DEMANDE DE CONSIGNATION

Demande à transmettre à URM

Section interventions BT & PNT

Tél. : 03.87.34.37.84.

Mail : intervention_bt@urm-metz.fr

Nom de l’entreprise intervenante : __________________________________________

Numéro de SIRET : __________________________________________

Nom du responsable de la demande : __________________________________________

Adresse : __________________________________________

Commune : __________________________________________

Téléphone : __________________________________________

Adresse mail : __________________________________________

Adresse de la consignation : __________________________________________

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Nature des travaux : __________________________________________

Nom ou raison sociale du client : __________________________________________

Date et heure de la consignation : __________________________________________

Nom et numéro de téléphone de _____________________________

L’électricien sur place le jour de la consignation : _____________________________

Bon pour une commande de consignation à 185.73€ HT (Tarif au 1er août 2020)

Nom et Signature