Vignette clinique

« Docteur·e, j’ai mal à la gorge…»

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Patiente : Madame A. K.
Présentation préparée par les Dr T. Jara, et Dre S. Auer
Consultation aux urgences le 09.07.2023
« Patiente de 36 ans qui
se présente aux
urgences pour des
maux de gorge… »

Source image : i104727-angine.jpg (1000×526) (passeportsante.net)

2
Qu’est-ce que vous faites ?

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Anamnèse actuelle
Caractériser la douleur:
• Localisation et irradiation
• Qualité (serrement, colique, brûlure, décharge électrique)
• Intensité (échelle de 0 à 10)
• Chronologie (début, fin, durée, fréquence)
• Condition de survenue
• Facteurs la modifiant (aggravant ou soulageant)
• Manifestations associées

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Caractériser une plainte …
• Localisation et irradiation : fond de bouche gauche
• Qualité (serrement, colique, brûlure, décharge électrique) : odynophagie
• Intensité (échelle de 0 à 10) : 10/10
• Chronologie (début, fin, durée, fréquence) : présente depuis 7 jours,
douleur constante, en péjoration depuis 48h
• Condition de survenue : apparition progressive pendant 7 jours et
exacerbation pendant 48h
• Facteurs le modifiant (aggravant ou soulageant) : aggravation à
l’alimentation
• Manifestations associées : trismus, difficultés à s’hydrater, aphagie aux
aliments solides, fièvre (38°C), dysphonie

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Un peu de vocabulaire :
• Odynophagie : douleur (pharyngée ou œsophagienne) lors de la
déglutition
• Dysphagie : difficulté (sensation de gêne ou d’obstacle) à la
progression des aliments au cours de la déglutition
• Aphagie : impossibilité de déglutir
• Trismus : contraction constante et involontaire des muscles de la
mâchoire (muscles ptérygoïdiens et masséter), qui diminue voire
empêche l'ouverture de la bouche
• Dysphonie : trouble de la voix (altération de la dimension
acoustique de la parole, composée de la hauteur, de l’intensité et
du timbre de la voix)
6
Qu’est-ce que vous
demandez encore ?

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Anamnèse par système (orientée)
• Anamnèse ORL :
• Nez : absence d’obstruction nasale, de rhinorrhée, d’éternuement ou de prurit
• Oreille : absence d’otalgie, d’otorrhée et de hypoacousie/surdité
• Bouche : odynophagie, dysphagie et trismus
• Anamnèse respiratoire :
• Absence de toux, de dyspnée, de douleur thoracique, d’expectoration, de
ronflement
• Anamnèse digestive :
• Dysphagie et dysphonie; absence de nausée/vomissement, de douleur
abdominale, de selles liquides, de méléna, d’hématochézie
• Anamnèse neurologique :
• Absence de céphalées, de vertiges, de trouble de la vision, de perte de force et
de paresthésies.
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Qu’est-ce que vous
demandez encore ?

9
Anamnèse personnelle (I)
Comorbidités :
• Sclérose en plaques (SEP) de type poussées-rémissions,
diagnostiquée en mai 2016 (critères de McDonald 2010) avec :
• 4 poussées (2016, 2016, 2017, 2019)
• Symptômes persistants : faiblesse itérative de la jambe droite (période de
stress)
• Traitement : Cladribine (antinéoplasique, antimétabolite: antagoniste de la purine)
• Suivi par le service de neurologie du CHUV. Prochaine consultation en
2024
• Migraines
• Rhino conjonctivite allergique

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Anamnèse personnelle (II)
Antécédents :
• Accouchements par voie basse compliqués d’une hémorragie du post-partum (2017 + 2018)
• S/P Appendicectomie en 2015
• Notion de crises d'épilepsie durant l’enfance
• Notion de 3 épisodes d'angines (ces 10 dernières années)
Médicaments :
• Amoxicilline 1g cpr 2x/j depuis 48 heures
• Cladribine (2 cycles annuels en septembre-octobre / Immunosuppresseur traitement SEP)
Habitudes :
• Tabac : absence de tabagisme actif ou d’antécédent
• Alcool : consommation occasionnelle (2-4 unités/semaine)
• Drogue : absence de consommation de toxiques
Environnement : Enseignante à 70%
11
Qu’est-ce que vous faites ?

