Bulletin JA non installé

Année 2024

Syndicat local JA de ________________________________

1- Coordonnées
Civilité : □ M. □ MME
Nom : ____________________________________________________________________
Prénom : ____________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________
Code postal : __________ Commune : ______________________________________________
Date de naissance : _____/_____/_______ Lieu de naissance : _______________________________
(Si j’ai moins de 18 ans, je joins à ce bulletin, l’autorisation parentale disponible auprès de ma structure JA)
Tel portable : ________________________________ Tél fixe : _____________________________
Mail : ___________________________________@________________________________

2- Situation personnelle
Niveau d’études : □ Bac Pro □ BPREA □ BTS
□ Ingénieur □ CAP □ Autre (précisez)
__________________________

Identification : □ Porteur de projet □ Etudiant

□ Salarié agricole □ Aide familial □ Conjoint d’exploitant
□ Autre (précisez) _________________________

Projet d’installation : □ oui □ non

Si oui, à quelle échéance : ………………………

Comment j’ai connu JA ? □ Groupe d’amis □ JA Mag □ Fête de l’agriculture

□ Facebook □ Twitter □ Site Internet
□ Autre (précisez) ______________

3- Attentes vis-à-vis de JA ? (Expression libre)

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Jeunes Agriculteurs Maine et Loire – 14 av . Joxé BP 646 - 49006 ANGERS Cedex 01

Tél : 02 41 96 76 73
4- Cotisation

 Je souhaite cotiser au syndicat agricole Jeunes Agriculteurs au tarif de 25 €

 Je m’abonne à JA MAG pour 30 € pour une durée de 1 an.

Total : Cotisation : 25 €
Cotisation + JA Mag : 55 €

*Règlement par chèque à l’ordre de Jeunes Agriculteurs Maine et Loire ou par virement
IBAN : FR76 1790 6000 3200 3111 2000 271 – facture émise à réception du bulletin

Signature :

Les conditions de conservation des données personnelles communiquées sont consultables sur http://www.jeunes-
agriculteurs.fr/decouvrir-ja/devenir-adherent/

Jeunes Agriculteurs Maine et Loire – 14 av . Joxé BP 646 - 49006 ANGERS Cedex 01

Tél : 02 41 96 76 73