Kinésithérapie de La Gonarthrose Fémorotibiale Non Opérée 2015

26-296-A-10
Kinésithérapie de la gonarthrose
fémorotibiale non opérée
J.-L. Estrade
Le traitement multimodal de la gonarthrose en kinésithérapie est aujourd’hui reconnu. En prévention,

l’examen global de l’appareil locomoteur peut mettre en évidence des facteurs favorisant son appari-
tion, traiter des troubles encore réversibles et informer le patient de son devenir. Lorsque la gonarthrose
radiologique et clinique est affirmée, des pistes validées permettent de limiter ou de retarder le recours
à la chirurgie par des traitements physiques manuels spécifiques et par le suivi des activités physiques
ordonnées au patient.
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Mots-clés : Gonarthrose non opérée ; Examen physique ; Kinésithérapie ; Massage ; Thérapie manuelle ;
Exercices
Plan ■ Traitements 12
Objectifs et principes 12
■ Généralités 1 Buts 13
Définition 2 Contre-indications à la prise en charge par un kinésithérapeute 13
Arthrose 2 Sujets pouvant bénéficier au mieux des séances de kinésithérapie 13
Cartilage 2 Effets indésirables ou secondaires de la kinésithérapie 13
Biomécanique de la gonarthrose 2 Individualisation du traitement 13
■ Traitements passifs 13
■ Bilan du gonarthrosique 5
Accueil du patient et anamnèse 5 Massage 13
État-civil et facteurs favorisants 5 Agents physiques 14
Plainte du patient 5 Techniques de récupération de l’extension passive 14
Examens radiologiques et médications 6 Techniques de récupération de la flexion passive 17
■ Traitements actifs 17
■ Examen du patient debout 7
Statique 7 Intérêts 17
Marche 7 Principes 17
Exemples d’exercices 18
■ Examen du patient assis 7
■ Hygiène de vie 20
■ Examen du patient en décubitus 7 Aides de marche, aides à domicile 20
Examen morphologique 7 Aménagement du poste de travail 20
Examen palpatoire 8 Conseils diététiques 20
Tests 8 Marche 20
Examen de la mobilité articulaire des membres inférieurs 9 Sport 21
Examen de la force musculaire 9
■ Orthèses 21
■ Scores 10 Orthèses de genou 21
Indice algofonctionnel de Lequesne 11
■ Conclusion 22
Indice « Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis index » 12
« Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score » 12
Généralités
Scores mesurant les capacités physiques des gonarthrosiques 12
■ Diagnostic kinésithérapique 12
Comportement du patient face à sa pathologie 12
La gonarthrose est la cause la plus commune des incapaci-
Synthèse du bilan-diagnostic kinésithérapique 12
tés chez la personne âgée et son augmentation accompagne
l’augmentation de l’espérance de vie [1] ; 30 à 40 % des patients
en souffrant ont aussi une coxarthrose [2] .
EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1

Volume 11 > n◦ 4 > octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0887(15)65877-7
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26-296-A-10 Kinésithérapie de la gonarthrose fémorotibiale non opérée
Définition Figure 1. Haubanage latéral du membre infé-

La gonarthrose se définit comme une douleur au genou chez rieur en appui unipodal.
un patient de plus de 50 ans, reconnaissable à ses critères positifs
(une sensation de raideur ne dépassant pas 30 minutes par jour,
des crépitations, une sensibilité osseuse, des ostéophytes) et ses
critères négatifs (un genou froid, une vitesse de sédimentation
inférieure à 40 mm/h, l’absence de facteur rhumatoïde).
Critères cliniques diagnostiques

Une gonalgie avec une raideur matinale de moins de 30 minutes
et/ou des crépitations lors de mouvements actifs et/ou des défor-
mations du genou visibles permettent de poser le diagnostic de
gonarthrose.
Arthrose
L’arthrose est la pathologie articulaire la plus fréquente [3] et
cette fréquence est en augmentation [4] . Les conséquences en sont
énormes : l’impact physique et psychique des douleurs, la réduc-
tion de la mobilité et de la qualité de vie, les coûts directs de
diagnostic et de traitement, les coûts indirects liés aux arrêts de
travail, peuvent se chiffrer aux États-Unis en milliards de dollars [5] .
La gonarthrose représente 24 % des arthroses de la population
générale adulte [1] .
Cartilage
Lors de l’application d’une contrainte mécanique, le cartilage
se déprime. À l’état normal, ses chondrocytes, chargés d’eau, lui
permettent de retrouver son volume initial au retrait de la charge.
Les alternances de compression et de mise en décharge assurent
sa nutrition. La limite entre vieillissement physiologique du car-
tilage et évolution arthrosique n’est pas clairement délimitée. Des
modifications du nombre et de la qualité des chondrocytes font
que le cartilage diminue ses capacités de rétention d’eau. Le carti-
lage hyalin perd ses qualités biomécaniques, se fissure. Sa surface,
lisse comme du verre à l’origine, se fissure, jusqu’à prendre un
aspect velvétique. Ces fissurations conduisent à des détachements
de fragments cartilagineux dans la cavité articulaire, contempo-
rains d’une inflammation de la membrane synoviale.
Biomécanique de la gonarthrose
Les défauts mécaniques sont prépondérants dans la survenue de
la gonarthrose [6] . Ils peuvent être arthrogènes à eux seuls, même
s’ils n’expliquent pas tout le processus.
La forme de l’articulation, les forces qu’elle subit, sa structure,
peuvent être responsables de la dégradation : la mise en évidence
de mécanorécepteurs sensibles à des modifications prolongées à la
surface des chondrocytes pourrait expliquer comment cette struc-
ture serait biochimiquement activée par des stimuli uniquement
mécaniques [7] .
Genou sain en charge

La corticale des os en général et du fémur en particulier résiste
plutôt bien aux contraintes de compression et plutôt mal aux
contraintes de traction (Fig. 1). Figure 2. Contraction protectrice du vaste latéral en charge.
Sur un sujet en appui unipodal ou majoré d’un côté, la résul-
tante du poids du corps moins le poids du membre supportant
majoritairement la charge passe en dedans de la cuisse et du Ce haubanage latéral équilibre les forces compressives médiales
genou. Elle tend à faire ployer le fémur médialement et comprime et permet, en appui unipodal, une répartition équivalente de la
le compartiment médial du genou, qui supporte l’essentiel de la charge dans les deux compartiments du genou en maintenant le
charge. parallélisme des surfaces articulaires.
En réaction, le tractus iliotibial et le deltoïde fessier résistent aux
contraintes de traction imposées à la corticale latérale du fémur.
À l’image des autres muscles polyarticulaires, le bras de levier du
Axes mécaniques du membre inférieur
fascia lata est augmenté par sa situation superficielle. L’axe mécanique du membre inférieur unit le centre de la tête
La volumineuse contraction du muscle vaste latéral augmente fémorale au milieu de l’articulation talocrurale, dans un plan fron-
d’autant la longueur de ce bras de levier tout en réalisant un tal (Fig. 3). Il passe normalement au centre de l’articulation du
manchon protecteur à l’os fémoral (Fig. 2). genou, entre les deux épines tibiales.
2 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Kinésithérapie de la gonarthrose fémorotibiale non opérée 26-296-A-10
Figure 3. Axes mécaniques du Figure 4. Genu varum.

membre inférieur.
R=L+P
P
L
L P
Figure 5. Genu valgum.
R=L+P
L P
Angle Q
L’axe mécanique du fémur, unissant le centre de la tête fémorale Il est peu pathogène, puisque son évolution habituelle en varisa-
aux épines tibiales, fait avec l’axe mécanique du tibia, unissant le tion se fait plus tardivement que celle d’un genou originellement
milieu de l’articulation talocrurale aux épines tibiales, un angle normoaxé dans le plan frontal.
moyen de 180,8 ± 2,6◦ , ouvert en dedans. Son aggravation plus rare peut cependant entraîner un genou
Genu valgum. Genu varum instable : le poids du corps venant se placer à l’aplomb du genou
Lorsque l’axe mécanique du membre inférieur passe en dehors en appui unipodal tend à relâcher le tractus iliotibial, en même
des épines tibiales, le genou est dit en genu valgum, lorsqu’il passe temps qu’il étire les structures ligamentaires médiales, constitu-
en dedans, le genou est dit en genu varum. tionnellement faibles (Fig. 7).
Contraintes fémoropatellaires
Genu varum Elles sont majorées par l’augmentation de l’angle Q, entre ten-
C’est un facteur de risque d’aggravation radiologique de la don patellaire et tendon quadricipital. Cela se traduit par un
gonarthrose (Fig. 4). déport et une contrainte patellaire plus importants sur la joue
latérale de la trochlée fémorale.
Contraintes fémorotibiales
La contrainte est majorée au fil du temps, dans le compartiment
médial, favorisée par la charge pondérale et l’affaiblissement du
Genu flessum
haubanage latéral. Les atteintes fémorotibiales médiales sont donc Le genou est une articulation stable en extension et instable en
plus fréquentes que les atteintes latérales, dans une proportion de flexion, ayant entre autres pour rôle d’adapter la longueur relative
un à cinq [8] . du membre inférieur au mouvement ou à la posture demandée.
Le genu flessum est la déformation la plus accessible aux
Genu valgum (Fig. 5) techniques kinésithérapiques, jusqu’à ce qu’une ostéophytose
exubérante jouant un rôle de butoir ou modifiant les courses liga-
mentaires ne le rende irréductible.
L’enfant naît avec un genu varum qui se corrige et s’inverse en
valgum à l’âge de 18 mois [9] . Intérêt d’une extension complète du genou chez le sujet sain
Plus féminin [10] et attribué à une hypoplasie relative du condyle Le recurvatum physiologique du genou permet la stabilité en
fémoral latéral, son existence permet d’éviter de coûteux déplace- extension par la mise en tension des structures passives posté-
ments latéraux du centre de gravité lors de la marche, assurant un rieures, notamment les coques condyliennes. La patella est alors
quasi-parallélisme des tibias [11] tout en autorisant une largeur de libre de tout engagement et de toute traction. La contraction qua-
bassin compatible avec les nécessités de la procréation (Fig. 6). dricipitale n’est pas nécessaire à la station debout.
Tableau 1.
Modulations de la longueur du membre inférieur par les translations du
genou dans le plan frontal.
Genou Membre inférieur
Valgisation Valgus de l’arrière-pied
Pronation
Rotation tibiale latérale
Subluxation de la patella
Adduction et rotation médiale de hanche
Varisation Varus de l’arrière-pied
Supination
Rotation tibiale médiale
Rotation latérale et abduction de hanche
Les condyles fémoraux présentent lors de la flexion un rayon
de courbure moins grand, d’où une surface cartilagineuse moins
large, passant de 20 cm2 à 12 cm2 , ce qui la rend plus vulnérable.
L’épaisseur du cartilage y est de plus moins importante qu’en
extension complète.
Si la marche à allure normale peut ne pas être affectée par la
perte de quelques degrés d’extension (le genou n’y est jamais
B en extension complète), en revanche la station debout, le pié-
A
tinement, la marche du sujet âgé, peuvent devenir pénibles voire
Figure 6. Marche sans genu valgum (A) ou avec (B). pathogènes.
Contraintes fémoropatellaires
Elles sont majorées par l’augmentation de l’angle entre ten-
don patellaire et tendon quadricipital, traduisant une contrainte
patellaire plus importante sur la trochlée fémorale.
Genu recurvatum
Exagération du recurvatum physiologique, il est la conséquence
d’une insuffisance musculaire quadricipitale ou d’un traumatisme
ayant délabré le genou.
1 Contraintes fémorotibiales
Le genu recurvatum est rare (3 % des cas de gonarthrose fémo-
2
rotibiale) ; il apparaît à un stade tardif de l’évolution de la
gonarthrose sur genu valgum. Lorsque celle-ci s’aggrave, elle asso-
cie une importante usure latérale, une laxité caricaturale dans le
plan frontal et une distension ligamentaire médiale [12] .
La détente des éléments ligamentaires qui en résulte (ligament
collatéral fibulaire, coque condylienne latérale, ligament croisé
postérieur) fait rechercher au patient un appui ligamentaire pos-
térieur pour maintenir l’extension en charge.
Afin de permettre une meilleure répartition des masses élémen-
taires du sujet, une translation antérieure du bassin l’accompagne
fréquemment. Cette stratégie exerce un effet délétère sur les élé-
ments passifs postérieurs qui, en subissant des contraintes répétées
en allongement, entraînent une instabilité articulaire majeure.
Genou dans le plan horizontal