12
… un
examen
clinique…

Source image : avoir+un+chat+dans+la+gorge.jpg (618×504)

(bp.blogspot.com
13
Examen clinique

« Que
recherche-t-on?
Que veut-on
examiner?»

Source image : fond-de-

gorge-pour-manuel-texte-
36.jpg.webp (1154×799)
(microbiologiemedicale.fr)

14
Examen clinique
• Cavité buccale-oropharynx :
• Trismus à 2 cm
• Amygdales droite sp, médialisation de l'amygdale gauche.
• Bombement du voile, érythémateux, à gauche; luette déviée
vers la droite.
• Dysphonie type voix «patate chaude»
• Adénopathie : absence d’adénopathie ou tuméfaction
cervicale

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Paramètres vitaux

• TA : 121/87 mmHg
• T° : 37 °C
• FC : 104 batts/min

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Et que faites-vous
maintenant ?

17
… Un diagnostic différentiel !

Source image : 2011273-1562586338445-e0338ecd7281a.jpg (3000×3000)

(d3t3ozftmdmh3i.cloudfront.net)
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Odynophagie : diagnostic différentiel
Infectieux :
• Angine virale :
Rhinovirus (20%), coronavirus, adénovirus, virus Influenza et parainfluenza, Herpès simplex virus…
• Angine à Streptocoque ß-hémolytique :
Groupe A (5-15% des cas adultes), Groupe C (5%) ou Groupe G
• Angines sexuellement transmises :
Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum (Syphilis)
• Syndrome mononucléosique :
EBV, CMV, HIV, Toxoplasmose
• Angine de Plaut-Vincent (rare) :
Fusion d’une bactérie Fusobacterium necrophorum à un spirochète comme Treponema vincentii
• Abcès péri-amygdalien ou rétro-pharyngé (URGENCE)
• Syndrome de Lemierre = thrombophlébite de v. jugulaire (URGENCE) :
Fusobacterium necrophorum
• Epiglottite aiguë (URGENCE)

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Odynophagie : diagnostic différentiel
Autres diagnostics :
• Néoplasique : tumeur ORL, thyroïdienne
• Vasculaire : dissection carotidienne
• Endocrinologie : goitre, thyroïdite
• Digestif : RGO (reflux)
• ORL : écoulement nasal postérieur
• Toxique/traumatique : tabac, alcool, boisson chaude
• Rhumatologique/immunologique : Steven-Johnson syndrome,
Kawasaki, Behçet, PFAPA*, maladie de Still …
• Psychiatrique/neurologique : pharyngite psychogène, douleur référée,
…
*PFAPA: syndrome de fièvre périodique le plus fréquent chez l'enfant
20
Que faire de tous ces
diagnostics?

21
… 1) On évalue quels diagnostics
sont les plus probables et …

… 2) on exclut les diagnostics

impliquant une prise en charge
urgente ou menaçant le pronostic
vital
22
Quels outils peuvent vous aider
à clarifier le diagnostic ?

