ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE

(A Légaliser)

Je soussigné (e) (Nom du parent souhaitant le changement) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Demeurant à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Quartier : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Père – Mère - Tuteur ou Correspondant (1) de l’Elève : (Nom de l’élève)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Matricule National de l’élève : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

qui sollicite son inscription dans l’établissement suivant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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en classe de _ _ _ _ _ _ _ pour l’année scolaire 2022-2023, déclare prendre ledit élève en charge et

m’engage à l’Economat ou à l’Intendance de l’établissement, à réparer toute dégradation, perte ou vol

de matériel ou de mobilier imputable à mon fils, ma fille ou ma/mon pupille (1).

(1) Barrer les mentions inutiles

Fait, Le

Signature