proximale 90 par rapport aux axes mcaniques, - lalignement anatomique propos par Hungerford et Krackow [HUN1985]. Linterligne articulaire en station bipodale est de 3 de varus pour un genou sain. En appui unipodal, lors de la marche, cette interligne est parallle au sol. Les pices prothtiques seront positionnes avec 3 de valgus fmoral et de 3 de varus tibial.
Figure 28 : En haut coupes orthogonales avec rsection plus importante du condyle interne et du plateau tibial externe. En bas, coupes 3 de varus, parallles chacune des surfaces articulaires.
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La dtermination de ces coupes se fait grce des dispositifs mcaniques intra ou extra mdullaires de vise [FIGURE 32 et 34]. Pour des problmes techniques (utilisation dun amplificateur de brillance, paisseur des champs opratoires), la vise extra-mdullaire est rserve la coupe tibiale. Pour le Fmur, le principe de lancillaire intra mdullaire est de rapporter laxe anatomique (axe diaphysaire) laxe mcanique qui est le vritable objectif dans la mise en place de la prothse. En consquence, lors de lvaluation radiographique propratoire, le chirurgien mesure en plus des paramtres prcdemment prsents, langle HKS compris entre les deux axes anatomique et mcanique fmoraux [FIGURE 29]. Reprage radiographique des axes anatomiques des os du membre infrieur Laxe anatomique du tibia se confond avec son axe mcanique [DUP1967]. Oswald et coll [OSW1993] dans une tude plus rcente, confirment ces premiers rsultats dans le plan frontal et sagittal pour des genoux sains. Laxe anatomique du fmur a une dfinition moins vidente, cause de la courbure antrieure et externe de sa diaphyse. Selon Moreland [MOR1987], cet axe passe par deux points hmi distances entre les deux corticales et situs 10cm puis 50% de la diaphyse par rapport la ligne bicondylienne distale [FIGURE 29].
Figure 29 : Axes anatomiques fmoral et tibial [MOR1997].
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Lanalyse dans le plan frontal des dviations angulaires apparat donc incontournable pour une bonne planification chirurgicale. Maquet [MAQ1982], montre via le calcul de la somme des efforts en un point, que lorsque deux axes mcaniques sont aligns (genoux normoaxs), les deux compartiments fmoro-tibiaux reoivent des charges quivalentes ; lorsque les axes font un angle, les charges passant par les deux compartiments deviennent ingales [FIGURE 30]. Ainsi une dformation en varus surcharge le compartiment interne ; une dformation en valgus surcharge le compartiment externe.
Figure 30 : Illustration du principe des efforts appliqus sur le genou [MAQ1982]. Soit la force R : rsultante des forces P (poids du corps) et L (force musculaire). a) Pour un genou sain, la rsultante R sexerce perpendiculairement au plan tangentiel aux plateaux tibiaux. b) Dans le cas dun genu varum, R se rapproche du bord mdial des plateaux tibiaux.
Hsu [HSU, 1989] apporte cette premire tude qualitative, des rsultats numriques. Il montre quun dfaut dalignement de 5 entrane une modification de 40% de la charge supporte par les plateaux tibiaux interne ou externe.
2.4.3.
La technique opratoire
La description du geste chirurgical est ncessaire pour complter notre rflexion sur lvaluation radiographique pr et postopratoire. La technique de pose dcrite, concerne la prothse HLS. Cependant, cette description reste valable pour lensemble des prothses semi-contraintes glissement, sans conservation des ligaments croiss. Seuls certains temps opratoires peuvent tre inverss.
2.4.3.1.
Prparation et installation du patient
Le patient est en dcubitus dorsal (dos la table). Lessentiel de la chirurgie est ralis genou en flexion, mais il est galement indispensable de pouvoir tester le genou en extension complte, bien plat, pour juger de laxe osseux et des laxits en extension.
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2.4.3.2.
Voie dabord
Le chirurgien dcrit la voie dabord en utilisant des rfrences visuelles : lincision rectiligne antro-interne dbute de 6 7 cm du bord suprieur de la rotule et descend deux travers de doigt en dedans de son bord interne jusqu la tubrosit tibiale antrieure [FIGURE 31]. La rotule est alors bascule et retourne en dehors, on doit pouvoir faire une flexion normale [DEJ1989].
Figure 31 : Voie dabord antro-interne. La section du ligament crois antrieur facilite la subluxation en avant des plateaux tibiaux [DEJ1989].
2.4.3.3.
Coupes osseuses
Coupe tibiale Pour la plupart des auteurs, elle doit tre perpendiculaire laxe mcanique tibial dans les deux plans : frontal et sagittal. Cest grce au systme mcanique de vise intra mdullaire(1) [FIGURE 32] que cette perpendicularit est respecte et souvent confirme par un mcanisme extra-mdullaire(3) : la diaphyse tibiale pouvant tre courbe dans le plan frontal.
Figure 32 : Systmes mcaniques de vise intra et extra mdullaire tibial (FHI, Quimper).
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La hauteur de coupe est dtermine par un palpeur (2), solidaris au guide lui-mme. Lors de linsertion de la tige centro-mdullaire, le palpeur vient en bute sur la glne tibiale saine : il dsigne le niveau zro de la coupe. Le support de lame est alors translat, vers le pied, de 10 mm par rapport cette rfrence, sur un axe parallle la tige intramdullaire. La coupe est ralise [FIGURE 33]. Un gabarit permet de dterminer la taille de lembase tibiale prvoir.
Figure 33 : Coupe tibiale, ralise laide dun guide mcanique (Tornier, Grenoble).
Coupes fmorales postrieure et antrieure [FIGURE 35a] Le genou est mis en flexion 90, tibia sublux en arrire. La coupe des condyles postrieurs correspond lpaisseur des condyles prothtiques, soit 10 mm. Les contraintes de perpendicularit dans le plan sagittal et frontal sont obtenues laide du mcanisme de vise intra-mdullaire. Le point dentre de la tige centro-mdullaire est capital, il se situe au dessus de lchancrure intercondylienne, 5mm de son bord suprieur, au niveau du bord externe du ligament crois postrieur. Cest lorientation de la coupe postrieure des condyles qui dtermine la rotation du composant fmoral [AIT1998]. Cette rotation est neutre si la coupe est parallle la ligne bi-condylienne postrieure, la rotation est externe si la rsection du condyle postro-interne est suprieure celle du condyle postro-externe. La coupe antrieure est dduite de la coupe postrieure. Un palpeur de cortical permet cet instant de dduire la taille du bouclier fmoral correspondant. Coupe distale Dans le plan frontal, la perpendicularit de la coupe distale, dpend directement de la valeur de langle HKS relev sur la radiographie propratoire. La qualit de la mesure ralise lors de lvaluation radiographique, est dterminante dans la russite de cette coupe et donc dans la russite de la pose du bouclier fmoral. Une molette fixe sur le mcanisme de vise intramdullaire, oriente la coupe dans le plan frontal, selon la valeur de langle HKS renseigne [FIGURE 34].
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Figure 34 : Tendeur orientable, lment de lancillaire HLS (Tornier, Grenoble). Pour rendre la coupe orthogonale laxe mcanique fmoral, il est ncessaire de reporter la mesure de langle HKS sur lancillaire afin de rapporter laxe anatomique laxe mcanique.
La hauteur de rsection est ralise sous distraction [FIGURE 35b], elle dpend de lespace vide laiss en flexion par la coupe fmorale postrieure et la coupe tibiale (not P). Il sagit en effet de conserver cet espace lorsque le genou est en extension afin de restituer lencombrement prothtique. Par dfaut, la hauteur de coupe distale est de 10mm.
Figure 35 : a) Les coupes fmorales antro-postrieures : leur cartement induit la taille du bouclier fmoral. b) La coupe fmorale distale se fait en dernier aprs lquilibrage et sous distraction (1) (Tornier, Grenoble). Lespace P en extension doit correspondre au mme espace P en flexion qui a t dfini lors des deux coupes prcdentes.
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2.4.3.4.
Equilibrage ligamentaire dans le plan frontal
Il existe deux types de laxit : Les laxits lies la distension ligamentaire ou au relchement ligamentaire et les laxits de rsection osseuse qui dfinissent lespace prothtique. Dans le second cas, le simple remplacement des surfaces uses par une quantit quivalente de matriel prothtique suffit la fois, raxer le membre infrieur et quilibrer la balance ligamentaire [DEJ1998]. Geste technique dquilibrage Pour apprcier lquilibrage ligamentaire, le chirurgien teste la tension des ligaments latraux en plaant une cale dpaisseur connue entre les deux plans de coupe pralablement raliss, genou en flexion. Ce geste est reconduit en extension, en tenant compte de lpaisseur de la cale utilise en flexion. Une libration interne ou externe, des ligaments latraux est ralise si ncessaire [FIGURE 36], afin dobtenir un espace inter prothtique rectangulaire.
Figure 36 : Libration du ligament latral interne par dissectomie.
Dans le cas o il existe une distension ligamentaire du genou en extension, lexcs de vide est compens en abaissant, grce au tendeur orientable, le niveau de la rsection osseuse distale : la hauteur de coupe devient alors infrieure au 10 mm initiaux (cf. paragraphe prcdent : Coupes osseuses). La hauteur de linterligne est ainsi rtablie, la rotule est stable.
2.4.3.5.
Rotule et systme extenseur
Dans le cas o la rotule est prothse, la coupe osseuse doit tre parallle sa corticale antrieure, mais celle-ci est difficilement valuable. On peut galement se baser sur la terminaison des versants interne et externe. Il faut conserver une paisseur de rotule suffisante pour recevoir le plot dancrage prothtique. Ce plot doit tre insr au milieu de la rotule. Lpaisseur de la rotule munie de la prothse, ne doit pas tre suprieure lpaisseur de la rotule normale.
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3. Problmatique actuelle
Les tudes ralises sur la tenue des implants dans le temps [BAR1983 ; HOO1981 ; INS1985 ; MOR1988 ; RAN2002 ; TEW1985] mnent la mme conclusion : un alignement anormal du genou dans le plan frontal est lune des causes majeures de descellement et dusure prcoce de la prothse. Lorientation des coupes osseuses est donc capitale et par dduction lanalyse de la gonomtrie propratoire indispensable. A partir de ces conclusions, certains auteurs [HSU1989 ; KRA1983 ; LAS1984 ; MOR1987 ; YOS1987 et 1989] ont prsent leurs travaux, en insistant sur le protocole de mesure associ. Lobjectif tant de normaliser la mesure de la gonomtrie en vue de comparer les rsultats obtenus. On remarque toutefois quil existe encore des diffrences dans la dfinition de certains paramtres cliniques : lAFTM peut dfinir langle entre les axes mcaniques du fmur et du tibia, mais aussi, langle entre les axes anatomiques du fmur et du tibia [DEL1998]. Des tudes complmentaires, montrent que certains facteurs comme le format de la cassette radiographique et la position du patient lors de la prise du clich, influencent la gonomtrie : Le choix dune valuation biomcanique sur un grand clich radiographique (pangonogramme) plutt quun clich centr sur le genou est issu principalement des travaux de Dorr [DOR1985] puis Petersen et coll [PET1988]. Dorr montre quil existe une diffrence en moyenne de 1,9 sur langle de dviation frontale (AFTM) selon le support radiographique utilis.
Figure 37 : Lieu dintersection des axes mcanique (M) et anatomique (A) du fmur selon la rotation du fmur
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- Lalignement du patient, lors de la prise du clich radiographique, agit sur la mesure des paramtres cliniques. Jiang et Insall [JIA1989] ont montr linfluence de la rotation du fmur sur la projection de son axe mcanique dans le plan frontal [FIGURE 37] : entre 20 de rotation externe et 20 de rotation interne, laxe mcanique du fmur voit sa projection radiographique varier de 8 par rapport au plan bicondylien infrieur. Entre 10 de rotation interne et 10 de rotation externe, lerreur vaut encore 4. Certains auteurs, au dbut des annes quatre vingt dix, orientent leur recherche sur la mesure des axes du membre infrieur dans le plan sagittal [OSW1993, COO1991]. Oswald et coll prsentent un protocole bas sur une analyse in-vitro. Cette tude sappuie sur une revue bibliographique de la dfinition des axes anatomiques. Il sagit de comparer les techniques existantes au protocole bi-planaire prsent. Cook et coll, introduisent en complment de lanalyse sagittale, un protocole de mesure standard, faisant appel une cabine de positionnement calibre (QUESTOR Precision Radiography, PARTEQ Research and Development Innovations, Queens University, Kingston, Ontario, Canada). Les auteurs montrent que la reproductibilit des mesures est amliore et que le systme de calibrage apporte un moyen prcis dvaluer en millimtre, des distances sur le clich. En introduisant la vue sagittale dans la dfinition des paramtres cliniques, les auteurs vont plus loin et abordent lintrt dune vue axiale. Ils prcisent que leurs protocoles ne sont pas tridimensionnels : certains points anatomiques nont pas la mme dfinition dans le plan frontal et le plan sagittal. Le rle des torsions fmorales et tibiales dans lanalyse de la gonarthrose a dj t envisag par quelques auteurs [BLA1977 ; TAK1985 ; TUR1981; YAG1986]. Ces tudes reposent essentiellement sur un protocole bas sur la tomodensitomtrie. Ainsi, il apparat complexe dvaluer la relation entre ces paramtres axiaux et la gonomtrie classique, obtenues selon deux modes dacquisition diffrents. Pourtant, la lecture de travaux plus rcents [DUP1990] montre que la prise en compte des torsions osseuses est utile dans la recherche de la gonarthrose et des discussions thrapeutiques. La venue de lassistance informatique, a permis de raliser avec un mme outil, un guidage du geste chirurgical et une analyse tridimensionnelle de la morphologie du membre infrieur. Ces nouveaux systmes dterminent lalignement du membre infrieur, sans radiographie et pendant lintervention [SAR2001]. Les coupes osseuses sont guides dans les trois plans de lespace sans aucune planification propratoire, le reprage des rfrences anatomiques est ralis laide dun palpeur localis par des camras infrarouges durant lintervention. La prcision avance par les fabricants de ces systmes est infra millimtrique. H.Dejour [DEJ1996] exprime trs clairement, il y a quelques annes, les propos suivants : lavenir doit essayer de dfinir quand on doit mettre une rotation du bouclier fmoral ? De
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combien de degrs ? Quels repres osseux sont les plus fiables ? Enfin, comment permettre dtablir une relation de dpendance entre le plan frontal et le plan horizontal lors du diagnostic et du suivi postopratoire ? Ces questions sont capitales et le restent encore aujourdhui. Les outils informatiques nont pas t conus pour dfinir seuls la position dun implant sur los. Ils peuvent nanmoins fournir au chirurgien un moyen dassistance : prcis, fiable et reproductible.
4. Conclusion et objectifs de la thse

Dans le cycle thrapeutique dune pose de prothse totale du genou, lvaluation radiologique pr et postopratoire est toujours ralise en deux dimensions. La gonomtrie frontale est monoplanaire et reste fondamentale pour ltude de la statique des membres infrieurs. Cette valuation existe depuis 1967 grce aux travaux de Duparc et Massare, la technologie a permis de perfectionner non pas le protocole de mesure mais la ralisation technique de cet examen. Cest aujourdhui une analyse incontournable dans la chirurgie prothtique du genou. Lacte chirurgical repose sur une rflexion tridimensionnelle. Limplant doit tre positionn selon six degrs de libert et non trois comme le laisse supposer lvaluation radiographique propratoire. Dj en 1982, Lerat [LER1982] propose que la dtermination des axes frontaux des membres infrieurs tienne compte du plan transversal, aussi bien en raison des torsions osseuses que des rotations. Lobjectif de notre travail est dexplorer les possibilits danalyse tridimensionnelle, pour fournir au chirurgien une assistance informatique pr, per et postopratoire capable didentifier spatialement la structure osseuse considre, dans notre cas le genou. Les spcifications techniques de ces outils informatiques seront de mesurer et denregistrer les paramtres cliniques ncessaires en chirurgie prothtique du genou. Les contraintes principales sont de mettre en place des outils prcis, fiables, fournissant des analyses reproductibles. Il sagit dans le chapitre II, dvaluer et complter sur le versant clinique, une technologie existante dvelopp entre le LBM et le LIO, permettant la reconstruction tridimensionnelle dun membre, partir de deux radiographies. Nous nous efforcerons de : - vrifier la reproductibilit des reconstructions 3D via une analyse morphomtrique, - intgrer lanalyse de la statique du membre infrieur, partir de calculs tridimensionnels (gonomtrie 3D), - raliser une tude intra et inter-observateur visant tester la reproductibilit des mesures cliniques considrs, - puis intgrer nouveau mais dans le cas du genou proths, lanalyse des dviations angulaires.
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Dans le chapitre III, nous aborderons la mise en uvre du systme dassistance informatique peropratoire. Notre contribution a port sur les trois points suivants : - identifier les systmes existants, slectionner les technologies pertinentes et ralisables dans un dlai minimum, - crire la solution technique retenue en tenant compte des limites de linformatique et des contraintes imposes par le chirurgien, - raliser une premire tude clinique aprs la mise en conformit aux normes europennes du systme et une validation technique sur spcimens. La deuxime partie du chapitre III, concerne la mise en place en milieu clinique du protocole de mesure tridimensionnel preopratoire, peropratoire et postopratoire, dvelopp au cours de ce travail de doctorat.
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Chapitre II : Assistance informatique pr et postopratoire
Assistance informatique pr et postoperatoire
Chapitre II
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Une mthode permettant la reconstruction tridimensionnelle du genou a t dveloppe conjointement entre le LBM et le LIO. Loriginalit de cette technologie repose sur le support dimagerie utilis : la radiographie. Lobjectif de ce travail, est de tester la faisabilit de cet outil et la possibilit de son utilisation en milieu clinique, de dfinir un protocole tridimensionnel pr et postopratoire mettant en avant lanalyse statique du membre infrieur, puis dvaluer la reproductibilit des reconstructions et des calculs tridimensionnels raliss. Nous comparerons nos rsultats, avec les mesures classiques ralises en clinique quotidienne. Le paragraphe suivant dcrit brivement lalgorithme utilis lors de la reconstruction tridimensionnelle dun segment osseux.
1. Stroradiographie et algorithme de reconstruction : Non Stereo Corresponding Contour

Le principe gnral de la stroradiographie (et de la radiologie multi planaire) est de raliser deux (ou plusieurs) radiologies calibres avec des angles dincidence diffrents. A partir de ces diffrentes projections bidimensionnelles, il est alors possible de reconstruire la position tridimensionnelle de points anatomiques par une mthode de triangulation [Figure 38]. Le principe fondamental du calibrage est dvaluer, partir dun objet de rfrence de coordonnes 3D connues, la transformation gomtrique entre les coordonnes 3D dun point de lespace, les coordonnes 2D de son image dans les plans radiologiques, en considrant les diffrents paramtres gomtriques de lenvironnement stroradiographique. Lobjet de rfrence est gnralement compos de billes radio-opaques.
Figure 38 : Principe gnral de reconstruction tridimensionnelle par stroradiographie [LAP2002].
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La technique de reconstruction rside dans lassociation de contours 2D identifiables sur les radiographies avec des lignes 3D dfinies sur les surfaces dun objet gnrique. Cet algorithme est appel Non Stereo Corresponding Contour (NSCC). Cet outil a t trs largement dcrit dans de prcdents travaux [LAP2003], aussi nous ne prsenterons ici que le principe gnral de lalgorithme NSCC en six tapes : - Dfinition dun objet gnrique surfacique dcompos en rgions anatomiques , - Identification, sur les clichs radiologiques, des contours anatomiques associs aux rgions anatomiques tridimensionnelles et de repres anatomiques, - Calcul dune solution initiale pour lalgorithme doptimisation : recalage dun objet 3D par rapport aux informations radiologiques (points et contours), - Projection des contours tridimensionnels de lobjet 3D dans les plans radiographiques et association avec les contours radiologiques identifis, - Algorithme doptimisation de la solution initiale partir des associations prcdentes : recalage lastique itratif, - Dformation non linaire itrative par krigeage, de lobjet 3D puis obtention de la reconstruction personnalise. Les erreurs de reconstruction moyennes pour cette technique, sur segments osseux secs et isols, sont infrieures au millimtre (0,9 mm pour le fmur distal et 0,8 mm pour le tibia proximal). Le protocole de validation est prsent dans le travail de thse de doctorat de S.Laporte [LAP2002].
2. Mise en uvre en milieu clinique