Contraintes architecturales
La croissance du squelette du membre inférieur s’accompagne
d’une diminution de l’angle d’antétorsion fémorale et d’une tor-
sion tibiale latérale.
Le genou subit les contraintes de ces torsions et les accompagne,
Figure 7. Instabilité du genou liée au genu valgum. 1. Étirement liga- ce qui peut se traduire par des souffrances essentiellement fémo-
mentaire médial ; 2. relâchement ligamentaire latéral. ropatellaires lors de l’absence habituelle de synchronisation de
ces croissances fémorale et tibiale. Il compense alors dans le plan
frontal les désordres sus- et/ou sous-jacents dans le plan horizontal
(Tableau 1).
Le moindre déverrouillage en flexion du genou oblige à une
vigilance active du quadriceps. Il devient impossible de mobili- Contraintes dynamiques
ser passivement la patella, engagée dans la trochlée fémorale et Le genou étant une articulation travaillant la plupart du temps
stabilisée par l’appareil extenseur. en charge, des contraintes de cisaillement surviennent lors des
La stabilisation par la traction vers le bas des gastrocnémiens et changements d’orientation du sujet.
vers le haut des ischiojambiers vient dans cette position compléter Une rotation homolatérale du tronc, pied au sol, genou en
cette vigilance active du quadriceps, tout en majorant les forces légère flexion, se traduit par une varisation en rotation médiale de
de compression, qui interviennent sur une plus petite partie de jambe ; une rotation controlatérale du tronc pied au sol se traduit
l’articulation fémorotibiale, plus postérieure. par une valgisation en rotation latérale de jambe.
Bilan du gonarthrosique
Nous avons fait le choix de le présenter dans l’ordre chronolo-
gique de l’examen, à l’image de l’accueil d’un patient en pratique
quotidienne, porteur d’une gonarthrose ou présentant des signes
cliniques précurseurs de son installation. Ce dernier point nous
semble primordial lorsqu’il s’agit de mettre en évidence chez le
patient une tendance appelée à s’installer dans le temps si des
précautions précoces ne sont pas mises en œuvre.
Accueil du patient et anamnèse

Ordonnance
La kinésithérapie est l’une des constantes du traitement médical
de la gonarthrose. Elle permet de réduire la douleur et l’immobilité
relative résultant d’une gonarthrose, de diminuer le recours à la
chirurgie [13] .
Elle se fait sur prescription médicale, qui peut ne pas être
quantitative ni qualitative. Elle doit pouvoir permettre l’abord de
l’ensemble de l’appareil musculosquelettique du patient, sans se
limiter à la région douloureuse, le rachis ou l’autre membre devant
être inclus dans un traitement bien conduit [14] . La qualité de la Figure 8. Contraintes de cisaillement en charge lors des changements
consultation (éducation du patient sur la gonarthrose et son trai- d’orientation du tronc.
tement, information sur l’intérêt des exercices et de la perte de
poids) influence à quatre mois l’évolution des symptômes [15] .
Traumatismes
Rythme et nombre de séances Tout traumatisme du genou chez le sujet jeune doit atti-
Le rythme est de deux ou trois séances par semaine, à raison de rer l’attention du kinésithérapeute sur ses conséquences à long
30 à 60 minutes de rééducation par séance [16] ; 6 à 8 semaines de terme. Se retrouvent actuellement en clientèle les gonarthrosiques
kinésithérapie individuelle sont recommandées, afin de s’assurer n’ayant pas pu bénéficier il y a 20 ans d’un traitement chirurgi-
que le patient en tire bénéfice et qu’il soit à même de se prendre cal à la suite d’une entorse du pivot central, ou ayant subi une
en charge. méniscectomie. Les antécédents traumatiques sont des facteurs
La continuation par le patient des exercices pratiqués en pré- favorisant l’apparition de gonarthrose [23] , pouvant être systéma-
sence du praticien est une condition du maintien de ces effets. tique 25 ans après une méniscectomie.
Objectivables six mois après leur réalisation [17] , leur couplage avec
une autorééducation permet de doubler ce temps. Activité professionnelle, loisirs, sports
S’agenouiller de façon répétitive au cours du travail (carreleurs),
s’accroupir, lever régulièrement des charges lourdes sont des gestes
État-civil et facteurs favorisants professionnels pointés du doigt dans la genèse des gonarthroses,
la relation entre des travaux nécessitant la flexion de genoux et
Âge
l’apparition de celle-ci chez l’homme étant constamment retrou-
L’âge est associé avec des altérations musculosquelettiques et du vée.
schéma de marche. Ceci est habituel chez les patients gonarthro- Les cisaillements en flexion de genou engendrés lors des chan-
siques et peut précipiter le développement de la gonarthrose [18] . gements de direction en chaîne fermée ont été évoqués comme
C’est entre 50 et 60 ans que la maladie se manifeste le plus. En les plus agressifs pour cette articulation (Fig. 8).
forme fémorotibiale, elle touche 5 à 15 % des personnes de 35
à 74 ans. Le kinésithérapeute doit cependant avoir à l’esprit la
gonarthrose en devenir face à toute gonalgie du sujet jeune et Plainte du patient
s’attacher à la présence de tout signe clinique, même a minima,
pouvant avoir une conséquence dégénérative pour le genou à long Les plaintes les plus fréquentes sont la douleur, la raideur mati-
terme. nale, la diminution de la stabilité et des amplitudes articulaires,
la diminution de la force musculaire et des activités physiques,
les crépitations intra-articulaires et la déformation apparente du
Facteurs familiaux genou.
La gonarthrose n’est pas une maladie génétique, aucune ano- Le kinésithérapeute doit s’attacher à connaître les circonstances
malie génétique n’ayant pu être mise en évidence, mais des déclenchantes. Le patient est à même de donner une date précise
prédispositions familiales pourraient se retrouver. pour une origine traumatique ; il ne le peut pas pour une origine
constitutionnelle, dysplasique.
Obésité
Douleur
C’est une des grandes constantes retrouvées chez les patients
De type mécanique, elle reste la plainte majeure.
gonarthrosiques et un facteur limitant leurs déplacements [19] . Fac-
teur favorisant reconnu [20] , l’augmentation de la prévalence de la Topographie
gonarthrose ira de pair avec l’augmentation des surpoids, dans les Elle est usuellement située en intra- et en périarticulaire.
sociétés occidentales.
Évolution
Elle peut apparaître lors de certains mouvements, mais aug-
Sexe mente la plupart du temps lors des activités en charge. Elle persiste
La gonarthrose est plus fréquente chez la femme que chez lors des longues marches et s’estompe au repos.
l’homme [21, 22] . On a pu évoquer l’influence du port de talons Au début, la douleur est intermittente. Il peut y avoir alors plu-
hauts et étroits, de la ménopause, de la laxité constitutionnelle sieurs épisodes douloureux par an, qui ne durent usuellement que
plus importante dans le plan frontal. quelques semaines.
Examens radiologiques et médications

Radiographie
La radiographie standard reste un examen incontournable. Elle
comporte classiquement quatre clichés des deux genoux, face en
extension, face en « schuss », profil, cliché axial de rotule à 30◦ ou
45◦ de flexion.
Elle permet de visualiser indirectement l’épaisseur du cartilage
par la diminution localisée de hauteur de l’interligne articulaire,
de noter l’apparition de la condensation osseuse, témoin des souf-
frances sous-chondrales.
Il n’est pas possible de se prononcer sur une évolution de
l’arthrose en comparant plusieurs clichés, même pour un profes-
sionnel de l’imagerie, notamment si les clichés ont été réalisés par
plusieurs opérateurs [26] .
La présence d’images radiologiques montrant un genou dégé-
nératif pouvant se rencontrer chez des sujets sans plainte, énoncer
des variations anatomiques peut avoir un effet défavorable
sur l’évolution des douleurs, encourager le catastrophisme du
patient [24] .
Figure 9. Descriptif de la douleur.
Médications
L’arthrose progressant, la douleur s’accroît, parallèlement aux
La gestion optimale de la gonarthrose nécessite une combinai-
diminutions de la force musculaire, des amplitudes articulaires
son de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques,
et du périmètre de marche. Comme fréquemment en rhumatolo-
nombre d’études montrant une amélioration plus nette lors du
gie, des patients peuvent considérer leur douleur comme tout à
cumul de différents traitements que lors de leur emploi isolé.
fait supportable en présence de déficits avérés et majeurs, selon le
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tramadol ou
contexte et le vécu du patient [24] .
injections intra-articulaires de cortisone peuvent être utilisés.
Un des caractères péjoratifs de l’évolution de cette pathologie
Chondroïtine, glucosamine, capsaïne ne sont pas recommandés.
est l’apparition de douleurs nocturnes, témoignant d’une inflam-
Les auteurs ne se prononcent pas sur l’utilisation de hyaluronates
mation articulaire, d’une arthrose très sévère, pouvant à terme
en intra-articulaire, les opiacés [27] .
justifier l’intervention chirurgicale. C’est de plus un indicateur
très fiable du bilan.
Dans les derniers stades d’évolution, la douleur peut être cons- Antalgiques non anti-inflammatoires
tante, 24 heures sur 24, même au repos. L’indication chirurgicale Le paracétamol est le traitement médicamenteux approprié [28] ,
peut alors être posée ou demandée par le patient. en première intention et sur le long terme de la gonarthrose
lorsqu’il est supporté.
Mesure
Elle fait appel à l’évaluation visuelle analogique (EVA), peut être Anti-inflammatoires
caractérisée par des questionnaires (Lequesne, Western Ontario Une composante inflammatoire existe dans l’arthrose, la
and McMaster Universities Osteoarthritis index [Womac]). synoviale étant vraisemblablement responsable de cette réac-
tion et probablement à l’origine des fréquentes poussées
Diagnostic différentiel congestives. Il existerait une corrélation étroite entre ces pous-
Une description à doigts pointés ou les deux mains englobant le sées et la dégradation cartilagineuse. Ceci explique l’emploi
genou suggéreront plus une origine intrinsèque que la description d’anti-inflammatoires dans la gonarthrose. Les infiltrations intra-
d’un trajet courant sur la cuisse à partir de la hanche ou de la articulaires de corticoïdes sont un traitement approprié [28] . Elles
région lombaire (Fig. 9). sont parfois accompagnées d’un lavage articulaire. Il est recom-
Dans un deuxième temps, lors du traitement, le passage des mandé bien que non démontré de les faire suivre de 24 heures
ultrasons en continu sur la région permet de confirmer l’origine d’immobilisation [29] , donc sans kinésithérapie.
locale de la douleur :
• dans le cas d’une douleur projetée dans la région du genou, le Médications symptomatiques à efficacité retardée
patient ne ressent qu’un échauffement progressif et non localisé Selon une recommandation de la Haute Autorité de santé [30] ,
lors du passage des ultrasons ; les médicaments dits antiarthrosiques symptomatiques d’action
• il reconnaît sa sensation douloureuse et fait un geste lente (chondroïtine sulfate, diacerhéïne, insaponifiables d’huiles
d’évitement lorsque le praticien insiste sur le lieu habituel des d’avocat et de soja, glucosamines) ont des effets minimes et de per-
douleurs. tinence clinique discutable sur la douleur et la gêne fonctionnelle
liées à l’arthrose. Ils ne permettent pas de réduire la consomma-
Fiabilité de l’évaluation des questions subjectives posées tion d’AINS, et sont d’un service médical rendu insuffisant pour
au patient gonarthrosique justifier leur prise en charge par la solidarité nationale.
La fiabilité interexaminateurs apparaît faible concernant les
sensations de blocage, dérobement, douleur généralisée, douleur Viscosupplémentation
au repos, douleur en se levant d’une chaise. Les notions de raideurs L’acide hyaluronique est naturellement présent en grandes
à l’inactivité, de douleurs nocturnes, sont d’une fiabilité forte [25] . quantités dans le cartilage et le liquide synovial. Il est sécrété
par les synoviocytes, et joue un rôle dans la viscosité du liquide
synovial et l’élasticité du cartilage ; il joue un rôle de défense
Incapacités immunologique locale et peut-être une action anti-inflammatoire.
Marcher longtemps, monter et descendre les escaliers, entrer L’administration de trois séries d’injections intra-articulaires
et sortir d’une voiture, faire du vélo, mettre ses chaussures sont d’acide hyaluronique en trois semaines est prise en charge par
des activités réduites par les déficits engendrés par la gonarthrose, l’Assurance Maladie à raison d’une cure par genou et par an ;
compromettant les activités sociales, familiales, environnemen- 24 heures de repos sont là aussi recommandées après injection [31] .
tales. Ce traitement est d’une efficacité incertaine [28] .
Examen du patient debout

