FICHE DE RENSEIGNEMENTS PREALABLE A LA MISE EN ŒUVRE

D’UNE PERIODE DE MISE EN SITUATION EN MILIEU PROFESSIONNEL

Pour ____________ / n° d’identifiant : _____________

Vous allez accueillir ____________________ au sein de votre entreprise. Nous vous remercions de compléter
cette fiche de renseignements. Celle-ci est nécessaire à la mise en œuvre de la PMSMP.

OBJECTIF :

 Découvrir un métier ou un secteur d’activité

 Confirmer un projet professionnel
 Initier une démarche de recrutement

Métier (code Rome ou intitulé) : NAF ou APE :___________________________________________

STRUCTURE D’ACCUEIL :

Dénomination/Raison sociale : ___________________________________________

Numéro de SIRET : ___________________________________________
Code Postal : _________ Commune : ______________________________________

Personne responsable de l’accueil et du suivi du bénéficiaire :

Nom __________________________ Prénom : __________________________

Téléphone : ____________________ Courriel : __________________________
Fonction : ___________________________

LA PERIODE DE MISE EN SITUATION EN MILIEU PROFESSIONNEL

La période est prévue du ____________ au ____________ soit _______ heures

Organisation de la période dans la structure d’accueil :

Lundi de ___h____ à ___h____ et de ___h____ à ___h____

Mardi de ___h____ à ___h____ et de ___h____ à ___h____
Mercredi de ___h____ à ___h____ et de ___h____ à ___h____
Jeudi de ___h____ à ___h____ et de ___h____ à ___h____
Vendredi de ___h____ à ___h____ et de ___h____ à ___h____
Samedi de ___h____ à ___h____ et de ___h____ à ___h____
Dimanche de ___h____ à ___h____ et de ___h____ à ___h____

Dans le cas où le planning serait différent chaque semaine, merci de nous indiquer sur papier libre les jours et
horaires des semaines suivantes.

Mise à disposition d’équipement de protection individuelle :  OUI  NON

Présence d’autres mesures de prévention ?

DEMANDEUR D’EMPLOI
Personne à prévenir en cas d’urgence
NOM : _________________ Prénom : __________________ Tél : ______________