DÉCLARATION DE RESPONSABILITÉ

(art. 12 de la loi 23/07 du 4 juillet, modifiée et republiée par la loi 29/2012 du

9 août)

(nom) __________________________________, né le ____/____/____,

ressortissant de ____________, résidant à
___________________________________________ code postal _____ -
____ __________, titulaire du Passeport/BI/CC/AR/TR n° _____________,
délivré à ___________ le ____________, et valable jusqu'au ___________,
déclare s'engager à assurer les conditions de séjour sur le territoire national et
également la responsabilité du paiement des dépenses nécessaires à
l'éloignement, le cas échéant, du citoyen __________________________
ressortissant de ____________, titulaire du passeport n°. _____________,
délivré le ____/____/____ et valable jusqu'au ____/____/____.
Le signataire est conscient que ce document constitue un titre exécutoire de
l'obligation précédent, prévu au paragraphe b) du n° 2 de l'art. 12ème, aux
termes du n°4, du même article de la Loi 23/07 du 4 juillet, modifié et republié
par la loi 29/2012 du 9 août.
Le signataire est conscient que, dans les circonstances dans lesquelles le
citoyen identifié ci-dessus l'étranger entre sur le territoire national, il n'est
autorisé à exercer aucune activité professionnel, rémunéré ou non, car,
conformément à la loi 23/07 du 4 juillet, telle que modifiée et republiée par la
loi 29/2012 du 9 août, ils ne peuvent exercer qu'une activité professionnelle
titulaires d'un visa ou d'un permis de séjour approprié.
Le signataire est également conscient que favoriser ou faciliter l'entrée
irrégulière de citoyen étranger sur le territoire national, constitue un délit
d'aide à l'immigration clandestine, passible de loi en vertu de l'art. 183e. du
diplôme juridique précité.
(lieu et date) _________________, ___/____/_____
(signature) _____________________________________________