Statique
Elle est étudiée dans le plan frontal et dans le plan sagittal.
Marche
Contrairement à la coxarthrose, les boiteries liées à la gonar-
throse peuvent être plus discrètes.
Marche quasi normale

Le genou enraidi en flexion est assimilable à un membre ana-
tomiquement court si l’enraidissement dépasse 30◦ . En deçà, le
fait qu’un genou soit utilisé essentiellement en flexion lors de la
marche permet de ne pas trop boiter lors des marches lentes.
Les gonarthrosiques marchent avec un moment d’adduction
plus important, chargeant le compartiment médial du genou plus
que des sujets sains, une diminution du moment et de l’angle
de flexion, une vitesse plus réduite ; les femmes utilisent plus les Figure 10. Examen de la longueur des membres inférieurs.
cocontractions quadriceps–ischiojambiers que les hommes afin de
stabiliser un genou à la laxité constitutionnellement plus impor-
tante [32] . Cela se retrouve aussi lors de la réception d’un saut.
Esquive du pas
Examen du patient assis
Plus tardive, elle traduit une souffrance déjà installée, à l’image Il se décompose en observation et réalisation de palpations.
d’une épine irritative intra-articulaire.
Marche de « cow-boy » Examen du patient

Les genu varum bilatéraux chez le sujet jeune avec translation
latérale du genou lors de l’appui (observés de façon caricaturale
en décubitus
chez les marcheurs de compétition) suggèrent le devenir problé-
matique de leurs compartiments médiaux au fur et à mesure de la
Examen morphologique
répétition des cisaillements et de la prise de poids accompagnant Observations
l’avancée en âge.
Recherche d’un flessum du genou
Marche en salutation Les deux membres d’un sujet relâché doivent tomber en rota-
tion latérale bilatérale et symétrique. Un patient porteur d’un
Le quadriceps participe très peu à la marche en terrain plat. flessum de genou choisit une attitude de repos du membre
En revanche, un patient souffrant d’une parésie du quadriceps gonarthrosique en rotation latérale et abduction relative de
aborde une pente, même légère, ou un terrain inégal en utilisant hanche.
les coques condyliennes et l’extension de hanche pour obtenir
l’extension, en ancrant son talon dans le sol. Il peut même se Recherche d’une antétorsion fémorale
servir de sa main pour pallier la déficience du muscle (signe de En l’absence de flessum, une rotation médiale relative d’un
Ducroquet). membre inférieur est le reflet d’une limitation évoquant, toute
déformation traumatique séquellaire mise à part, une antétorsion
Observation de la montée des escaliers fémorale excessive, objectivable (cf. infra).
Quiconque a tenté la montée des escaliers de la Tour Eiffel a Recherche d’une torsion tibiale excessive
ressenti la nécessité de réaliser un appui des mains sur les cuisses, Une rotation latérale bilatérale excessive (bords latéraux des
témoin de la fatigabilité des quadriceps et de la nécessité de stabili- pieds pratiquement en contact avec la table) peut se rencontrer
ser le fémur sur le tibia à travers une articulation non congruente. chez des individus laxes ou ayant travaillé leur souplesse (dan-
Un patient parétique peut présenter une marche normale en ter- seurs). Placer les patellas du patient au zénith en joignant les
rain plat et une montée d’escalier catastrophique. cuisses : la persistance d’une rotation latérale excessive est en
faveur d’une torsion tibiale importante.
Sensation de dérobement à l’appui Recherche d’un flessum de hanche
L’impression d’avoir le genou qui se dérobe sous le poids, qui Une hyperlordose lombaire inconfortable sur un plan dur avec
« lâche », se « déboîte », peut suggérer une faiblesse musculaire un genu flessum réductible évoque un flessum de hanche.
de l’appareil extenseur, voire un élément intra-articulaire agis-
sant comme un grain de sable irritatif. Elle traduit le manque Morphologie du genou gonarthrosique
de confiance qu’a le patient envers son articulation et indique Un épanchement intra-articulaire, un gonflement peuvent être
la nécessité du renforcement des muscles la soutenant. visibles. La présence d’une hydarthrose peut être liée à une inflam-
À terme, en préopératoire, le patient ralentit ses gestes : il aug- mation due à la présence d’un corps libre intra-articulaire ; une
mente le temps de préparation à l’appui sur le genou atteint afin hémarthrose n’est pas dans le contexte habituel d’une gonar-
d’y diminuer le plus possible le temps d’appui proprement dit [33] . throse, tout traumatisme récent ou hémophilie mis à part.
Longueur des membres inférieurs
Analyse vidéo Une inégalité égale ou supérieure à 2 cm peut fortement aug-
La démocratisation d’outils vidéos de haute définition permet menter le risque de gonarthrose radiologique (Fig. 10, 11).
aujourd’hui au praticien de se doter à moindre coût d’un témoi- S’assurer préalablement du bon alignement des membres et du
gnage des déficits initiaux et au patient de devenir son propre tronc en demandant au sujet, genoux pliés, de lever les fesses et
examinateur selon des vues inhabituelles pour lui (marche de dos, de les reposer. Placer les pouces en médial, leurs ongles sous les
de profil). malléoles médiales. Se placer à l’aplomb, juger de la dénivellation.
S’il existe une différence de plusieurs centimètres, comparer la Mesures

hauteur des tubérosités tibiales antérieures :
Longueur des membres inférieurs
• jambes en crochet, s’il existe une différence de hauteur entre
les deux fémurs (cette différence s’observe lors d’un raccourcis- Mesurer au mètre-ruban la distance séparant le tubercule iliaque
sement d’origine tibiale) ; de la malléole médiale : le mètre-ruban vient buter contre le tuber-
• jambes en crochet, s’il existe une différence entre l’avancée cule, il est tangent à la malléole, ce qui permet une relative
d’une ou de l’autre tubérosité tibiale antérieure (cette différence précision sur une mesure qui n’est pas d’une fiabilité reconnue.
s’observe lors d’un raccourcissement d’origine fémorale). Mise en évidence et mesure clinique d’une antétorsion
Le patient doit pouvoir se rappeler d’un traumatisme impor- fémorale
tant, le kinésithérapeute doit pouvoir ressentir une dysmorphie Le patient est en décubitus en bout de table. Le kinésithérapeute
en longeant la crête tibiale, une callosité à la palpation appuyée agenouillé latéralement à lui contacte entre pouce et index les
de la face antérieure du fémur. faces antérieure et postérieure du grand trochanter d’une main,
maintient un inclinomètre en contact avec le tibia de l’autre
main. Il amène le membre inférieur en rotation médiale jusqu’à
l’estimation d’une horizontalité des faces antérieure et postérieure
du grand trochanter. L’angle formé par le segment tibial est une
indication chiffrée de l’antétorsion fémorale, à comparer avec le
côté opposé (Fig. 12).
Examen palpatoire
La palpation permet d’identifier différents types de souffrance.
Tests
Manœuvre de Lachman
C’est une manœuvre permettant de tester le ligament croisé
antérieur (Fig. 13). Le patient est en décubitus, le genou reposant
sur le genou du praticien, à environ 30◦ de flexion. L’extrémité
supérieure du tibia est empaumée, l’extrémité inférieure du fémur
fixée. Un mouvement antérieur anormal du tibia comparati-
vement au côté opposé signe une atteinte du ligament croisé
antérieur, donc une majoration des glissements antérieurs, que le
sujet soit en charge ou en décharge [34] . Le relief du tendon rotulien
Figure 11. Fémur long.
doit disparaître lors de la manœuvre. L’instabilité qui en résulte est
Figure 12. Antétorsion.

A. Mesure.
B. Schéma.
A B
Figure 13. Test de Lachman. Figure 14. Goniométrie de la flexion du genou.
en faveur d’une gonarthrose en devenir ; elle explique sa survenue dans le prolongement des segments fémur et tibia. Chez les sujets
en séquelle d’un traumatisme ancien. laxes ou porteurs d’un recurvatum, il faut placer le pied du patient
sur un coussin-cale afin d’obtenir un porte-à-faux du genou.
Recherche de facteurs inflammatoires Mesure de l’extension de hanche
Un genou gonarthrosique est usuellement sec et de tempéra- De façon à objectiver effectivement l’angle formé par le bas-
ture normale. Une discrète élévation de température régionale, sin et le fémur, le kinésithérapeute repère et mesure l’angle
appréciable à l’aide du dos de la main, et un épanchement intra- épine iliaque antérosupérieure–milieu du bord supérieur du grand
articulaire sont les signes d’une poussée congestive inflammatoire, trochanter–tubercule latéral du condyle latéral. Il le fait en décubi-
pouvant être liée à la présence de fragments cartilagineux. Elle tus strict, puis en décubitus avec le membre inférieur controlatéral
s’accompagne d’une douleur lors du passage en latérocubitus ou tenu fléchi au maximum par le patient, de façon à entraîner une
en charge, lors du transfert d’appui sur le genou pathologique. extension relative du membre mesuré.
Un schéma capsulosynovial (amplitude de flexion globalement
deux fois plus diminuée que celle d’extension [35] ) ne se retrouve Mesure des extensibilités
pas dans une gonarthrose [36, 37] . L’angle formé par le membre inférieur tendu en flexion de
hanche et la verticale permet une mesure fiable de l’extensibilité
Fiabilité de la manœuvre de Lachman des ischiojambiers, à l’inclinomètre [38] . Il faut utiliser la position
et de la recherche de facteurs inflammatoires de procubitus et un goniomètre à grandes branches pour mesurer
l’extensibilité des droits fémoraux.
chez le patient gonarthrosique
Fiabilité interexaminateurs des mesures articulaires
La fiabilité interexaminateurs sur ce type de population est nulle
et son utilité diagnostique pour mettre en évidence une rupture Elle apparaît forte dans la plupart des études. Ce sont donc
du ligament croisé antérieur est rarement importante. La fiabi- des indicateurs sur lequel le kinésithérapeute peut s’appuyer, tout
lité interexaminateurs de la mise en évidence d’une inflammation comme la mesure de l’extensibilité musculaire. Il n’en est pas de
par un test de fluctuation de la patella est faible et l’utilité diag- même de la détermination d’une sensation de butée capsulaire
nostique du test de ballottement pour mettre en évidence un ou non capsulaire en fin d’amplitude, comme de la mesure de la
épanchement est rarement importante. douleur tout au long de l’amplitude, signes de faible fiabilité [25] .
Examen de la mobilité articulaire Examen de la force musculaire

des membres inférieurs Extenseurs du genou
Observations Proprioceptivité du quadriceps
Un quadriceps non sidéré doit être capable de mobiliser la
Les amplitudes le plus communément limitées sont dans le plan
patella dans une position d’extension complète. Opposer une
sagittal, en flexion de cheville et de genou, en extension de hanche
résistance en direction caudale à l’aide d’un appui large et
et de genou.
non douloureux sur la base patellaire et demander au sujet de
« remonter sa rotule ».
Exemples de mesures Mobiliser passivement la rotule latéralement ou de haut en bas
Goniométrie de la flexion du genou en demandant au patient de bloquer le mouvement.
Le kinésithérapeute place sa cuisse ou un coussin volumineux
Évaluation du verrouillage actif du genou
sous la plante du pied du sujet, hanche et genou en flexion.
L’inclinomètre est glissé de la face antérieure de la cuisse à la Le kinésithérapeute place son genou sous le genou du patient,
face antérieure de la jambe, permettant une lecture directe. Il faut l’avant-bras en berceau sous la jambe du patient, afin de prévenir
respecter systématiquement la position pour chaque patient (par- tout dérobement intempestif et douloureux (Fig. 15). Il réalise un
tie moyenne de cuisse et crête tibiale en dessous de la tubérosité appui de la main de l’autre membre supérieur sur la face antérieure
tibiale antérieure) (Fig. 14). de jambe et compare avec le côté sain. Ces derniers degrés actifs
sont primordiaux pour la déambulation et coûteux en énergie :
Goniométrie de l’extension du genou pour passer de 15◦ de flexion du genou à l’extension totale, le qua-
Placer un inclinomètre sur la face antérieure du fémur puis driceps doit doubler l’effort qui lui est nécessaire pour passer de
du tibia permet de lire directement l’angulation d’un flessum. À 90◦ à 15◦ [11] . Une souffrance lors de cette évaluation est en faveur
défaut de ce type de goniomètre, placer un goniomètre à branches d’une atteinte fémoropatellaire, qui oblige l’arrêt du mouvement.
Figure 15. Test de la force du quadriceps en décubitus.
Évaluation manuelle du quadriceps à 90◦ de flexion

