10842*07

Attestation de loyer
A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille daccueil...

Art. D 542-17 et R 831-11 du code de la Scurit sociale

Arrt du 22 aot 1986

Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la
scurit physique des locataires ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ;
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m3.

A ___________________________ Le

Signature - cachet
(du propritaire ou du bailleur ou famille d'accueil)

S 7157 d - 11/2013

Nom et prnom ou raison sociale (du propritaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : _____________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________
N de tlphone :
N de fax :
Adresse ml : _________________________ @ ______________________
N SIRET : _________________________________________________________________________________________________
certifie sur l'honneur que M. ou Mme (nom et prnom) : _____________________ et M. ou Mme (nom et prnom) : _________________________
est (sont) locataire(s) en titre depuis le
du logement situ (adresse complte) ____________________
___________________________________________________________________________________________________________
Sagit-il dune chambre (pice unique sans WC) ?
oui
non
Surface relle du logement (en mtres carrs) :
m2
Sagit-il dune colocation (sauf concubinage) ?
oui
non. Si oui nombre de colocataires (y compris le demandeur)
Montant mensuel du loyer (pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)
- Mois dentre dans les lieux, prcisez ce mois : ______________________
Loyer sans les charges : ____________ Montant des charges : ______ Si meubl : montant charges comprises ____________
Montant total du loyer en cas de colocation : _____________________
- Mois de juillet, prcisez lanne :
Loyer sans les charges : ____________ Montant des charges : ______ Si meubl : montant charges comprises ____________
Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ?
oui
non
Sil nest pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : _____________________________________
S'agit-il d'une sous-location ?
oui
non. Si oui sagit-il dune sous-location :
dans une famille d'accueil
par une association
autre (prciser) : _______________
Sagit-il dun htel ou dune pension de famille
oui
non
Si le logement est conventionn
code bailleur
code agence
code programme
code locataire
n de convention
signe le
renouvele le
Sil sagit dun logement pour lequel lallocation de logement est verse automatiquement au bailleur
code bailleur
code agence
code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ? (A complter uniquement si vous remplissez ce document pour la premire fois)
oui
non (Si oui noubliez pas de remplir la demande de versement direct)
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous :
oui
non

Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la Scurit sociale et
L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Emplacement rserv la Caf/MSA

P 5002503 W Date de 1re demande :

ATTLOG

N dallocataire :

Attestation de rsidence en foyer

A remplir par le gestionnaire de ltablissement.
Nom et adresse de l'tablissement : _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
N de tlphone :
N de fax :
Adresse ml : _________________________ @ ______________________
N SIRET : _________________________________________________________________________________________________
Nature
foyer de jeunes travailleurs
foyer de travailleurs migrants
rsidence sociale
de l'tablissement
maison de retraite
centre d'hbergement pour handicaps
centre de soins longue dure
EHPAD
Autre rsidence (prciser) : ____________________________________________
rsidence universitaire non Crous
rsidence universitaire Crous, dans ce cas sagit-il :
dune chambre
dune chambre rhabilite
dun studio cr aprs rhabilitation

Je soussign(e) M./Mme _________________________________________________________ (reprsentant de l'tablissement)

certifie que le demandeur (nom et prnom) : _______________________________________________________________________
est prsent dans mon tablissement depuis le
et supporte une dpense de logement depuis le
Surface du logement (en mtres carrs) :
m2
Nombre de personnes rsidant dans ce logement
S'il s'agit d'un foyer non conventionn : montant de la redevance pour un mois complet_____________________
S'il s'agit d'un foyer conventionn (hors rsidences universitaires) :
N de la convention
Signe ou renouvele le
quivalence de loyer et de charges locatives _________________
Premier mois de redevance complte _____________
Pour les foyers de jeunes travailleurs et les rsidences sociales conventionns :
neuf ou avec travaux
sans travaux
Sil sagit dun foyer conventionn ou dune rsidence universitaire Crous
code bailleur
code agence
code programme
code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ? (A complter uniquement si vous remplissez ce document pour la premire fois)
oui
non (Si oui noubliez pas de remplir la demande de versement direct)
Je m'engage signaler la Caf ou la MSA tout dpart dfinitif et toute inoccupation dpassant 4 mois
A _______________________ Le
Signature et cachet
(nom et qualit du signataire)

Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la Scurit sociale et
L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Demande de versement direct de laide au bailleur ou au gestionnaire

Sil le souhaite, lallocation de logement peut tre verse directement au propritaire-bailleur ou au gestionnaire. Dans ce cas elle est dduite du
montant du loyer ou de la redevance.

! Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit rpondre aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002).
Le bailleur ou le gestionnaire dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement de son locataire ou du rsident lui
soient verss directement.
Le bailleur ou gestionnaire : nom ou raison sociale ________________________________________________________________
Adresse ____________________________________________________________________________________________________
Identification du compte pour le versement de lallocation de logement
IBAN (International Bank Account Number)

BIC (Bank Identifier Code)

Domiciliation de lagence bancaire :

___________________________________________________________________________________________________________
sengage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant sa constitution et immdiatement le dpart de lallocataire
du logement concern et prend connaissance du fait qu dfaut, il devra rembourser la Caisse lallocation verse indment.
Signature - cachet
A _____________________ le
(du bailleur ou famille daccueil ou gestionnaire de ltablissement)