23
Aide pour clarifier le diagnostic :
• Compléter l’anamnèse et l’examen clinique si
nécessaire
• Utiliser des scores prédictifs
• Effectuer des investigations paracliniques :
• Analyse de liquide biologique : sang, urine, …
• Imagerie
• …
• Demander un avis spécialisé
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Score prédictif d’angine à Strept. du groupe A

Score de McIsaac :
- Intègre l’âge du patient (par
rapport au score de Centor)
- Sensibilité : 83.1% (VS jugement
clinique : 69.4%)

Sources : Zahid et al. 2020

25
Utilisation du
score de
McIsaac dans la
prise en charge
des angines

Sources : Hofmann et al. 2017

26
Chez notre patiente…
• Score :
• McIsaac : 3 pts
• Investigations :
• Strepto-test : négatif
• Labo:
• Leucocytes à 10.5 G/L (N: 4.0-10)
• dont des neutrophiles à 8.61 G/L (N: 1.8-7.5),
• CRP à 229 mg/L (N: <10mg/L)
syndrome inflammatoire… Origine?
27
 Pour notre patiente, quel
diagnostic est le plus probable ?

28
Pour notre patiente…
Eléments cliniques en faveur
d’une étiologie infectieuse : Type de germes possibles:
Cinétique aiguë : Virale :
• Début brutal • Possible en raison d’un streptotest
• En péjoration négatif
Symptômes : Bactérienne (streptocoque) :
• Douleur pharyngée spontanée typique • Possible en raison d’un score de
• Fièvre McIsaac à 3 pts et un syndrome
inflammatoire important
Clinique :
Sexuelle/mononucléosique :
• Atteintes locales
• Peu probable en raison d’une
Investigation : anamnèse sexuelle sans rapport à
• Labo : syndrome inflammatoire risque
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Quid d’une poussée de
sclérose en plaque ?

30
Chez notre patiente…
• Symptômes : initialement, la sclérose en plaque s’est manifestée
sous la forme de vertiges, troubles visuels et hypoesthésie des
membres inférieurs mais pas de dysphagie.

• Evolution : absence de poussées de sclérose en plaque depuis 2

ans avec un traitement et un suivi spécialisé en neurologie
réguliers (2x/an)

• Raisonnement : diagnostic alternatif et clinique permettant de ne

pas retenir une poussée de sclérose en plaque comme diagnostic
principal.

33
A quoi faut-il faire attention?

34
Redflags
• Mauvais état général
• Absence d’amélioration après 7 jours
• Troubles /anomalies strictement unilatéraux
• Trismus, impossibilité d’avaler/de s’alimenter, hypersialorrhée
• Jeunes enfants ou personnes âgées > 65 ans
• Immunosuppression
• ATCD personnel ou familial de rhumatisme articulaire aigu
• Personne récemment immigrée d’un pays en développement

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Redflags chez notre patiente
Mauvais état général Plaintes depuis 7 jours, en péjoration
Absence d’amélioration après 7 jours depuis 48h malgré les antibiotiques
Troubles/anomalies strictement Bombement du voile et déviation de la
unilatéraux luette
Trismus, impossibilité d’avaler/alimenter, Trismus, difficulté à s’hydrater, dysphagie
hypersialorrhée aux aliments
Jeunes enfants ou personnes âgées > 65
ans
Cures annuelles de Cladribine : dernier
Immunosuppression traitement il y a > 6 mois
ATCD personnel ou familial de
rhumatisme articulaire aigu
Personne récemment immigré d’un pays
en développement

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Urgences infectieuses
• Abcès péri-amygdalien ou rétro-pharyngé :
• A évoquer si : dysphonie, déviation de la luette, trismus,
adénopathie cervicale unilatérale tendue, torticolis,
éventuellement stridor
• Syndrome de Lemierre :
• A évoquer si : épisode fébrile à 4-12 jours après début des
symptômes, tuméfaction sous-mandibulaire unilatérale ou du m.
sterno-cléido-mastoïdien unilatéral
• Epiglottite aiguë
• A évoquer si : stridor ou dyspnée inspiratoire
37
Que faites-vous ?