Troisier préconise un test en flexion de hanche et de genou à Figure 16. Mesure de la force quadricipitale à l’aide d’une poire dyna-
90◦ . Le kinésithérapeute s’agrippe à la table, donnant un appui mométrique.
de son aisselle à la tubérosité tibiale antérieure du patient. Ce test
met en évidence des faiblesses quadricipitales non décelées par
un test en extension complète, comme lors de la descente d’un
escalier.
Exemples de mesures
Mesure à la balance
Le patient est allongé en décubitus bout de table, le genou sur
un coussin circulaire dur. Le kinésithérapeute à ses pieds se pèse
« à vide » sur une balance. Il demande au patient une contraction
contre résistance manuelle isométrique maximale et en déduit la
force du quadriceps par l’allègement de poids qu’elle procure. La
mesure du côté sain dans les mêmes conditions permet de donner
une indication percentile de la force. Habituellement, des forces
quadricipitales de l’ordre de 15 à 20 kg sont retrouvées lors d’un
appui sur le cou-de-pied du sujet sain.
Utilisation d’un capteur de pression manuel,

d’un tensiomètre modifié, d’une poire dynamométrique
Les capteurs de pression manuels sont des instruments valides
pour quantifier la force du quadriceps et l’habileté d’un sujet à se
lever d’une chaise [39] . Ils restent onéreux. Une poire dynamomé-
trique est de moindre coût (Fig. 16).
Un tensiomètre pour enfant peut être utilisé comme capteur de
pression. Le kinésithérapeute interpose la poche préalablement
gonflée à 20 mmHg entre la main et le point d’application distale Figure 17. Mesure de la force des ischiojambiers en flexion à l’aide d’un
de la force du muscle. Il peut ensuite lire directement la force peson.
développée par le muscle en isométrique contre sa résistance.
Cet instrument a été jugé fiable par ailleurs [40] . Il est limité aux Fléchisseurs du genou
quadriceps sédentaires.
Observation
Le patient en décubitus jambes en crochet, le kinésithérapeute
Mesure centimétrique du volume de la cuisse
tracte ses pieds et recherche une différence de résistance lors de la
Toute atteinte du genou retentit sur le volume quadricipital. Le contraction des ischiojambiers. Il compare son impression avec le
kinésithérapeute mesure la circonférence de la cuisse au repos à ressenti du patient.
5 et 15 cm au-dessus de la base de la patella et compare avec le
volume de la cuisse opposée. Cette mesure est fiable chez le sujet Mesure
sain [41] . Le patient assis en bord de table, le pied dans une chevillière,
tracte un peson de chasse fixé au mur (Fig. 17).
Fiabilité interexaminateurs de l’évaluation de la force
du quadriceps
Scores
À l’aide d’une extension résistée sur chaise à quadriceps comme
à l’aide d’un sphygmomanomètre manuel, ces fiabilités appa- Comme fréquemment en rhumatologie, il n’existe pas de paral-
raissent fortes, l’évaluation manuelle de la force musculaire (de lélisme entre la gravité de l’atteinte anatomique et le ressenti
0 à 5) pour détecter des déficits de puissance ayant une utilité du patient. En conséquence, des échelles de qualité de vie per-
diagnostique modérée [25] . mettent de se prononcer sur l’intensité de la douleur et l’impact
Tableau 2.
Score de Lequesne.
Douleur ou gêne
Question Réponse Cotation
Ressentez-vous une gêne ou une douleur la nuit ? Non 0
Seulement en remuant, ou selon la posture 1
Même immobile 2
Ressentez-vous une gêne ou une douleur lors du dérouillage matinal ? Moins de 1 minute 0
1 à 15 minutes 1
Plus de 15 minutes 2
Ressentez-vous une gêne ou une douleur lors de la station debout, ou s’il faut piétiner Non 0
une demi-heure ?
Oui 1
Ressentez-vous une gêne ou une douleur lorsque vous marchez ? Non 0
Seulement après une certaine distance 1
Très rapidement et de façon croissante 2
Pouvez-vous vous relever d’un siège sans l’aide des bras ? Oui 0
Non 1
Périmètre de marche maximal
En acceptant d’avoir mal, quel est votre périmètre de marche maximal ? Aucune limitation 0
Limité, mais plus de 1 km (plus de 15 min) 1
Environ 1 km (environ 15 min) 2
Entre 500 et 900 m (environ 8 à 15 min) 3
300 à 500 m 4
100 à 300 m 5
Moins de 100 m 6
Pour parcourir la distance ci-dessus Je n’ai pas besoin de canne ni de béquille +0
J’ai besoin d’une canne ou d’une béquille +1
J’ai besoin de deux cannes ou de deux béquilles +2
Difficultés dans la vie quotidienne
Avez-vous une difficulté pour monter un étage ? Aucune 0
C’est un peu difficile 0,5
C’est moyennement difficile 1
C’est très difficile 1,5
C’est impossible 2
Avez-vous une difficulté pour descendre un étage ? Aucune 0
Avez-vous une difficulté pour vous accroupir ? Aucune 0
Avez-vous une difficulté pour marcher en terrain irrégulier ? Aucune 0
de l’arthrose sur la fonction locomotrice. À côté de l’EVA, l’indice Indice algofonctionnel de Lequesne
algofonctionnel de Lequesne et l’indice Womac dans sa version
québécoise sont, en France, les plus utilisés. Ces deux derniers Il permet de mesurer la douleur, le périmètre de marche
scores bénéficient d’une répétabilité bonne à excellente. Les et le niveau d’activité possible dans la vie de tous les
essais de validation font cependant recommander l’indice de jours. Son score permet de quantifier la sévérité de l’atteinte.
Lequesne [42] , en sus de son utilisation plus facile en clientèle de Le temps nécessaire a été évalué entre 2 et 5 minutes
ville [43] . (Tableaux 2, 3).
Tableau 3.
Sévérité de l’atteinte en fonction du score de Lequesne.
Diagnostic kinésithérapique
Résultat Sévérité de l’atteinte Comportement du patient face
> 14 Extrêmement sévère à sa pathologie
11–13 Très sévère
Un patient ayant une attitude active, compensant et contour-
8–10 Sévère nant ses déficits, évoluera moins et mieux qu’un autre, plus passif,
5–7 Modérée estimant que le repos, l’absence d’activité, le respect de la non-
1–4 Minimale douleur sont les meilleures des stratégies.
Moins le patient est rassuré sur l’évolution bénigne de la
pathologie, moins il est informé, plus il a ce dernier type de
comportement délétère. La sinistrose et les plaintes somatiques
Indice « Western Ontario and McMaster réitérées sont associées avec un pronostic plus défavorable.
Universities Osteoarthritis index » L’attitude trop maternante du kinésithérapeute, focalisant la
discussion sur les douleurs ressenties et non sur l’auto-prise en
Il se décompose en trois sections : la première interroge le charge, est donc contre-productive.
patient sur l’intensité de sa douleur, la seconde sur l’importance
de la raideur articulaire, la troisième sur ses difficultés fonction-
nelles. La réponse se fait selon une échelle visuelle analogique,
pour chaque question. Indépendamment des difficultés liées aux
Synthèse du bilan-diagnostic
capacités d’abstraction du sujet, la mesure terminale nécessite un kinésithérapique
temps post-traitement pour introduire les données au sein du
dossier du patient. Le temps nécessaire a été évalué entre 3,5 et Afin de déterminer la pertinence de son action, le kinésithéra-
20 minutes. peute doit pouvoir répondre aux questions suivantes :
• Quel est le profil pathologique du patient ?
• Quel est le problème majeur évoqué par ce patient ?
« Knee injury and Osteoarthritis Outcome • Est-ce que le problème majeur est du ressort de la kinésithéra-
pie ?
Score » • Quelle dysfonction potentiellement arthrogène a été mise en
évidence par l’examen ?
Il présente cinq sous-groupes (symptômes, activités de la vie
• Quelles techniques kinésithérapiques peuvent être réalisées
quotidienne, de loisir, qualité de vie, douleur). Le score de 100
pour traiter cette dysfonction ?
correspond à une fonction normale, sans symptômes.
• Quel est le pronostic ?
• Est-ce que le patient est motivé pour entreprendre cette réédu-
Scores mesurant les capacités physiques cation ?
Il est recommandé d’évaluer tous les 15 jours l’évolution de la
des gonarthrosiques thérapie.
Contrairement à d’autres indicateurs (force musculaire, poids),
les autoquestionnaires traduisent l’image perçue par le patient de
son état de santé. Ils sont en grande partie le reflet subjectif de Traitements
la confiance qu’a le patient en son état de santé. Afin de pallier
ces insuffisances ont été proposées des épreuves où le patient est Seules les techniques concernant le genou sont abordées. Le lec-
invité à accomplir une tâche motrice le plus rapidement possible, teur doit avoir à l’esprit que ceci ne correspond qu’à la partie locale
mais sans risques de perte d’équilibre ou de chute [44] . Ces tests du traitement kinésithérapique, intervenant après avoir évalué,
ont l’avantage de leur coût de réalisation minime, à condition de identifié et traité les causes rachidiennes, coxales et podales éven-
disposer de suffisamment d’espace intérieur pour les réaliser. tuelles.
Pour donner un ordre d’idée sont présentés les scores obte-
nus par des patients des deux sexes, gonarthrosiques non opérés
sur genu varum (n = 54, 68,3 ± 8,7 ans, indice de masse corporelle
28,6 ± 5,1 kg/m2 ).
Objectifs et principes
Objectifs
Test des six minutes de marche (« six-minute Les objectifs du traitement sont :
walk test ») • d’informer le patient des conséquences de cette affection ;
Fiable, valide, il mesure la distance que peut parcourir un sujet • d’informer le patient des mécanismes neurophysiologiques sus-
marchant six minutes en intérieur. Les patients sont libres de ceptibles de produire une gonalgie ;
s’arrêter ou d’utiliser une aide de marche pour terminer le par- • de maintenir et d’optimiser les capacités fonctionnelles ;
cours. Valeur moyenne obtenue : 440 ± 123 m. • de prévenir et de retarder l’apparition de modifications structu-
rales articulaires, périarticulaires et musculaires ;
• d’encourager une auto-prise en charge active.
« Get up and go » test
Fiable, valide et prédictif, il examine la mobilité et l’équilibre
Principes
d’un patient âgé. Celui-ci doit se lever d’une chaise dotée
d’accoudoirs, marcher 3 m, retourner à son point de départ et La kinésithérapie de la gonarthrose peut se décliner en trois
s’asseoir. La limite des 3 m doit être clairement indiquée. Trois parties :
essais sont réalisés, la moyenne des deux derniers essais est rete- • analyser globalement et traiter localement les défauts sus- et/ou
nue. Valeur moyenne obtenue : 7 ± 3 secondes. sous-jacents potentiellement responsables de la survenue ou de
l’aggravation de la gonarthrose ;
• augmenter les amplitudes articulaires, soulager le compar-
Test des escaliers (« stair-climbing task ») timent atteint et renforcer les muscles stabilisateurs du
Le patient est invité à monter cinq marches, puis à les redes- genou ;
cendre. Les rampes sont autorisées, mais le sujet ne doit en • informer le patient des mécanismes neurophysiolo-
utiliser qu’une à la fois au maximum. Valeur moyenne obtenue : giques de la douleur et des influences susceptibles de la
9 ± 6 secondes. moduler.
Buts
Ils doivent être définis en accord avec le patient, en fonc-
tion de l’état initial, des facteurs limitant ou susceptibles d’en
faciliter la réalisation. Ils doivent être formulés en termes de limi-
tation d’activités et de restriction de participation. Ils doivent
être spécifiques au patient, réalisables, mesurables, réalistes et
objectifs (exemple : la capacité à marcher 800 m, de la maison
au supermarché en aller retour, deux fois par semaine pendant
6 semaines) [45] .
Contre-indications à la prise en charge

