Âge (20% > 70 ans), FdRCV
de Leriche et Fontaine
Symptômes et topographie
Artère = niveau sus-jacent des douleurs
Pied : Art.Jambières
Mollet : Art. fémoropoplitées
Cuisse : Art. iliaques
Fesse : Art. iliaques internes / communes
Dysfonction éréctile : Aorto-iliaque /
commune / interne (syndrome de Leriche)
Index de pression systolique (IPS)
Rapport entre la PAS la plus élevée à la
cheville (Art. tibiale post ou dorsale de pied) /
PAS la plus élevée aux bras (Art. brachiales)
• > 1.4 : Incompressible (âge, diabète, IRC)
• 0.9-1.4 : Normale
• 0.9-0.7 : AOMI bien compensée
• 0.7-0.4 : AOMI peu compensée
• < 0.4 : AOMI sévère
Bilan d'extension de l'athéromatose
ECG + Echo aorte abdominale [systématiques]
+/- EDTSA, épreuve d'ischémie myocardique..
Test de marche sur tapis roulant Strandness (⚠≠TM6)
Diagnostic différentiel des douleurs
méthode de mesure standardisée sur tapis roulant (vitesse
Claudication veineuse (TVP)
Distance d'apparition variable, sensation
progressive de gonflement douloureux n’obligeant
pas à l’arrêt de l’effort. Récupération lente
Claudication neurologique (radiculopathie)
Distance d'apparition variable, Soulagée par
l’antéflexion (signe du Caddie).
Topographie radiculaire. Récupération lente
Claudication articulaire (Arthrose)
Apparaît dès les premiers pas,
Douleur d'emblée maximale
Topographie articulaire, .Récupération lente
Diagnostic différentiel de l'ulcère
Ulcère veineux
Rétro-malléolaire, unique de grande taille,
superficiel, suitant, peu douloureux
Angiodermite nécrotique
Femme âgée hypertendue
Face externe du tiers inférieur de jambe
Pourtour cyanique, hyperalgique, pouls+
Mal perforant plantaire
Ulcération plantaire ovale, atone, indolore
Lésions menaçantes (localisation, retentissement hémodynamique)
Claudication persistante > 3 mois avec contrôle des FdRCV
Traitement médical complémentaire
Antalgiques de paliers 2-3
Maintien d’une bonne hémodynamique
Contrôle de l’état nutritionnel
Technique endoluminale : angioplastie avec ou sans stent
Vaccination antitétanique si non à jour
Chirurgie ouverte : entartériectomie (proximale) ou pontage (distale)
Prévention des escarres et des rétractions
Prévention et traitement des surinfections
Prophylaxie de la MTEV par HBPM
Cl.
Sexe masculin, tabac, diabète • Stade I : Asymptomatique
• Stade II : Claudication intermittente
• Stade III : Douleurs de décubitus
• Stade IV : Troubles trophiques
Ischémie d'effort : Claudication artérielle des MI
Douleur à type de crampe, survenant progressivement au
cours de la marche, toujours dans le même territoire Dépistage (asymptomatique)
musculaire. son intensité oblige le patient à s’arrêter • Tout diabétique > 40 ans
après un certain périmètre de marche (stable) • ≥ 1 FdRCV > 50 ans
Disparaît rapidement à l’arrêt et réapparaît à sa reprise • Tout patient > 70 ans
• Athéromatose
Examen clinique : Palpation des pouls + IPS
Abolition d'un ou plusieurs pouls périphériques
Souffle systolique à l'auscultation des artères
+/- Anévrysme : Masse pulsatile, expansive à la palpation
TA aux 2 chevilles (Art.tibiales post et ant) + aux 2 bras
IPS > 1.4 : mesure de pression digitale au 1e orteil doit
Echo-doppler artériel des MI
Permet le diagnostic des lésions et leur suivi y compris
après revascularisation
Difficultés : obésité, de calcifications vasculaires
majeures, non coopération du patient
Permet de quantifier une distance de marche selon une
3km/h, pente 10%).
+ mesure des TA en cheville avant, arrêt, récupération
CI : Coronaropathie, incapacité à marcher (avis cardio)
IPS < 0.9 à la cheville
ou IPS <0.7 à l'orteil (médiaclacose)
Test de marche : ↘ 30% et 30mmHg
TA cheville > 50mmHg si stade I-II Stade d'ischémie critique (chronique permanente)
Douleurs de décubitus évoluant > 15 jours, distales (orteils,
avant pied), améliorées par la position déclive, amenant le
malade à se lever une ou plusieurs fois par nuit, puis l’obligeant
à garder la jambe pendante hors du lit,
Très intenses et résistantes aux antalgiques
AOMI de niveau 2. La position déclive permanente aboutit à la
constitution d’un œdème qui aggrave le déficit de perfusion
Cliniquement : peau lisse, froide, dépilée,
TA cheville <50mmHg / orteil <30mmHg / TcPO2 <30mmHg
Risque d’amputation de membre très élevé (35 % à 6 mois),
Correction des facteurs de risque Pronostic général très défavorable (mortalité de 25 % à 1 an).
Sevrage tabagique, équilibre du diabète,
traitement d'une dyslipidémie (LDLc < 0.7g/L),
HTA (PA < 140/90, PAS < 150 si >80 ans)
Excès pondéral (IMC < 25 kg/m²), sédentarité
+ Vaccination anti-grippale saisonnière Troubles trophiques : Ulcère artériel
Topographie distale (orteil, avant-pied). hyperalgique,
Traitement médicamenteux généralement de petite taille et de forme ronde,
• Statine même en l'absence de dyslipidémie creusant parfois jusqu’aux tendons ou l’articulation,
• IEC même en l'absence d'HTA à fond atone. (+/- indolore si neuropathie diabétique)
• AAP si symptomatique, +/- humide si processus infectieux associé (cellulite)
Si asymptomatique selon SCORE/Framingham
Ischémie d'effort
Antiaggrégant plaquettaire (AAP)
Réadaptation à la marche
En ambulatoire, de manière quotidienne, après
évaluation de la tolérance coronaire à l'effort.
Programme structuré d’ETP
RHD, FdRCV, observance, réadaptation
Revascularisation
Angioscanner et/ou angio-IRM
Impossibilité de revascularisation
Echec du traitement médical
Complications du clampage aortique
IRA, SCA, IDM, Ischémie mésentérique,
Amputation Défaillance respiratoire prolongée