Il sagit dvaluer ladaptabilit du systme, face son utilisation en site clinique, sur des patients souffrants darthrose du genou.
2.1. Dispositif de calibrage

Il existe ce jour diffrents systmes et protocoles de stroradiographie [PLA1988 ; DAN1988 ; PEA1985 ; STO1993 ; LEB1998]. La configuration idale pour la stroradiographie est un dispositif radiologique quip de deux sources de rayons X et de deux dtecteurs des angles dincidences diffrents permettant une acquisition simultane des deux vues. Cette configuration nest pas utilise de faon courante dans le milieu clinique (pour des raisons diverses : encombrement, cot,). Il se prsente alors deux alternatives possibles pour la ralisation des deux clichs dincidences diffrentes : - Dplacement du patient : premire acquisition, dplacement du patient et seconde acquisition. - Dplacement de lensemble source dtecteur : premire acquisition, dplacement de lensemble source dtecteur, seconde acquisition.
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Dans ces deux cas, le patient doit tre maintenu par un systme de fixation afin de limiter ses mouvements qui pourraient engendrer des erreurs de reconstruction tridimensionnelle. Le systme utilis dans ce travail, sappuie sur les travaux du LBM [DUM2003]. Ainsi nous utilisons un dispositif de calibrage, dont le support possde 2 degrs de libert : une translation pour une approche du patient vers le film radiographique et une rotation axiale en vue de lobtention du second clich sous incidence diffrente. Cest donc le systme qui est mobile dans notre cas et non lensemble source dtecteur. De fines billes radio opaques sont disposes dans un bti en plexiglas servant au calibrage des radiographies. Des barres de maintien verticales permettent au patient de conserver sa position pendant toute la dure du protocole [Figure 39].
2.2. Support radiographique

Le systme radiographique est conventionnel, la source est ponctuelle. La distance qui spare le patient de la source est denviron 2 mtres. La source est centre la hauteur du genou pathologique : proche de linterligne articulaire. Chaque patient bnficie de deux clichs : une vue de face et une vue de profil 90. Les dimensions des clichs radiographiques sont celles dun pangonogramme (cf. Chapitre I). Les mobilits de la plateforme permettent de dplacer le patient entre les deux prises de vue, afin dviter tout mouvement de ce dernier.
Figure 39 : Schma du systme de stroradiographie [DUM2003]. Ralisation du clich de face.
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2.3. Position du patient

Le patient prend place sur la plateforme. Il est en position debout, dos la source lors de la prise du pangonogramme de face. De profil, la plateforme subit une rotation menant le genou pathologique contre la plaque radiographique. Afin de dissocier sur le pangonogramme sagittal, les condyles de chaque genou, les pieds du patient sont dcals selon laxe antero-postrieur. Larticulation mtatarso-phallangienne du gros orteil du membre infrieur sain, vient au contact de la vote plantaire du pied oppos. Lappui reste bi-podal [FIGURE 40]. La stabilit de lappui monopodale, sur un genou douloureux, tant incompatible avec la nettet des clichs indispensables aux mesures. Duparc et coll [DUP1967] ont montr quentre une position monopode ou dipode, la diffrence entre les mesures est peu sensible hormis dans le cas de grande laxit ligamentaire.
Figure 40 : Position des pieds lors de la prise des clichs radiographiques. Le patient conserve cette position stable durant tout le protocole.
Une fois install le patient a pour consigne de conserver la mme position durant tout le protocole radiologique (6 minutes 3mn).
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2.4. Outil de mesure informatique

Avant de pouvoir exploiter les donnes, il est ncessaire de numriser les films argentiques obtenus. Nous avons utilis le scanner rouleau Vidar VXR12 (VIDAR Systems Corporation, 460 Springpark Place, Herndon, VA, USA). Les clichs numriss sont ensuite traits grce un outil informatique qui intgre lalgorithme de calibrage ELC [MIT2000, DUM2003], et lalgorithme de reconstruction NSCC [LAP2003]. Aprs reconstruction 3D et analyse de la morphomtrie, des paramtres cliniques sont valus afin dtudier les dviations angulaires des axes du membre infrieur, en respectant la technique de mesure classique (cf. Chapitre I). Le protocole est dcrit ci-aprs.
3. Calculs 3D et valuation propratoire de la dviation angulaire

Lobjectif ici est de prsenter le protocole de mesure, destin valuer lalignement tridimensionnel des axes du membre infrieur avant lintervention chirurgicale.
3.1. Matriels et mthodes

3.1.1. Population
Notre tude sest droule lhpital de la Croix Rousse au centre Livet Caluire et Cuire, sous la responsabilit du Professeur Philippe NEYRET. 16 patients ont bnfici de stroradiographies propratoires [TABLEAU 2]. Tous ces patients ont t informs du protocole de ltude et ont consenti y participer. En raison de contraintes techniques quimpose le systme utilis, des critres dexclusions inhrents la morphologie des patients ont t retenus : - Non visibilit des deux ttes fmorales sur les clichs (sujet ayant un bassin large), - Distance entre les deux condyles externes suprieure 31,3 cm (sujet ayant un trs fort genu Varum). Les 16 patients retenus souffraient dune gonarthrose (12 arthroses du compartiment interne et 4 du compartiment externe) et ont t traits par une arthroplastie (15 Prothses Totales de Genou et 1 Prothse unicompartimentaire). Les chirurgies effectues taient de premire intention. Lge moyen des patients lors de lintervention tait de 71 ans (de 52 82 ans).
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Tableau 2 : Liste des patients participant ltude. Donnes cliniques minimums.
Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Genou Gauche Gauche Droite Droite Droite Droite Gauche Gauche Droite Gauche Droite Gauche Gauche Droite Gauche Droite
Age Taille (Cm) 75 175 70 168 68 160 74 155 68 169 80 166 70 167 74 173 82 165 73 160 64 160 72 163 79 183 78 155 64 160 52 176
Poids (Kg) Diagnostic 85 AFTI 47 AFTI 75 AFTI 70 AFTI 105 AFTE 78 AFTE 75 AFTE 73 AFTI 70 AFTI 69 AFTI 72 AFTI 82 AFTI 88 AFTI 69 AFTI 65 AFTI 71 AFTE
Gradation9 Stade II Stade II Stade III Stade II, III Stade III Stade III Stade II Sade III Stade III Stade II Stade IV Stade IV Stade III Stade III Stade III Stade III
3.1.2.
3.1.2.1.
Dfinition des paramtres mesurs

Mthodes de dtection des rfrences anatomiques
Pour valuer les dviations angulaires des axes du membre infrieur, il est ncessaire didentifier des points anatomiques de rfrence qui seront utiliss pour la mesure de la gonomtrie (cf. Chapitre I). Dans notre tude il sagit de dtecter, non pas sur la radiographie mais directement sur le modle tridimensionnel du genou reconstruit, ces rfrences anatomiques. A lexception de deux points strocorrespondants : le centre de la tte fmorale et le milieu du dme astragalien, qui sont points laide de la souris directement sur les clichs numriss, les autres rfrences sont issues dun calcul mathmatique. Cette mthode fait appel la dtection automatique de sommets surfaciques, dfinis selon des rgions anatomiques dintrt. Nous prsentons succinctement le mode dobtention de chacun de ces points : - Sommets des condyles fmoraux postrieurs : Soit une sphre S, modlisant la tte fmorale. Son rayon est dtermin par un point strocorrespondant, identifi sur les clichs radiographiques. On cherche le plan P1 [FIGURE 41a], tel que P1 soit tangent la sphre S mais galement au deux condyles postrieurs, les points de tangence tant considrs comme les sommets des condyles, - Sommets des condyles distaux : on note P2 [FIGURE 41b], le plan orthogonal P1. Lintersection de ce plan transversal avec la surface distale du fmur, donne les deux points sommets des condyles distaux,
9
Gradation de Ahlback modifie [AHL1968].
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- Sommet de lchancrure intercondylienne : soit P3 [FIGURE 41c], le plan perpendiculaire P1 et P2. lintersection de ce plan sagittal avec la surface intercondylienne dessine une courbe prsentant un maximum local. Ce maximum correspond au sommet de lchancrure intercondylienne,
Figure 41 : Recherche automatique des rfrences anatomiques fmorales. a) Plan P1 pour les condyles postrieurs. b) Plan P2, pour la recherche des condyles distaux. c) Plan P3, pour la recherche du sommet de lchancrure intercondylienne.
- Bords postrieurs du plateau : on note P4 [FIGURE 42a], le plan parallle laxe diaphysaire tibial et tangent la surface postrieure du plateau tibial. Lintersection donne le sommet des bords postrieurs interne puis externe, - Fond des glnes (1) et (2) : ces deux points sont obtenus en cherchant le barycentre du compartiment interne puis externe du plateau tibial [FIGURE 42b], - Sommets des pines tibiales (3) et (4) : ces points sont, selon la direction de laxe diaphysaire tibial (pieds vers tte), les points les plus hauts du modle tibia [FIGURE 42c]. Le point milieu du segment reliant les pines tibiales est le milieu des pines tibiales.
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Figure 42 : Recherche automatique des rfrences anatomiques tibiales. a) Plan P4, pour la recherche des bords postrieurs. b) Calcul du centre de gravit des sous rgions, interne et externe, du plateau tibial. c) Recherche des sommets du modle tibia, selon la direction de laxe anatomique tibial.
3.1.2.2.
Construction des axes modlisant lalignement du membre infrieur
Grce la dtermination de ces points anatomiques, nous pouvons dfinir les axes gomtriques qui dcrivent lalignement du membre infrieur [FIGURE 43] : - Laxe mcanique fmoral, cest la droite passant par le sommet de lchancrure intercondylienne et le centre de la tte fmorale, - Le segment bi-condylien distal joint les sommets des deux condyles distaux, - Laxe mcanique tibial passe par le milieu du dme astragalien et le milieu des sommets des pines tibiales, - Le segment bi-glnoidien tibial passe par le fond des plateaux interne et externe du tibia, - Les deux axes anatomiques, fmoral et tibial font office dexception, ils ne font pas appel des points anatomiques particuliers et correspondent laxe dinertie de la diaphyse fmorale et rciproquement de la diaphyse tibiale.
3.1.2.3.
Mesures des paramtres cliniques angulaires
En analogie avec la gonomtrie classique, nous calculons le produit scalaire entre les vecteurs directeurs des axes dfinis ci-dessus. Ces angles 3D permettent de dfinir une gonomtrie tridimensionnelle [FIGURE 43] : - Langle fmoro-tibial mcanique 3D (AFTM3D) (1), correspond langle tridimensionnel entre laxe mcanique fmoral et laxe mcanique tibial,
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- Langle fmoral mcanique 3D (AFM3D) (2), correspond langle tridimensionnel entre laxe mcanique fmoral et laxe bi-condylien distal du fmur, - Le valgus physiologique 3D (HKS3D) (3), correspond langle tridimensionnel entre laxe mcanique fmoral et laxe anatomique fmoral, - Langle tibial mcanique 3D (ATM3D) (4), correspond langle tridimensionnel entre laxe mcanique tibial et le segment bi-glnoidien tibial - Langle de rotation fmoro-tibial 3D (IFT3D) (5), correspond langle tridimensionnel entre laxe passant par les bords postrieurs du plateau tibial et laxe passant par les bords postrieurs des condyles fmoraux, selon la dfinition de Duparc [DUPARC,1992]. Linformation tridimensionnelle permet partir dune seule et unique modalit dacquisition : la radiographie, dexploiter les dviations angulaires mais aussi la rotation axiale du tibia sous le fmur.
Figure 43 : Jambe droite. Paramtres angulaires mesurs. Les angles 1, 2,4 sont mesurs en interne. Langle 5 est positif lorsque le tibia est en rotation externe par rapport au fmur.
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Il est particulirement difficile dinterprter les valeurs angulaires, issues du calcul de la gonomtrie 3D, sans se reporter un rfrentiel connu. Par comparaison, lorsque lon souhaite analyser la cinmatique dun objet, on dcompose son mouvement selon ses composantes principales. Notre analyse de la statique du membre infrieur sappuie sur le mme raisonnement. Nous avons dfini diffrents repres dinterprtation : trois repres anatomiques locaux, dpendant de la reconstruction tridimensionnelle du segment osseux, et un repre dinterprtation global.
(a) Repre dinterprtation global

Il sagit du repre plateforme [Rglobal], sachant que ce dernier est confondu avec le repre radiographique. Les axes de la plateforme (OY) et (OZ) dfinissent le plan frontal. Le plan sagittal est form des axes (OX) et (OY) [FIGURE 44]. Lorigine du repre, correspond la bille de calibrage baptise Mg0B , situe sur le montant gauche du portique et environ mi-hauteur du clich radiologique. La projection des angles 3D dans le plan (OYZ), permet de comparer directement nos rsultats avec la gonomtrie classique : les deux plans sont parallles.
Figure 44 : Dfinition du repre global. Les repres plateforme et radio sont confondus.
(b) Repres dinterprtation locale

