CAISSE NATIONALE DE PREVOYANCE SOCIALE FANGATAHANA FANAMPIANA HO AN’NY BEVOHOKA SY NY MPITAIZA KELY

(C.Na.P.S) (Mpiasa mpikarama na vadiny vita soratra)

AMPEFILOHA – ANTANANARIVO DEMANDE D’ALLOCATIONS PRENATALES ET DE MATERNITE
BP : 233
Site web : www.cnaps.mg (Salariée et épouse légitime du salarié)

FARITRA HO FENOIN’NY MPAMPIASA AN-DRALEHILAHY NA NY AN’ILAY HO RENY – CADRE À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR DU MARI OU CELUI DE LA FUTURE MÈRE MATRICULE EMPLOYEUR

ANARAN’ILAY MPAMPIASA ADIRESY

Nom de l’Employeur_______________________________________________________Adresse_____________________________________________________________________
DIA MANAMARINA FA DIA MIASA ETO AMIKO NANOMBOKA TAMIN’NY
Certifie que Mr/Mme ou Mlle ______________________________________________________est employé(e) à mon service depuis le _____________/___________/___________ MATRICULE TRAVAILLEUR
ARY NY ASANY DIA NAHATRATRA ORA, NY FOTOANA NIASANY NANDRITRA NY VOLANA
En qualité de_____________________________________________ il (elle) a accompli __________________ heures de travail pendant le mois de ____________________________
VOLANA MIALOHA NY NANAOVANA ITY FANGATAHANA ITY NOHAMARININY TETO ANATREHAKO FA EFA NIASA TALOHA NANDRITRY NY VOLANA TANY AN-KAFA IZY
Mois ayant précédé la date de cette demande , et qu’il (elle) m’a justifié avoir exercé antérieurement_____________________ mois consécutifs d’activité DATE D’EMBAUCHAGE
professionnelle salariée
SONIA SY FITOMBOKA DATY
(Signature et cachet) Date ___________/___________/_____________________

N° C.I.N DU TRAVAILLEUR

MATRICULE C.N.a.P.S DU CONJOINT(E)

N° C.I.N DU CONJOINT(E)

FARITRA HO FENOIN’NY MPIASA – CADRE À REMPLIR PAR LE TRAVAILLEUR

ILAY HO RENY – La future mère RALEHILAHY, RAHA TOA IZY MIASA – Le mari, s’il est salarié

Anarana
Nom :
Fanampin’anarana
Prénoms :

Teraka tamin’ny tao tao

Né(e) le : __________________________________________à____________________________________________ _______________________________________à_______________________________________________
Zanak’i
Fils ou fille de : ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Sy
Et de : ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Adiresy fonenan’ilay mpiasa

Adresse du domicile du travailleur : __________________________________________________________________________
Lot ou Rue – Quartier – Commune
_______________________________________________________________________________________
Olompirenena Lot ou Rue – Quartier – Commune
Nationalité : ____________________________________________________

_____________________________________________

EFA MPANDRAY VOLAN-JAZA VE NY IRAY AMINAREO ? RAHA TSIA, DIA ALEFASO NY KOPIA NISORATAM-PANAMBADIANA
L’un de vous est-il déjà allocataire ? ENY TSIA Si NON, veuillez envoyer votre bulletin de mariage
OUI NON
SONIAN’ILAY HO RENY (Signature de la future mère) SONIAN-DRALEHILAHY (Signature du mari)
 TOROLALANA HO AN’NY VEHIVAVY BEVOHOKA GUIDE A LA FUTURE MERE

 Alefaso aty amin’ny C.N.a.P.S alohan’ny fotoana hahafeno dimy volana ny kibonao ity fangatahana ity.  La présente demande, remplie et dûment signée, visée par l’Employeur de la femme ou à
Fenoy tsara anefa ny fangatahanao, ataovy vita sonian’ny Mpampiasanao na ny Mpampiasan’ny vadinao. défaut celui du mari doit parvenir à la C.N.a.P.S avant la fin du 4ème mois de grossesse.
 Tsy maintsy efa nisafo tany amin’ny Dokotera ianao tamin’ny volana faha-3 na faha-4 nanananao anaka.  L’examen du 3e ou 4e mois de grossesse doit avoir été subi.

Ho fenoin’ny Dokotera ity faritra eto ambany ity A cet effet, faites remplir par le Médecin la partie réservée ci-dessous

EXAMEN PRENATAL 3e OU 4e MOIS DE GROSSESSE

Je soussigné________________________________________________________________________________________Médecin, certifie que
Mme ___________________________________________________________________________________ a subi ce jour un examen médical

général et obstétrical. La date probable de l’accouchement est le : ___________/____________/______________________

Cachet Signature :
(A défaut, Nom et adresse du praticien)

A__________________________________________________ Le ___________/___________/20___

ANTONY MANOKANA CAS PARTICULIERS

A) Raha toa ka taorian’ny nahafeno efa-bolana ny kibonao ianao vao hisafo tany amin’ny Dokotera na toa
ka tsy nalefanao alohan’ny faran’ny volana faha-5 ny fangatahanao dia ny antsasaky ny vola fanome
bevohoka no sisa azonao.
B) Raha toa ka tsy nisafo mihitsy ianao talohan’ny niterahana dia asaivo hamarinin’ny Dokotera na
mpampivelona fa natrehany ny fiterahanao, amin’ny famenoana ny sertifika etsy ambany. Alefaso aty
amin’ny C.N.a.P.S iray volana aorian’ny niterahanao raha ela indrindra ny fangatahana miaraka amin’ny
Kôpian’ny zaza. Tsy afaka handray ny vola fanampiana ny bevohoka ianao, nefa kosa dia mbola manan-
kery ny fangatahanao fanampiana ho an’ny vehivavy niteraka.
A) Si votre examen médical prénatal a été passé après le 4e mois de grossesse ou si votre demande n’a
pas été envoyée avant la fin du 5e mois, vous ne pouvez prétendre qu’à la moitié de l’allocation
prénatale.
B) Si vous n’avez pas passé l’examen médical prénatal, faites certifier par le Médecin ou la Sage-femme
que l’accouchement a eu lieu sous contrôle médical en remplissant le certificat ci-dessous. Envoyez votre
demande dans le mois qui suit l’accouchement avec le bulletin de naissance, vous ne pourrez prétendre
alors à l’allocation prénatale. Toutefois, votre demande d’allocation de maternité reste valable.

CERTIFICAT D’ACCOUCHEMENT
Je soussigné___________________________________________________________________________________Médecin ou Sage-femme (1)
Certifie que Mme _____________________________________________________________________ a accouché ce jour d’un enfant né viable
Cachet Signature :
(A défaut, Nom et adresse du praticien)

A______________________________________________ le ___________/___________/20___