Cabinet Sage Femme Libérale

Gladys PRUDENTE
11 ave Charles de Gaulle
91800 BOUSSY SAINT ANTOINE
Tél : 06 74 98 65 35
AM : 91 50 00293
RPPS : 1000005917

URO GYNECOLOGIE
Fiche de synthèse du bilan diagnostic sage femme
PATIENTE :
Nom / Prénom :
Née le :
Profession :
N° SS :
O CMU O Maternité Date : O Autre

DIAGNOSTIC MEDICAL
Diagnostic médical
Histoire de la maladie
Antécédents
Contre-indication
Conditions de vie
ATTENTES DE LA PATIENTE

DIAGNOSTIC DE LA SAGE FEMME ET

SYNTHESE DU BILAN DES DEFICIENCES, INCAPACITES ET HANDICAPS
Evaluation
Facteurs de risques obstétricaux : O ouiO non
Ancienneté du problème :
Caractère tardif de la prescription : Ooui O non
Traitement antérieur :
Uro O oui O non quand ? nb séances ?
Gynéco O oui O non quand ? nb séances ?
Post. Nat. Ooui O non quand ? nb séances ?

Initial Actuel
I.U. O0 O1 O2 O3 O0 O1 O2 O3
Nbr de mictions Jour Nuit Jour Nuit
Signes instabilité vésicale O oui O non O oui O non
Prolapsus O oui O non O oui O non
Musculaire périnéale
Prise de conscience O oui O non O oui O non
Contraction O Nulle O oui O Résistance O Nulle O oui O Résistance
Fatiguabilité O oui O non O oui O non
Abdominaux tonicité : O oui O non O oui O non

OBJECTIFS THERAPEUTIQUES DEFINIS PAR LA PATIENTE ET LA SAGE FEMME

Patiente
Sage femme
Récupération O fonctionnelle O efficiente O optimale

PROTOCOLE THERAPEUTIQUE
O Manuelle O Stimulation O BFB
Autres :

RESULTATS EVOLUTION
O objectifs atteints O Fin de traitement O Renouvellement
O objectifs partiellement atteints O Arrêt de traitement O soins chroniques
O objectifs non atteints O Modifier l’indication O Prévention
O Soins à reprendre plus tard

MOTIVATION DE LA PATIENTE

Satisfaction : Degré d’implication :

O Pleinement O Plutôt moyennement O Jamais O Rarement
O Peu O Pas du tout O Quelquefois O Le + souvent
O Ne sait pas O Toujours O Ne sait pas

Signature du Praticien Signature de la Patiente ( conseillée)

Date : Date :