Nous dfinissons, en cohrence avec les recommandations de linternational Society of Biomechanics (ISB), les axes suivants : - pour le fmur [FIGURE 45a], laxe Yf est selon laxe fmoral mcanique, laxe Zf correspond la projection du segment bi-condylien distal dans un plan perpendiculaire Yf, enfin laxe Xf est issu du produit vectoriel de Yf par Zf. Lorigine du repre fmur [Rf] concide avec lintersection de laxe anatomique fmoral et la surface trochlenne du modle 3D. Cette dfinition concide avec le point dentre de la tige centromdullaire utilise en chirurgie classique.
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- pour le tibia [FIGURE 45b], laxe Yt est selon laxe mcanique tibial, laxe Zt correspond la projection du segment bi-glnoidien tibial selon un plan perpendiculaire Yt, enfin laxe Xt est issu du produit vectoriel de Yt par Zt. Lorigine du repre tibia [Rt] concide avec lintersection de laxe anatomique tibial et la surface des plateaux tibiaux. Comme pour le fmur, cette dfinition concide avec le point dentre de la tige centromdullaire. - pour le genou [FIGURE 45c], laxe Yg est dirig selon la droite passant par le milieu du dme astragalien et le centre de la tte fmorale. Laxe Zg, correspond la projection du vecteur V dans un plan perpendiculaire laxe Yg, le vecteur V [FIGURE 45d] tant dfini selon deux points situs mi-distance entre les bords postrieurs du fmur et du tibia. Enfin laxe Xg est issu du produit vectoriel de Yg par Zg. Lorigine du repre [Rgenou], est mi distance entre lorigine du repre fmur et lorigine du repre tibia.
Figure 45 : Dfinition des repres anatomiques locaux ; soit
a) le repre anatomique fmur dans lequel sont
interprts les angles fmoraux ; b) le repre anatomique tibial, spcifique aux paramtres tibiaux ; c) le repre genou, permettant dinterprter les angles entre le fmur et le tibia.
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Le rle des repres anatomiques [Rf], [Rt] ou [Rgenou] est de limiter leffet sur le calcul des dfauts dalignement du patient lors de la prise du clich radiographique. Ces repres sont lis rigidement aux os et correspondent aux plans anatomiques dcrits par Cabrol et coll [CAB1998].
3.1.3.
Mthode descriptive et tests statistiques
Nous prsentons brivement, dans ce paragraphe, les rappels de statistiques ncessaires la comprhension du travail ralis. Quantification des paramtres radiologiques Pour un mme paramtre radiologique, mesur sur n radiographie(s) par p observateur(s), les donnes peuvent se mettre sous la forme :
Tableau 3 : Tableau de donnes (Ech., signifie Echantillon).
Objets Ech. 1 1 i n X11 Xi1 Xn1
Ech. i X1i Xii Xni
Ech. p X1p Xip Xnp
Mthodes descriptives de comparaison dchantillons apparis Lobjectif des mthodes descriptives de comparaison dchantillons apparis est de rsumer les diffrences entre les p chantillons laide de caractristiques numriques. lerreur absolue moyenne : pour un p chantillon donn, chaque mesure ralise est compare une valeur de rfrence . La diffrence (si elle existe), correspond lerreur xi. Lerreur moyenne est donc value en considrant les n diffrences obtenues sur chaque objet. Lerreur moyenne globale tient compte des p chantillon(s). Soit x : lerreur moyenne pour un chantillon p donn et xi lerreur sur la ime mesure :
xi = Abs (Xip ip), lerreur moyenne scrit :
lerreur absolue maximum, note xim est donne par :
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- le Root Mean Square permet destimer lincertitude sur la mesure ralise, le RMS scrit pour un chantillon p sur un ensemble de n donnes continues (x1,x2,...xi,...xn) :
Dans le cas o les donnes initiales sont approximativement normalement distribues (cf. paragraphe suivant) et de moyenne non significativement non nulle, 95% des diffrences absolues se situent dans un intervalle quivalent 2 fois le RMS. Tests de comparaison dchantillons apparis Lobjectif des tests de comparaison dchantillons apparis est de dterminer sil existe une diffrence significative ou non entre les p chantillons. Dans le cas de test paramtrique10, cette comparaison est mesure en terme de diffrence des moyennes des chantillons. Les chantillons seront ainsi considrs comme significativement diffrents si leur moyenne le sont. Pour les tests non paramtriques la comparaison est mesure en terme de diffrence des mdianes. On comparera la probabilit, not p, rsultante du test, au seuil de signification [SAP1990, SCH1984] choisi pour notre tude 5%, comme cela est gnralement fait dans la littrature. Dans le cadre de cette tude, le choix dun test en particulier a t effectu selon larbre de dcision donne dans la [FIGURE 46].
Figure 46 : Arbre dcisionnel, choix du test statistique raliser en fonction des donnes dentres.
10
Un test paramtrique est un test qui suppose que les donnes sont distribues selon une certaine loi, gnralement, la loi normale. Le test de Shapiro-Wilk confirme si lhypothse de normalit est vrifie ou non.
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3.1.4.
Evaluation de la reproductibilit morphomtrique et morphologique
Les lments indispensables la description de notre travail ont t prsents. Il sagit maintenant de vrifier la validit et la robustesse de notre protocole de mesure. Nous avons ralis une premire tude, portant sur la reproductibilit intra et inter observateur des reconstructions 3D. La seconde tude concerne directement la reproductibilit des mesures cliniques. Bien que dissocies, ces deux tudes font appel au mme protocole de mesure 3D. Les deux observateurs distincts sont un clinicien familiaris avec le systme et un ingnieur expriment.
3.1.4.1.
Description du protocole de mesure
Le protocole suivant a t appliqu trois fois sur chaque genou considr. Les reconstructions ont t faites de faon alatoire pour viter toute adaptation. - ETAPE 1 : identification des contours osseux du fmur et du tibia selon des rgions anatomiques bien identifiables sur les clichs. Sur le clich de face : nous identifions 3 rgions anatomiques pour le fmur : la diaphyse interne, la diaphyse externe et lpiphyse. Lpiphyse contenant le condyle interne et le condyle externe. 4 rgions dfinissent le tibia : la diaphyse interne, la diaphyse externe, lpiphyse et la surface articulaire. Une fois encore lpiphyse regroupe deux sous rgions le plateau interne [FIGURE 47] et le plateau externe. Sur le clich de profil : 5 rgions pour le fmur : la diaphyse antrieure, la diaphyse postrieure, le condyle interne, le condyle externe et la trochle puis 6 rgions pour le tibia : la diaphyse antrieure, la diaphyse postrieure, la glne interne, la glne externe, la crte tibiale et la ligne rtro-spinale.
Figure 47 : Reprsentation graphique 2D et 3D des contours dfinissants le plateau tibial interne.
- ETAPE 2 : identification sur les deux clichs radiographiques du centre de la tte fmorale et du milieu du dme astragalien.
- 70 -
- ETAPE 3 : reconstruction tridimensionnelle selon lalgorithme NSCC. Affichage et sauvegarde des modles 3D fmurs (1100 triangles ; 561 nuds) et tibias (2720 triangles ; 1392 nuds) au format VRML. - ETAPE 4 : calcul tridimensionnel des paramtres cliniques.
3.1.4.2.
Evaluation intra observateur
Lobjectif est didentifier les rgions anatomiques les plus et les moins reproductibles. La reproductibilit est value en calculant la distance point / surface entre le modle 3D rfrent et chaque modle 3D reconstruit. Pour chaque patient, un modle rfrent est dfini. Il est issu de la position moyenne (X, Y, Z) de chaque nud lors des trois reconstructions successives. Nous navons pas utilis de modle rfrent issu de coupe tomodensitomtrique. Ce protocole ne pouvant tre mis en place dans le cadre de notre tude. Les paramtres cliniques compars sont les 5 angles dcrits au pralable : langle fmorotibial mcanique 3D (AFTM3D), langle fmoral mcanique 3D (AFM3D), langle tibial mcanique 3D (ATM3D), langle de rotation fmoro-tibial (IFT3D) et le valgus physiologique (HKS3D). Comme pour lanalyse morphomtrique, le rfrent de chaque paramtre clinique, est issu de la moyenne des trois sries de mesure ralises. Pour chaque j objet (paramtres cliniques ou nuds du maillage) [FIGURE 48], nous quantifions les diffrences obtenues, grce aux caractristiques numriques prsentes prcdemment. Pour rappel, il sagit de lerreur absolue moyenne, de lerreur absolue maximum et de lincertitude via le calcul du RMS, 2 RMS indiquant lerreur maximale pour 95% de lchantillon. Afin de dterminer les diffrences sur lensemble de lchantillon considr, on tend le calcul des caractristiques numriques aux k patients (k =16). Dans le cadre de ltude morphomtrique, on peut galement tendre le calcul sur les j objets. Chaque objet dfinissant un nud du maillage, un groupe dobjets dfinit une rgion anatomique. Pour lensemble des k patients, on obtient alors : lerreur moyenne globale correspondant la moyenne des erreurs absolues moyennes, lerreur maximum globale correspond lerreur maximum des erreurs absolues et le RMS global qui correspond au RMS des RMS obtenus par objet.
- 71 -
Figure 48 : Reprsentation schmatique des calculs raliss dans le cadre de lvaluation intra et inter observateur. Seul le nombre
i correspondant aux sries de mesure varie, i=3 pour ltude intra observateur et i= 6 pour
ltude inter observateur.
Une tude statistique pralable est ralise avant la dtermination des caractristiques numriques. Il sagit de vrifier quil nexiste pas de diffrence significative en terme de moyenne sur les trois sries de mesure calcules. On applique alors une analyse de variance (ANOVA) sur mesures rptes. Pour chacune de ces sries, nous vrifions au pralable, si la distribution des donnes rejette ou non lhypothse de normalit. Dans le cas o lhypothse de normalit est rejete, nous calculons le modle moyen de chaque patient en excluant la srie de mesure concerne. Le calcul des erreurs sappuie, dans tous les cas, sur les trois sries ralises.
3.1.4.3.
Evaluation inter observateur
Le calcul des caractristiques numriques est identique la prcdente tude. Seul, le nombre i de srie de mesure varie [FIGURE 48]. Chaque observateur ayant ralis trois sries de mesure, lanalyse porte dsormais sur 6 chantillons. Lanalyse morphomtrique sappuie sur un modle moyen cre partir de 6 reconstructions, il en est de mme pour le calcul des paramtres cliniques : la valeur angulaire moyenne est issue des six valeurs calcules. Le but de cette seconde tude est de vrifier quil nexiste pas de diffrence significative en terme de moyenne sur les six chantillons calculs : le protocole est reproductible quelque
- 72 -
soit lobservateur considr. A nouveau, nous suivrons le diagramme dcisionnel prsent [FIGURE 46] pour raliser lanalyse statistique. Pour illustrer les rsultats obtenus au cours de lanalyse morphomtrique, nous utilisons une reprsentation cartographique des erreurs. Il sagit didentifier les zones anatomiques o lerreur (2RMS) est infrieure strictement 3mm. Lobjectif tant de visualiser si ces rgions sont des zones fonctionnelles, ncessaires lvaluation radiographique pr et postopratoire. Lchelle des couleurs est binaire : en blanc, lerreur est infrieure strictement 3mm, en noire lerreur est suprieure ou gale 3mm.
3.1.5.
Analyse morphologique tridimensionnelle : le choix du repre dinterprtation
Lobjectif de cette troisime tude est didentifier si, en fonction de la position du patient lors de la prise du clich, le repre radiographique [RGlobal], permet ou non dvaluer les dviations angulaires relles des axes du membre infrieur.
3.1.5.1.
Un protocole, plusieurs repres dinterprtation
Paramtres calculs On considre les angles suivants : lAFTM3D, lAFM3D, lHKS3D et lATM3D issus du protocole 3D. Ces paramtres 3D sont projets sur le plan frontal du repre anatomique associ, puis sur le plan frontal du repre global [RGlobal]. Le paramtre DELTA exprime la diffrence angulaire entre le rsultat obtenu dans lun et lautre repre. On crit :
Alignement radiographique du genou Afin davoir une connaissance a priori de la position du patient lors de la prise du clich radiographique, nous avons utilis deux critres gomtriques : - langle de flexion-extension du genou (not ), mesur entre laxe mcanique fmoral et laxe mcanique tibial [FIGURE 49a]. La valeur 3D rsultante est interprte dans le plan sagittal, appartenant au repre genou [Rgenou]. - lalignement axial (not ), mesur entre laxe passant par les condyles postrieurs du fmur et laxe Z du repre global [FIGURE 49b]. Cette dfinition correspond une dfinition radiologique : le genou est de face, lorsque les condyles sont superposs sur le clich sagittal (cf. Chapitre I).
- 73 -
Figure 49 : Critres gomtriques permettant dvaluer lalignement du genou par rapport au film radiographique. a) la projection de langle fmoro-tibial 3D (AFTM3D) dans le plan sagittal du Repre genou permet dvaluer la flexion vraie du genou. b) la superposition des deux condyles postrieurs est quantifie par langle alpha, mesur dans le plan horizontal du repre global.
3.1.5.2.
Deux protocoles, un repre dinterprtation commun
Nous lavons vu prcdemment, le plan frontal appartenant au repre global [RGlobal], est parallle au plan frontal de la radiographie. A partir de cette hypothse, nous avons compar statistiquement les angles 3D, projets selon le plan frontal du repre global, la gonomtrie classique mesure directement sur la radiographie. Il sagit de vrifier que les valeurs calcules sont conformes aux valeurs classiques mesures. Un clinicien a mesur directement sur la radiographie frontale de chaque patient, leur gonomtrie. La dfinition des rfrences anatomiques est identique celle utilise dans notre algorithme informatique. La mthode consiste comparer statistiquement, les rsultats obtenus via lalgorithme de dtection automatique, ceux obtenus selon la mesure classique.
- 74 -
3.2. Rsultats
3.2.1. Dure du protocole 3D
Le temps de reconstruction peut tre dtaill comme suit : la phase de dtection des billes de calibrage est en moyenne de 9min (5), la numrisation des contours sur les deux clichs requirent 15min (10) et le temps de reconstruction est ngligeable car infrieur 1min.
3.2.2.
3.2.2.1.
Premire tude : reproductibilit morphomtrique

La mthode dcrite prcdemment a pu tre applique sur chaque genou reconstruit. Condition de calcul des modles moyens (rfrent) Daprs le test de Shapiro Wilk, appliqu sur un chantillon reprsentatif, lhypothse de normalit est vrifie pour les trois reconstructions tridimensionnelles ralises sur le genou considr (minimum[p1, p2, p3] > 0,05), pour le premier et le second observateur. Nous avons appliqu une analyse de variance (ANOVA) sur mesure rpte. Pour le second observateur, ce test paramtrique, montre quil existe une diffrence significative en terme de moyenne (p = 0 ,01) sur les trois sries de reconstruction. Ainsi, nous isolons pour le calcul du modle moyen, la srie qui prsente cette diffrence. Enfin daprs le test t (Student), il nexiste pas de diffrence statistique significative entre les rsultats obtenus par le premier puis le second observateur (p = 0,11). Les rsultats sont comparables statistiquement. Rsultats par patient Le [TABLEAU 4a] contient les caractristiques numriques obtenues pour ltude de reproductibilit morphomtrique sur le modle fmur, pour chaque patient. Ceci pour le premier et le second observateur. Ces rsultats permettent dobserver globalement, une excellente reproductibilit avec une erreur moyenne infrieure 1 mm. Sur lensemble des 551 nuds de maillage du modle fmur, la distance point / surface entre le modle rfrent et chaque chantillon est de 1,6mm, pour un intervalle de confiance 95%. Lerreur maximale est de 5,3 mm, les valeurs derreur comprises entre 1,6 et 5,3mm concernent 5% de lensemble des mesures ralises. Le [TABLEAU 4b] contient les rsultats obtenus sur le modle tibia. Comme pour le fmur, la reproductibilit est trs bonne : lerreur moyenne est infrieure 1 mm, mme si le nombre de nud du maillage est deux fois plus lev que pour le fmur (1340 nuds). Lerreur de reproductibilit, pour un intervalle de confiance 95%, est de 1,4 mm. Lerreur maximale est lgrement suprieure celle du fmur : 7,2mm, soit 1,9mm de plus. Toutefois, les valeurs comprises entre 1,4 et 7,2 mm concernent 5% de lensemble des mesures ralises.
- 75 -
Les rsultats obtenus par le second observateur sont galement bons. Lerreur est value 2mm pour le fmur et 2,2mm pour le tibia, selon un intervalle de confiance 95%.
Tableau 4 : Reproductibilit morphologique intra observateur. Le tableau (a) prsente les valeurs calcules en moyenne sur lensemble des nuds du fmur (551 nuds) de chaque patient considr. Le tableau (b) prsente les valeurs calcules en moyenne sur lensemble des nuds du tibia (1340 nuds).
a.
FEMUR
OBSERVATEUR N1 OBSERVATEUR N2 Distances points/surface (mm)
b.
TIBIA
OBSERVATEUR N1 OBSERVATEUR N2 Distances points/surface (mm)
Patient Moyenne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Total 0,7 0,5 0,5 0,2 0,8 0,4 0,6 0,4 0,7 0,4 0,7 0,7 0,8 0,5 0,4 0,5 0,5
RMS
Max
Moyenne
RMS
Max
Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Total
Moyenne RMS 0,6 0,2 0,6 0,2 0,7 0,4 0,5 0,4 0,6 0,5 0,3 0,5 0,8 0,4 0,3 0,5 0,5 0,8 0,4 1,0 0,3 0,9 0,6 0,7 0,5 0,9 0,7 0,4 0,7 1,1 0,6 0,5 0,7 0,7
Max Moyenne RMS Max 3,4 3,4 7,2 2,2 4,1 3,0 4,5 2,9 4,2 4,2 2,2 3,1 4,9 4,0 3,9 3,8 7,2 0,6 0,2 0,4 0,2 0,3 1,2 1,2 0,2 0,6 0,2 2,1 0,4 0,7 0,8 0,7 0,3 0,6 0,8 0,4 0,7 0,3 0,4 1,8 1,5 0,3 0,8 0,3 2,5 0,6 1,0 1,0 1,0 0,5 1,1 3,6 2,4 6,3 1,9 3,1 8,5 7,0 2,1 5,2 2,4 6,3 4,3 3,7 4,3 5,2 2,7 8,5
1,0 0,6 0,6 0,3 1,0 0,5 0,8 0,5 0,9 0,6 1,0 0,9 1,0 0,7 0,5 0,7 0,8
4,1 3,1 4,4 2,1 3,9 2,1 3,1 2,5 4,5 4,6 5,3 4,1 4,4 4,6 2,2 2,7 5,3
0,6 0,3 0,4 0,3 0,4 0,9 1,0 0,2 0,5 0,4 2,0 0,5 1,0 0,8 0,5 0,6 0,6
0,8 0,5 0,5 0,4 0,6 1,3 1,2 0,3 0,6 0,6 2,5 0,7 1,4 1,0 0,7 0,9 1,0
2,4 2,0 2,5 2,4 4,5 7,5 6,9 2,5 2,5 3,8 6,6 4,4 6,2 3,9 3,3 4,3 7,5
Rsultats par rgion Ces premiers rsultats sont encourageants, ils ont t complts par une analyse des caractristiques numriques appliques aux rgions anatomiques dintrt [TABLEAU 5].
- 76 -

Tableau 5 : Reproductibilit morphologique intra observateur selon les rgions anatomiques dintrt. Le tableau (a) prsente les valeurs calcules en moyenne pour les 16 patients sur les 4 rgions du fmur. Le tableau (b) contient les valeurs moyennes obtenues pour les 5 rgions du tibia. (Lgende : P. pour plateau, C. pour condyle, Int. pour interne et Ext. pour externe).
b. a.
n1 Rgions Diaphyse C. Int C. Ext Trochle Epiphyse Total Moy. 0,4 0,6 0,6 0,5 0,6 0,5 RMS MAX 0,7 0,8 0,9 0,6 0,7 0,8 4,6 5,3 4,6 4,6 5,3 5,3 Moy. 0,6 0,6 0,7 0,6 0,7 0,6
TIBIA
OBSERVATEUR n1 OBSERVATEUR n2
FEMUR
OBSERVATEUR OBSERVATEUR n2 Rgions Diaphyse P. Int P. Ext Epiphyse E. Int E. Ext Total RMS MAX 0,9 1,1 1,0 0,9 0,7 0,9 5,7 6,2 7,5 5,9 7,5 7,5
Distance points/surface (mm) Moy. RMS MAX Moy. RMS MAX 0,4 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5 0,6 0,7 0,8 0,8 0,6 0,8 0,7 5,4 4,2 7,2 7,2 3,4 5,9 7,2 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,6 1,0 1,2 1,0 1,1 1,1 0,9 1,1 7,0 8,5 7,0 8,5 4,4 4,2 8,5
Distance points/surface (mm)
Quelque soit lobservateur considr, il est difficile de conclure sur la meilleure reproductibilit dune rgion anatomique par rapport une autre. La variation est trop faible : - dans le cas du fmur, lerreur varie, pour 95% des mesures, de 1,2mm pour la diaphyse 1,8mm pour le condyle externe, - pour le tibia, la variation est encore moins importante que pour le fmur : de 1,2mm pour la diaphyse 1,6mm pour le plateau externe, toujours selon un intervalle de confiance 95%. Ainsi chaque rgion anatomique prsente une excellente reproductibilit, proche de la valeur moyenne obtenue sur lensemble des nuds qui compose le modle fmur ou tibia. Reprsentation cartographique Ce support graphique affiche les nuds dont lerreur (RMS) est suprieure ou infrieure un seuil fix. Pour le modle 3D du fmur [FIGURE 50] comme pour le tibia [FIGURE 51], le calcul totalise les 48 reconstructions ralises par observateur (3 reconstructions par patient, 16 patients). Pour le fmur, les reconstructions issues du premier observateur, ne contiennent pas derreur (2RMS) suprieure 3mm, le seuil, document dans le paragraphe Matriels et mthodes, a t abaiss 2,5mm (2 RMS). Les rsultats montrent que quelque soit lobservateur concern et lexception du sommet des condyles postrieurs, il ny a pas de nud appartenant une zone fonctionnelle dont lerreur de reproductibilit soit suprieure 2,5mm.
- 77 -
Figure 50 : Cartographie des erreurs de reproductibilit sur le fmur. a) Observateur n1. b) Observateur n2. En noir, lerreur (2RMS) est suprieure ou gale 2,5mm. En blanc, lerreur est infrieure strictement 2,5mm.
Figure 51 : Cartographie des erreurs de reproductibilit sur le tibia. a) Observateur n1. b) Observateur n2. En noir, lerreur (2RMS) est suprieure ou gale 3mm. En blanc, lerreur est infrieure strictement 3mm.
- 78 -
Pour le tibia, le seuil entre les zones blanches et noires est conserv 3mm. Cest principalement, les rgions anatomiques de la tubrosit tibiale antrieure et les bords postrieurs du plateau tibial, qui sont directement concerns. Ce ne sont pas des zones fonctionnelles, ncessaires la planification du geste chirurgical.
3.2.2.2.
Condition de calcul des modles moyens (rfrent) Toujours pour un chantillon reprsentatif donn et daprs le test de Shapiro Wilk, appliqu sur 6 reconstructions dun mme genou, les donnes sont normalement distribues (minimum[p1, p2, p3, p4, p5, p6] >0,05). Le modle rfrent est cependant calcul partir de 5 reconstructions : les rsultats du test paramtrique ANOVA montre quil existe une diffrence significative sur lensemble des mesures (p=0,03). Rsultats par rgions Lerreur moyenne de reproductibilit du modle genou (fmur et tibia) reste infrieure 1mm (sur lensemble des 16 patients), premier et deuxime observateur confondu. 95% des erreurs observes sur le fmur sont infrieures 2,4mm. Lerreur maximale est de 9,1mm. Les nuds dont lcart se situe entre 2,4mm et 9,1mm derreur, reprsentent 5% des 551 nuds du modle fmur.
Tableau 6 : Evaluation inter observateur des erreurs de reconstruction morphomtrique. Rsultats par rgions anatomiques
INTER OBSERVATEUR Distance points/surface (mm) Rgions FEMUR Condyle interne Condyle externe Trochle Diaphyse Epiphyse Erreur globale fmur Rgions TIBIA Diaphyse Epine interne Epine externe Epiphyse Plateau interne Plateau externe Erreur globale tibia 0,7 0,9 0,8 0,9 0,8 0,9 0,8 1,1 1,3 1,1 1,3 1,2 1,4 1,2 9,3 6,8 6,5 9,5 10,1 7,6 10,1 Moyenne 0,8 0,9 0,8 0,7 0,8 0,8 RMS 1,2 1,3 1,1 1,0 1,2 1,2 Max 7,6 9,1 7,1 7,4 9,1 9,1
- 79 -
Pour le tibia les rsultats sont comparables, lerreur de reproductibilit est de 2,4mm, toujours selon un intervalle de confiance de 95%. Lerreur maximale est de 10,1mm. Les nuds dont lerreur est comprise entre 2,4mm et 10,1 mm reprsentent 5% des 1340 nuds du modle tibia. Comme pour ltude morphomtrique intra observateur, il est difficile de conclure sur la meilleure reproductibilit dune rgion anatomique : - pour le fmur, lcart varie de 2 mm (2RMS) pour la diaphyse, 2,6 mm pour le condyle externe, selon un intervalle de confiance 95%, - pour le tibia lerreur absolue est plus importante, mais lcart relatif entre la diaphyse (2,2mm) et le plateau externe (2,8mm) reste identique au fmur, soit 0,6mm, toujours pour un intervalle de confiance 95%. Le condyle externe et le plateau interne sont les deux rgions anatomiques qui contiennent le nud dont lerreur de reproductibilit est maximum. Reprsentation cartographique Nous vrifions partir de la reprsentation cartographique, si les nuds qui prsentent la moins bonne reproductibilit, appartiennent des zones fonctionnelles. Pour cette seconde valuation morphomtrique, les erreurs calcules (2RMS) tiennent compte des 96 reconstructions ralises sur le fmur et le tibia.
Figure 52 : Cartographie des erreurs de reproductibilit inter observateur. a) Rsultat obtenus sur le fmur. b) Sur le tibia. En noir, lerreur (2RMS) est suprieure ou gale 3mm. En blanc, lerreur est infrieure strictement 3mm.
- 80 -
Sur le fmur [FIGURE 52a], les surfaces distales des condyles ainsi que la trochle ne contiennent pas derreur (2RMS) suprieure 3mm. Les zones qui prsentent une moins bonne reproductibilit sont localises sur le sommet des condyles postrieurs (externe) et antrieurs (externe). Pour le tibia [FIGURE 52b], les rsultats sont comparables aux rsultats intra observateur : les plateaux interne et externe ne contiennent pas de nud dont lerreur de reproductibilit est suprieure 3mm. Ces carts se situent principalement sur les bords postrieurs du plateau tibial (externe principalement) et la zone antrieure de la diaphyse tibiale. Ces zones ne sont pas des rgions fonctionnelles : elles ne sont pas utilises comme rfrence lors de la pose dune prothse de genou.
3.2.3.
3.2.3.1.
Deuxime tude : reproductibilit morphologique