par un kinésithérapeute
Dans les pays où l’accès direct à la physiothérapie est la règle, des
contre-indications majeures peuvent interrompre a priori le reste
de l’examen, le patient devant être référé à son médecin habituel ;
les kinésithérapeutes français sont soumis à prescription médicale
mais il reste envisageable qu’un évènement intercurrent vienne
recommander l’abstention thérapeutique. Figure 18. Massage transversal distal des muscles de la patte d’oie.
Les reds-flags sont la présence inhabituelle d’un genou chaud,
rouge, œdématié, un blocage majeur du genou, une gonalgie
extrême au repos et, en la présence d’une ou plusieurs pro- Exemples
thèses, une fièvre, et/ou une infection et/ou une arthralgie
intense [45] . Ce sont des prises en charge globales en massage suédois de
l’ensemble du corps, même si les kinésithérapeutes sont invités à
consacrer la moitié du temps au membre inférieur [49] .
Sujets pouvant bénéficier au mieux Un protocole [49] de 60 minutes de massage suédois (effleu-
rages, frictions, tapotements, palper–rouler) par semaine, délivré
des séances de kinésithérapie sur huit semaines à des patients gonarthrosiques, consacrant au
Il n’apparaît pas que le sexe, le poids ou la gravité de l’arthrose moins la moitié du temps à la région du membre inférieur mais
puissent augurer de la réussite du traitement [46] . incluant aussi le tronc, ne permet pas d’améliorer les amplitudes
articulaires mais améliore à la fin du traitement le score global de
Womac de 24 IC95 % [15–32] points comparativement à une prise
Effets indésirables ou secondaires en charge en médecine générale qui ne permet qu’une améliora-
tion de 6 IC95 % [0–13] points. Les améliorations sont significatives
de la kinésithérapie sur l’EVA à cette date, bien qu’il n’y ait pas d’effets significatifs sur
Ils sont inhabituels et se limitent à des irritations cutanées, la mobilité articulaire. Les deux prises en charge n’apparaissent
des augmentations de la douleur, des hydarthroses, des chutes, pas différentes à 24 semaines, mais la dose optimale reste d’une
qui ne sont pas suffisamment importantes pour interrompre le heure par semaine.
traitement [46] .
Intérêt thérapeutique
Individualisation du traitement Douze séances d’une heure de massage suédois permettent une
amélioration cliniquement importante, en complément des exer-
Les experts sont unanimes quant à la nécessité d’un traite- cices actifs [46, 49] .
ment taillé sur mesure pour le patient (l’effet du traitement Vingt minutes d’automassage du quadriceps à raison de deux
kinésithérapique sur la douleur est majoré dans une prise en fois par semaine lors de 13 séances permettent aussi une amé-
charge multimodale passive et active [47] ). Cela ne sous-entend lioration en fin de traitement du score de Womac sans gain
pas que chaque traitement doit être délivré en individuel, mais articulaire [50] . Il est possible de mettre en évidence des améliora-
qu’il doit être personnalisé. Le suivi est essentiel pour don- tions plus durables lors de séances de massage thaï avec liniments
ner au patient des buts à atteindre, des rendez-vous à tenir. couplées avec des exercices chez des patients gonarthrosiques thaï-
DVD, site personnel, forums sont des moyens nouveaux à landais [51] .
développer [1] .
Exemples de techniques
Traitements passifs Traitement des muscles polyarticulaires
En fonction du diagnostic, le kinésithérapeute cible princi-
Massage palement les structures musculoaponévrotiques : fléchisseurs de
Il permet d’assurer le lien entre les techniques passives articu- hanche, tractus iliotibial, gracile et autres adducteurs, ischio-
laires, d’étirement musculaire et de contracté–relâché, apportant jambiers, triceps. Après prise de contact sont privilégiées les
une fluidité à l’intervention du praticien. Il est convenu qu’il techniques de pétrissage profond et de décordage, la main
participe à l’étirement des muscles polyarticulaires, diminue les solidaire de la peau mobilisant transversalement les fibres mus-
douleurs cutanées et cellulalgiques, améliore le retour veinolym- culaires. Elles sont effectuées en course interne pour obtenir
phatique. Il démontre qu’un revêtement cutané peut être mobilisé le relâchement du patient, puis en course externe maximale
et subir des irritations cutanées sans recréer les douleurs habi- de façon à participer aux autres techniques d’étirement et de
tuelles, ce qui fait prendre conscience au patient d’une intégrité contracté–relâché (Fig. 18).
fonctionnelle relative de son genou. Ses effets sont réels, mais
transitoires ; il peut ne pas être recommandé dans un traite- Traitement des douleurs cutanées et cellulalgiques
ment actif [45] , mais il est actuellement considéré comme l’une des Il est réalisé par du pétrissage tridigital à la face médiale de la
quatre prises en charge en thérapie manuelle ayant fait la preuve cuisse et du condyle médial, par des traits tirés sur l’insertion basse
de son efficacité au membre inférieur [48] . des muscles de la patte d’oie.
Amélioration du retour veinolymphatique Chaleur

Le retour veinolymphatique est amélioré par des manœuvres de Classiquement appliquée sur les gonarthroses en dehors des
pompages doux au creux poplité, sollicitant les nœuds lympha- poussées congestives, elle peut favoriser les assouplissements arti-
tiques poplités, conjointement aux techniques articulaires à visée culaires, permettre une thérapie par exercices plus facile et moins
de récupération du glissement antérieur tibiofémoral, secondaire- douloureuse [21] , en prenant la précaution de ne pas utiliser de
ment par des manœuvres de pétrissage superficiel à la loge médiale compresses chaudes en présence d’un terrain variqueux, fréquent
de cuisse, puis de pressions statiques en tampon-buvard au milieu dans cette affection.
du trigone fémoral. La comparaison des applications de chaleur superficielle avec
Usage de pommades et d’onguents les ondes courtes est en faveur de ces dernières, puisqu’aucune
L’emploi sous forme de pommades des AINS donne des résul- amélioration clinique n’a pu être mise en évidence avec les hot-
tats relatifs [52] ; elles semblent d’une efficacité plus grande que packs, alors que les bénéfices des ondes courtes peuvent encore
le placebo à court terme, et sans effets secondaires locaux plus être notables sur le long terme [64] .
importants.
Champs électromagnétiques pulsés
Agents physiques Les champs électromagnétiques pulsés ont un effet modéré
voire faible sur la gonarthrose [65] , les patients traités bénéficiant,
Ils restent un complément du traitement passif, d’intérêt théra- comparativement à un traitement placebo, d’un avantage de
peutique discuté [53] . l’ordre de 15 points sur 100, après 4 à 26 semaines de prise en
charge concernant la douleur, sans qu’il y ait d’effets significatifs
Ultrasons sur la fonction comme sur la qualité de vie [66] .
Longtemps [54] et encore parfois non recommandés [45] , quelques
revues systématiques et méta-analyses récentes estiment a contra- Ondes courtes
rio que leur usage pourrait être bénéfique, permettant à court
Les avis sont partagés sur leurs bienfaits, puisque pour certains
terme des réductions statistiquement [55] voire cliniquement
auteurs elles permettent de réduire la douleur à un mois, sans
significatives de la douleur, de la fonction, de la marche, ces amé-
que l’effet persiste à trois mois, sans qu’elles aient d’influence sur
liorations restant statistiquement significatives à trois mois [46] .
les déficiences, la marche, les amplitudes articulaires [46] , alors que
Ces traitements peuvent être complémentaires aux autres trai-
pour d’autres [64] les bénéfices perduraient pour les douleurs sur
tements, voire administrés isolément, à raison de cinq minutes
12 mois, l’application d’ondes courtes étant recommandée chez
par traitement, une fois par jour, cinq jours par semaine, sur
les sujets féminins souffrant de gonarthrose [67] .
15 jours [56] .
Lors de leur application en continu au maximum de l’intensité
permise, la mise en résonance d’une zone douloureuse du genou Balnéothérapie
correspondant aux souffrances du patient semble permettre Les exercices en balnéothérapie sont aussi utiles [68] que les exer-
d’éliminer les douleurs projetées (hanche, rachis), ce qui en fait cices « à sec », mais pas plus [46, 69] . C’est donc les appétences du
un outil de diagnostic différentiel. patient, ses choix et les disponibilités géographiques qui sont
déterminants [1] . Il n’y a pas d’avantage thérapeutique aux trai-
Électrostimulation transcutanée tements en balnéothérapie [27] , même si le patient juge cette
Il n’est pas possible de confirmer que l’électrostimulation intervention plaisante [45] . Le coût de la prestation n’est pas en
transcutanée ait un effet antalgique sur la gonarthrose [57] . Cette faveur de la balnéothérapie, sauf dans le cas d’une démarche indi-
technique est recommandée uniquement quand il existe des fac- viduelle d’auto-prise en charge [70] .
teurs de comorbidités empêchant l’usage des médicaments [27] ,
mais en tout cas pas en premier choix thérapeutique [45] . Elle
semble agir à court terme sur la douleur [58, 59] et non sur les défi- Techniques de récupération de l’extension
ciences [46] . Il ne semble pas qu’une fréquence soit plus efficace passive
qu’une autre [60] .
Intérêt
Thermothérapie L’étude de Deyle [14] et al. avait démontré dès 2000 que huit
Elle permet, de façon transitoire, de moduler le message noci- séances de thérapie manuelle améliorent significativement les
ceptif en sollicitant fortement les capteurs thermiques cutanés. capacités fonctionnelles et le périmètre de marche sur le court
Il y a quelques preuves en faveur de l’application de glace à l’aide et le moyen terme, allant sur le long terme jusqu’à diminuer le
de massage, ainsi qu’un consensus sur l’utilité d’application de recours à la chirurgie. Les améliorations ressenties par le patient
glace en présence d’une gonalgie importante, comme il est admis sont notoirement supérieures comparativement au traitement
sans preuves que l’application préalable de chaleur peut être utile non manuel, et d’un coût comparable à la viscosupplémentation.
comme préparation d’une thérapie par exercices ou adjuvants Les auteurs insistaient sur la nécessité d’aborder d’autres régions
chez des patients ayant des difficultés à se relâcher [45] . que le genou si le bilan démontre une limitation de mobilité ver-
tébrale, coxale ou podale, ce qui semble fondamental.
Froid Depuis, il semble établi que les patients doivent recevoir de la
thérapie manuelle en plus des exercices [27] , notamment si les dou-
Le massage à la glace a un effet bénéfique sur la récupération des leurs sont associées à des limitations d’amplitude articulaire [45] .
amplitudes, la force et les aptitudes fonctionnelles, de façon plus Une étude [71] propose même une utilisation isolée de la thérapie
importante que l’application de vessies de glace, avec une posolo- manuelle. L’amélioration du score de Womac à un an était, sur les
gie intense (cinq séances de 20 minutes de massage par semaine, 101 patients gonarthrosiques, au-delà de 30 %, comparativement
pendant 2 semaines) [61] . à une stabilité des valeurs en prise en charge de médecine géné-
L’application de vessies de glace, cold packs, cryothérapie, rale, et à une amélioration de l’ordre de 20 % pour les traitements
semble diminuer les phénomènes inflammatoires lors des pous- actifs, 18 % pour les traitements combinés. La posologie compre-
sées congestives, diminuant la température cutanée comme nait neuf séances de 50 minutes, les sept premières semaines, avec
articulaire [21] et l’œdème. Elle n’a pas d’effet en dehors de ces deux séances de rappel à la 16e semaine.
poussées, n’a pas d’effet significatif sur les douleurs [61] , ne per-
turbe pas l’estimation positionnelle d’angulation du genou [62] , ni
la faculté de ressentir de faibles variations de charge [63] chez des Principes
sujets sains. Le traitement par application d’air froid semble être Elles sont ciblées uniquement sur le secteur déficitaire, en
plus efficace que l’application de glace [21] . décharge.
AV
1 2
BS
Figure 19. Principe de la mobilisation passive en extension du genou.

