NUMÉRO DE SÉRIE: MCIPME/37746/23

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION PME

Veuillez utiliser ce formulaire pour postuler pour les particuliers, les entreprises et les PME. Les demandes
présentées sont soumises à des conditions et seulement soumis en toute connaissance de l'individu / société /
entreprise Organisation du Groupe

Détails du demandeur
Nom de la personne/entreprise/organisation/groupe :_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Votre entreprise est-elle enregistrée ? OUI NON

Si enregistré, indiquez le numéro d'enregistrement de l'entreprise:__________________________________

________________________________________________________________________________________

Si NON enregistré, indiquez le numéro de passeport ou de carte d'identité nationale.: __________________

________________________________________________________________________________________

Adresse/Emplacement :

Est-ce que vous ou votre organisation avez un flux de revenus récurrent ? OUI NON

Est-ce que vous ou votre organisation offrez des opportunités d'emploi? OUI NON

Détails de la personne de contact

Noms complets :

Téléphone (s):

Votre Rôle dans l'organisation :

Détails de la subvention

Montant que vous souhaitez appliquer :

Votre organisation a-t-elle demandé une subvention au cours des 12 derniers mois ? OUI NON
Si oui, veuillez préciser l'utilisation prévue de la subvention (le Projet ):

Veuillez préciser la principale ville/banlieue dans laquelle le Projet se déroulera :

Le projet aura-t-il un bénéfice global pour la communauté? OUI NON

Si le projet bénéficie à une partie de la communauté, veuillez décrire cette partie (par exemple, les

personnes âgées, les personnes handicapées, les jeunes, les familles,

etc.) :

Si nous ne sommes pas en mesure de financer entièrement votre demande, accepteriez-vous un

financement partiel ? OUI NON

Quel montant de financement partiel aiderait?

Veuillez joindre:

▪ Carte d'identité nationale

▪ Certificat d'enregistrement d'entreprise (uniquement si enregistré)

Déclaration

Je déclare que les informations fournies dans le présent document sont véridiques au meilleur de ma
connaissance et je reconnais que la décision du comité d'approbation est finale.

Signature:

Nom et prénom:

Date:

REMARQUE : CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE TÉLÉCHARGÉ, REMPLI AU STYLO À ENCRE ET SIGNÉ AVANT
D'ÊTRE SOUMIS