Condition de calcul des paramtres cliniques moyens (rfrents) Daprs le test de Shapiro Wilk, la distribution des paramtres : AFM3D, HKS3D, ATM3D et AFTM3D, mesurs sur les 48 genoux reconstruits pour chaque observateur, suit une loi normale [TABLEAU 7]. Les rsultats du test paramtrique (ANOVA), montrent quil nexiste pas de diffrences statistiques significatives sur les trois sries de mesure considres et ce pour chaque paramtre. Seule la troisime srie de mesure concernant lATM3D, ralise par le second observateur, est statistiquement diffrente. Cette troisime srie nest pas comptabilise pour le calcul du paramtre rfrent lATM3D. Les rsultats du test t (p=0,116) appliqu sur les deux premires sries confirment que ces sries sont comparables.
Tableau 7 : Rsultats statistiques intra observateur. p correspond la probabilit que lhypothse soit vrifie ; f et t sont des coefficients relatifs lANOVA et au test de Student.
Test de normalit (Shapiro Wilk) Obs. 1 N Paramtres AFM3D HKS3D ATM3D AFTM3D IFT3D
bre
Test t Test ANOVA Obs. 1 f 1,513 1,013 NA 0,265 NA p 0,237 0,375 NA 0,769 NA f 0,685 1,437 0,165 0,180 NA Obs. 2 p 0,512 0,254 0,848 0,836 NA -1,67 0,116 t (STUDENT) Obs. 1 p
Obs. 2 Minimum [p1, p2, p3] 0,196 0,176 0,049 0,05 0,001
Minimum [p1, p2, p3] 0,058 0,767 0,442 0,057 0,001
de cas 16 16 16 16 16
- 81 -
La distribution du cinquime et dernier paramtre : lIFT3D (Angle de rotation fmorotibial), ne suit pas une loi normale, quelque soit lobservateur et la srie de mesure ralise [TABLEAU 7]. Pour ce paramtre, nous prsentons titre indicatif, les caractristiques numriques pour les patients dont la diffrence entre deux mesures conscutives nexcdent pas 3 [TABLEAU 8]. Ce qui correspond 10 patients pour le premier observateur et 8 pour le second. Caractristiques numriques calcules
Tableau 8 : Reproductibilit morphologique intra observateur. Caractristiques numriques.
OBSERVATEUR n1 Nbre de Paramtres AFM3D ATM3D AFTM3D HKS3D IFT3D Erreur globale (hors IFT3D) 16 0,5 0,6 4,9 cas 16 16 16 16 10 et 8
OBSERVATEUR n2
Ecart la moyenne (d) Moyenne RMS Max Moyenne RMS Max 0,5 0,8 0,3 0,3 1,8 0,6 1,0 0,3 0,3 2,6 2,2 4,9 1,4 1,4 9,9 0,5 0,7 0,3 0,2 1,7 0,4 0,5 0,8 0,4 0,3 2,5 0,5 1,8 4,6 1,0 1,9 15,7 4,6
La reproductibilit des paramtres angulaires est excellente. Lerreur moyenne est infrieure 1 quelque soit lobservateur considr. Daprs le test paramtrique de Student, il nexiste pas de diffrence statistique significative entre les rsultats obtenus par le premier puis le second observateur (p=0,26). Ainsi pour les deux observateurs runis : - langle HKS3D est la mesure la plus reproductible. Lerreur est de 0,6 pour un intervalle de confiance 95% (2RMS), - langle ATM3D est la mesure la moins reproductible, avec pour 95% des mesures ralises une erreur infrieure 1,8. Lerreur maximale est de 4,9, les valeurs derreur comprises entre 1,8 et 4,9 concernent 5% de lensemble des mesures ralises. Pour langle IFT3D, lchantillon considr est trop faible pour conclure sur la reproductibilit de la mesure.
- 82 -
3.2.3.2.
Condition de calcul des paramtres cliniques moyens (rfrents) Toujours selon le test de Shapiro Wilk, lensemble des paramtres cliniques considrs suit une loi normale [TABLEAU 9]. Les rsultats du test paramtrique (ANOVA) montre que pour chacun deux, il nexiste pas de diffrence statistique significative, sur lensemble des 6 sries de mesure. Pour chaque paramtre, la valeur de rfrence est donc calcule partir de la moyenne de ces 6 mesures. Etant donn le faible chantillon (6 patients) utilis pour le calcul de lIFT3D (pour rappel, on ne considre que les patients dont la diffrence entre deux mesures conscutives nexcdent pas 3), nous ne procdons aucune analyse statistique de ces valeurs.
Tableau 9 : Rsultats statistiques inter observateur.
INTER observateur Test de normalit (Shapiro Wilk) Minimum Paramtres AFM3D HKS3D ATM3D AFTM3D N
bre
Test ANOVA f 1,148 0,622 0,543 0,584 p 0,343 0,684 0,743 0,713
de cas 16 16 16 16
[p1, p2, p3, p4, p5, p6] 0,058 0,176 0,049 0,050
Tableau 10 : Reproductibilit inter observateur, caractristiques numriques.
INTER observateur Ecart la moyenne (d) Paramtres AFM3D ATM3D AFTM3D HKS3D IFT3D Erreur globale (hors IFT3D) 16 0,6 0,8 5,7 N
bre
de cas 16 16 16 16 6
Moyenne 0,6 1,0 0,4 0,4 3,6
RMS 0,7 1,2 0,5 0,4 4,2
Max 2,4 5,7 2,2 1,2 14,3
Sur les 96 mesures ralises pour chaque paramtre clinique, lerreur moyenne de reproductibilit est infrieure 1. Lincertitude sur la mesure, montre que 95% des carts sont infrieurs 1,6 pour lensemble des paramtres cliniques dfinissant la statique du membre infrieur.
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Si lon sintresse aux rsultats de chaque paramtre clinique, on constate que : - lHKS3D est toujours langle le plus reproductible, avec une erreur de 0,8 pour 95% des mesures ralises. - lATM3D est nouveau, le paramtre clinique le moins reproductible, avec une erreur de 2,4 selon un intervalle de confiance 95%. Lerreur maximale est de 5,7, les valeurs comprises entre 2,4 et 5,7 correspondent 5% des mesures ralises.
3.2.4.
Troisime tude : choix du repre dinterprtation
Quelque soit le choix du repre dinterprtation : anatomique ou radiographique, les paramtres calculs sont issus du mme protocole de mesure tridimensionnelle. [TABLEAU 11]. Nous prsentons toutefois la fin de ce paragraphe, les mmes paramtres cliniques obtenus selon deux protocoles dissocis. Il sagit de confronter les rsultats du protocole 3D aux rsultats issus de la mesure classique. Un protocole, plusieurs repres dinterprtation
Tableau 11 : Influence du repre dinterprtation dans lanalyse des paramtres cliniques.
Interprtation des paramtres cliniques tridimensionnels rfrentiel anatomique / rfrentiel radiographique Mesures en degr (d) Patients AFM AFM_R DELTA ATM ATM_R DELTA AFTM AFTM_R DELTA HKS HKS_R DELTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 91 95 90 90 89 93 98 90 91 92 95 90 100 93 95 94 90 95 90 88 90 92 97 94 90 91 99 91 100 92 95 95 1 1 0 3 1 1 0 4 0 1 3 0 0 1 0 1 87 94 88 87 89 86 95 86 91 89 84 99 89 94 85 88 87 94 88 87 89 85 95 86 92 89 84 101 87 96 85 88 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 2 2 0 0 167 190 172 164 171 172 192 170 169 167 161 191 187 180 170 185 169 190 172 165 173 174 192 172 169 169 164 191 187 180 171 183 2 1 0 1 2 1 0 2 0 2 3 0 0 0 1 2 7 8 11 9 10 7 5 10 8 8 9 9 5 7 7 6 7 8 10 10 9 7 5 9 8 9 8 9 5 8 7 6 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
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Bien que le calcul des angles soit issu du mme algorithme, on constate une diffrence non nulle selon le choix du repre dinterprtation. Langle le plus influenc est lAFTM : la diffrence (DELTA) vaut en moyenne 1,2 avec un cart type de 1,1 .Cest langle HKS qui prsente le moins de diffrence : 0,4 avec un cart type de 0,3. Il sagit dsormais de vrifier, sil existe une correspondance entre le diffrentiel DELTA et les paramtres dalignement du patient lors de la prise du clich radiologique [TABLEAU 12].
Tableau 12 : Relev des paramtres dalignement pour 8 patients caractristiques.
Patients 1 4 5 8 9 10 11 13 16
FLEXION 14 16 14 6 3 17 5 4 6
ROTATION 7 6 9 16 0 8 21 14 18
DELTA_AFM DELTA_ATM 1 3 1 4 0 1 3 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 0
DELTA_AFTM 2 1 2 2 0 2 3 0 2
Nous avons retenu 8 patients dont lcart DELTA est non ngligeable. Pour le patient n9, on constate que les condyles postrieurs sont superposs (angle = 0) et que la flexion du genou est trs faible (angle <3) : les paramtres cliniques calculs ne sont pas influencs par le choix du repre dinterprtation (DELTA AFM, ATM et AFTM <1). A loppos le patient n8 prsente, une diffrence angulaire (DELTA) de 4 sur la mesure de lAFM. Les paramtres dalignement =16 et =6 montre que le patient ntait pas align lors de la prise du clich. En synthse on remarque que lorsquune diffrence apparat entre les rsultats interprts dans le repre anatomique et ceux dans le repre radiographique, il existe la fois une rotation et une flexion du membre infrieur. Deux protocoles, un repre dinterprtation Nous confrontons prsent les paramtres issus du calcul tridimensionnel, interprts dans le repre radiographique [Rglobal], aux valeurs mesures laide de la gonomtrie classique [TABLEAU 13]. Daprs le test t (Student), il nexiste pas de diffrence statistique significative entre les deux protocoles de mesure, en terme de moyenne pour : lHKS (p=0,764) et lATM (p=0,055). Les donnes relatives aux angles AFTM et AFM ne suivent pas une loi normale : les rsultats du test non paramtrique (Wilcoxon) montre quil nexiste pas de diffrence
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statistique siginificative pour lAFTM (p=0,744). Ce qui nest pas vrifie pour lAFM (p=0,032).
Tableau 13 : Paramtres 3D projets dans le repre de la radiographie versus paramtres issus de la mesure bi-planaire ralise en gonomtrie classique.
Paramtre 3D projet [ RGlobal] / gonomtrie classique Mesure en degr (d) Patients AFM AFM_R ATM ATM_R AFTM AFTM_R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 90 95 90 88 90 92 97 94 90 91 99 91 100 92 95 95 90 93 90 87 89 93 96 93 89 90 98 89 96 90 94 94 87 94 88 87 89 86 95 86 91 89 84 99 89 94 85 88 81 94 90 83 89 86 90 85 87 85 85 97 90 95 85 87 169 189 172 165 173 174 192 172 169 169 164 191 187 180 171 183 170 191 172 166 173 174 191 171 169 170 165 191 186 180 172 177
3.3. Discussion
3.3.1. Aspect morphomtrique
Rsultats inter et intra observateur La qualit du clich radiographique est lune des raisons majeures lorigine de la diffrence des rsultats entre les deux observateurs. Le second observateur, obtient des erreurs moyennes absolues pouvant fluctuer entre 0,2 et 2,1mm selon le patient considr. Ce qui nest pas le cas pour le premier observateur pour qui les valeurs restent proches de 0,5 mm. Le clich est pourtant le mme. On peut suggrer que le chirurgien (second observateur) est moins familiaris avec lensemble des rglages numriques (luminositcontraste) permettant disoler les contours osseux identifier. La fin de la courbe dapprentissage ntait sans doute pas atteinte non plus : la diffrence la plus flagrante, entre les deux observateurs, apparat sur le premier patient analys par le chirurgien. Toutefois, nous confirmons que la divergence existe surtout lorsque les clichs radiographiques sont de qualit mdiocre (soit 3 radiographies sur 16).
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Malgr quelques erreurs maximales non ngligeables, les rsultats obtenus en reproductibilit sont excellents. Lerreur globale moyenne sur le tibia en inter observateur est <1mm. Il en est de mme pour le fmur. Sur lensemble des reconstructions ralises (96), 95% des erreurs par rapport lobjet moyen, se situent pour le fmur comme pour le tibia en dessous de 2,4mm. A notre connaissance, il nexiste pas dans la littrature dtude permettant de comparer ces rsultats. La reproductibilit des reconstructions osseuses issues de coupes tomodensitomtriques a certainement t teste dans les laboratoires o ont t conus les systmes, mais aucune publication nest galement disponible. Qualit des reconstructions Notre protocole tridimensionnel ne prvoyait pas dutiliser les donnes de tomodensitomtrie. Nous navons donc pas ralis de validation in vivo portant sur la qualit des reconstructions. Nanmoins, une tude prliminaire ralise au LBM, dans le cadre du DEA de T.BAUER [BAU2003], a permis de confronter la reconstruction 3D par stroradiographie celle partir de coupes tomodensitomtriques, et dobserver une erreur moyenne de 1,1mm pour le fmur et 1,2mm pour le tibia. Ce travail ralis sur quatre genoux arthrosiques, fournit une premire estimation trs encourageante. Dans notre tude morphomtrique, la reconstruction 3D des compartiments tibiaux arthrosiques est en accord avec la littrature [FIGURE 53]. La trace et le lieu de ces usures sont identiques aux descriptions faites par H.Dejour [DEJ1991]. Lors de la marche, lappui monopodal se fait toujours un certain degr de flexion, autour de 30. Ainsi le point de chargement maximal se situe la partie moyenne ou postrieure des plateaux tibiaux.
Figure 53 : Reconstruction tridimensionnelle dun tibia dont lusure est particulirement marque au niveau du compartiment interne, en rgion postrieure.
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Les grands atouts de cette reprsentation 3D sont : de pouvoir apprcier lusure, sa localisation, la position du fmur sur le tibia et den tenir compte lors de lintervention sur les tissus mous. Nous lavons vu, les erreurs maximales de reproductibilit se situent au niveau des rgions postrieures du fmur et du tibia. Pourtant les contours fmoraux postrieurs, relevs sur les clichs, sont de bonnes qualits souvent au dtriment des rgions antrieures [FIGURE 54].
Figure 54 : Extrait dun clich sagittal. Sur cette radiographie les condyles antrieurs ainsi que la tubrosit tibiale sont difficilement identifiables. Lpaisseur postrieure du genou tant plus importante, la rgion antrieure est surexpose.
La technique radiologique qui consiste superposer les condyles postrieurs, pour obtenir un clich de face vrai, nous impose ici une difficult. Il est hasardeux, lors de la numrisation semi-automatique des contours, de dissocier le condyle interne du condyle externe. Aussi, sur les trois sries de mesures ralises, il arrive que lassociation soit inverse sur lune des trois sries. Cest un cas rare, mais dpendant galement de la qualit des radiographies [FIGURE 55].
Figure 55 : Superposition des contours numriss. Lchelle indique sur la figure, montre que la diffrence entre la premier contour (1er) et le troisime (3me) du condyle postrieur interne, atteint pour ce patient plus de 5mm.
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Bien que pour certaines reconstructions la reproductibilit soit meilleure pour le premier observateur, sur lensemble des cas, il nexiste pas de diffrence significative entre les deux observateurs. La morphomtrie des genoux pathologiques est respecte, les usures locales sont apparentes sur le modle 3D. Les erreurs maximales de reproductibilit sont localises sur les condyles postrieurs. Cette rgion anatomique est, du fait de la proche superposition des condyles sur les clichs radiographiques, difficile identifier.
3.3.2.
Analyse morphologique (gonomtrie)
Radiographie et alignement du patient La gonomtrie permet de planifier le geste chirurgical. Nanmoins pour fiabiliser la mesure, la littrature nous rappelle quil faut se placer dans des conditions particulires lors de la prise des clichs. Les pieds parallles ou perpendiculaires au plan du film, le deuxime mtatarsien comme rfrence sagittale ou la rotule au znith : tous sont des critres imprcis et variables en fonction de lobservateur [RAM1982]. Ramadier propose une dfinition du plan frontal par le profil vrai , cette technique est employe dans le cadre de nombreuses tudes radiologiques [OSW1993 ; DUP1992 ; WYB1997 ; VAN1982 ; MAL1985]. Toutefois dans le cas dun genu valgum, il nest pas rare dobserver une hypoplasie du condyle externe. La position dite du profil vrai engendre alors une face en rotation externe. Il nexiste donc pas de technique universelle, applicable quelque soit le patient considr. La reconstruction tridimensionnelle reprsente ici une vraie alternative dans lvaluation de la statique du membre infrieur. Dans notre tude, le patient est radiographi en position bipode (debout), sous leffet de la gravit. Les rsultats de cette position sont immdiats sur lanalyse des laxits ligamentaires. Par consquent, notre protocole de mesure est peu comparable aux reconstructions issues de coupes tomodensitomtriques : le patient est couch et la dose de rayonnement correspondante est trs suprieure la radiographie. La reprsentation tridimensionnelle permet dapprcier, quelque soit langle de vue, les axes mcaniques et anatomiques du membre infrieur. Le calcul des angles est lui aussi tridimensionnel. Chaque angle exprim en 3D, tient compte de ces composantes axiales, frontales et sagittales. Nous lavons vu ces paramtres 3D sont comparables aux mesures classiques 2D, une fois la projection des axes ralises dans un repre anatomique adquat. Le diffrentiel DELTA, montre limportance du choix de ce repre dinterprtation en fonction de la position du patient lors de la prise du clich. Cest ce que confirment plusieurs tudes biomcaniques [JIA1989 ; KRA1990 ; LON1996 ; ROU1997; WRI1991]. Nanmoins, le diffrentiel DELTA reste faible. Il faut signaler que dans le cadre de notre tude, la plupart des patients ont bnfici dun pr clich pour vrifier leur bon alignement. Cette manipulation reste trs rare en clinique quotidienne.
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Selon nous, on ne peut montrer quun patient est align avec lenvironnement radiographique, sans comparer la position de son repre anatomique avec celle du repre radiographique. Lun des intrts de la reprsentation tridimensionnelle est ici. Il est possible dassocier au genou en tant que modle 3D isol, un repre anatomique non dpendant de la radiographie et donc de la position du patient. Reproductibilit des mesures angulaires En synthse, sur les 96 mesures ralises, lerreur moyenne de reproductibilit est infrieure 1, elle est de plus infrieure 1,6 pour 95% des mesures ralises et ce sur lensemble des paramtres calculs. Quelques travaux de rfrence portent sur la mesure rpte de paramtres cliniques [PRA2001 ; ILA2001 ; ODE1993]. Il sagit de travaux raliss sur gonomtrie classique. Les protocoles de mesure sont peu dcrits, aussi il est difficile de comparer nos rsultats. Toutefois, Ilahi et coll obtiennent une erreur de reproductibilit de 3,1 (2RMS) en intra observateur partir de deux sries de mesure. Ces rsultats concernent uniquement langle fmoro-tibial mcanique. Pour rappel, nous obtenons de notre ct une erreur de 1 (2RMS) pour ce mme angle sur 96 mesures effectues par deux observateurs diffrents. En plus des paramtres classiques dcrivant la gonomtrie, nous avons calcul pour chaque patient un paramtre axial : langle de rotation fmoro-tibial. Ce paramtre clinique est gnralement mesur sur des coupes tomodensitomtriques [DEP1989 ; DUV1980 ; LER1982]. La distribution des donnes ne suit pas une loi normale et lanalyse statistique a montr quil existait une diffrence significative entre les trois sries de mesure ralises. La lecture des rsultats numriques, confirme la faible reproductibilit de cette mesure.
Figure 56 : Prenons le cas isol de laxe bicondylien postrieur. Soit deux points distants de 50mm (distance moyenne entre les sommets des deux condyles postrieurs). Une incertitude de 5 mm sur lun de ces points, entrane une diffrence angulaire quivalente tan (alpha) = 5/50, soit alpha 6. Laxe obtenu lors de la premire reconstruction 3D diffre de 6 laxe obtenu lors de la seconde reconstruction. Langle IFT3D est directement influenc.
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Aprs tude, cette diffrence ne provient pas du protocole de mesure : la dtection automatique du sommet des bords postrieurs du fmur et du tibia est bonne. Cependant, les tests de reproductibilit morphomtrique ont montr que la localisation des erreurs maximales se situait dans plus de 80% des cas sur ces mmes rgions postrieures. La [FIGURE 56] montre, via une analyse gomtrique, comment langle de rotation fmorotibial peut varier en fonction de lerreur de reproductibilit obtenu sur un nud du maillage : le sommet du condyle postrieur, par exemple. En vue damliorer ces rsultats, il conviendrait de dterminer ce paramtre de rotation non plus au travers de rfrences ponctuelles postrieures, mais partir de la position moyenne dun ensemble de point. Pour le fmur, chacun des deux condyles pourrait tre approxim par une sphre au moindre carr [FIGURE 57]. Cette sphre tiendrait compte des surfaces antrieure, distale et proximale du condyle. Langle de rotation fmoral-tibial serait alors mesur entre laxe passant par le centre de ces deux sphres condyliennes et laxe tibial obtenu via une mthodologie similaire.
Figure 57 : Reprsentation graphique de la sphre aux moindres carres passant par les surfaces antrieure, distale et postrieure du condyle interne. Les centres des deux sphres constituent le nouvel axe de mesure pour la rotation fmoro-tibial.
Heripret [HER1982] ralise une synthse des diffrentes mthodes radiologiques permettant via des prises de vue semi-axiales de mesurer les paramtres de torsion du membre infrieur. Ses conclusions sont claires : limprcision de ces protocoles est en moyenne de 10, soit au dessus de la marge derreur clinique. Le recours une technique tridimensionnelle est ici impratif. La tomodensitomtrie est une solution, mais elle est irradiante. Cet avis nous conforte dans le choix de poursuivre nos travaux vers une optimisation de ces mesures. Nous lavons prsent au cours des rsultats, la dure de notre protocole complet : reconstruction et mesure des paramtres cliniques est en moyenne de 25 minutes. De leur ct Siu et coll [SIU1991] utilisent galement une cabine de stroradiographie afin danalyser la statique du membre infrieur, la dtermination des rfrences anatomiques
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demande 30 minutes de travail pour un technicien expert. Le temps de calcul nest pas prcis. Ces dures bien que comparables en valeur absolue, ne le sont pas en ralit. Notre protocole fourni une reprsentation tridimensionnelle personnalise du genou du patient alors que ltude de Siu et coll repose sur une tude filaire bidimensionnelle. La reprsentation tridimensionnelle du genou permet la mesure 3D des dviations angulaires du membre infrieur. Les mesures 3D obtenues sont interprtes dans des repres anatomiques indpendants de la radiographie. Pour lAFTM3D, AFM3D, ATM3D et HKS3D la reproductibilit du protocole est vrifie. Les erreurs de reproductibilit morphomtriques tant principalement localises sur les sommets des condyles postrieurs, la reproductibilit de langle IFT3D na pu tre vrifie. Nous proposons, en perspective, de ne plus utiliser un seul point anatomique de rfrence, mais un point moyen issu dune approximation au moindres carres. Il sagit dsormais de vrifier si ce protocole de mesure est applicable sur les clichs postopratoires, prothse implante.
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4. Evaluation postopratoire de la dviation angulaire des axes du membre infrieur