1. Fémur ; 2. tibia ; flèches rouges : sens des glissements ; flèches noires :
extension.
Figure 22. Manœuvre rythmée en décompression du genou.
Figure 20. Mobilisation passive en glissement antérieur du tibia sous le

fémur.
AV
1 2
BS
Figure 23. Mobilisation passive du tibia en extension à califourchon.
Figure 21. Principe de l’étirement des coques condyliennes. 1. Fémur ; Manœuvres de pompage du genou
2. tibia ; flèches noires : appuis ; double flèche rouge : sens de l’étirement.
Le patient est en décubitus, le kinésithérapeute lui faisant face,
latéral à lui. Les doigts sont croisés à l’arrière du creux poplité, les
coudes tendus. Le kinésithérapeute réalise des oscillations antéro-
Une douleur supportable par le patient doit être présente, tra-
postérieures à l’aide de ses chevilles, entraînant une alternance de
duisant la contrainte nécessaire à la thérapie.
tractions–décompressions de l’articulation fémorotibiale (Fig. 22).
Lorsque la technique s’adresse à l’articulation, il s’agit de mobi-
Il peut supporter le membre inférieur du patient sur sa cuisse, sous
liser une surface concave (tibia) sur une surface convexe (fémur).
son aisselle. La technique est réalisée selon le même rythme lent,
Il est communément admis que le glissement soit dans le sens du
durant une quinzaine de minutes au minimum.
mouvement, en l’occurrence un glissement postéroantérieur du
On peut émettre l’hypothèse qu’une mobilisation passive douce
tibia sous le fémur (quand la solidité du ligament croisé antérieur
et cyclique reproduit les alternances de traction–décompression
le permet) (Fig. 19, 20).
que subit l’articulation lors de la marche, que la stimulation douce
Lorsque la technique s’adresse aux éléments postérieurs à
du creux poplité exerce un effet décongestionnant sur les nœuds
l’articulation (coques condyliennes), un porte-à-faux est néces-
lymphatiques postérieurs, que les glissements postéroantérieurs
saire, quand la solidité de l’articulation le permet (Fig. 21).
du tibia sous le fémur favorisent la récupération articulaire.
Il faut noter que plusieurs études utilisent des mobilisations
Le modèle animal suggère qu’une alternance de compressions
passives ne respectant pas scrupuleusement ces principes de glisse-
et décompressions cycliques à d’autres fréquences (0,66 Hz) exerce
ment. Une étude compare peu de sujets sains et gonarthrosiques,
un effet bénéfique sur la morphologie et le métabolisme chon-
mais évalue sous vidéofluoroscopie les gains qui montrent une
drocytaire alors que la compression statique exerce un effet
amélioration de la raideur et de l’extension passive après une seule
délétère [73] .
séance de mobilisation passive [72] .
Une autre étude [71] compare traitements actifs, passifs et cou-
plés chez des patients arthrosiques (hanche et genou) et utilise
pour la thérapie manuelle du genou à la fois les glissements posté- Mobilisation en traction–décompression
roantérieurs et antéropostérieurs du tibia sous le fémur joints à de Patient en décubitus, le kinésithérapeute place la jambe du
nombreuses autres techniques avec une amélioration du score de patient entre ses deux cuisses, le membre inférieur étant placé en
Womac sur le long terme en faveur de la thérapie manuelle. débord de table (Fig. 23). Il lui est possible de tracter le tibia à l’aide
Figure 24. Technique de mobilisation passive en extension (d’après

Taylor et al. [72] ).
Figure 26. Posture manuelle en étirement des coques condyliennes.
Figure 25. Posture manuelle en extension du genou.
de ses cuisses, en encourageant le glissement antérieur du tibia

sous le fémur du patient, lors d’une manœuvre de décompression.
Figure 27. Autoposture en glissement antérieur du tibia sous le fémur.
Mobilisation passive en glissement
antéropostérieur du tibia sous le fémur antérieur. Un coussin-cale souple est placé si nécessaire sous le
La technique décrite apparaît paradoxale quant au respect des tendon achilléen afin de soutenir le segment jambier.
glissements : la mobilisation passive se fait vers l’extension à l’aide Posture des coques condyliennes
d’une traction du pied et d’un appui proximal sur le tibia, exerçant Sujet en décubitus, le kinésithérapeute glisse son genou sous la
une poussée antéropostérieure, soit un glissement postérieur du cheville du patient et réalise un appui des deux mains de part et
tibia pour gagner en extension (Fig. 24). d’autre de la rotule, en direction verticale (Fig. 26).
Des positions accessoires sont utilisées, avec une rotation laté-
rale induite ou un valgus [72] . Autoposture du genou en extension
Le patient, assis sur un canapé, pose l’intégralité de son seg-
Posologie ment jambier sur la table du salon. Le poids de la cuisse induit un
Une seule séance de 30 minutes permet une amélioration immé- glissement physiologique antéropostérieur du fémur sur le tibia
diate de l’extension, mesurée par vidéofluoroscopie, chez les sujets (Fig. 27).
gonarthrosiques (p = 0,004), ce qui ne se retrouve pas chez les Autoposture des coques condyliennes
sujets contrôles (p = 0,201).
Le patient, assis sur un canapé, pose sa cheville sur la table du
Remarque : il apparaît moins traumatisant de glisser un coussin-
salon, réalisant un porte-à-faux du genou. Le poids de la cuisse
cale dur sous le fémur plutôt que d’induire un porte-à-faux.
et de la jambe induit un étirement des coques condyliennes. Il
est indispensable que l’hallux soit au zénith pour éviter toute
Postures en extension du genou compensation en flexion et rotation latérale de hanche (Fig. 28).
Postures favorisant le glissement physiologique
lors de l’extension Étirement des ischiojambiers
Le patient est en décubitus strict, la jambe controlatérale Le sujet est en décubitus. Le kinésithérapeute est debout face
en flexion sur un coussin si la position est trop doulou- au patient, sa jambe sur l’épaule. Il est possible de maintenir le
reuse pour la région lombaire. Le kinésithérapeute réalise un membre inférieur controlatéral en l’enfourchant. Le pied est laissé
appui vertical sur la face antérieure de l’extrémité inférieure du libre, le patient devant ressentir une tension à la face postérieure
fémur ; à défaut, une sangle peut être placée au même endroit de cuisse et non dans le mollet. Un maintien de 30 secondes mini-
(Fig. 25). Un petit coussin-cale dur est placé sous l’extrémité mal est requis chez le sujet jeune [74, 75] , voire 60 secondes chez le
supérieure du tibia, afin d’induire un glissement physiologique sujet de plus de 65 ans [76] .
raideur [84] . Ils sont les « parents pauvres » de la rééducation du

genou, ce qui peut se comprendre en analysant leurs actions :
• lors de la station debout, leur mode d’action fait essentiellement
appel à leurs structures passives ;
• lors de la marche en terrain plat, leur rôle de rappel de la
jambe lors du pas oscillant ne nécessite pas une force musculaire
importante.
Cependant, en flexion le besoin de contrôle de l’ensemble
du corps situé au-dessus du genou lors de la montée et des-
cente des escaliers nécessite une coordination et une tonicité
importantes ; les cocontractions sont une réponse habituelle à
l’instabilité engendrée par la gonarthrose évoluée, notamment
chez les sujets féminins [32] .
Principes
Le patient doit être encouragé dans l’accroissement de ses acti-
vités physiques, les exercices doivent être reliés à des évènements
quotidiens pour être poursuivis (juste avant la douche, le repas),
planifiés. Il faut débuter avec une intensité en deçà de la capacité
Figure 28. Autoposture en étirement des coques condyliennes. du patient, à accroître au fur et à mesure des mois [1] .
Comportement face à la douleur lors de l’exercice

Autoétirements
Le patient ne doit pas se servir de la douleur comme d’un indi-
Le patient, debout, place son pied sur une chaise, hallux au
cateur de l’état de santé des tissus. S’il reste en infradouloureux
zénith, en maintenant son genou tendu par un appui vertical sur
comme s’il tente de forcer à l’encontre de la douleur, il diminuera
la cuisse.
progressivement son activité. Il lui faut accepter que quelques
Le patient est en décubitus, allongé dans le passage d’une porte,
douleurs surviennent lors de l’activité pour permettre un appren-
le membre inférieur à étirer placé en flexion de hanche, genou en
tissage cérébral progressif de l’indolence [24] .
extension.
Quel type de renforcement pour le quadriceps ?
Techniques de récupération de la flexion En France, le mode isométrique contre-résistance est préféren-
passive tiellement choisi [85] . Les rééducations à dominante isocinétique
ou dynamique excentrique y sont considérées comme moins bien
Postures en flexion du genou supportées [86] , et sans bénéfices thérapeutiques. Cela se justifie par
l’absence de frictions en compression, la faisabilité et l’indolence
Elles doivent respecter le glissement physiologique antéropos-
de ce mode.
térieur du tibia sous le fémur.
Les guides cliniques récents recommandent d’autres modes de
renforcement (dynamique concentrique et excentrique, isociné-
tique) des quadriceps comme des ischiojambiers, ou d’exercices
Traitements actifs d’endurance (marche, vélo de rééducation). Les exercices en
charge sont aussi indiqués (taï chi, yoga, gymnastique avec
Intérêts bâton) [1] .
Des exercices à visée proprioceptive aident à l’indolence, des
L’activité physique et les thérapies par exercices permettent glo-
exercices de renforcement du quadriceps facilitent la montée des
balement une amélioration de l’ordre de 40 % IC95 % [25–50 %] sur
escaliers [87] .
la douleur et la fonction, sur le long terme [46] . Le dosage optimal
reste inconnu [1] , ainsi que l’intensité requise [45] . Tous les patients
Quelle course musculaire renforcer ?
doivent bénéficier d’un programme de rééducation active [45] .
L’actif comme le passif confortent le patient dans l’idée que son Si le kinésithérapeute fait le choix d’une rééducation iso-
articulation n’est pas menacée dans son intégrité. Lui faire accom- métrique, il est nécessaire que celle-ci soit faite à différentes
plir des activités physiques pouvant être intenses permet d’aller amplitudes de flexion pour permettre la stabilisation du genou
dans ce sens. Ceci peut expliquer pour quelle raison il n’est pas dans la majorité des gestes de la vie courante, comme la descente
possible de déterminer une posologie, une intensité voire un type des escaliers. L’extension totale et la position en flexion à 90◦ nous
de rééducation active optimaux. Il n’est pas non plus démontré semblent deux positions incontournables.
que les améliorations liées à la rééducation des gonarthrosiques
soient en rapport avec une amélioration de la biomécanique des Quelle charge imposer ? Quelle posologie ?
genoux rééduqués [77] . L’augmentation de l’intensité des exercices et de leur durée est
recommandée, avec inclusion d’exercices dynamiques en progres-
Pourquoi renforcer le quadriceps ? sion.
L’appareil extenseur participe à l’amortissement du genou lors De 30 à 60 minutes quotidiennes d’activité aérobique dans les
de l’attaque du pas en terrain inégal ou lors de la descente des désordres chroniques permettent d’obtenir les meilleurs résultats,
marches d’escalier. Un quadriceps sain et bien coordonné à la à l’aide d’un renforcement musculaire progressif impliquant les
tâche évite un amortissement uniquement articulaire, tout en principaux groupes musculaires au moins deux fois par semaine à
diminuant les risques de chute chez le sujet plus âgé [78] . une intensité modérée à importante (60 à 80 % du maximum sur
Un genou gonarthrosique présente, comparativement au genou une répétition [1RM], pour 8 à 12 répétitions) [1] .
controlatéral, une diminution très significative de la force isomé- Douze séances ou plus apparaissent être plus efficaces qu’un
trique [79] . Son renforcement a fait la preuve de son efficacité [80, 81] . moins grand nombre de séances [1] .
Des exercices intenses (60 % de la 1RM), comparés à la même
durée d’exercices de faible intensité (10 % de la 1RM) et à un
Pourquoi renforcer les ischiojambiers ? groupe contrôle, parmi 102 sujets âgés souffrant de gonarthrose,
Les ischiojambiers semblent eux aussi présenter une diminution montrent une même amélioration ; l’intensité des exercices
de force [82, 83] , ressentie par les patients au même titre que leur n’apparaît pas être un facteur prépondérant.
Il s’agissait d’exercices dynamiques de flexion et d’extension

