ASSALA GABON PERMIS DE TRAVAIL À FROID N⁰ DE SÉRI E: 0000001

Section 1 Zone 0
Site Installation Système Équipment Zone Zone 1 Date de requête PCF NUMÉRO
Zone 2
Non-Da ng

Section 2 Section 3
Description du travail: Demandeur du Permis
J'a i compl été l 'éval uati on des ri s ques a vec l e Ti tul ai re et pourvu que l es préca uti ons de s écuri té s oi ent appl i quées .
Nom
Date
Heure
Signature

NBRE DE TRAVAILLEURS: Superviseur Propriétaire de l'actif

J'ai évalué les risques, dangers et vu que les précautions prises pour l'exécution du travail sont adécquats
Précautions et/ou EPI Spéciaux requis: Nom
Date
Heure
Signature
Isolations Requisent? O N Coordonateur du Permis de Travail,
Type d'Isolation Elect Méca Système de Sécurité Aucun conflit n'a été identifié et les certificats associés sont signés. Les isolations requisent sont proprement mentionnées
Numéro du Certificat d'Isolation Nom
Test de gaz requis O N Date
Fréquence Initiale Périodique Continue Heure
Test de gaz n⁰ Signature
Autres certificats Permis valable du Permit expiré le
Accès en espace confi né Plongée Date Date
Travaux de fouille Mes ure ra di oa ctivi té Heure Heure
Pas s as s i on de pui ts ou a cti f en producti on NORM
Document de Sécurite électrique Pl a n d e route d u vé h i cu l e

JHA Requis O N Titulaire - Je suis informé des risques, dangers et précautions à prendre pour le travail. Je comprends mon rôle de Titulaire
Section 4 Nom Nom du Nouveau TP
Début journalier du travail AHSS - J'ai visité le site avec le TP et accepté que le travail puisse commencer Date Date
Date Heure Heure
Heure Signature Signature
Signature du AHSS
Arrêt journalier du travail TP - Le travail a été suspendu et le site de travail est rangé
Heure Titulaire de Permis Date
Signature du TP Je tra ns fère et confi rme que l e nouveau Nom
Ti tul a i re a été i nformé Signature

Section 5
TP Superviseur du Site Responsable de l'Actif (AHSS)
Le travail est terminé Sinon, préciser la raison, Le site de travail a été vérifi é et les isolations retirées
O Nom
N Date
Isolations maintenues sous le cert no. Heure
Le site de travail est rangé et le personnel et équipements en sécurité
Nom Coordonateur du Permis de Travail (PTW-C)
Date Le s i s ol a ti on s e n p l a ce s on t e n re gi s tré e s d a n s l 'EPI . Le Pe rmi s a é té : Su s p e nd u
Heure Nom Annul é
Date Fermé
Heure
 ASSALA GABON HOT PERMIT TO WORK SERI AL NUMBER: 0000001
Section 1
Area Facility System Equipment Zone Zone 1 Request date PCF NUMBER
Zone 2
Non-Haz

Section 2 Section 3
Description of work: Permit Applicant:
I have compl eted the i ni tial hazard and ri sk as sess ment and ha ve accuratel y descri bed the work and precautions
Name
Date
Time
Signature

Category of Worksite Presence: AHS

I have assessed the risks, hazards and precautions identifi ed to be adequate for safe execution
Special Precautions and/or PPE Required: Name
Date
Time
Signature
Isolations Required? Y N PTW-C
Isolation Type Elect Mech Safety System No clashes have been indentified and the associated certificates are complete. Isolations required have been completed.
Isolation Certificate Number Name
Gas Test Required Y N Date
Frequency Initial Periodic Continious Time
Gas Test Certificate Number Signature
Other required certificates Permit is Valid from Permit Expires
Confi ned Space Certificate Diving Interface Date Date
Excavation Work Use of Radioactive Time Time
Well or Producing Asset Handover NORM
Electrical Safety Document Vehicle Route Plan
JHA Required Y N PH - I have been briefed on the risk, hazards and precautions of the task. I fully understand my duties as a PH
Section 4 Name New PH Name
Daily Work Start AHSS - I have visited the worksite with the PH and agreed work may proceed Date Date
Date Time Time
Time Signature Signature
AHSS Signature
Daily Work Stop PH - work has been suspended and the worksite left safe and clean
Time PH Date
PH Signature I hereby trans fer PH duties and confi rm Name
the new PH ha s been ful l y bri efed Signature

Section 5
PH AHSS
Work is complete Reason if no Worksite has been checked and isolations removed
Y Name
N Date
Isolations retained under cert no. Time
Thw worksite has been left clean and safe and all personel/equipment in the workparty removed
Name PTW-C
Date Retained isolations have been registred. Permit has been : Sus pended
Time Name Cancel l ed
Date Closed
Time