La difficult pour le radiologue consiste radiographier le patient dans des conditions identiques voire proches du clich propratoire. Ceci en vue dune lecture comparable des paramtres cliniques et une bonne analyse de la correction ralise. Il sagit ici dadapter notre outil de mesure tridimensionnel au clich postopratoire, les rfrences osseuses tant remplaces par des rfrences prothtiques.

4.1.1. Matriel dostosynthse
Sur les clichs postopratoires, les coupes osseuses sont apparentes et la prothse remplace la matire rsque. Comme les rfrences de mesure sont prothtiques, il est capital de bien connatre la gomtrie de limplant. Lostosynthse est ralise avec la prothse HLS NOETOS (cf. Chapitre I). Les modles 3D de cet implant, ont t fournis par la socit TORNIER s.a (Grenoble) pour la dure de ltude.
Figure 58 : Reprsentation tridimensionnelle de la prothse HLS NOETOS plateau mobile. Cest ce modle que nous venons recaler manuellement sur le clich postopratoire jusqu correspondance entre les contours virtuels et rels de limplant.
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4.1.2.
Protocoles de mesure
Population 10 parmi les seize patients prsents lors de lvaluation radiographique propratoire, ont particip cette tude. Ces 10 genoux ont t reconstruits en trois dimensions, tel que nous lavons dcrit prcdemment. Bien que cette tude concerne en priorit lanalyse postopratoire, nous avons calcul trois paramtres cliniques dfinissant lalignement du membre infrieur avant lintervention. Il sagit de langle fmoro tibial mcanique (AFTM_pre), langle fmoral mcanique (AFM_pre), langle tibial mcanique (ATM_pre). Ces angles tridimensionnels sont interprts dans le repre global [RGlobal]. Recalage de la prothse Les modles 3D du bouclier fmoral et de lembase tibiale sont imports sur les radiographies calibres. Le recalage consiste superposer les contours du modle 3D aux contours radiologiques. Laction est facilite par les bords radio-opaque de limplant. Une approximation automatique de la position de limplant est propose par le logiciel. La position finale est optimise manuellement par lutilisateur, via des rotations puis translations successives, guides laide de la souris. Paramtres calculs Pour valider cette manipulation un observateur a ritr, pour chaque patient, trois fois lopration de positionnement de la prothse. A chacune de ces itrations, les 3 angles suivants ont t calculs : langle fmoro tibial mcanique (AFTM_post), langle fmoral mcanique (AFM_post), langle tibial mcanique (ATM_post). A nouveau, ces angles tridimensionnels sont interprts dans le repre global [RGlobal]. Cest partir de ces paramtres cliniques postopratoires, que nous avons valu la reproductibilit du positionnement de limplant. Comme pour la prcdente tude, aucune tomodensitomtrie de contrle na pu tre ralise. La reproductibilit a donc t value par rapport la moyenne des mesures, pour chaque angle considr. Lcart la moyenne, lerreur maximum et le RMS sont les caractristiques numriques qui ont t calcules. Au pralable, un test statistique (ANOVA) a t appliqu pour vrifier quil nexiste pas de diffrence significative entre les trois sries de mesure ralises. Les rfrences gomtriques indispensables la mesure de ces angles sont identifies directement sur le modle 3D de limplant [FIGURE 59]. Le point milieu (1) du segment reliant les deux condyles distaux prothtiques, correspond la rfrence distale de laxe mcanique fmoral. Laxe bicondylien distal passe par les deux sommets distaux (2 et 3) prothtiques. Le centre de la quille prothtique (4), projet sur la surface du plateau tibial, correspond la rfrence proximale de laxe mcanique tibial. Enfin les fonds des glnes (5 et 6) sont calculs partir de la projection des fonds de cupules prothtique de lembase sur linsert tibial. Ces points dfinissent laxe biglnodien tibial.
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Figure 59 : Dfinition des rfrences prothtiques. a) Trois rfrences 1, 2 et 3 sont pointes sur le bouclier fmoral. b) Les points 5 et 6, sont issus de la projection du fond des glnes prothtiques sur linsert tibial. Ces 2 points permettent de construire laxe biglnodiens tibial prothtique.
Les rfrences anatomiques : tte fmorale et sommet du dme astragalien sont toujours dfinis manuellement sur les clichs radiographiques.
4.2. Rsultats et discussions

Pour chaque patient considr, nous avons repositionn les modles 3D du bouclier fmoral et de lembase tibiale sur les clichs radiographiques [FIGURE 60]. La qualit du clich a trs peu influenc le recalage de la prothse. Les contours radio opaques de limplant sont parfaitement visibles. La dure de cette opration manuelle na pas excd 7 minutes. Condition de calcul des paramtres cliniques moyens (rfrents) La reproductibilit des mesures morphologiques a t teste. Daprs le test de Shapiro Wilk, lhypothse de normalit nest pas rejete (minimum [p1, p2, p3] >0,05) et ceci pour chacun des paramtres considrs. Nous avons donc appliqu un test paramtrique (ANOVA) sur mesures rptes. Daprs ce test, il nexiste pas de diffrence statistique significative entre les trois sries de mesure ralises (p>0,05) [TABLEAU 14].
Tableau 14 : Reproductibilit des mesures postopratoires, rsultats statistiques.
Test de normalit (Shapiro Wilk) Paramtres AFM3D_post ATM3D_post AFTM3D_post Nbre de cas 10 10 10 min p 0,286 0,279 0,598 f
Test ANOVA p 0,220 0,887 0,221
0,805 0,120 1,640
A partir de ce rsultat statistique, pour chaque angle calcul, nous avons dfini une valeur de rfrence issue de la moyenne des trois sries de mesure. On constate que le positionnement itratif de la prothse, via un procd semi automatique de recalage, est particulirement reproductible [TABLEAU 15].
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Figure 60 : Recalage manuel de la prothse. a) Recalage semi automatique 3D. b) Optimisation manuelle de ce recalage. Tableau 15 : Caractristiques numriques calcules aprs trois sries de mesure ralises par un mme observateur.
Intra observateur Ecart la moyenne (d) N Paramtres AFM3D_post ATM3D_post AFTM3D_post Erreur globale
bre
de cas Moyenne RMS 10 10 10 10 0,5 0,2 0,1 0,3 0,6 0,3 0,1 0,4
Max 1,1 0,6 0,2 1,1
Sur les 30 mesures postopratoires ralises, lerreur moyenne de reproductibilit est infrieure 1. Lcart entre la valeur de rfrence et la mesure ralise est infrieur 0,8, pour tout angle confondu, selon un intervalle de confiance 95%. Lerreur maximale est de 1,1 et 5% des mesures sont comprises entre 0,8 et 1,1.
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Ces excellents rsultats ne sont pas comparer directement aux rsultats obtenus avec ltude morphologique propratoire. Dans le cas prsent, on ne parle pas de reconstruction des structures osseuses. Il sagit uniquement du positionnement manuel de limplant selon les deux vues calibres face et profil. Lerreur de reproductibilit lie la morphomtrie nintervient pas. Les rsultats consigns dans le [TABLEAU 16], permettent dapprcier la correction ralise par le chirurgien lors de lintervention chirurgicale.
Tableau 16 : Prsentation des paramtres cliniques obtenus en pr et postopratoires.
Mesure pr et postopratoire des paramtres cliniques Angle en degr (d) AFM Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pr | Post 91 95 90 89 93 91 100 93 95 94 93 90 88 86 90 89 86 92 89 89 ATM Pr | Post 87 94 87 89 86 91 89 94 85 88 89 92 88 91 91 91 89 92 89 90 AFTM Pr | Post 167 190 164 171 172 169 187 180 170 185 179 176 176 177 178 178 175 174 179 180
On constate que les valeurs angulaires postopratoires se rapprochent de la cible thorique nonce dans le chapitre I : lalignement dans le plan frontal du membre infrieur doit tendre vers 180 tout en respectant une coupe distale fmorale de 90 et rciproquement 90 pour la coupe proximale tibiale. Le protocole de mesure postopratoire est oprationnel et sa reproductibilit est valide. Notre objectif tait de montrer que le recalage manuel de la prothse tait fiable et ne demandait pas une manipulation trop longue. Parmi les prochaines tapes de dveloppement, il est prfrable de ne plus interprter les rsultats dans le repre global mais plutt dans le repre anatomique. Par consquent, il sera ncessaire de recaler la prothse puis le modle 3D du genou propratoire sur le clich postopratoire. Il vaut mieux ne pas utiliser de rfrences prothtiques, afin dinterprter le positionnement de la prothse par rapport des rfrences anatomiques connues. Nous reviendrons sur cette problmatique dans la dernire partie du troisime chapitre.
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5. Conclusion et perspectives
Ce chapitre de validation constitue une part importante du prsent travail de recherche. Le but de celui-ci tait de vrifier la reproductibilit des reconstructions 3D via une analyse morphomtrique, dintgrer lanalyse statique du membre infrieur en pr et postopratoire (gonomtrie 3D) puis de raliser une tude intra et inter-observateur visant tester la reproductibilit des mesures cliniques considres. Lensemble de ces points a t trait. En premire conclusion, il savre que quelque soit lutilisateur on obtient une trs bonne reproductibilit des reprsentations 3D (2,4mm selon un intervalle de confiance 95%). Ces reprsentations tridimensionnelles permettent galement, du fait de la position rige du patient lors de la prise des clichs, destimer une ventuelle instabilit ligamentaire sur larticulation du genou. La gonomtrie 3D, en plus de sa trs bonne reproductibilit (1,6 selon un intervalle de confiance 95%) est dsormais indpendante de lorientation du patient lors de la ralisation des radiographies. Lautomatisation du pointage des rfrences anatomiques et la dfinition de repre associ, laisse prsager un trs grand potentiel dans la mesure de paramtre complexe telles que les torsions osseuses. Enfin, la mthode de reconstruction et lalgorithme de dtection sont robustes et ils ont dores et dj t appliqus en milieu clinique Les perspectives davenir visent amliorer, la mesure des paramtres axiaux mais surtout lautomatisation du protocole dcrit dans ce travail. Le rle de la radiographie EOS (Biospace Instruments, Paris), issue des travaux de recherche de G.CHARPAK et de la collaboration avec le LIO, le LBM et lhpital Saint Vincent de Paul (Paris), prend ici toute sa dimension. Les problmes rencontrs en stroradiographie conventionnelle ne sont plus. Les deux clichs sont pris simultanment, il ne peut donc y avoir de mouvement du patient entre la radiographie de face et celle de profil. Le systme est calibr, il ne ncessite pas la prsence de marqueurs radio opaques : le temps didentification des billes sur le clich devient nul. La qualit de la radiographie est meilleure, les contrastes sont plus marqus mais surtout homogne sur lensemble du membre infrieur : lpaisseur des tissus mous ne modifie pas la qualit du clich ralis. Enfin limage obtenue est numrique, il nest plus ncessaire de la digitaliser laide dun scanner manuel. Au final en utilisant ce type dimagerie, la dure de notre protocole serait diminue (divise par 2, selon une premire estimation) et le travail de numrisation des contours grandement amlior grce la trs bonne qualit des clichs. Amliorant ainsi la reproductibilit des reconstructions et des mesures effectues. Ct patient, il existe un avantage non ngligeable : la dose dirradiation est environ 10 fois moindre quen radiographie conventionnelle. Nous rappelons ici lobjectif final de notre travail : il sagit de fournir tout au long du cycle opratoire, y compris pendant lintervention chirurgicale, une assistance informatique permettant la mesure tridimensionnelle de paramtres cliniques.
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Le prochain et dernier chapitre de ce travail dcrit un systme informatique guid par limage. Cet outil permet au chirurgien de connatre en temps rel lalignement du membre infrieur en fonction des coupes osseuses ralises. Nous aborderons au pralable, une brve description des technologies existantes, afin de mieux considrer les choix retenus. Cest en dernire partie que nous prsenterons les rsultats de ltude clinique, mettant en uvre le protocole tridimensionnel dvelopp dans ce travail de thse et appliqu sur lensemble du cycle opratoire.
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Chapitre III : Contribution la chirurgie du genou assiste par ordinateur
Contribution la chirurgie du genou assiste par ordinateur
Chapitre III
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1. Introduction la chirurgie orthopdique assiste par ordinateur

Les progrs en informatique et la numrisation de limagerie mdicale sont la base de la navigation chirurgicale. Cest une discipline trs jeune. Les premiers essais cliniques en orthopdie ont eu lieu au dbut des annes 90. Lobjectif de ces systmes informatiques tait de fournir au chirurgien des systmes dassistance susceptibles de rendre le geste chirurgical plus prcis et moins invasif ; de permettre au chirurgien de simuler certains gestes opratoires ; enfin de lui fournir des outils dont le maniement serait facile et convivial. Cette premire partie sappuie essentiellement sur les travaux de plusieurs quipes dont celles de A.Digioia Pittsburgh (Carnegie Mellon University), de L.P Nolte Bern (Mller Institute for Surgical Technology and Biomechanics) et enfin de P.Cinquin Grenoble (Laboratoire du TIMC Technique de limagerie, de la modlisation et de la cognition). Le professeur P.Merloz, un des premiers clinicien avoir pratiqu cette discipline, a pour habitude de prsenter la chirurgie orthopdique guide par limage selon trois principes fondamentaux : la perception de linformation, le raisonnement puis laction. Nous reprendrons ces mmes tapes pour permettre au lecteur de retrouver cette mme hirarchie dans la bibliographie.
1.1. Perception de linformation