résistées (EN-Dynamic Track® ), à partir de 90◦ de flexion, réalisés
trois fois par semaine pendant huit semaines. Les séances étaient
de 30 minutes dans le groupe de forte intensité, 50 minutes dans
l’autre, après dix minutes de cycloergomètre et avant dix minutes
de cold packs [88] .
Quels muscles renforcer ?

Les renforcements isolés des quadriceps ou globaux des
membres inférieurs réduisent de façon similaire les douleurs. Le
renforcement des stabilisateurs de hanche réduit les douleurs
médiales et améliore la fonction [1] .
Exercice individuel ou exercice en groupe ?

Exercices individuels ou en groupe, voire en autorééducation,
ont tous un effet bénéfique sur la douleur et la fonction, lorsqu’ils
sont comparés à des placebos, une absence de traitement, des
conseils d’hygiène de vie isolés [1] .
Pour ce qui est du renforcement musculaire, le traitement
individuel n’apparaît pas plus bénéfique que le traitement en Figure 29. Travail en chaîne parallèle de rotation du genou favorisant
groupe [89, 90] , un simple programme d’autoexercices pouvant la varisation.
réduire significativement la douleur du genou [91] .
Il semble que ce soit en fait la multiplicité des différentes inter-
ventions chez un patient qui permette un résultat optimal [15, 92] .
Exemples d’exercices
Travail du quadriceps en décubitus strict
Le patient est en décubitus, son genou reposant sur le genou
du kinésithérapeute. Ce dernier oppose une résistance verticale
au cou-de-pied, tout en prévoyant un éventuel dérobement du
quadriceps par une main en berceau sous le segment jambier. La
quantification du travail peut être réalisée à l’aide d’un sphyg-
momanomètre modifié ou autre capteur de pression. Une durée
minimale de six secondes de contraction correspond aux habi-
tudes des praticiens.
Travail du quadriceps en décubitus en flexion

à 90◦
La flexion de la hanche et du genou à 90◦ permet de travailler le
quadriceps dans une course moyenne. Le kinésithérapeute oppose
une résistance verticale à l’aide de son aisselle.
Travail du quadriceps en décubitus bout de table

Le patient est couché en bout de table, le creux poplité protégé
de l’appui par un coussin, le membre inférieur controlatéral fléchi
pour protéger la région lombaire. Le kinésithérapeute réalise un
appui vertical sur le cou-de-pied en veillant à la stricte isométrie Figure 30. Travail du quadriceps en flexion à 90◦ à l’élingue.
et au maintien des derniers degrés d’extension. La quantification
du travail peut être réalisée à l’aide d’un pèse-personne.
autre au bord latéral du cinquième rayon. Le biceps, les abduc-
Travail en cocontraction teurs du pied et les adducteurs de hanche sont recrutés dans un
travail favorisant la valgisation active du genou.
ischiojambiers–quadriceps
Le quadriceps peut être travaillé en cocontraction avec les Travail du quadriceps ou des ischiojambiers,
ischiojambiers en plaçant un ballon de gymnastique rythmique
patient assis en bord de table
et sportive sous le creux poplité, le cou-de-pied du patient sanglé
à la table. Il réalise alors un travail en chaîne parallèle d’extension Le patient muni d’une chevillière tourne le dos au point
lorsqu’il écrase le ballon. d’accrochage d’une élingue pour le travail du quadriceps, lui
fait face pour le travail des ischiojambiers. Il réalise un travail
Travail en chaînes parallèles de rotation du genou d’extension ou de flexion à partir d’une position de flexion à 90◦
(Fig. 30). Un peson de chasse placé en série permet de quantifier
Elles sont utilisées en fonction des dysmorphies observées. la force de traction des groupes musculaires.
Le patient est en décubitus le genou fléchi, le talon sur la table,
l’avant-pied activement relevé. Pour obtenir un travail de rotation
médiale du genou, le kinésithérapeute oppose une résistance sur
Vélo de rééducation
le condyle latéral et une autre au bord médial de l’hallux. Les Son utilisation est classiquement peu recommandée, pouvant
ischiojambiers médiaux, les adducteurs du pied et les abducteurs être considérée comme arthrogène, mais il permet un travail du
de hanche sont recrutés dans un travail favorisant la varisation genou en charge partielle.
active du genou (Fig. 29). Contrairement à l’idée que des mouvements répétitifs exercent
Pour obtenir un travail de rotation latérale du genou, le kiné- un effet délétère sur le genou, il s’avère que la pratique du
sithérapeute oppose une résistance sur le condyle médial et une cycloergomètre a une efficacité démontrée et reconnue [61] . Il n’est
Figure 33. Travail du hauban latéral à la sangle élastique.
Exercices en charge
Ces exercices avec mise en charge doivent se faire de façon par-
tielle et indolente sur le membre atteint, voire ne pas se faire dans
Figure 31. Rééducation proprioceptive sur ordinateur (d’après Wang un premier temps, en cas d’atteinte bilatérale.
et al. [46] ).
Travail en endurance des quadriceps
Le patient est adossé au mur, hanches et genoux fléchis à 90◦ . Il
doit maintenir la position le plus longtemps possible. La quantifi-
cation de l’endurance peut être réalisée à l’aide d’un chronomètre.
Pour favoriser l’auto-prise en charge et l’émulation, il est recom-
mandé au patient d’effectuer cet exercice quotidiennement, au
moins une fois, en relevant les valeurs obtenues. L’exercice doit
entraîner une tension douloureuse dans les corps musculaires des
quadriceps ; il doit être arrêté s’il provoque des gonalgies. Un bal-
lon de Klein peut être interposé entre le dos du patient et le mur
pour accroître la difficulté.
Utilisation de tubes élastiques, de Theraband®
Le patient, en appui sur le côté sain, tracte un élastique ou une
bande élastique relié de sa chevillière à un point fixe mural. Il lui
fait face pour solliciter les ischiojambiers, lui tourne le dos pour
solliciter le quadriceps, se place de profil pour solliciter les hau-
Figure 32. Repositionnement articulaire (d’après Wang et al. [46] ). bans latéral et médial (Fig. 33). Ce type d’exercice permet une
activité électromyographique supérieure aux exercices de step [94]
sans les inconvénients de la mise en charge. Il permet une acti-
simplement pas nécessaire d’augmenter la résistance, les résultats vité excentrique du muscle, cette dernière permettant pour les
étant comparables à 70 % ou à 40 % de la fréquence cardiaque ischiojambiers des gains plus importants que le concentrique [95] .
maximale de réserve [93] .
Utilisation de bâtons
En Thaïlande comme en Chine, une forme d’exercice utilisant
un bâton est populaire chez les seniors (Fig. 34). L’intensité des
Exercices proprioceptifs exercices peut être augmentée lors de la tenue du bâton, dimi-
Les plateformes de jeu de type Wii Board® comme les planches nuée par l’appui sur le bâton. La réalisation d’une « chorégraphie »
à roulettes sont utilisées quotidiennement en rééducation pro- d’exercices aide à la mémorisation destinée à l’auto-prise en
prioceptive. La mesure précise des progrès à l’aide de ces jouets charge. Un programme d’initiation de huit semaines permet
reste impossible. L’intérêt de ce type de prise en charge a pu être la conservation d’une activité rééducative durant l’année sui-
démontré. vante. Six-minute Walk Test, Womac comme SF-36 traduisent
Des exercices de repositionnement articulaire réalisés à l’aide l’amélioration clinique, la vitesse de marche restant améliorée sur
d’un électrogoniomètre et un appareil de précision sur un sujet le long terme [51] .
en décubitus, des exercices destinés à atteindre une cible sur un
Pratique du taï chi
écran d’ordinateur sujet assis [87] , permettent une amélioration cli-
niquement importante [46] (Fig. 31, 32). Améliorant la fonction à trois mois mais sans effets sur les dou-
leurs et déficiences [46] , il y a globalement des preuves modérées
en faveur de la pratique du taï chi sur le court terme, concernant
Utilisation de courants excitomoteurs la douleur, la fonction, comme la raideur, de fortes preuves sur
Elle s’effectue à l’aide d’un appareil d’électrostimulation. le court terme quant à l’amélioration de la qualité de vie. Aucun
effet thérapeutique sur le long terme n’a été observé, mais aucun
effet néfaste non plus [96] .
Auto-renforcement musculaire Son emploi peut être judicieux chez les patients souffrant aussi
Il peut être prescrit sur six semaines, à raison de trois séances de de troubles de l’équilibre ou de gonarthrose sur instabilité du
30 minutes par semaine. genou [97] .
Figure 34. Trois exemples