38
Orientation chez le spécialiste ORL
…
pour avis, investigation et suite de
prise en charge
…
d’une suspicion d’abcès péri-
amygdalien
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Prise en charge ORL pour la patiente
• Investigations :
• Nasofibroscopie : abcès rétropharyngé ?
• Fosses nasales libres, cavum libre, base de langue sp, vallécules
libres, épiglotte fine, cordes fines blanches mobiles
• Ponction diagnostic : pus ?
• Ponction positive : 2 ml
• Prise en charge : hospitalisation !
• Amygdalectomie
• Antibiothérapie systémique Source : What is
the name of the
area between
• Corticothérapie systémique the epiglottis
and the tongue?
| Socratic
40
Abcès périamygdalien

Partie théorique

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Définition

« L’abcès périamygdalien (APA), aussi appelé

esquinancie, correspond à une collection purulente
autour de l’amygdale, dans l’espace situé entre la
capsule et les muscles sous-jacents. »

Sources : Dulguerov et al. 1995

42
Anatomie

Sources : UPTODATE 2023

43
Incidence par âge
The incidence of pertonsillar abscess
in relation to age, 2002–2004, n=198.

Source : Risberg et al. 2008

45
Physiopathologie

Infection superficielle : Cellulite : Collection purulente :

- Amygdalite (angine) - Phlegmon - Abcès
-Pharyngite périamygdalien périamygdalien

Sources : Dulguerov et al. 1995

46
Facteurs de risque
• Amygdalite
bactérienne
aiguë
• Tabagisme actif
• Infection
périodontale
concomitante Prévalence des fumeurs parmi les patients atteints d'abcès péri-amygdalien (APA) et dans la
population danoise en général. En stratifiant sur l'âge et le sexe, on a calculé que le tabagisme pouvait
expliquer la cause de 110 (16 %) cas d’abcès périamygdalien (selon auteur).
Sources :
- Ghavami et al. 2021
- Klug et al. 2012
47
Etiologie
Bactérienne :
• Flore polymicrobienne
• Aérobie et anaérobie
• Prédominance :
• Streptocoques du groupe A
• Fusobactérium nécrophorum

Sources :
- Ghavami et al. 2021
- Klug et al. 2017
48
Sémiologie

Sources : Ghavami et al. 2021

49
Diagnostic différentiel
Épiglottite

•Epidémiologie : prévalence élevée dans la population pédiatrique

•Clinique : Evolution rapide
•Attention à : l’examen clinique

Abcès rétropharyngé

•Epidémiologie : prévalence élevée dans la population pédiatrique

•Clinique : moins de trismus, plus de torticolis

Abcès parapharyngé

Amygdalite virale sévère et aphagiante

•Clinique : atteinte bilatérale

Néoplasie oropharyngée :

•Clinique : surinfection
50
Sources : Ghavami et al. 2021
50
Clinique
Abcès parapharyngé
Abcès péri-
amygdalien

Sources images :
- ENT-Specialist-emergency_ent4.gif (275×181)
(gcheeent.com)
- Peritonsillar cellulitis and abscess – UpToDate
- AETIOLOGY OF PERITONSILLAR ABSCESS - ROLE OF
MINOR SALIVARY GLANDS | Semantic Scholar
51
Complications

Sources : Ghavami et al. 2021

52
Diagnostic
Diagnostic clinique :
• déplacement médial de
l’amygdale
• déviation de la luette

Confirmation du
diagnostic par la collecte
de pus au moment du
drainage (gold standard)
Sources : UPTODATE (2023)
53
Algorithme de
prise en charge
Etapes
1) Recherche de signes pathognomiques
2) Evaluer possibilité de ponction et
présence de collection purulente
• A défaut, envisager un CT-Scann
cervical
3) Evaluer prise en charge opératoire
(amygdalectomie vs drainage)
4) Antibiothérapie
5) Hospitalisation

54
Sources : Ghavami et al. 2021
Antibiothérapie
Selon guide du CHUV

Chez notre patiente :

• Co-Amoxicilline i.v. associée à une corticothérapie i.v.
56
 Merci à Madame A. K.
Merci de votre attention !
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