En chirurgie orthopdique, linformation concerne avant tout lappareil locomoteur. Il existe plusieurs moyens pour numriser cette information. Ce qui signifie permettre au systme informatique daccder une connaissance a priori de la gomtrie de lorgane oprer. Cette information peut tre propratoire sous forme dimages tomodensitomtriques (TDM), sous forme dimages obtenues par rsonance magntique (IRM) ou chographique. Linformation peut galement tre acquise en peropratoire via la fluoroscopie, les appareils ultrasons ou enfin via des palpeurs mcaniques reprs dans lespace grce des localisateurs tridimensionnels (3D). Ces systmes de reprage reprsentent la cl de vote de la navigation chirurgicale [MER2001]. Un localisateur tridimensionnel calcule la manire dun GPS (Global positionning system) la position dun objet dans lespace par rapport un rfrentiel. Dans le cas de la chirurgie orthopdique, ces objets sont dune part les ancillaires (ex. guides de coupe) et dautre part lorgane oprer. Il est donc impratif de situer spatialement lun par rapport lautre et cest grce lutilisation de marqueurs que ce rsultat est obtenu [FIGURE 61].
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Figure 61 : Reprsentation schmatique du bloc opratoire quip dun systme dassistance au geste chirurgical. les marqueurs A localisent les ancillaires alors que les marqueurs B prcisent la position de lorgane oprer.
Cette localisation peut tre mcanique (Viewing-Wands), acoustique (Pegasus, Zebris), magntique (Polhemus) ou optique (Polaris, FP5000) [FIGURE 62]. Pour des raisons de fiabilit et de prcision (1mm pour 1m3) ncessaire en chirurgie guide par limage, les systmes infrarouges (optiques) sont les plus utiliss.
Figure 62 : a) le systme acoustique Zbris. b) le systme magntique Polhemus. c) le systme optique Polaris. 4 diodes sont disposes sur le support carr. Les diodes sont actives (liaison filaire).
Par dfinition un systme infrarouge actif est constitu de 2 voire 3 camras infrarouges capables de localiser dans un repre trois dimensions un metteur muni de diodes lectroluminescentes infrarouges. La contrainte de ce systme est que cette liaison active se fait par cble. Les diodes ncessitent une alimentation en courant lectrique.
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La gne occasionne par ces cbles ne fut que de courte dure puisque on a pu voir apparatre sur le march une deuxime gnration doutils dpourvus de diode infrarouge (1995). Il sagit de marqueurs passifs rflchissants de type catadioptre do lappellation de systme infrarouge passif [FIGURE 63].
Figure 63 : Marqueur palpeur (Northern Digital Inc.) Les 3 sphres rflchissantes remplacent les diodes infrarouges mettrices.
Schmerber et coll [SCH2001] dcrivent le protocole exprimental qui leur a permis de mettre en avant la prcision de diffrents localisateurs tridimensionnels disponibles sur le march [TABLEAU 17].
Tableau 17 : Evaluation de la prcision de 4 types de localisateurs tridimensionnels. Extrait des rsultats obtenus [SCH2001].
Static measure Pivot repetability Surface digitization
Optotrack 0,07 0,10 0,06
RMS (distance in mm) FP5000 Polaris Active Polaris Passive 0,41 0,19 0,14 0,81 0,39 0,61 0,71 0,59 0,25
Ces conclusions montrent que le systme Optotrak (Northern Digital Inc.Ontario Canada) fait office de rfrence. Sa prcision pouvant atteindre le 1/100 mm selon le test ralis. Cependant pour des raisons dencombrement et de cot, le Polaris Passif (Northern Digital Inc.Ontario Canada) rpond davantage une utilisation en bloc opratoire avec une prcision moindre mais trs largement suffisante (1/10mm).
1.2. Raisonnement
Cette tape est incontournable dans la chirurgie guide par limage. Il sagit de mettre en correspondance, les donnes propratoires relatives limagerie avec la position du patient lors de lintervention chirurgicale. Il faut ainsi recaler dans un rfrentiel commun une image dite virtuelle par rapport aux donnes numriques peropratoires. Cette mise en correspondance ou recalage osseux peut seffectuer de plusieurs faons. A laide de repres mtalliques [ELI1996], lors dune premire intervention chirurgicale trois repres radio-opaques sont implants directement sur la surface osseuse du patient. Lorgane considr bnficie ensuite de coupe tomodensitomtrique (TDM).
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Lidentification des contours osseux par segmentation manuelle ou automatique sur chacun des clichs [FIGURE 64] permet de reconstruire la structure osseuse en trois dimensions [LOR1987 ; DEG1988]. Les repres mtalliques apparaissent galement sur cette reconstruction.
Figure 64 : Reconstruction 3D partir de coupes tomodensitomtriques. Les repres mtalliques sont situs sur lpine iliaque antro-suprieure.
En peropratoire, ces mmes repres vont tre numriss laide dun outil (palpeur) localis dans lespace. Cette identification permet la fusion du rfrentiel image avec le rfrentiel du bloc opratoire. Cette reconstruction 3D, issue de coupes tomodensitomtriques, conjugue lutilisation des repres mtalliques en vue du recalage osseux, est une solution particulirement invasive pour le patient. Cette solution entrane deux interventions chirurgicales et une augmentation des risques infectieux. Par marquage de points anatomiques [ZAN1994], sur un modle 3D numrique correspondant lorgane du patient oprer. Le chirurgien vient reprer des points anatomiques remarquables. Ces mmes points devront tre reprs nouveau en peropratoire sur lorgane lui-mme. Ceci toujours laide dun palpeur localis dans lespace. Cette deuxime solution est difficilement reproductible : la rfrence est ponctuelle. Il faut galement se mfier de toutes dispersions que pourrait provoquer des ostophytes. Par marquage de surface [BES1992 ;LAV1995], au lieu de marquer des points anatomiques ponctuels, le chirurgien repre toujours laide dun palpeur, pendant lintervention, des surfaces rgionalises de lorgane oprer. Ce systme de recalage est aussi appel recalage par nuage de points [FIGURE 65].
Figure 65 : Recalage surfacique. Le nuage de point dessine la surface relle palpe.
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Lutilisation dun modle numrique tridimensionnel, obtenu par une modalit dacquisition numrique, reste indispensable. Cette dernire solution parait la plus pertinente. Elle ne demande pas au chirurgien dtre particulirement prcis lors de lacquisition du nuage de point et surtout ne ncessite pas de geste chirurgical propratoire. Une variante de cette solution consiste utiliser dfaut du palpeur mcanique une technologie base dultrasons. Les ondes ultrasonores ne traversent pas le tissu osseux, mais se rflchissent sa surface. La surface peut ainsi tre acquise avant la voie dabord ce qui limite les risques infectieux [TON1997]. Cette technique est ce jour peu utilis par manque de prcision des contours osseux relevs. Toutefois des travaux sont en cours [TRE2002 ; BRE2002] pour amliorer la prcision. Au final, linformation contenue dans limage numrique fournit au chirurgien, une aide la dcision non ngligeable. A partir de la reprsentation tridimensionnelle de lorgane oprer, laissant accs aux surfaces caches ; la visualisation de la trajectoire de loutil navigu ; une interface de visualisation conviviale, le clinicien est mme daffiner en temps rel sa stratgie opratoire.
1.3. Action
Cette dernire tape permet de raliser de faon prcise et fiable le guidage du geste chirurgical, conformment au planning propratoire. Il existe lheure actuelle 3 niveaux dintervention proposs par les outils dassistance au geste chirurgical : passif, actif ou semiactif.
1.3.1.
Les systmes passifs
Ils fournissent aux chirurgiens une information en temps rel sur la position et le guidage doutil chirurgicaux dans le champ opratoire, lui permettant tout instant de comparer la tche courante la tche planifie. Le but nest pas datteindre tout prix la cible planifie mais au contraire davoir la possibilit de suivre tout instant le chemin pour latteindre [DIG1999]. Trois sous systmes sont habituellement dcrits. Les systmes passifs bass sur les images tomodensitomtriques propratoires et sur la fusion de donnes (ou recalage) : ce sont les plus classiques. Grce un localisateur tridimensionnel et la fusion (recalage osseux) entre linformation propratoire et la connaissance a priori de la position du patient en bloc, le chirurgien suit la direction de son outil de coupe selon les 3 plans de lespace. Grce ce recalage solide 3D virtuel/3D rel, la prcision de cette solution est particulirement bonne (infrieure 1mm gnralement [NIS2003]). Les applications les plus courantes concernent le rachis avec la vise pdiculaire [FIGURE 66] [MER1998]. Exemples de systme commercialis : la Stealth Station (Medtronic Sofamor Danek).
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Figure 66 : Photo (Brain Lab) dune vise pdiculaire assiste par ordinateur. Vrification de la trajectoire de loutil de perage. La vertbre et lancillaire sont quips de marqueurs passifs.
Les systmes passifs bass uniquement sur des images radiographiques peropratoires (sans imagerie propratoire ni fusion de donnes ; cette technologie plus rcente (2000) fait intervenir directement les amplificateurs de brillance ou fluoroscope. Via un algorithme mathmatique permettant de corriger les effets parasites d la radiographie (distorsion, problme dchelle), la fluoroscopie offre au chirurgien un moyen bi-dimensionnel de suivre la trajectoire de son geste. Lamplificateur de brillance est pourvu de marqueur (en gnral des diodes lectroluminescentes) repr par le localisateur tridimensionnel, ce qui permet de se passer de ltape manuelle du recalage osseux. Dans ce cas, le recalage osseux est 2D virtuel / 3D rel. La rduction de fractures du bassin ou laide au verrouillage de clou centromdullaire [JOS1998] traduisent diffrentes applications chirurgicales [FIGURE 67]. Exemples de systmes commercialiss : Fluoronav (Medtronic Sofamor Danek), Surgigate (Medivision AG).
Figure 67 : Vise pdiculaire ralise sous fluoroscopie et chirurgie assiste par ordinateur.
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Les systmes passifs bass sur des donnes cinmatiques ou des modles statistiques tridimensionnels et sur la fusion de donnes ; cette solution se prsente comme une alternative celle utilisant une imagerie propratoire de type TDM. Ces systmes sont bass sur la seule acquisition de donnes peropratoires. Deux types doutil sont actuellement proposs : le premier fait appel la dtermination de centres instantans de rotation. Ces points sont enregistrs lors des tests de mobilit effectus par le chirurgien, pendant lintervention. Dans ce cas il ny a pas proprement parler de recalage osseux. Le second systme fait lui aussi appel des notions de cinmatique, mais introduit en plus des donnes morphomtriques bases sur lutilisation de modles statistiques dorganes. La fusion (recalage osseux) est dans ce cas imprative, cest un recalage lastique 3D virtuel / 3D rel. La chirurgie prothtique du genou et les ostotomies du membre infrieur sont les deux principales applications de cette technologie. Exemple de systmes commercialiss : Orthopilot (Aesculap AG), Surgetic (Praxim).
Figure 68 : Interface Genou du Systme Orthopilot. Seules les donnes issues de la cinmatique sont utilises dans cette application. Il ny a pas de personnalisation de linterface en fonction du genou considr. Les axes modliss dfinissent la cible atteindre.
1.3.2.
Les systmes actifs
Ces outils ralisent de manire autonome une partie de la stratgie opratoire. Les systmes actifs sont par dfinition robotiss. Le chirurgien supervise cette tape. Lune des premires application clinique fut le perage robotis du fut fmoral en vue dune pose de prothse de hanche [BAR1998] [FIGURE 69]. Les fonctionnalits suivantes font les spcificits des systmes actifs : Tche gomtrie complexe, cest le cas du placement des prothses. Le robot est amen prparer la cavit qui recevra limplant. Les degrs de mobilit de son bras motoris lui donnent une libert que le chirurgien ne pourrait pas forcement reproduire en une seule passe. Augmentation de la prcision et lissage du geste, la prcision et la qualit du geste (filtrage des tremblements) peuvent tre augmentes de plusieurs ordres de grandeur par des moyens mcaniques.
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Figure 69 : Systme actif ROBODOC. Lapplication est ddie la mise en place dune prothse de hanche. a) et b) Reprsentent deux vues en coupe de la diaphyse fmorales. Le perage est ralis avec (b) et sans robot (a).
Synchronisation avec un signal externe, certaines interventions ncessitent un geste synchronis avec un vnement externe tel le mouvement du patient ou le battement de son cur par exemple. Parmi les tudes cliniques publies ce jour certaines mettent en vidence une augmentation du temps opratoire ainsi quune augmentation significative des saignements. Par contre il a t montr, sur la base de mesures radiographiques, que la pose de prothse de hanche tait plus prcise avec le systme robotis [BAU1999]. Cependant le recul clinique nest pas suffisant pour dmontrer que cette prcision est un facteur damlioration de la dure de vie de la prothse et de sa fonctionnalit. Encore aujourdhui, la robotique en orthopdie est la trs directe descendance de la robotique manufacturire. Les systmes dvelopps jusquici lont t sur la base de robots industriels reconvertis pour des applications chirurgicales. Ces systmes doivent encore voluer [DAV2000].
1.3.3.
Les systmes semi-actifs
Ils matrialisent la stratgie planifie dans le champ opratoire au moyen de guides mcaniques, mais le geste reste excut par le chirurgien. Ces systmes peuvent tre robotiss. Ainsi un robot positionnera un canon de vise par lequel le chirurgien introduira un outil linaire pour raliser son perage [LAV1992]. Mais il existe aussi des cas o le bras robotis est utilis selon une dynamique inverse. Cest le chirurgien qui lactionne et le robot introduit une limitation ce mouvement selon la trajectoire planifie [DAV1999]. Ces systmes apportent un support physique au geste du chirurgien en augmentant sa prcision et sa stabilit par rapport un guidage totalement passif. Par rapport au systme actif, le chirurgien reste ici dans la boucle du contrle du geste [TRO2002]. Il peut ajuster le
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geste en fonction de ce quil analyse et juger du bon droulement de lintervention de manire plus directe. Cependant cette technologie reste trs coteuse et encore trs peu dveloppe en orthopdie. Ses domaines de prdilection sont par exemple la chirurgie cardiaque totalement endoscopique cur battant. Exemple de systme commercialis : Da Vinci (Intuitive Surgical Inc). Il existe toutefois quelques applications issues de la recherche en laboratoire et ddies lorthopdie. Ces travaux portent sur la pose de prothse totale de genou et mettent en uvre le systme Acrobot (Imperial college of Science, Londres).
1.4. Synthse et analyse de la bibliographie

La chirurgie orthopdique nest pas prte accepter la prsence au bloc dune machine outil. Ladaptation de ces robots aux contraintes du bloc opratoire requiert encore beaucoup de travail [SIE2002]. La solution dun systme intermdiaire ou semi-actif est trs sduisante mais encore trs exprimentale en orthopdie et surtout trs coteuse. A lheure actuelle, ce sont les systmes de navigation qui sont les plus utiliss [NIZ2002 ; SCH2003], ils correspondent davantage la pratique quotidienne. Ces derniers sont malgr tout conus par des ingnieurs. Ce qui ne rpond pas forcement lattente du spcialiste clinique. Notre premier objectif est de concevoir partir de briques existantes et en troite collaboration avec un partenaire clinique, un outil de navigation chirurgicale (systme passif) qui rponde son besoin en pratique clinique. Parmi les supports visuels fournissant une reprsentation 3D, la tomodensitomtrie est frquemment utilise et cependant peu apprcie en chirurgie du membre infrieur. Cet examen radiologique est une tape supplmentaire lors du planning propratoire. La solution la plus rcente consiste combiner un systme bas sur des donnes cinmatiques, avec un modle 3D statistique personnalisable [STI2002]. Ce modle gnrique est construit partir de coupes tomodensitomtriques ralises sur plusieurs genoux secs. Laccs aux surfaces osseuses dans la chirurgie prothtique du genou devrait favoriser lutilisation de cette technique. Au regard des premiers rsultats cliniques obtenus en navigation chirurgicale [SAR2001], nous choisissons de ne pas guider le geste chirurgical vers une cible thorique mais au contraire dutiliser le systme informatique comme un outil de mesure prcis et fiable, capable de fournir en temps rel, la position du guide de coupe dun ancillaire classique. Les tudes cliniques rcentes [PHI2003 ; BAT2003] montrent quil nexiste pas de diffrence significative entre un patient opr laide de linformatique et un patient ayant bnfici dune chirurgie classique.
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2. Contribution au dveloppement dun outil informatique dassistance au geste chirurgical du genou

Ma contribution a port sur la mise en uvre du systme : dfinition des fonctionnalits et dveloppement dancillaires spcifiques. Puis sur lvaluation de la technique retenue, sa simplicit, la convivialit et enfin son adaptation lenvironnement clinique. Cest en troite liaison avec un chirurgien concepteur (Pr. P.NEYRET), un fabricant dimplant (TORNIER s.a) et une quipe dingnieurs informaticiens (PRAXIM s.a, Grenoble) que ce projet a pris naissance. La convivialit et la simplicit dutilisation ont t les mots cls respecter tout au long du dveloppement

