République des Philippines

DÉPARTEMENT DU TRAVAIL ET DE L'EMPLOI

Région de la capitale nationale
BUREAU LOCAL DE CAMANAVA
5/F Araneta Square, Bonifacio Monument
Caloocan City - Tél. N° 362-3187/367-3188

_______________________________
Plaignant(s), requérant(s)

-versus-

________________________________
Répondant(s).
x-----------------------x

RENONCIATION ET DÉCHARGE
(PAGTALIKOD AT PAGPAPAWALANG SAYSAY)

Je soussigné(e), ____________________________, majeur(e) et domicilié (e) à

__________________________________________
(AKO si _____________________ nasahustong gulang at nakatira sa _________________________________

pour et en contrepartie d'un montant total de _____________________________________________PESOS

UNIQUEMENT
(bilang konsiderasyon sa kabuuang halaga (Php__________________))

donne par la présente quittance et décharge à _________________________________

les sociétés susmentionnées et leur(s) dirigeant(s), leur(s) personne(s) de toute demande d'argent au titre de salaires
impayés,
l'indemnité de départ, la rémunération des heures supplémentaires ou autre, qui peuvent m'être dues au titre de
mon emploi antérieur auprès de
l'entreprise/la société susmentionnée, ses dirigeants/personnes.
(ay aming pinawawalang saysay at tinatalikdan ang ___________________________)
ang nabanggit na kumpanya/korporasyon at ang mga tauhan nito mula sa anumang paghahabol ng nauukol sa
pananalapi
sa pamamagitan ng di nababayarang sahod o anupaman na karapat-dapat para sa akin na may kaugnayan sa aking
huling
pinapasukang kumpanya o korporasyon ay sa mga opisyales o tauhan nito)

J'exécute la présente déclaration de renonciation et de décharge librement et volontairement, sans aucune force ni
contrainte.
(Isinisigaw ko ang Pagtalikod at Pagpapawalang-saysay na ito na may kalayaan at kusang loob)
ng walang pamimilit o pamumuwersa)

EN FOI DE QUOI, j'ai (nous avons) apposé ma (nos) signature(s) ce ___e jour de _________, 2018
dans la ville de Caloocan, Philippines.

__________________________________________
LE PLAIGNANT/LA PARTIE DEMANDERESSE

PAYÉ EN PRÉSENCE DE : ATTESTÉ PAR :

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Mgt. Représentant _____________________