d’exercices réalisés avec bâton
(d’après Peungsuwan et al. [51] ).
Stratégiquement, développer une empathie chez le patient pour la mesure étant comparée à celles réalisées par le patient. Réduire le
cette forme de loisir permet de renforcer l’autonomie du patient. sucre, limiter le sel, limiter les portions, prendre cinq portions de
fruits et légumes par jour, combattre les comportements déviants
liés aux facteurs favorisants comme le stress. Le suivi diététique
Hygiène de vie améliore les douleurs, la fonction et la perte de poids lorsqu’il
donne des buts à atteindre, les moyens de les atteindre, de les
L’information et l’éducation du patient ont un effet thérapeu- coupler avec l’activité physique.
tique modeste mais réel [1, 3, 98] . La perte de poids modérée, de l’ordre de 6 ± 2 kg, permet une
amélioration thérapeutique de l’ordre de 20 % sur la douleur et la
fonction [1] .
Aides de marche, aides à domicile
Les aides de marche et adaptations à domicile sont recomman-
dées [27] (canne du côté controlatéral, augmentation de la hauteur
Marche
des chaises, lits, sièges de WC, main-courantes dans les escaliers, Intérêts
remplacement de la baignoire par une douche à accès aisé, achat
d’une automobile à assise haute, à transmission automatique). La marche permet une amélioration de l’ordre de 40 % des dou-
La plupart des patients souffrant d’une arthrose importante ont leurs et de la fonction [1] . Sa combinaison avec des étirements
recours à ces aides. Leur recours doit être systématiquement envi- et du renforcement musculaire, une information et un travail
sagé et de manière récurrente. sur le comportement des patients, est fortement recommandée
pour améliorer cliniquement la douleur et l’état fonctionnel des
gonarthrosiques. Les changements positifs qu’elle procure sont
Aménagement du poste de travail attribués à l’amélioration de la stabilité et de la mécanique articu-
laire, de la fonction neuromusculaire, de la tolérance à l’activité,
Nombre de patients souffrant de gonarthrose travaillent encore. de l’efficience cardiovasculaire [2] .
Il existe des facteurs de risque connus, comme les métiers pénibles, Il n’est pas indiqué que cela puisse s’adresser à des patients
les accroupissements répétés, les levers de charges, des sports par- en surpoids [2] : le nombre de pas moyen par jour est de l’ordre
ticuliers [1] . de 9000 ± 3500 chez des patients gonarthrosiques ; à niveaux
de douleur similaires, les sujets avec un indice de masse cor-
Conseils diététiques porelle supérieur à 35 kg/m2 faisaient en moyenne 3300 IC95 %
[2800–3900] pas en moins par jour, comparativement aux sujets
La littérature est fortement en faveur de la perte de poids comme avec un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m2 .
moyen de traitement efficace de la gonarthrose, alors que les
preuves manquent quant à la même efficacité dans le cadre de
la coxarthrose. Le patient doit perdre du poids [27] .
Population-cible
L’obésité est un facteur de risque important et modifiable ; il doit Patients au-delà de 40 ans présentant une gonarthrose légère
faire partie des objectifs répétés lors de la prise en charge. Peser le à modérée d’un ou des deux genoux, avec un indice de masse
patient tous les mois peut se faire au cabinet du kinésithérapeute, corporelle inférieur à 25 kg/m2 .
Posologie Figure 35. Donjoy SERF strap® .

La marche doit être entreprise pour des périodes de 2 à 6 mois.
L’apport d’un podomètre permettant de quantifier le nombre de
pas quotidien est une aide.
Dix minutes ou plus de marche, avec trois minutes d’échauffe-
ment et autant de retour au calme sont nécessaires pour améliorer
la souplesse, la force et la douleur ; l’amélioration de la fonction
cardiovasculaire nécessite 30 minutes de marche trois ou quatre
fois par semaine [2] .
De 20 à 39 % des patients ne suivent pas ce programme dans la
durée. Il est donc nécessaire de stimuler régulièrement les patients
pour vérifier la bonne observation du programme, ce que ne per-
met pas un simple appel téléphonique [2] .
Sport
Si la gonarthrose peut être la conséquence de traumatismes
sportifs peu ou non traités, rien ne contre-indique le sport de loisir
chez les gonarthrosiques en dehors des poussées congestives.
Orthèses
Orthèses de genou
Genouillères
Élastiques, baleinées ou non, avec ou sans fenêtre rotulienne,
elles ont un effet de contention modeste, mais évitent les dis-
persions caloriques du genou. On peut penser, à l’image de la
ceinture de flanelle du lombalgique ou de l’écharpe du cervi-
calgique, que ce dernier effet permet au muscle de limiter la
production intrinsèque de chaleur en privilégiant l’énergie dépen-
sée pour le maintien de la posture et de l’activité. Exerçant de plus
un effet de traction cutanée, elles agissent comme un rappel pro-
prioceptif, sollicitant les récepteurs cutanés de Ruffini, qui sont Figure 36. Chaussure instable
considérés comme habituellement silencieux dans une position (d’après Bar-Ziv et al. [103] ).
moyenne de l’articulation.
On ne peut cependant pas se prononcer sur les avantages
comparés d’une genouillère apte à conserver la température cor-
porelle et d’une genouillère dépourvue de cette propriété. Les
deux, portées quatre semaines, offrent de similaires bénéfices en
termes d’antalgie. Tout au plus, les patients persuadés de porter
une genouillère « active » ont de meilleurs résultats que les patients
estimant faire partie du groupe contrôle lors de l’estimation de
leurs nouvelles capacités fonctionnelles [90] . Chaussures et orthèses plantaires
L’objectif des semelles orthopédiques serait la décharge du
Attelles d’immobilisation compartiment médial a minima, comme le fait chirurgicalement
l’ostéotomie de valgisation.
D’un bras de levier compatible avec une action mécanique sur
Il est classiquement convenu qu’une orthèse plantaire avec un
l’articulation fémorotibiale, elles ont pour but :
élément encourageant la pronation du pied à partir du calcanéus
• dans un plan frontal de décharger le compartiment atteint
ou du talus diminue l’écart varisant du genou : la valgisation du
en réalisant son bâillement par un appui sur le compartiment
pied entraîne une valgisation du genou [101] . Le soulagement du
opposé et deux contre-appuis sus- et sous-jacents ;
compartiment médial serait induit par une rotation latérale du
• dans un plan sagittal d’assurer la contention d’un genu recur-
pied provoquée par le coin calcanéen latéral et non par un déport
vatum lorsque les coques condyliennes sont inopérantes.
du centre de gravité dans un plan frontal [102] .
Il a pu être recommandé d’utiliser des semelles orthopédiques
Genouillères avec renfort médial pour une gonarthrose latérale, latéral pour
L’action positive de certaines contentions souples a pu être une gonarthrose médiale [27] . Les guides cliniques récents ne se
retrouvée sur l’équilibre et la douleur des gonarthrosiques [99] . prononcent pas en faveur de cette thérapie [1, 27] .
Elles restent à l’évidence d’un emploi peu fréquent et ne sont pas
recommandées [27] . Chaussures amortissant les chocs
Elles n’ont pas d’effets reconnus sur la fonction ou la marche [46] . Elles doivent être utilisées afin de réduire les chocs induits par la
marche [21] . Le confort doit être privilégié. Les chaussures doivent
Contention souple de hanche permettre un meilleur amortissement, en absorbant les chocs, pré-
venant la pronation du pied, maintenant les voûtes plantaires. La
Il a été proposé [100] de stabiliser la cuisse vers la rotation latérale
hauteur des talons doit être minimale et la chaussure suffisam-
et l’abduction à l’aide d’un Donjoy SERF strap® , de façon à éviter
ment large pour aménager un espace confortable aux orteils [1] .
les instabilités du genou dans le plan frontal et la surcharge du
compartiment médial (Fig. 35). Les patients munis de cette orthèse
auraient tendance à incliner plus le tronc sur le membre atteint, Aposthérapie
ce qui diminuerait transitoirement la surcharge du compartiment L’aposthérapie propose une nouvelle façon, peu orthodoxe, de
médial. Il n’y a pas de validation de cette pratique. traiter la gonarthrose à l’aide de chaussures instables (Fig. 36). Une
étude contrôlée randomisée a analysé sur le long terme (2 ans) [14] Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, Ryder MG, Stang JM, Gohdes
à l’aide de scores (Womac, SF-36, Knee Society Score) les effets DD, et al. Physical therapy treatment effectiveness for osteoarthritis
de ce traitement comparé à un traitement standard. Il semble of the knee: a randomized comparison of supervised clinical exercise
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choix opératoire vient du patient lorsqu’aucune autre alternative knee: nine months’ follow-up. Ann Rheum Dis 2001;60:1123–30.
physique ne peut plus lui être offerte. Ceci est permis par les pro- [18] Rudolph K, Schmitt L, Lewek M. Age-related changes in strength, joint
grès réguliers de la chirurgie des arthroplasties de genou. Il y a laxity, and walking patterns: are they related to knee osteoarthritis?
encore peu d’années, ces dernières étaient réservées aux patients se Phys Ther 2007;87:1422–32.
limitant aux transferts à l’intérieur du domicile ; elles sont désor- [19] White DK, Neogi T, Zhang Y, Felson D, Lavalley M, Niu J, et al.
mais compatibles avec une activité professionnelle voire sportive The association of obesity with walking independent of knee pain: the
modérée. multicenter osteoarthritis study. J Obes 2012;2012:261974.
Il y aura toujours des patients refusant l’arthroplastie, leurs [20] Reijman M, Pols HA, Bergink A. Body mass index associated with
détériorations articulaires objectives n’étant pas nécessairement onset and progression of osteoarthritis of the knee but not the hip: The
corrélées avec le caractère subjectif de leurs souffrances ni de Rotterdam Study. Ann Rheum Dis 2007;66:158–62.
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J.-L. Estrade, Kinésithérapeute, cadre de santé (jean-louis-estrade@aliceadsl.fr).

31, chemin du postillon, 36100 Issoudun, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Estrade JL. Kinésithérapie de la gonarthrose fémorotibiale non opérée. EMC - Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation 2015;11(4):1-24 [Article 26-296-A-10].
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a. Travail de l'extension à la sangle élastique.

b. Travail de la flexion à la sangle élastique.
c. Travail de la loge médiale à la sangle élastique.
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Infosup 1
Examen statique
© 2015 du patient
Elsevier Masson debout.
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Examen du patient assis.
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Palpation du genou.
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Infosup 4
Observations de la mobilité des membres inférieurs en décubitus.
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Infosup 5
Ondes courtes pulsées et gonarthrose.
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Infosup 6
Postures en flexion du genou et étirements du droit fémoral.
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Infosup 7
Utilisation de courant excitomoteur.
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Infosup 8
Auto-renforcement musculaire.
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3 vidéos/animations
Video 1
Absence de mouvement de la patella en flexion fémorotibiale.
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Video 2
Autopalpation du jeu des ménisques latéraux.
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Video 3
Manœuvre de décompression rythmée du genou.
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Kinésithérapie de La Gonarthrose Fémorotibiale Non Opérée 2015

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Kinésithérapie de La Gonarthrose Fémorotibiale Non Opérée 2015

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26-296-A-10

Le traitement multimodal de la gonarthrose en kinésithérapie est aujourd’hui reconnu. En prévention,

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1

Définition Figure 1. Haubanage latéral du membre infé-

Critères cliniques diagnostiques

Genou sain en charge

2 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Figure 3. Axes mécaniques du Figure 4. Genu varum.

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 3

Genou dans le plan horizontal

4 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Accueil du patient et anamnèse

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 5

Examens radiologiques et médications

6 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Examen du patient debout

Marche quasi normale

Marche de « cow-boy » Examen du patient

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 7

S’il existe une différence de plusieurs centimètres, comparer la Mesures

Figure 12. Antétorsion.

8 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Figure 13. Test de Lachman. Figure 14. Goniométrie de la ﬂexion du genou.

Examen de la mobilité articulaire Examen de la force musculaire

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 9

Figure 15. Test de la force du quadriceps en décubitus.

Évaluation manuelle du quadriceps à 90◦ de ﬂexion

Utilisation d’un capteur de pression manuel,

10 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 11

12 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Contre-indications à la prise en charge

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 13

Amélioration du retour veinolymphatique Chaleur

14 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Figure 19. Principe de la mobilisation passive en extension du genou.

Figure 22. Manœuvre rythmée en décompression du genou.

Figure 20. Mobilisation passive en glissement antérieur du tibia sous le

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 15

Figure 24. Technique de mobilisation passive en extension (d’après

Figure 26. Posture manuelle en étirement des coques condyliennes.

Figure 25. Posture manuelle en extension du genou.

de ses cuisses, en encourageant le glissement antérieur du tibia

16 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

raideur [84] . Ils sont les « parents pauvres » de la rééducation du

Comportement face à la douleur lors de l’exercice

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Il s’agissait d’exercices dynamiques de ﬂexion et d’extension

Quels muscles renforcer ?

Exercice individuel ou exercice en groupe ?

Travail du quadriceps en décubitus en ﬂexion

Travail du quadriceps en décubitus bout de table

18 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Figure 33. Travail du hauban latéral à la sangle élastique.

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 19

Figure 34. Trois exemples

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Posologie Figure 35. Donjoy SERF strap® .

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J.-L. Estrade, Kinésithérapeute, cadre de santé (jean-louis-estrade@aliceadsl.fr).

Disponibles sur www.em-consulte.com

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