2.1.1. Le localisateur tridimensionnel
Une tude prliminaire nous a montr quen terme de localisateur tridimensionnel, il tait prfrable dopter pour un systme optique passif. En effet, les localisateurs magntiques ont lavantage dtre indpendant de la notion de ligne de vue, toutefois ils sont particulirement sensibles un environnement ferromagntique. Quant aux localisateurs base ultrasons, ils nont pas la prcision attendue [TABLEAU 17] et surtout prsentent des difficults la strilisation. Enfin les localisateurs optiques diodes mettrices (actifs) disposent de leur propre source lumineuse mais ont un poids relativement lev lorsquils fonctionnent sur batterie ; dans le cas contraire le systme de cblage encombre le champ opratoire. La solution prsente par la plateforme Surgetics (PRAXIM s.a), intgre un localisateur optique passif. Cet avantage technique coupl une bibliothque logicielle novatrice nous a confort dans le choix de ce partenariat industriel.
2.1.2.
Une imagerie 3D peropratoire
A lexception des clichs radiographiques conventionnels, le systme ne doit pas sappuyer sur une imagerie propratoire. Notre choix sest dirig vers un systme passif bas sur des donnes cinmatiques couples un modle statistique tridimensionnel. Le choix de cette technologie sest avr judicieux au regard de la tendance actuelle. En effet, les systmes existant migrent peu peu vers ce type dimagerie en dlaissant la tomodensitomtrie (BrainLab AG, Orthosoft Inc.). Ce qui au dbut de ce travail de thse tait plutt considr comme un challenge. Ce procd tait avant tout exprimental et issu dun laboratoire de recherche : le TIMC Grenoble [FLE1999].
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Concrtement, cest durant lintervention lorsque la voie dabord est termine et que les parties molles sont isoles, que le chirurgien vient tracer laide dun palpeur (localis dans lespace) les rgions dintrt du fmur et du tibia [STI2002].
2.1.3.
Lancillaire mcanique de pose
Loutil de navigation chirurgicale que nous avons conu doit permettre au chirurgien de lassister dans la pose dune prothse de genou dite de premire intention. Afin de contrler tout instant, les paramtres de coupe osseuse, les guides de coupe sont munis de marqueur. Dans un souci doptimisation, nous navons pas souhait modifier lancillaire classique. Une interface de liaison, dite gnrique, a donc t conue [FIGURE 70]. DiGioa [DIG1999] a prsent, un procd capable de se connecter nimporte quel ancillaire classique. Loriginalit du systme consiste venir placer une palette directement dans la fente de coupe du guide mcanique. Cette solution reste cependant critiquable. En fonction du volume (hauteur, largeur, bord dappui) de la fente de coupe, la mesure peut tre dcale par rapport la coupe osseuse ralise. Le marqueur guide de coupe A partir de cette ide, nous avons adapt sur lancillaire classique de la prothse HLS evolution (Tornier s.a) une solution gnrique intermdiaire. Ce systme sadjoint lancillaire classique via une interface mcanique de type mle femelle. Lavantage de cette solution est quil suffit dun seul et mme outil pour suivre tour tour la position des diffrents guides de coupe. En utilisant les orifices des broches nous assurons une parfaite stabilit du marqueur selon 5 degrs de libert. La mobilit restante est une translation oriente selon la profondeur, sans influence pour lorientation de la coupe osseuse puisque dans sa continuit.
Figure 70 : Marqueur guide de coupe (Tornier, Grenoble). 3 pastilles rflchissantes sont fixes rigidement au support triangulaire. Les deux broches permettent de fixer cette interface sur le guide de coupe.
A tout moment, en cas de faillite du systme informatique le chirurgien peut repasser au systme classique sans consquence sur la mise en place optimale de la prothse.
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Le marqueur palpeur Cest partir de ce palpeur que le chirurgien, en traant les contours osseux, personnalise le modle statistique de genou selon la morphologie du patient [FIGURE 71]. Il est quip de six pastilles rflechissantes. Trois sur le recto et trois autres sur le verso. La disposition de ces rfrences est parfaitement symtrique et spcifique. Ainsi, le localisateur optique infrarouge peut diffrencier les marqueurs les uns des autres.
Figure 71 : Vue latrale du stylo palpeur (Tornier, Grenoble).
Les marqueurs fmur et tibia. Le rle de ces marqueurs, appels aussi corps rigides est de situer le fmur et le tibia dans lespace du bloc opratoire. De gomtrie diffrente, ils permettent la fois au chirurgien mais surtout au localisateur de bien diffrencier les deux [FIGURE 72].
Figure 72 : Marqueur fmur (a) et Tibia (b) (Tornier, Grenoble).
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2.1.4.
Droulement des tapes peropratoires
Linterface de commande du systme informatique est rduite au maximum. Pas de souris classique ni de clavier, une double pdale permet de drouler le programme informatique ou au contraire de ritrer une tape errone. Phase dinstallation Lacte chirurgical dbute par une voie dabord classique. Puis intervient la fixation des marqueurs fmur et tibia, dont le but est de localiser les mouvements de jambe du malade lors des diffrentes manipulations. Ces repres sont fixs de prfrence en interne et en retrait de lancillaire classique pour viter toute gne lors de lintervention chirurgicale. Numrisation de points anatomiques fondamentaux Le challenge que reprsente la pose assiste dune prothse totale de genou, est daligner celle-ci par rapport aux axes mcaniques du membre infrieur. Il conviendra, en labsence de donnes propratoires, de construire dans lespace les axes fmoraux et tibiaux. Il est donc ncessaire de localiser en 3D : le centre hanche, le centre genou et le centre cheville. Le centre hanche : le chirurgien ne disposant daucun accs la cavit articulaire coxofmorale durant lintervention, la dtection du centre hanche seffectue laide dune mthode cinmatique. La prcision de cette mthode a t montre dans les travaux de Stindel et Briard [STIN2002]. Le centre genou : Une revue de la littrature montre la difficult quont les chirurgiens exprimer prcisment ce quest le centre du genou. Pour certain, il est le centre cinmatique dun mouvement complexe (roulement + glissement) pour dautres cest un point anatomique qui varie selon lauteur. Par contre les auteurs saccordent sur le fait quune fois la prothse en position : jambe en flexion 0, langle entre laxe mcanique fmoral et laxe mcanique tibial doit tre de 180 dans le plan frontal. Cest le principe que nous retiendrons pour notre systme le centre genou est une rfrence prothtique. Le centre cheville : la dtermination du centre cheville est galement un challenge difficile dans lhypothse o aucun accs la cavit articulaire nest possible. Lapproche morphologique, consiste numriser un certain nombre de point la surface des malloles interne et externe, den extraire un point moyen de chaque ct de la cheville puis de dterminer le milieu de ce segment. On considre que le milieu de laxe bi-mallolaire ne correspond pas au centre de la pince mallolaire.
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Numrisation des surfaces fmorales et tibiales Lacquisition numrique de la morphomtrie du genou se fait en cours dintervention. Aprs prparation des surfaces fmorales et tibiales, rsection des ostophytes et ablation des mnisques restant, le chirurgien utilise le corps rigide palpeur localis dans lespace. Ce dernier est dplac au contact de la surface numriser et les variations topographiques sont enregistres en temps rel. Le fmur est divis en 4 sous rgions clairement identifiables [FIGURE 73] : la joue condylienne interne, la joue condylienne externe, la corticale antrieure et la surface distale. Chacune de ces rgions a un but bien prcis en vue du positionnement du bouclier fmoral. Les deux joues permettent dapprhender lencombrement medio latral que la prothse devra combler. La corticale antrieure donne la taille du bouclier fmoral. La gomtrie 3D de chaque taille dimplant tant dfinie dans une bibliothque numrique, lalgorithme peut grce ces trois sous rgions proposer la taille la plus approprie. Enfin la surface distalepostrieure renseigne sur le niveau dusure des condyles. Le nombre de points acqurir par rgion est de 300 150 points. Le systme enregistre 2 points par seconde. En plus de ces surfaces anatomiques, il est impratif de prciser le sommet des condyles postrieurs et le condyle distal sain.
Figure 73 : Dcoupage du fmur distal en rgions distinctes. Grce ce dcoupage, lacquisition numrique est de meilleure qualit (Praxim, Grenoble).
Le tibia est divis en 2 sous rgions distinctes : le plateau proximal et la surface antrieure. La surface antrieure permet dapprhender le positionnement de la tubrosit tibiale antrieure (TTA) mais galement la forme du tibia au niveau de la rsection osseuse venir. Lacquisition du plateau permet dvaluer la taille de lembase tibiale. De la mme manire que pour le fmur, il est ncessaire de prciser par un palpage ponctuel le compartiment use, le compartiment sain et le sommet de la TTA.
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Planning peropratoire Les propositions de planification faite par la machine, dpendent des conseils dicts au pralable par les concepteurs de limplant et bien sr de la morphologie du patient. Cette tape consiste prsenter au chirurgien une proposition optimale du positionnement de la prothse sur los. Cette reprsentation est tridimensionnelle toutefois pour une lecture simplifie, le montage os + prothse est projet selon les trois plans anatomiques : le plan frontal, le plan sagittal et le plan horizontal. Lcran interactif (Touch screen) permet au chirurgien de modifier la proposition faite par le systme informatique. Des curseurs plus-moins sont disposs en fonction des paramtres modifiables. Le point fort de ce planning est que le chirurgien peut visualiser, avant la premire coupe osseuse, le rsultat obtenu. Ce planning correspond une simulation du positionnement de la prothse sur los.
Figure 74 : Planning propratoire fmoral.
Le Planning tibial. La premire contrainte de positionnement concerne lalignement de lembase tibial dans le plan frontal et sagittal. Cet alignement se fait grce la connaissance a priori de laxe mcanique tibial. Le centre cheville a t numris lors de la prcdente tape. Le centre genou, ct tibia a t dfini par les concepteurs de limplant, directement sur le modle numrique [FIGURE 75]. La position de ce point correspond lintersection de laxe symbolisant la quille tibiale avec le plan milieu dfinissant le plateau tibial.
Figure 75 : Dfinition du point proximal de laxe mcanique tibial.
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Dans le plan horizontal, le positionnement antro-postrieur du plateau tibial est contraint selon une tangente au bord antrieur de los. La rotation axiale est par dfaut aligne par rapport laxe de symtrie antro-postrieur du plateau. Pour le positionnement mdiolatral, limplant est centr grce la connaissance morphologique des bords du plateau. Concernant les rsections osseuses planifies, dans le plan frontal, la hauteur de coupe tibiale est propose par dfaut 10mm en dessous du plateau tibial le moins us ; langle tibial mcanique est fix 90 . Dans le plan sagittal la pente tibiale est rgle 0 par rapport laxe mcanique tibial. Le planning fmoral, lalignement du bouclier fmoral, dans le plan frontal et sagittal, se fait en fonction des contraintes imposes par laxe mcanique fmoral et les connaissances morphomtriques du modle numrique fmur. Le centre de la tte fmorale est dtermin par le calcul de la cinmatique articulaire. Le point distal de laxe mcanique fmoral, fait rfrence un point situ sur le modle numrique de la pice prothtique. Dans le plan frontal et horizontal, ce point correspond au barycentre de la rgion distale de limplant [FIGURE 76]. Ce point est ensuite projet sur la droite reliant les sommets des condyles distaux.
Figure 76 : Dfinition du point distal de laxe mcanique fmoral.
La coupe fmorale postrieure est symtrique et parallle aux bords postrieurs anatomiques, la hauteur de rsection est de 10mm. Il est possible via linterface du planning peropratoire de modifier la position en rotation axiale de limplant. Ce degr de mobilit est bloqu sur lancillaire classique. Pour rester en analogie avec lancillaire mcanique et la technique opratoire classique, ce paramtre sera toujours fix 0 de rotation. Dans le plan frontal, langle fmoral mcanique est fix 90, la hauteur de coupe distale nest pas planifie car elle dpend de lquilibrage ligamentaire. Dans le plan sagittal, le flexum est par dfaut fix 90. Equilibrage ligamentaire Cette tape est ralise une fois les coupes tibiale et fmorales postrieures termines. Lobjectif est dvaluer grce au localisateur tridimensionnel, lespace interosseux en millimtre entre les plans de coupe, en interne et en externe [FIGURE 77]. La relation
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gomtrique utilise sappuie sur le calcul de la distance dun point au plan. La distance est mesure entre le fond de la cupule tibiale, projet sur le plan de coupe ralis, et le plan de coupe fmoral postrieur. Cette mesure est calcule en temps rel. Il a t montr dans le premier chapitre, que la balance ligamentaire seffectuait en deux temps : en flexion 0 puis 90. Laffichage de lamplitude de flexion extension est donc indispensable durant les tests de laxit. Son calcul est issu du produit scalaire entre deux vecteurs ports par laxe mcanique fmoral et laxe mcanique tibial. Langle obtenu est interprt dans le plan anatomique sagittal.
Figure 77 : Ecran de contrle de la balance ligamentaire, en flexion.
Mesures de la position des guides de coupe Le but, lorsque lon pratique la navigation guide par limage, est daligner visuellement sur le trait de coupe planifi le plan du guide de coupe rel [FIGURE 78]. Dans notre solution, la dmarche consiste faire abstraction du systme informatique. Le chirurgien effectue la coupe osseuse tel quil le fait habituellement avec son ancillaire classique et son exprience. Une fois le guide en position, le marqueur guide de coupe, contrle et enregistre la position du plan de coupe. A lcran, saffiche le dcalage ventuel entre la valeur planifie et la valeur mesure. Ce dcalage est enregistr et pris en compte pour les tapes suivantes. Cette opration est effectue chaque coupe osseuse.
Figure 78 : Coupe tibiale. Le plan de coupe mesur devrait correspondre au trait de coupe planifi.
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Test cinmatique et contrle final Une fois les coupes ralises et les implants dessai en position, il est possible de : - vrifier lalignement du membre infrieur nimporte quel degr de flexion du genou, - contrler la position relative des implants par rapport aux os. Pendant cette tape, il est possible de vrifier la correspondance entre les plans de coupe raliss et la position finale de limplant.
2.1.5.
Application clinique
En prvision de la mise en conformit aux exigences essentielles de ce systme informatique ddi la mesure de paramtres cliniques, de nombreux tests ont t raliss. Ces tests concernent la mise en conformit aux normes lectriques et lectromagntiques de la plateforme (directives 89/336/CEE du 03.05.89 modifi par 92/31/CEE du 28.04.92, par 93/68/CEE du 22.07.93 (art.5) et par 1999/5/CE du 09.03.1999) mais galement lvaluation de la prcision intrinsque, du logiciel. Cet aspect a t ralis dans le cadre dun partenariat industriel et ne sera pas abord dans cette thse pour des raisons de confidentialit. La plateforme et le logiciel de navigation sont conformes techniquement, il faut maintenant tester la faisabilit de cet outil en milieu clinique. Population Pour cette premire tude, 14 patients ont bnfici dun acte chirurgical assist par ordinateur. Ils nont pas fait lobjet dune slection particulire. Ces patients souffraient darthrose femoro-tibiale de stade II voire III (daprs la gradation de ALBACH modifie). Aucun dentre eux na prsent une dformation ncessitant une ostotomie pralable. Les mesures radiographiques propratoires traduisant les dviations angulaires de chaque patient, sont consignes dans le tableau ci-dessous [TABLEAU 18]. Ces paramtres sont issus de la mesure classique faisant appel au goniomtre. Matriel dostosynthse Limplant utilis dans le cadre de cette tude clinique est la prothse totale de genou HLS evolution plateau mobile (cf. Chapitre I). Les dimensions gomtriques de la prothse ont t numrises et intgres au logiciel de navigation chirurgicale. Lancillaire utilis correspond lancillaire classique agrment du marqueur guide de coupe. Protocole Nous cherchons valuer la technique retenue, sa convivialit et son adaptation lenvironnement clinique. Lobjectif de cette tude prliminaire est de vrifier la bonne intgration en milieu clinique du logiciel dassistance au geste chirurgical. La mesure des paramtres radiographiques postopratoires selon la mthode clinique, nous permet de comparer les valeurs calcules au cours de lintervention chirurgicale ceux issus de la technique classique. Il sagit de langle fmoral mcanique (AFM) et de langle tibial
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mcanique (ATM). Les donnes peropratoires sont obtenues via un calcul tridimensionnel et interprtes chacune dans leur repre anatomique : [Rfmur] ou [Rtibia].
Tableau 18 : Paramtres cliniques propratoires dfinissant les dviations angulaires des axes du membre infrieur dans le plan frontal. Mesures effectues sur 14 patients devant bnficier dune chirurgie assiste par ordinateur.
Angles mesurs en degr (d) Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 AFTM 174 176 175 174 176 187 176 168 178 171 186 175 176 190 AFM 92 95 90 90 90 90 94 87 93 77 90 92 92 95 ATM 88 83 85 87 85 94 86 84 87 90 84 90 89 88
2.2. Rsultat
Les 14 interventions programmes se sont droules sans interruption du systme informatique de guidage par limage. Nous ne prsentons ici que les rsultats des tapes les plus marquantes. Installation et acquisition anatomique Lincision cre par la voie dabord, augmente en moyenne de 2cm la voie dabord classique. Ceci afin dviter toute collision entre lancillaire mcanique et les marqueurs [FIGURE 79]. Le mode de fixation des corps rigides Fmur et Tibia nest pas assez fiable. Les vis monocorticales subissent de fortes vibrations lors de lutilisation de la scie oscillante. Ltape dinstallation du localisateur tridimensionnel require une baisse de lintensit lumineuse dans le bloc opratoire. Les camras infrarouges reprent difficilement les marqueurs dans le cas contraire.
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Figure 79 : Voie dabord et disposition des marqueurs fmur et tibia.
Lacquisition anatomique des surfaces, laide du palpeur localis spatialement, augmente le temps opratoire. Toutefois on remarque, entre la premire et la dernire intervention, un gain de temps relatif de plus de 50%. Cette acquisition ncessite en moyenne moins de 10mn aujourdhui. La ligne de vue du localisateur tridimensionnel est souvent interrompue comme le montre les fichiers dacquisition. Le personnel du bloc opratoire nest pas encore accoutum la prsence des camras ni leurs contraintes de fonctionnement. Coupes osseuses La palpation des points anatomiques de rfrence est capitale. Ils doivent tre en correspondance avec ceux de lancillaire classique. Dans le cas contraire un dcalage systmatique apparat sur la mesure fournie par lancillaire lectronique [FIGURE 80].
Figure 80 : Palpation par lancillaire mcanique du compartiment tibial sain. Pour comparer la mesure finale, il est indispensable que le chirurgien palpe laide du marqueur stylo cette mme rfrence.
Equilibrage ligamentaire Lquilibrage ligamentaire fournit au chirurgien une information de qualit. Lespace entre la coupe postrieure et la coupe tibiale est mesur en temps rel. Le delta avant et aprs libration des parties molles est visible lcran.
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Contrle final Nous prsentons ici les valeurs angulaires mesures laide du systme de guidage informatique puis les valeurs releves sur les clichs postopratoires (donnes mesures selon la mthode clinique). Le manque dinformation postopratoire ne nous permet pas dappliquer un test statistique pour vrifier sil existe une diffrence ou non entre les deux techniques de mesure.
Tableau 19 : Confrontation entre les mesures effectues pendant lintervention par le systme informatique versus les mesures ralises par le chirurgien sur les clichs postopratoires.
Mesures angulaires en degr (d) AFM (angle fmoral mcanique) Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ATM (angle tibial mcanique)
PERopratoire POSTopratoire PERopratoire POSTopratoire 87 86 91 86 88 91 86 90 86 90 82 88 89 89 Pas de suivi NA NA 87 90 90 94 Pas de suivi NA 85 NA 90 90 Pas de suivi 92 89 90 91 90 89 90 90 90 90 91 88 91 90 Pas de suivi NA NA 90 86 90 90 Pas de suivi NA 88 NA 91 90 Pas de suivi
Cependant, en isolant les sept patients pour qui les valeurs ont t mesures en per et postopratoire, on obtient pour lAFM une diffrence moyenne de 2,8 avec un cart type de 2,7 et une diffrence max de 8. Et pour lATM, la diffrence moyenne est de 1,5 avec un cart type de 1,4 et une diffrence max de 4.
2.3. Discussion
Cette premire tude na pas pour objectif de prouver que le systme de guidage fournit au chirurgien une information de meilleure qualit que lancillaire classique. Toutefois il est arriv lors de lintervention que le chirurgien prfre suivre linformation fournie par le systme informatique plutt que celle donne par lancillaire classique.
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La premire tape est atteinte, il sagissait dvaluer la technique retenue, dapprouver sa simplicit de fonctionnement et de prouver son adaptation lenvironnement clinique. Les problmes rencontrs sont pour la plupart contournables. Installation La fixation des corps rigides a depuis t modifie. A la place dune simple vis monocorticale, notre choix sest port sur un montage mcanique rigide utilis dans une autre application mdicale : les fixateurs externes. Deux broches bicorticales soutiennent une rotule dans laquelle le corps rigide fmur ou tibia vient coulisser selon une articulation pivot glissant. La rotation engendre par la sphre ou rotule permet dorienter le marqueur au mieux face aux camras du localisateur [FIGURE 81].
Figure 81 : Nouveau systme de fixation des marqueurs fmur et tibia (systme Fixano). (1) broches bicorticales. (2) Corps du marqueur fmur ou tibia. (3) Rotule permettant dorienter le marqueur, face aux camras.
Quant au site de fixation des marqueurs sur los, lexprience et la pratique devraient permettre doptimiser leur positionnement ; entranant par cette occasion une rduction de lincision. Une fixation extracutane reste nanmoins possible mais daprs les travaux de Aldinger et al [ALD2003] lors des mouvement passifs de flexion extension du genou, le marqueur du fmur oscille de 9mm par rapport sa position initiale. Acquisition anatomique Lacquisition des surfaces anatomiques via le palpeur muni de marqueur, permet de ne pas utiliser dimagerie propratoire. Cependant il est impratif avant la digitalisation de retirer toutes les parties molles : mnisques, insertion des ligaments croiss ; sans oublier de rsquer la pince gouge le maximum dostophytes. Un ostophyte pouvant tre interprt par le systme informatique comme un maximum local. Cette numrisation des surfaces, demande une certaine concentration de la part du chirurgien. Cest partir du modle numrique obtenu que tous les paramtres de pose sont calculs. La division en sous rgion des os permet au clinicien de procder zone aprs zone en lui laissant le temps de numriser les dformations locales.
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Toutefois dans la version existante, le passage dune zone lautre nest pas signal. Le chirurgien doit tout en palpant la surface suivre lcran la fin dacquisition. Cette position trs inconfortable a t corrige par lajout dun signal sonore, en fin de chaque acquisition. Intrt du Planning peropratoire De part la dfinition de lancillaire mcanique qui impose une position idale en bloquant tout degr de libert, les possibilits de rglage offertes par le planning peropratoire ne sont pas exploites. La tige centromdullaire contraint le positionnement des implants selon un angle de 90 dans les plans frontal et sagittal. Toutefois, ce planning apporte au chirurgien un moyen de contrler la bonne congruence des implants par rapport aux surfaces osseuses digitalises. Ce qui est un vritable atout, puisquen chirurgie classique il faut attendre la fin des rsections osseuses et les essais en cinmatique, implant dessai en position, pour apprcier le bon choix des paramtres de pose et la taille optimale de limplant. Balance ligamentaire Lorsque le chirurgien teste la tension des ligaments latraux, le systme informatique lui fournit une distance (en mm) et non une tension (en Newton). Mettre en place des tensiomtres reste encore trs exprimental [MAR2003] mais certainement lobjectif atteindre. Linformatique apporte ici un moyen dvaluer en temps rel, lalignement du membre infrieur au cours des mouvements de flexion extension du membre infrieur. Cet alignement habituellement mesur jambe en extension, debout, peut dsormais tre analys quelle que soit la flexion du genou. Contrle final Cette mesure finale met en avant les diffrences ventuelles entre la position franche du guide de coupe et celle de la coupe termine. La qualit et la consistance des coupes osseuses sont dpendantes de la duret ou au contraire de la fragilit de los [AUB2002]. De plus, la longueur des pans de coupe (support de la lame) conjugue la distance entre le guide et los sont galement source de dispersion [LAS2003]. La bibliographie montre ici lintrt dun contrle final sur implant dessai. La finalit aurait t de mesurer limplant ciment dans sa position dfinitive, mais pour des raisons de micro rayures potentielles, il nest pas envisageable de digitaliser mcaniquement les surfaces de limplant dfinitif.
2.4. Synthse
Il est souvent dit que cest le systme qui doit se plier aux exigences de lhomme, cependant il faut encore accepter quelques contraintes lies la jeunesse de ces outils informatiques. On constate que le localisateur 3D malgr sa trs grande prcision, oblige baisser lintensit lumineuse du bloc. Les dplacements du personnel de bloc sont dj trs rglements, ils doivent maintenant prendre en compte la ligne de vue du localisateur pour ne pas perturber une mesure.
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Le milieu mdical nest pas encore familiaris avec ces outils. Linformatique demande un temps dapprentissage non ngligeable. Donnelly et coll [DON2003] montrent que 82% des difficults sont rencontres lors des cinq premires interventions. Ces contraintes, au regard des rsultats cliniques annoncs par la bibliographie, peuvent dcourager les chirurgiens dans lutilisation de ces systmes modernes. A titre dinformation, nous rapportons ici les rsultats de deux sries de prothses HLS (Tornier s.a) obtenu par chirurgie classique [JAC2000] revues plus de 5 et 10 ans. Les taux de survie sont de 97,9 % 6 ans (srie plus de 5 ans), de 93,7 % ( 1,4) 10 ans, et de 86 % ( 3,6) 14 ans (srie plus de 10 ans). Il ny a eu aucun changement pour usure. La premire question que lon se pose au regard de ces rsultats concerne la ncessit ou non dun guidage informatique. Peut on amliorer des rsultats dj trs bons ? Lobjectif est bien sr datteindre des rsultats tout aussi prometteurs, mais aussi de les amliorer long terme, de rendre moins invasif et plus reproductible le geste chirurgical et ce quelle que soit lexprience du clinicien. Cest l, le point fort de cet outil.
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3. Evaluation pr, per et postopratoire

La porte ouverte par les systmes de guidage du geste chirurgical, laisse entrevoir une nouvelle vision des dviations angulaires des axes du membre infrieur : la reprsentation tridimensionnelle. Grce cet outil le clinicien peut contrler selon les 3 plans de lespace, les paramtres de pose dun implant. Lapport de ces systmes est double tranchant, dun ct linformation est consquente, de lautre il est difficile de lexploiter avec les outils classiques. Continuer comparer les paramtres obtenus en peropratoire, avec ceux mesurs sur les clichs en radiographie classique, ne reprsente pas une solution adapte. Notre objectif est de fournir au clinicien un outil 3D, qui lassiste dans son travail tout au long du cycle opratoire, en lui offrant la possibilit de comparer et danalyser dans chaque plan de lespace lvolution de la dformation du membre infrieur avant, pendant et aprs correction.

