ORDRE DE VIREMENT À L´ÉTRANGER

Merci de remplir ce formulaire en lettres majuscules

Toutes les mentions sont obligatoires sauf indication contraire

DONNEUR D´ORDRE

Nom et Prénom ou Raison sociale

Compte à débiter en euro en devise 30004

Code guichet Numéro de compte

ORDRE DE VIREMENT

Virement tiers (par défaut) Virement de trésorerie Virement urgent 1 Chèque1

Montant en chiffres : ,Devise en lettres : ou code devise :

Montant en lettres

Répartition des frais : Frais partagés “SHARE” (par défaut) Frais à la charge du donneur d’ordre “OUR”
Frais à la charge du bénéficiaire “BEN” 2
BÉNÉFICIAIRE DE L’ ORDRE

IBAN3
ou à défaut numéro de compte complet :
Nom et Prénom ou Raison sociale :
Adresse :
Ville : Pays :

BANQUE DU BÉNÉFICIAIRE

Adresse SWIFT / BIC 4

8 ou 11 caractères obligatoires

Code ABA ou Routing Number (USA) 4 Transit Number (Canada) 4 Code BSB (Australie) 4 Autres

Nom de la Banque :
Adresse de la Banque 5 :
Ville ou Agence 5 : Pays :

MOTIF DU RÈGLEMENT

DATE SIGNATURE DU CLIENT

1. Si la case est cochée, une commission additionnelle est prélevée au donneur d'ordre dès l'émission.
2. Sans frais pour le donneur d'ordre, à l'exception des frais de change, de service urgent ou en cas de commission additionnelle.
3. Le code IBAN est obligatoire dans tous les pays de l'Union Européenne plus l'Islande, la Norvège, le Liechtenstein et la Suisse. Si le code IBAN n'est pas
renseigné, une commission additionnelle est prélevée au donneur d'ordre dès l'émission et son absence peut occasionner un rejet des fonds par la banque
du bénéficiaire.
4. Si le code de la banque du bénéficiaire est absent, une commission additionnelle est prélevée au donneur d'ordre dès l'émission.
5. Mention non obligatoire.
ET. 0015 - 09/2010

Cadre réservé aux Points de Vente BNP Paribas

Date Nom du Gestionnaire Signature du Gestionnaire

valant accord pour “BON À PAYER”

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