Formulaire de consentement de divulgation des renseignements personnels

Direction générale
À:
a/s du Conseil du Québec
110 boul. Crémazie Ouest, Bureau 10
Montréal, Qc,
H2P 1B9

Objet : _______________________________________ ______________________________

(nom du patient) (date de naissance – jj/mm/aaaa)

_______________________________________ _______________________________
(date de l’incident) (lieu de l’incident)

_________________________________________________________________________
(nom de l’événement)

Je _______________________________, par la présente, vous permet et vous enjoint de remettre à

___________________________________________________________ copie de tous les documents en votre

(nom de la personne/de l’agent/du représentant à qui le dossier sera remis)

possession relatifs aux soins donnés à la date susmentionnée, y compris le Rapport de cas. En outre, je
soustrais L’Ordre de Saint-Jean, Conseil du Québec, ainsi que ses employés, ses membres et ses agents, aux
actions en justice, aux fondements d’une action en justice et aux demandes de dommages et intérêts que je
pourrais déposer à la suite de la remise des documents qui me concernent, y compris le Rapport de cas.

Daté à ______________________________ ce __________ jour de _______________________________.

(ville, province) (mois, année)

_________________________________________ ________________________________________
(signature du témoin) (signature du patient)

_________________________________________ ________________________________________
(nom du témoin – écrire en caractères d’imprimerie) (nom du patient – écrire en caractères d’imprimerie)

______________________________________________________
(adresse du patient)

______________________________________________________

______________________________________________________
(no de téléphone du patient)