Il sagit de mettre en place notre protocole tridimensionnel dont les outils ont t prsents dans le deuxime et troisime chapitre.
3.1.1.
Population
Un unique patient a bnfici de stroradiographie pr et postopratoire calibres ainsi que dune chirurgie assiste par ordinateur. Ce patient souffre dune arthrose fmoro-tibiale interne de stade II [TABLEAU 20].
Tableau 20 : Fiche patient.
Genou Patients 1 opr PTG Gauche
Age Taille Poids (ans) (cm) 73 160 (kg) 69 Diagnostic AFTI
Gradation (Ahlback modifie) Stade II
3.1.2.
Protocole dtude
La veille de la chirurgie, les deux clichs calibrs ont t raliss. Aprs numrisation des films radiographiques, chaque bille de calibrage a t repre ainsi que les contours osseux en vue de la reconstruction 3D du genou pathologique. Les paramtres cliniques, dfinissant lalignement du membre infrieur, ont t calculs via la mthode voque au chapitre II. Lacte chirurgical est effectu avec lassistance du systme informatique. Chaque rfrence anatomique palpe laide du marqueur stylo, est identique aux rfrences utilises par lancillaire classique. Les paramtres de pose du bouclier fmoral et de lembase sont enregistrs. Lobjectif est de mesurer le geste chirurgical ralis.
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Le contrle postopratoire est effectu 3 mois aprs lintervention chirurgicale. Lappui du patient est bipodal, il marche sans bquille. Deux clichs pangonogrammes face et profil sont raliss. Sur ces clichs calibrs, on dfinit les contours osseux restant, afin de recaler le modle numrique de la prothse mais aussi le modle 3D du genou issu de la reconstruction propratoire. On cherche valuer, pour les trois temps opratoires noncs, les quatre paramtres cliniques suivants : langle fmoral mcanique (AFM3D), langle tibial mcanique (ATM3D), langle fmoro-tibial mcanique (AFTM3D) et le valgus physiologique (HKS3D). Ces angles sont interprts dans les repres anatomiques dcrits prcdemment.
3.2. Rsultats cliniques prliminaires, discussion

Nous navons pas rencontr de contrainte lors de lapplication du protocole tridimensionnel. Les paramtres cliniques considrs ont pu tre mesurs et enregistrs selon les trois temps opratoires. Lordre de grandeur des valeurs obtenues est parfaitement cohrent [TABLEAU 21]. Entre les mesures ralises en fin dintervention chirurgicale et celles ralises lors du suivi clinique, les rsultats montrent que les rsultats sont comparables voir identiques pour lAFM et lATM. Ce qui est rassurant. Toutefois, il est important de noter que dans le premier cas le patient tait couch, alors que lors de la seconde mesure ce dernier tait debout 3 mois de lintervention.
Tableau 21 : Valeurs angulaires issues du calcul tridimensionnel des paramtres cliniques pr, per et postopratoire.
Angles mesurs en degr (d) Protocole Tridimensionnel PREopratoire 94 88 185 6 PERopratoire 90 91 NA POSTopratoire 89 90 180 AFM ATM AFTM HKS AFM ATM AFTM AFM ATM AFTM
On note que la valeur correspondante lAFTM peropratoire nest pas renseigne dans ce tableau rsultat. Cette mesure a t ralise dynamiquement durant lintervention chirurgicale : elle dpend dune part de la flexion du membre infrieur mais galement de la charge axiale applique par le chirurgien sur le pied. Cette notion de varus/valgus dynamique est nouvelle et directement lie au dveloppement de la chirurgie assiste par ordinateur. Nous avons constat que lorsque le genou flchit, lAFTM peut varier de 10, alors quen position dextension sous leffet dune charge axiale, il varie plus faiblement, de lordre de 5 : une fois la prothse en place. Ces valeurs sont manipuler avec prcaution : elles concernent lanalyse dun patient unique.
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De nombreux travaux montrent que les arthroplasties ralises sous chirurgie assiste par ordinateur sont plus prcises quune chirurgie classique [MIE2000 ; SAR2001 ; JEN2001 ; SPA2003]. Le dmontrer nest cependant pas vident, surtout avec les systmes de radiographie monoplanaire existants [HEN2003]. Henckel et coll proposent une solution de suivi du positionnement de limplant base sur la tomodensitomtrie. Au regard de lirradiation que provoque cet examen, le rle de la stroradiographie devient ici trs pertinent. Contrairement aux rsultats noncs dans le deuxime chapitre, nous avons pu interprter les rsultats postopratoires selon les mmes repres anatomiques que ceux dfinis sur le genou avant lintervention. Cest bien le modle numrique de la prothse et le modle numrique du genou, qui ont t recals sur la radiographie postopratoire. Les donnes mesures sont donc parfaitement comparables avant et aprs lintervention. Cest grce ce travail, quil est dsormais possible de fournir au clinicien en plus des valeurs numriques postopratoires, une reprsentation tridimensionnelle du fmur avec le bouclier fmoral tel que celui-ci a t pos [FIGURE 82].
Figure 82 : Reprsentation tridimensionnelle personnalise, correspondant au fmur gauche du patient tudi. La reprsentation de la prothse permet dapprcier la qualit de la pose sur los.
Pour complter cette reprsentation, nos derniers travaux ont permis de superposer cette premire image 3D postopratoire, limplant en position planifi. Les [FIGURE 83 et 84] montrent les rsultats prliminaires obtenus. Il est possible de reprsenter en double affichage les positions planifies et pose du bouclier fmoral, selon plusieurs vues 3D.
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Jusqu maintenant, nous mesurions uniquement des paramtres en relation directe avec les dviations angulaires des axes du membre infrieur, il est dsormais possible de vrifier lors du suivi clinique les paramtres de pose de limplant, selon les 3 plans anatomiques.
Figure 83 : En rouge, le bouclier fmoral implant, en vert la position thorique. La vue a) et c) mettent en avant une lgre bascule de limplant vers lavant : un flexum. Sur la vue b), langle de coupe distal ou AFM est proche de la position planifie, on remarque toutefois un trs lger varus.
Figure 84 : Vue axiale, il existe une faible rotation externe du bouclier fmoral par rapport la position planifie.
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3.3. Synthse
Le systme de chirurgie guid par limage est oprationnel. Des outils pr et postopratoire ont t mis en place et valids. La finalit de cette dernire tude tait de mettre bout bout ces trois systmes experts. Les rsultats prliminaires obtenus nous confortent dans lide quun protocole tridimensionnel est tout fait applicable en milieu clinique. Pendant le developpement, nous avons bnfici au quotidien de lexprience de notre partenaire clinique. Cette relation nous a orient vers une approche de la navigation chirurgicale diffrente. Lobjectif ntait plus de guider le geste mais de comprendre et mesurer linfluence de paramtres cliniques fondamentaux qui jusqualors ne pouvaient tre simplement identifis. Pourtant lintervention chirurgicale est minute et ne laisse gure de temps la rflexion : les risques dinfections sont trop importants et le patient est sous anesthsie. Cest en tenant compte de ces considrations que nous avons cherch un moyen de visualiser la dformation du membre infrieur avant lintervention et selon une vision tridimensionnelle. Le suivi clinique tant tout aussi capital, notre systme devait sadapter galement lvaluation tridimensionnelle postopratoire. La tendance actuelle en orthopdie, confirme notre choix dutiliser linformatique comme un outil de mesure plutt quun outil de guidage. Nizard [NIZ2003] dans un article rcent, met un avis rserv concernant le temps opratoire assist par ordinateur : aucun de ces systmes informatiques nest encore mature. La valeur ajoute de ces outils nest pas encore prouve. Il est plus raisonnable pour le moment, dvaluer la scurit et la fiabilit de ces nouvelles technologies [STU2002]. La quantit dinformation fournies par ces systmes modernes devraient permettre : damliorer la technique chirurgicale actuelle, de faire voluer les ancillaires existants et enfin doptimiser la gomtrie des prothses.
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Conclusion gnrale et perspectives
Conclusion gnrale
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Lanalyse de la bibliographie nous a montr que la gonomtrie tait frquemment utilise lors de lvaluation pr et postopratoire des dviations angulaires des axes du membre infrieur. Les auteurs proposent diffrents protocoles de mesure, dans le but de quantifier au plus juste la mesure. Certaines contraintes, telle que linfluence de la position du patient sur le rsultat radiographique, sont connues mais difficilement contournables : la radiographie est une reprsentation monoplanaire de la ralit. Lobjectif de ce travail a t de mettre en place des outils de mesure complmentaires, permettant de suivre en trois dimensions, lvolution de la dformation du membre infrieur avant, pendant et aprs une pose de prothse de genou. Chaque outil dvelopp, a fait lobjet dune valuation puis dune validation. Ces tudes on t ralises de manire indpendantes les unes des autres, puis ont t, en fin de parcours, appliques conjointement sur un patient. Les conclusions du deuxime chapitre montrent que le protocole de reconstruction tridimensionnel du genou, partir de la stroradiographie est oprationnel en milieu clinique. Les tudes ralises sur la morphomtrie et la morphologie du membre infrieur, prsentent une trs bonne reproductibilit. Pour la morphomtrie, lerreur moyenne de reproductibilit inter observateur est infrieure 1 mm, sur le fmur et le tibia runis. Pour la morphologie, qui sappuie sur la gonomtrie 3D, la reproductibilit inter observateur est galement excellente, lerreur est value, pour 95% des essais 1,6, lexception de certaines mesures qui sappuient sur des repres anatomiques peu reproductibles actuellement. Au regard de ces trs bons rsultats, nous avons port notre analyse sur lvaluation postopratoire. Lalignement des axes du membre infrieur est calcul prothse en position : les rfrences anatomiques ne sont plus anatomiques mais prothtiques. A nouveau, lvaluation morphologique montre de trs bons rsultats : lerreur de reproductibilit, pour un intervalle de confiance 95%, est infrieur 0,8. Les conclusions du troisime chapitre mettent en avant la prcision et la reproductibilit du geste opratoire ralis sous navigation chirurgicale. 14 chirurgies assistes par ordinateur ont t ralises. Lobjectif premier de cet outil na pas t de guider le chirurgien dans la ralisation de son acte, mais de fournir celui-ci un moyen denregistrer toutes les informations relatives la pose de limplant. Lchange quotidien dinformation entre clinicien et ingnieurs, durant la phase de conception, nous a men une rflexion commune : la position idale de la pose dune prothse nest pas encore clairement identifie. Cette position dpend dun nombre de facteur important, ces facteurs sont mcanique, morphomtrique et biologique. La plateforme de navigation est un moyen de quantifier prcisment le geste ralis, mais lheure actuelle il est encore, trop tt pour parler dun guidage du geste chirurgical. La dernire tude nous a permis dvaluer sur un cycle chirurgical complet, la bonne complmentarit de chaque outil dvelopp. Il est bien sr possible doptimiser ce protocole. La premire volution consisterait nutiliser quun seul modle 3D de genou personnalis :
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celui issu de la stroradiographie propratoire. La priode dacquisition numriques peropratoire serait simplifie, la dure de lintervention raccourcie, diminuant ainsi les risques de complication chirurgicale. Ce travail pourrait tre complt par une analyse dynamique de la rpartition des efforts sur le genou, en tenant compte de lappui du pied sur le sol. Une analyse de la bibliographie montre que lquilibre des forces est determinant, dans la russite dune pose de prothse. Nanmoins cet quilibre est vrifiable uniquement aprs lintervention, une fois la prothse scelle. Lvolution consisterait intgrer ces efforts dans le modle 3D propratoire. Ce mme modle utilis durant lintervention pourrait simuler, en charge, lalignement du membre infrieur en fonction de lorientation de limplant.
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Bibliographie
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ANALYSES TRIDIMENSIONNELLES DES DEVIATIONS ANGULAIRES DES AXES DU MEMBRE INFERIEUR, EN PRE PER ET POSTOPERATOIRE
RESUME : Larthroplastie du genou se gnralise et concerne dsormais des patients plus jeunes. La gonarthrose, terme spcifique pour dcrire larthrose du genou, est lorigine de larthroplastie. Cest partir dune valuation radiologique, ralise dans le plan frontal, que la dviation angulaire du membre infrieur est quantifie (gonomtrie) et que le geste chirurgical est planifi. Une revue de la littrature montre que cette mthode de mesure est cependant trs critique. Ce travail sappuie sur une mthode existante : la reconstruction tridimensionnelle du genou partir de la stroradiographie. Afin de transfrer cette technique vers la clinique notre objectif a t de mettre en place une recherche sur le dveloppement des outils de mesure, permettant de suivre en trois dimensions lvolution de la dviation des axes du membre infrieur avant, pendant et aprs une pose de prothse de genou. Les rsultats montrent que le protocole de reconstruction tridimensionnel du genou partir de la stroradiographie est oprationnel en milieu clinique. Pour la morphomtrie, lerreur moyenne de reproductibilit inter observateur est infrieure 1 mm, sur le fmur et le tibia runis. Pour la morphologie, qui sappuie sur la gonomtrie 3D, lerreur est value pour 95% des essais 1,6, lexception de certaines mesures qui sappuient sur des repres anatomiques peu reproductibles actuellement. 14 chirurgies assistes par ordinateur ont t ralises. La plateforme de navigation est un moyen de quantifier prcisment le geste ralis, cest avant tout un outil de mesure. Enfin la gonomtrie 3D postopratoire est galement accessible via la stroradiographie. Le protocole 3D pre, per et postopratoire danalyse de la dviation des axes du membre infrieur est oprationnel, il a pu tre appliqu en milieu clinique sur genou pathologique. Mots cls : Biomcanique, Genou, Stroradiographie, Gonomtrie tridimensionnelle, Prothse, Reconstruction 3D.
3D ANALYSIS OF THE MISALIGNMENT OF THE LOWER EXTREMITY, A PRE, PER AND POSTOPERATIVE STUDY
SUMMARY : Knee arthroplasty is widely used nowadays and concerns younger and younger patients. Gonarthrosis, i.e. knee arthrosis, is the most common indication for arthroplasty. The angular alteration of the leg alignment (gonometry) is quantified by means of frontal X-rays analysis allowing for surgical planning. Previously published studies show that this analysis restricted to the frontal plane is far from being the optimum one. The present study is based on an existing technique: three dimensional reconstruction of the knee from stereoradiography. In order to tranfer this new technique in routine clinical practice, we defined and evaluated a series of measurement and analysis tools, allowing for a three dimensional quantification of the evolution of the leg alignment alterations pre-, per- and post-operatively. The results show that the knee three dimensional reconstruction protocol from stereoradiography may be used in clinical practice. The inter observer mean reproducibility error is less than 1 mm for the femur and tibia morphometry. As for the 3D morphology, for 95 % of the test, the error is inferior or equal to 1.6, except for a few measurements based on hardly identifiable anatomical landmarks. 14 arthroplasties have been done with the computer navigation system. This system has allowed the surgeon to follow and to determine axial alignment during surgery, the navigation remains a interoperative measurement tool. Finally, the present study also provides three dimensional postoperative gonometry from stereoradiography. A pre-, per-, postoperative three dimensional analysis protocol is now available for the quantification of the leg alignment alterations and was evaluated in a clinical environment on pathologic knees. Keywords : Biomechanic, knee, Stereoradiography, 3D alignment, Prosthesis , 3D reconstruction..
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N dordre : 2003-21

ECOLE DOCTORALE 432

Ecole Nationale Suprieure dArts et Mtiers Centre de Paris

LCOLE NATIONALE SUPRIEURE DARTS ET MTIERS

AIX-EN-PROVENCE ANGERS BORDEAUX CHLONS-SUR-MARNE CLUNY LILLE METZ PARIS

Tables des matires

Tables des matires

Tables des matires

Tables des matires

Tables des matires

Tables des matires

Synthse ............................................................................................................ 131

CONCLUSION GENERALE .......................................................................................... 133 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................... 137

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

1.1. Anatomie descriptive

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Les moyens dunion

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Congruence : Fait de concider, de sajuster parfaitement.

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Mniscectomie : ablation des mnisques.

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

1.2. Analyse cinmatique

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Figure 9 : Mouvements de flexion extension du genou [KAP1994].

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Figure 11 : Amplitude de rotation [KAP1994]. b) Position de rfrence.

1.3. Architecture gnrale du membre infrieur : aspect morphologique

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

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2. Larthrose fmoro-tibiale et son traitement chirurgical

2.1. Anatomie radiologique fmoro-tibiale

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

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2.2. Radiologie standard de larthrose fmorotibiale

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Signes radiologiques darthrose fmoro-tibiale

Terme radiologique pour dfinir, laugmentation de densit osseuse.

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

2.3. Place et intrt de la gonomtrie

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

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Figure 20 : Les cinq mthodes de dtermination du centre genou [MOR1987].

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

NA : Donnes non disponibles (note available)

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Principe de lalignement du patient lors de la prise du clich radiologique

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2.4. Le traitement chirurgical

Figure 24 : Prothse contrainte charnire (Blauth).

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Figure 26 : Prothse semi-contrainte glissement (PFC Sigma).

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

La prothse totale de genou HLS

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie

Les critres de pose et dvaluation du rsultat clinique

Chapitre I : Base danatomie fonctionnelle du genou et bibliographie